Roteiro para consulta de Puericultura

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Roteiro para consulta de Puericultura
Dados:
Nome: _______________________________________________Data da consulta___/___/_____ Equipe:_______________
Data do nascimento ___/___/______ Idade__ Mês__ Semanas__ Dias___Sexo: F( ) M( )
Nome do responsável :______________________Idade:___Escolaridade:( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Ensino Superior
Nome do responsável :_______________________Idade:___Escolaridade:( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Ensino Superior
Telefone:________________/____________________/___________________ Deixar recardo: __________________________
Religião:___________/______________ Animal de estimação: ( ) Sim ( ) Não Quais:__________________
Renda familiar: ( ) Até 2 salário ( ) Acima de 2 salários Observação:_____________
Ocupação da responsável:_________________ Tempo de ausência: ( )1 período ( ) 2 período ( )Outros:______
Ocupação do responsável :__________________Tempo de ausência : ( )1 período ( ) 2 período ( )Outros:______
Endereço:_________________ N° ________Bairro:_____________
Cidade/Município:________________ Complemento:__________________
Criança acompanhada por: ___________________/______________________
Observação:______________________________________
Moradia: ( ) Alugada ( ) Própria Outros:_______ 
Possui água potável: ( )Sim ( ) Não Outros:________
Iluminação: ( ) Sim ( ) Não Outros:________
Esgoto: ( ) Sim ( ) Não Outros:________
Ventilação: ( ) Sim ( )Não Outros:________
Observação:______________________________________
Antecedentes familiares:
Mãe: ( ) Saudável ( ) Tuberculose ( ) Alergias ( ) Doenças mentais ( ) Diabetes Outras/Quais:________________________
Uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não Outros:______________________ Portador de deficiência: ( )Sim ( )Não Quais: _____________________
Pai: ( ) Saudável ( ) Tuberculose ( ) Alergias ( ) Doenças mentais ( ) Diabetes Outras/Quais: ( )Sim ( )Não Quais: _________________________
Uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não Outros:______________________ Portador de deficiência: ( )Sim ( )Não Quais: _____________________
Observação:______________________________________
Antecedentes gestacionais anteriores:
Número de gestações anteriores:__Partos:__Abortos:___Vivos:______
Doença na gestação:( )Sim ( ) Não ( )Infecção urinaria/ Cistite ( )DMG ( )Pré-eclampsia ( )Anemia ( )Embolia Pulmonar ( )Trombose ( )Hemorragia pós-parto ( )Depressão pós parto Outras/Quais:______________
Intercorrências gestacionais no parto: Não ( ) Sim ( ) Outros/Quais?_____________
Tipo de parto: ( ) Vaginal ( ) Cesáreo ( ) Fórceps ( ) Natural
Observação:______________________________________
Antecedentes Pré e Neonatais:
Doença na gestação:( )Sim ( ) Não ( )Infecção urinaria/ Cistite ( )DMG ( )Pré-eclâmpsia ( )Anemia ( )Embolia Pulmonar ( )Trombose ( )Hemorragia pós-parto ( )Depressão pós parto Outras/Quais:______________
Fumo na gestação: Não ( ) Sim ( ) Quanto maços de cigarro por dia:__
Ganho de peso na gestação: <8 kg ( ) 8-12k ( ) > 12k ( )
Intercorrências gestacionais no parto: Não ( ) Sim ( ) Outros/Quais?_____________
Puerpério:Não ( ) Sim ( ) Alteração:________
Gravidez planejada: ( ) Sim ( ) Não
Pré-natal realizado: ( ) Sim ( ) Não Quantas consultas:____
Duração da gestação: ___semanas
Pré-termo-Parto prematuro abaixo 37 semanas ( ) A termo-Parto 34 a 42 semanas ( ) Pós-termo-Parto 42 semanas ( ) Doença na gestação: ( )Sim ( )Não Quais?_____
Tipo de parto: ( ) Vaginal ( ) Cesáreo ( ) Fórceps ( ) Natural
Local do parto: ( ) Hospital ( ) Residência Local:______________________
Observação:______________________________________
Dados do recém-nascido
Peso ao nascer: ________ g Comprimento: ________ cm Perímetro Cefálico:_______ cm Tipo sanguíneo:_____
Alimentação atual: ( ) Leite materno ( ) Leite artificial ( ) Misto
Perímetro torácico _____ cm APGAR__
Carteira de vacinação atualizada: ( ) Sim ( ) Não
Teste do pezinho: ( ) Sim ( ) Não Resultados: Fenilcetonúria: ( ) Normal ( ) Alterado
Teste do coração:______
Teste da língua:_______
Teste do olho:________
Teste do ouvido:______
Intercorrências Neonatais:( )Sem intercorrências ( ) Hospitalização em UTI ( ) hospitalização ( )Alterações respiratórias ( )Cianose ( ) Icterícia ( ) Vômitos ( ) Convulsões ( ) Paralisia ( ) Infecções ( ) Hemorragias ( ) Alguma síndrome ( )Quais/Outros ________________
Observação:______________________________________
Condutas na primeira consulta importante
Abordar relação mãe/filho e adaptação aos novos papéis na família.
Incentivar parceiro(a) para os cuidados do bebê e aceitar apoio de amigos e familiares
Incentivar o aleitamento materno
Orientar cuidados com banho, higiene, coto umbilical, banhos de sol, hábitos de sono, alimentação.
Orientar quanto a prevenção de acidentes: banho, asfixia, aspiração e transporte em automóvel.
Orientar para vacinas e teste pezinho
Realizar exame físico detalhado
Encaminhar para as atividades em grupo
Aprazar próxima consulta.
 
Primeira consulta recém-nascido
Peso ____________g Comprimento _________ cm 
Temperatura:________°C Estado geral: ( )Ativo ( ) Irritado ( )Hipoativo ( ) Letargico
Hidratação: ( ) Hidratado ( )Desidratado - Sinal de desidratação:____________________
Pele e mucosas: ( ) Normocorado ( ) Hipocorado ( ) Hipercorado ( ) Ictérico ( ) Cianótico ( )Acianótico Outros:______
Textura: ( ) Fina ( ) Lisa ( )Áspera ( ) Descamada
Sonolento: ( ) Ativo ( ) Irritado ( ) Choroso
Cabeça: ( )Assimétrica ( )Simétrica 
Fontanelas anterior : ( ) Normotensa ( ) Deprimida ( ) Abaulada
Fontanelas posterior: ( ) Normotensa ( ) Deprimida ( ) Abaulada
Face: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) Expressão tranquila ( ) Expressão tensa
Nariz: ( ) Secreção ( ) Lesão ( ) Desvio de septo 
Orelha esquerda: ( ) Normal ( ) Baixa
Orelha direita: ( ) Normal ( ) Baixa
Pescoço: ( ) Móvel ( )Abaulado
Torax: ( ) Normal ( ) Deprimido FC:_______bpm FR:_______ipm
Ausculta cárdica: ( ) Bulhas normofonéticas ( ) Bulhas anormais Quais:__________________
Ausculta pulmonar: ( ) Murmúrios vesicular ( ) Ruídos adventícios Quais:_________________
Abdome: ( ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) Hérnias Obs.:______________________
Cicatriz umbilical: ( ) Sujidades ( ) Secreção ( ) Odor
Genitália: ( ) Típica ( ) Atípica Obs.:______________________
Reflexos presentes: ( ) Marcha ( ) Preensão palmar ( ) Sucção ( ) Ocular (fotomotor e piscamento) ( ) Audição 
Ortolani e Barlow: ( ) Normal ( ) Alterado Obs.:______________________
Alimentação atual : ( ) Leite materno ( )Leite artificial ( ) Misto ( ) Boa pega ( )Pega insatisfatória Causas:___________________
Fezes: Coloração:_________ Odor:____________________ Frequencia:__________________
Frequência de banhos:__Tipos de sabonetes:__________Usa talco,perfumes ou óleos: ( )Sim ( ) Não Quais:_________________
Banho de sol: ( )Sim ( )Não Horário:___h___
Sinais de possível negligências ou abuso: ( ) Sim ( ) Não Quais____________________________________
Queixas:________________________________________________________
Intervenção de enfermagem:________________________________________________
Consulta 2 meses
Peso ____________g Comprimento _________ cm PCefálico ______cm PTórax _______cm PAbdominal_________ cm
Temperatura:________°C FC:_______bpm FR:_______ipm
Estado geral: ( ) Ativo ( ) Irritado ( ) Hipoativo ( ) Letárgico 
Reflexos: ( ) Sorriso ( ) Abre as mãos ( ) Firma a cabeça 
Alteração na pele: ( ) Sim ( ) Não Quais:______________
Alteração cabelo: ( )Sim ( ) Não Quais:______________
Alimentação atual : ( ) leite materno ( )leite artificial ( ) misto
Sinais de possível negligências ou abuso: ( ) Sim ( ) Não Quais_____________________________________________________
Queixas:______________________________________________________________________
Intervenção de enfermagem:________________________________________________
 
Consulta 4 meses
Peso ____________g Comprimento _________ cm P Cefálico ______cm PTórax _______cm PAbdominal_________ cm
Temperatura:________°C FC:_______bpm FR:_______ipm
Estado geral: ( ) Ativo ( ) Irritado ( ) Hipoativo ( ) Letárgico 
Reflexos:( ) Rola com auxilio ( ) Rola sem auxilio ( ) Junta as mãos ( ) Reconhece as pessoas 
Alteração na pele: ( ) Sim ( ) Não Quais:______________
Alteração cabelo: ( )Sim ( ) Não Quais:______________
Alimentação atual: ( ) leite materno ( )leite artificial ( ) misto
Sinais de possível negligências ou abuso: ( ) Sim ( ) Não Quais_____________________________________________________
Queixas:____________________________
Intervenção de enfermagem:________________________________________________
Consulta 9 meses
Peso ____________g Comprimento _________ cm PCefálico ______cm PTórax _______cm PAbdominal_________ cm
Temperatura:________°C FC:_______bpm FR:_______ipm
Estado geral: ( ) Ativo ( ) Irritado ( ) Hipoativo: ( ) Letárgico 
Reflexos: ( ) Senta sem apoio ( ) Fica de pé ( ) Silabas ( ) Entende ‘NÃO’’ 
Alteração na pele: ( ) Sim ( ) Não Quais:______________
Alteração cabelo: ( )Sim ( ) Não Quais:______________
Alimentação atual: ( ) Fruta ( ) Verdura ( ) Derivados de animal ( ) Proteína carne Outros:_______
Uso de sal: ( ) Sim ( ) Não Observação:________
Uso de açúcar: ( ) Sim ( ) Não Observação:_________
Cardápio da rotina dentro de 24horas:
Manhã:______________________________________________________
Almoço:_______________________________________________________
Tarde:________________________________________________________
Quantidade de líquido por dia: _____
Erupção dos dentes:___________
Sinal de anemia: ( ) Sim ( ) Não
Sinais de possível negligências ou abuso: ( ) Sim ( ) Não Quais_____________________________________________________
Queixas:____________________________
Intervenção de enfermagem:________________________________________________
Assinatura do Enfermeiro(a)_____________________________________