RESUMO - Pancreatite Aguda

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NATHÁLIA OLIVEIRA QUEIRÓZ - Medicina UFOB 
Pancreatite Aguda 
DEFINIÇÃO 
 É uma condição inflamatória aguda do pâncreas, causada por autodigestão tecidual pelas próprias 
enzimas pancreáticas; 
 Tipos: 
o Pancreatite Aguda Edematosa (ou intersticial, ou “leve”) → 80-90% dos casos; apenas edema 
do pâncreas; curso autolimitado em 3-7 dias; Letalidade em < 1%. 
o Pancreatite Aguda Necrosante (ou necro-hemorrágica, ou “grave”) → 10-20% dos casos; 
cursa com extensa necrose parenquimatosa, hemorragia retroperitonial e quadro sistêmico 
grave; Evolução de 3-6 semanas; Letalidade de 30-60%. 
ETIOLOGIA 
 BILIAR 
o Principal causa, + freq. e + importante; 
o + comum no sexo feminino (2:1), Obesos, Idade de 50-70 anos; 
o Passagem de cálculos biliares através da ampola de Vater (pequenos < 5mm) → Obstrução 
transitória da ampola de Vater pelo cálculo ou pelo edema gerado pela sua passagem = ↑ 
súbito da pressão intraductal = estímulo à fusão lisossomal aos grânulos de zimogênio = 
ativação da tripsina = liberaçã0 de enzimas digestivas pancreáticas ativadas no parênquima; 
o Investigação: Dosagem de TGO, TGP, FA, GGT e bilirrubinas (achado de colestase ou ↑ de 
3x da TGO = aponta causa biliar); Dx é confirmado pela USG; Presença de cálculos na 
vesícula já confirma que a causa é biliar. 
 ALCOÓLICA 
o O indivíduo já é etilista inveterado ( > 25g etanol/dia); 
o Investigação: Buscar hist. de ingesta alcoólica aguda → Ausência de litíase biliar + evento 
recente de alta ingesta alcoólica firma o dx. 
 IDIOPÁTICA 
o 20% dos casos; 
o 1) Microlitíase biliar (2/3 dos casos) e 2) Disfunção do Esfíncter de Oddi (1/3 dos casos); 
o Investigação: dx após afastadas as demais causas. 
 MEDICAMENTOSA 
o Diuréticos (furosemida e tiazídicos); Antibióticos (metronidazol, tetraciclina, sulfa-
trimetropim); Imunossupressores (azatioprina, aminossalicilatos); Anticonvulsivantes (Ác. 
valproico, carbamazepina); e Estrógenos. 
o Investigação: Diante de uma PA sem causa identificada, buscar um medicamento novo, 
récem introduzido, com cronologia compatível com início da medicação e desenvolv. da 
pancreatite. 
 AUTOIMUNE 
o Investigação: Achados específicos de imagem, dosagem de Acs específicos e pesquisa de 
IGG4. 
 HIPERTRIGLICERIDEMIA 
o < 4% das Pancreatites agudas; 
o Pactes diabéticos mal controlados e/ou hipertrigliceridemia familiar; Pctes alcoólatras; 
o Investigação: TGs ↑ no contexto de dislipidemia ou nutrição parenteral total ( > 500-1000 
mg/dL). 
 HIPERCALCEMIA 
o Hiperparatireoidismo primário → causa rara ( < 0,5%); 
o Investigação: dosar Cálcio sérico e estando ele ↑, deve ser o culpado. 
QUADRO CLÍNICO 
 DOR ABDOMINAL + NÁUSEAS + VÔMITOS, com grande ↓ do estado geral; 
 A dor abdominal é epigástrica, em faixa no andar superior do abdome, com irradiação para o dorso; 
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 Resposta inflamatória que pode variar de intensidade, além de SIRS (Sd da Resp Inflam Sistêmica) 
→ Se grave = Sinais de piora clínica devido à disfunção orgânica alcançada; 
 Sinais de piora: Dispneia, Instabilidade hemodinâmica, Desidratação e Oligúria, Rebaixamento do 
nível de consciência. 
* Sinal de Cullen → Equimose periumbilical. 
* Sinal de Grey-Tunner → Equimose de flancos. 
 
DIAGNÓSTICO 
** Presença de 2 dos 3 critérios abaixo: 
 Dor abdominal 
 Elevação de enzimas (amilase e lipase) 
 TC de abdome com alterações de pancreatite 
 Enzimas: Amilase e Lipase. 
 Elevam-se em 6h do início da dor. 
 É positiva um ↑ de 3x o limite superior da normalidade ( > 300). 
 Das duas, a lipase é a mais representativa (↑ sensib e especif. e mantem-se ↑ por até 7d). 
 TC de Abdome: 
 Não é necessária (pcte com dor abdominal compatível e lab com alterações enzimáticas 
características já tem dx antes de cogitar TC). 
 Usada na dúvida diagnóstica (se alt. + discretas e ñ dx com as enzimas; se pctes rebaixado/sedado e 
ñ conseguir referir a dor). 
 Achados positivos: Edema do pâncreas e borramento da gordura adjacente + líquido livre associado. 
Achados de gravidade: Necrose do parênquima e coleções peripancreáticas. 
**OBS: Primeiro faz o dx. Após ser diagnosticada a pancreatite, deve-se buscar a causa e ver a gravidade da 
doença. 
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE 
 A Pancreatite é classificada em LEVE, MODERADA ou GRAVE. 
o LEVE: sintomas típicos SEM disfunção orgânica ou complicações locais; 
 Pcte em bom estado geral, FC normal, SpO2 normal, dor abdominal 
leve/moderada e SEM sinais de peritonite, diurese preservada e lab com Cr e Ht 
normais; 
 Exs de imagem normais (TC e Rx), se realizados. 
o MODERADAMENTE GRAVE: Apenas 1 disfunção orgânica, com duração de < 48h e/ou 
complicações locais (necrose, pseudocito, coleções peripancreáticas, etc); 
o GRAVE: Uma disfunção orgânica que persiste por > 48h, ou múltiplas disfunções orgânicas. 
 Alt que indicam disfunção orgânica, e potencial pancreatite moderada/grave: 
 Regular/Mau estado geral, Taquicardia, Dessaturação, Dor abdominal 
intensa e/ou sinal de peritonite, e Oligúria; 
 Piora e intensificação progressiva da dor; 
 Lab com leucocitose importante, Ht > 44% ou crescendo, Cr > 1,8 e PCR > 
150; 
 Imagem → Derrame pleural e Infiltrado Pulm. indicando disfunção 
pneumológica; Necrose de parênquima ou coleções peripancreáticas. 
DX DIFERENCIAL 
Afastar doenças que cursam com intensa dor abdominal aguda: 
1. Doença péptica/ Úlcera perfurada; 
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2. Colelitíase, Coledocolitíase, Colecistite aguda; 
3. Isquemia mesentérica; 
4. Obstrução intestinal aguda; 
5. IAM inferior/Dissecção aórtica abdominal; 
6. Gravidez Ectópica. 
 
TRATAMENTO 
Abordagem Inicial: 
 Estabilização clínica → JEJUM + HIDRATAÇÃO VENOSA VIGOROSA + ANALGESIA + 
ANTIEMÉTICOS 
 O2 e medidas de SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (Intubação, ventilação mecânica, drogas 
vasoativas, monitorização do débito urinário, hemodiálise, etc.), dependendo da gravidade e 
repercussões. 
 Ambiente: LEVE podem ficar em enfermaria; MODERADOS/GRAVES são levados para Intensivo. 
Primeira Semana: 
 NÃO existe tto específico! O tto inicial é mantido enquanto se aguarda auto resolução do quadro. Se 
melhora, as medidas vão sendo gradualmente retiradas; 
 Espera-se sinais de melhora em 3 dias e resolução em 7; 
 Dieta → Introduzida o + precoce possível (VO é escolha); 
 Hidratação EV → guiada pelo débito urinário (alvo: > 0,5 - 1,0 ml/kg/h). 
**OBS: NÃO SE FAZ ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM PANCREATITE!!!! 
 Se NÃO houver melhora em 3 dias de curso com o tto adequado, pode ser que haja algo promovendo 
manutenção do estado inflamatório, como uma coleção peripancreática  Está indicada uma TC de 
abdome!! Se COLEÇÃO  TTO conservador incialmente + vigilância ativa p/ possível infecção. 
 Se PIORA do paciente após 7 dias de tto, suspeita-se de necrose do pâncreas como causa da SIRS 
reativada  Investigar com uma TC!! Conduta conservadora inicialmente + atenção p/ infecção do 
material necrótico. 
Após 0 10º - 14º dia de curso da doença -> Pcte sujeito à complicações 
infecciosas locais (infecção da necrose e/ou da coleção peripancreática). 
Infecções  Suspeita pela piora clínica tardia e Dx pela TC com presença de 
gás/bolhas em meio ao material necrótico. 
TTO NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA: 
1. Tto conservador com ATB (Meropenem – carbapnêmicos); 
2. Drenagem percutânea ou endoscópica transgástrica  se falha na terapia conservadora inicial em 
48h; 
3. Drenagem cirúrgica minimamente invasiva  se falha da percutânea ou endoscópica; 
4. Necrosectomia pancreática aberta  Se ausência de 
resp às terapias anteriores ( Tem ↑ 
morbimortalidade). 
 
COMPLICAÇÕES 
PROCEDIMENTOS E INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS: 
Se COLANGITE: 
 CPRE → Colangiopancreatografia retrógrada 
endoscópica; Feita se Colangite + Pancreatite aguda 
biliar; 
A infecção na 
pancreatite aguda 
complicada é um 
evento TARDIO!! 
Indicaçõesde TC na Pancreatite: 
1) Na admissão se dúvida no Dx; 
2) Ausência de melhora clínica em 72h de tto 
(pesquisa de coleções); 
3) Piora clínica após 7d de tto (pesquisa de 
necrose); 
4) Piora clínica após 10-14d (pesquisa de 
infecção da necrose). 
 
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 Manifesta-se por agravamento do pcte com Icterícia ascendente + piora colestásica lab (FA, GGT, 
TGO, TGP e bilirrubina direta). 
Se COMPLICAÇÃO INFECCIOSA LOCAL: 
 Se Infecção de coleções, pseudocistos ou Necrose pancreática; 
 PUNÇÃO POR AGULHA FINA → p/ pesquisa de infecção em coleção ou material necrótico, qnd 
dúvida dx da infecção. Cultura do material aspirado = padrão-ouro; 
 DRENAGEM PERCUTÂNEA → minimamente invasiva; alt à intervenção cirúrgica; 1ª abordagem 
em infecção de coleção ou necrose pancreática. Indicada em complicações infecciosas locais q ñ resp 
ao tto conservador. 
 DRENAGEM ENDOSCÓPICA → via transgástrica. Mesma lógica da percutânea. 
 DRENAGEM CIRÚRGICA MINIMAMENTE INVASIVA → Pode ser por videolaparoscopia. Via de 
drenagem + efetiva e + invasiva q as anteriores. 
 NECROSECTOMIA CIRÚRGICA → Indicada em necroses infectadas que ñ resp ao Meropenem nem 
à drenagem radiointervencionista. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quando fazer CIRURGIA no manejo da PA? 
 
NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA 
 Manejo Conservador e vai pesquisar se é infecção mesmo; 
 Não confirmou? Suspender ATB 
 Confirmou? Mantém ATB 
1 a 3 pontos: LEVE 
4 a 6 pontos: MODERADA 
7 a 10 pontos: GRAVE 
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 Aguarda 24-48h com o ATB. Respondeu? Ótimo; Não Respondeu??? INTERVIR 
Intervenções: 
 Drenagem Percutânea 
 Necrosectomia (Somente se a drenagem percutânea não resolver, pq tem alta morbidade) 
 
PSEUDOCISTO PANCREÁTICO 
 Coleção “encistada” de suco pancreático fora do pâncreas; 
 Líquido livre peripancreático que se “organizou” em uma carapaça = Pseudocisto pancreático 
 CLÍNICA: Variada, Assintomático; Sangramento, Infecção 
 DX: Massa palpável; Imagem (lesão de paredes espessas e conteúdo líquido) 
 TTO: conservador, expectante (se assintomáticos); Sintomáticos faz Derivação Cistogástrica por 
EDA OU Derivação Cistogástrica cirúrgica OU Derivação cistojejunal cirúrgica 
 Urgência : Drenagem percutânea (guiada por ex de imagem). 
OBS: Falam a favor de intervenção -> Tamanho > 6cm; Comunicação Wirsung; Jovens (RELATIVO) 
 
NECROSE DE PAREDES ESPESSADAS 
 Necrose que sofreu liquefação e se “encista”; 
 Necrose pancreática velha se “organiza” numa necrose com líquido dentro e parede inflamatória ao 
redor; 
 DX: Massa palpável + imagem (coleção densa de paredes espessadas) 
 TTO: Assintomáticos faz Conservador, Expectante; Sintomáticos -> Derivação Cistogástrica (EDA) 
OU Cistogástrica (Cir) OU Cistojejunal (Cir) 
 Urgência: Drenagem percutânea 
CLECISTECTOMIA PÓS PANCREATITE 
Momento: 
 Mesma internação! 
 Quando houver Resolução do quadro; 
 Av de Resolução -> Clínica!! (Bom Estado geral, Estabilidade, Controle da dor com analgésico 
simples, Boa aceitação da dieta) 
ATRASO DA COLECISTECTOMIA: 
 6 semanas; 
 Graves (Requer recuperação); 
 Necrose, Líquido livre -> Esperar isso se “Organizar” 
Risco de coledocolitíase 
 Risco moderado -> Colangiografia nesse pacte -> RM no pré-op ou contrastação direta intraop. 
CPRE?? Só se presença de Coledocolitíase ou Colangite