Anamnese para Avaliação Física

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ANAMNESE
Nome:_______________________________________ D. Nasc.:____/____/____
Fone: _____________(Res.),____________(Cel) e-mail:___________________
Peso:________Kg.		Estatura:________m.
1.Qual seu objetivo? ( ) Condicionamento físico ( ) Queima de gordura 
( ) Fortalecimento muscular ( )outros
2.Pratica Atividade Física? Sim	 Não
2.1 Qual(is) e a quanto tempo? __________________________________________
2.2 Quantas vezes por semana?_________________________________________
2.3 Se não pratica, já praticou? Sim	 Não
2.4 Qual(is) e por quanto tempo? ________________________________________
2.5 E a quanto tempo deixou de praticar? _________________________________
3. Faz quantas refeições por dia? 1 2 3 4 5 Mais de 5
4. Faz dieta ou suplementação alimentar? Sim	 Não
5. Faz uso de algum tipo de medicamento? Sim	 Não
 Se sim, Qual?_____________________________________________________
6. Dorme quantas horas por noite? _____________________________________
7. Fumante? Sim	 Não
8. Quantos cigarros por dia? ___________________________________________
9. Se parou, a quanto tempo? __________________________________________
10. Consome bebida alcoólica? Quais? __________________________________
11.Com que freqüência semanal? _______________________________________
 
12.Tem algum familiar( Pai ,Mãe ou irmão) com sinais de doenças cardíacas, hipertensão, obesidade ou diabetes?____________________________________
12.1.Acima ou abaixo dos 60 anos?_______________________________________
13.Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:
 Problemas cardíacos		 Problemas pulmonares	 Cirurgia
 Hipertensão			 Bronquite			 Asma
 Colesterol elevado		 Glicose elevada			 Diabetes
 Convulsões			 Fratura óssea			
 Dor de cabeça frequente Tonturas
Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui são verdadeiras e poderão ser utilizadas como referência na prescrição de exercícios e atividades físicas.
Data:_______/________/_________
Assinatura:__________________________________________________________