ANAMNESE NUTRICIONAL GESTANTE

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ANAMNESE NUTRICIONAL GESTANTE
Nome: ___________________________________________________
Data de Nascimento:__/__/____ Idade:____ anos
Estado Civil:_______________ Filhos: ( ) Sim ( ) Não. Quantos:_____
Trabalha: ( ) Sim ( ) Não . Local de trabalho:_______________________
Rotina de trabalho:__________________________________________ Endereço:_________________________________________________ Bairro:_________________Município:___________________UF:_____
CEP:_______________Telefone:_______________/_______________ 
E-mail:__________________________________ 
Raça/Cor: ( ) branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena ( ) Não sei informar
Escolaridade: ( ) Nenhuma ( ) fundamental incompleto ( ) fundamental completo ( ) médio incompleto ( ) médio completo ( ) superior incompleto ( ) superior completo
GINECOLOGICO
Menarca:____anos. Ciclo menstrual: duração: ____intervalo:____
Regularidade: ( )Sim ( ) Não. Dismenorreia: ( )Sim ( ) Não. 
Início da atividade sexual:______ anos. 
Nº de parceiros no último ano: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 e mais. 
Uso Métodos Anticoncepcionais: ( ) Não ( ) Sim. Tipo: ( ) Barreira ( ) Hormonal–oral ( ) Hormonal–injetável ( ) DIU ( ) Natural
Data Última Menstruação:____/____/20___ 
Data Provável do Parto:____/____/20___
Idade Gestacional: _____semanas 
Gestações anteriores: ( ) Sim ( ) Não. Nº Partos Vaginais:____. 
Nº Cesáreas:_____. Nº Abortos_____. Nº Filhos Nascidos Vivos:_____
Nº filhos Natimortos: ____ Filhos vivos atuais:____
CONDIÇÃO PRÉVIA DE SAÚDE
( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) DST _____________________________
( ) Outras_________________________________________________ 
Faz uso de: ( ) Fumo ( ) Álcool ( ) Drogas
( ) Outros:________________________________________________
Você se considera uma pessoa ativa fisicamente? ( ) Sim ( ) Não 
Pratica qual atividade física:___________________________________ Periodicidade:__________________ Ao praticar atividade você apresenta sudorese? ( ) Sim ( ) Não 
Fica ofegante? ( ) Não ( ) Sim ( ) Sim moderadamente ( ) Sim intensamente
EXAME FISICO
Peso (atual): ___________Kg. Peso (habitual): ___________Kg
Estatura: ___________cm. IMC: ______PA:_____/_____mmHg