AD1 Procedimentos operacionais 2020A

Prévia do material em texto

Universidade do Sul de Santa Catarina – Unisul
Campus Virtual
	
	Atividade de Avaliação a Distância – AD1
Unidade de Aprendizagem: Procedimentos Operacionais
Curso: Ciências Aeronáuticas
Professor: 
Nome do aluno: 
Data limite: 02 de março de 2020 – Data de entrega: 22/02/2020
Orientações:
· Procure o professor sempre que tiver dúvidas.
· Entregue a atividade no prazo estipulado.
· Esta atividade é obrigatória e fará parte da sua média final.
· Encaminhe a atividade via Espaço UnisulVirtual de Aprendizagem (EVA).
Esta AD é composta por três questões.
Disponibilize um tempo adequado para a pesquisa. Priorize os relatórios finais de acidentes e vídeos sobre eles para pesquisar os assuntos envolvidos. 
Busque na internet informações sobre um acidente aéreo que mostre as influências organizacionais na ocorrência para responder aos itens das seguintes questões:
NOTA: Se desejar poderá apresentar mais de um acidente na pesquisa, mas deverá apresentar os 4 níveis de falhas organizacionais – Gestão – Supervisão – Pré Condições e Atos inseguros. 
Questão 1
Apresente o acidente pesquisado incluindo todas as informações importantes referentes às possíveis influências organizacionais e falhas do conceito de airmanship.
Acidente: New Zealand 901
Com a intenção de explorar comercialmente as belezas gélidas da Antártida, a empresa neozelandesa Air New Zealand iniciou em 1977 o voo charter partindo de Auckland, sendo operado por um DC-10 com capacidade superior a 200 passageiros e com 20 tripulantes. 
Para realizar a tal operação o comandante Collins recebeu um curso específico para o voo e foi informado que voaria com profissionais inexperientes na rota, com exceção a um dos dois navegadores que embarcaram naquele voo. Com previsão de cinco horas após decolagem para início do voo panorâmico, no computador de bordo foi encontrado um erro nas coordenadas geográficas inseridas automaticamente. Do jeito que era apresentado, o último ponto físico antes da descida para a operação panorâmica colocava o avião em rota de colisão com o monte Erebus, um vulcão de 3.794m. Um desvio de 45km a leste do que seria correto foi portanto realizado e o avião decolou sem mais anormalidades.
No ponto programado de descida a tripulação percebeu as más condições de visibilidade causadas por muitas nuvens sobre a superfície de gelo. Sem muitas alternativas, a tripulação tentou obter visões entre as nuvens e desceu o avião abaixo dos 10 mil pés, onde a visibilidade de grandes áreas de gelo ao redor da aeronave era possível, porém com condições que continuavam adversas.
À oeste da aeronave, o monte Erebus interferia na cobertura radar fazendo com que o comandante acoplasse novamente o piloto automático enquanto a aeronave descia em espiral. Desconfortável com a falta de visibilidade, o engenheiro Brooks, o único que já conhecia a região por ter voado em operações anteriores perguntou sobre a localização do monte. 
Realizando a descida, os tripulantes do voo sofrem uma perda de referência visual devido à luz do sol que iluminava as nuvens e o gelo, fazendo com que estes parecessem se fundir, se transformando em uma massa disforme, sem contornos e infinita no que conhecemos como Whiteout. Os tripulantes não tinham nenhuma referência visual, nenhuma noção de distância e profundidade. 
Sem qualquer referência externa e com interferência no rádio impossibilitando a comunicação com o controle, o avião voava a 1.500m acima do mar. Uma breve conversa entre o comandante e o primeiro oficial Cassin foi iniciada. Enquanto Cassin preferia virar a aeronave para a direita, o comandante preferia virar para a esquerda, tendo ambos como defesa, a visibilidade dos seus respectivos lados. Antes de Collins realizar a curva, ouve-se o GPWS alert. Do lado de fora, nada era visível, apenas o branco de nuvens e gelo. Como soldados ocupando seus postos, a tripulação logo ficou em alerta a procura de algum obstáculo que explicasse o tal alerta de aproximação de solo. Apesar de não ver nada a sua frente, o comandante Collins seguiu à risca o procedimento, ordenando ao engenheiro Maloney que acelerasse os três motores ao máximo, porém infelizmente em meio ao alerta, toda a operação foi interrompida pela colisão com o Erebus.
Ao longo da investigação que a partir dali foi realizada, houveram duas possíveis explicações: falha operacional (erro humano) e dados errôneos de navegação inseridos no computador de bordo. Em comunicado oficial, a empresa Air New Zealand omitiu eventuais erros de programação e deixou implícita a culpa do comandante Jim Collins pelo acidente.
Utilizando 200 imagens resgatadas das câmeras fotográficas recolhidas do local do acidente, amigos do comandante que trabalhavam na empresa, suportados pela associação de pilotos neozelandeses, declararam guerra aberta à New Zealand, indo de encontro a afirmação da mesma.
Investigações independentes levaram a conclusão final de que o plano de voo usado pelo comandante Collins e plotado no sistema inercial de navegação do DC-10, levou a aeronave a descrever uma sequência de curvas e órbitas que a colocou em rota com o monte Erebus, tornando a empresa neozelandesa, principal culpada pela Corte Suprema Britânica e a exoneração da responsabilidade do comandante Collins e seus colegas de cabine.
Questão 2
Baseando-se no sistema de classificação e análise de fatores humanos (HFACS), identifique e descreva, de acordo com o acidente o acidente apresentado:
a) As possíveis influências organizacionais. (1,0 ponto)
Como defendido por Reason, esses erros podem passar despercebidos pelos profissionais da área de segurança, deixando-os latentes até serem ativados por um fator contribuinte. De acordo com Wiegmann e Shappel, há falhas no processo organizacional que surgem em função das normas e decisões das atividades operacionais diárias da organização. Ocorre neste caso uma falha na revisão de procedimentos operacionais no processo organizacional da companhia, afetando diretamente a segurança da operação de voo panorâmico que foi realizado com um tri jato.
b) Os problemas de supervisão. (1,0 ponto)
Uma supervisão insegura foi identificada no acidente relatado, pois segundo o modelo de Reason (1990), como destacado no módulo, mostra que os supervisores que estão no nível de gerenciamento precisam, como uma de suas funções, tomar decisões que tenham consequências seguras para as operações, nos seus diversos departamentos. Talvez o querer aproveitar a época e a alta procura com o objetivo de lucro foi essencial para cegar os supervisores da companhia quanto à segurança da operação panorâmica, levando a um planejamento inapropriado da mesma como classificado por Wiegmann e Shappell (2003).
c) As pré-condições para atos inseguros.  (1,0 ponto)
Sendo explicado por Reason como situações que criam as possibilidades para o surgimento dos atos inseguros, vemos no caso do New Zealand 901 primeiramente um erro que fora automaticamente inserido no computador de voo, além de um ambiente físico externo que interferia constantemente na operação. Vimos também a influência de uma desorientação espacial que segundo a classificação de Shappel e Wiegmann, prejudica o raciocínio em busca das tomadas de decisões, formando um elo crítico da cadeia de eventos. O estado mental adverso influenciado pela desorientação da tripulação, culminou a um julgamento que selaria o destino de todos. Tendo apenas uma pessoa a bordo familiar com a região, as chances de acontecer o desastre aumentaram. 
d) Os erros e violações encontrados. (1,0 ponto)
Único experiente na rota, Brooks era minoria, e de acordo com as classificações dos erros realizadas por Reason, Shappell e Wiegman, uma tripulação inexperiente pode vir a ter escolhas ruins. 
Com base nos erros de percepção, as informações recebidas pelo cérebro não são reais, levando a tripulação a compartilhar de uma desorientação espacial, ilusões visuais ou mau julgamento da atitude da aeronave.
Identifica-se um erro de procedimento, onde não há um reconhecimento imediato da situaçãoou há dúvida da veracidade do alerta, havendo um diagnóstico errôneo ou demorado.
-------------------------------------------------------------------- 
Baseando-se no conceito Airmanship de Tony Kern, responda:
Questão 3 
Considerando que os pilotos têm plenas condições de planejamento e ação na gestão do voo, incluindo a gestão de risco, identifique no(s) acidente(s) apresentado(s) as falhas do conceito de airmanship.
Nota: Caso use mais de um voo em sua pesquisa, identifique as falhas de cada voo.
Acidente New Zealand voo 901
Alicerces: 
Falta de Habilidade. De prontamente identificar o perigo ocasionado pelo ambiente a sua volta devido à talvez, falta de experiência prática e treinamento em simuladores na operação realizada.
Pilares do conhecimento:
Para a companhia, a aeronave que foi utilizada era realmente do modelo adequado para o tipo de operação em determinado ambiente? Os Riscos àqueles procedimentos parecem não terem sido minuciosamente etudados e apenas se objetivou a capitalização em pleno verão devido a alta procura. A Equipe desse voo “visual” era composta por apenas um navegador que conhecia a região a ser sobrevoada em condições adversas.
Conclusão:
Por mais que no final a empresa foi responsabilizada pelo acidente devido à programação errônea do computador de bordo (a qual foi identificada pela tripulação antes mesmo da decolagem), percebe ao longo do relato do acidente certos momentos que poderiam servir como barreira, e os erros, no entanto mitigados, como nos mostra o modelo do queijo suíço de Reason. As defesas imperfeitas desse voo (clima, ambiente, mau julgamento, baixa consciência situacional) foram alinhadas fazendo com que a tripulação alinha-se também com a trajetória do erro, o imenso e monstruoso relevo a sua frente, ceifando a vida de todos.