Rosana_Simon_Leite_12_09_2019

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GANEP
Rosana Simon Leite
Glutamina na Nutrição Parenteral Suplementar
São Paulo, 2019
Resumo
Este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão da literatura sobre os benefícios da suplementação da glutamina em pacientes críticos, que fazem uso da terapia nutricional parenteral. Foi realizado levantamento bibliográfico de 2007 a 2015 nas bases de dados da Medline e Lilacs. Foram utilizadas as palavras chaves “glutamina”, nutrição parenteral”, “suplementação com glutamina”.
Resume
This study aimed to perform a literature review on the benefits of glutamine supplementation in critically ill patients who use parenteral nutritional therapy. A bibliographic survey was conducted from 2007 to 2015 in the Medline and Lilacs databases. The keywords "glutamine", parenteral nutrition "," glutamine supplementation "were used.
Introdução
A terapia nutricional parenteral pode ser definida como um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional mediante a oferta de nutrientes diretamente para a corrente sanguinea por intravenosa. É indicada quando os pacientes estão impossibilitados de receber dieta pelo TGI (via oral ou enteral). 
Pode ser utilizada também como adjuvante da nutrição oral e enteral para otimizar a oferta calórica e proteica e suprir as necessidades diárias dos pacientes.(1)
A glutamina é o aminoácido livre mais abundante no músculo e no plasma humano. É um aminoácido não essencial, que sob trauma ou doença crítica pode se tornar essencial. Tem demonstrado ser um fármaco-chave na resposta do corpo ao estresse e lesões. Exerce seus efeitos protetores através de múltiplos mecanismos, incluindo proteção direta de células e tecidos contra lesões, atenuação da inflamação e preservação da função metabólica. Os dados apóiam a glutamina como uma intervenção farmacológica ideal para prevenir ou tratar a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos após sepse ou outras lesões na população de unidade de terapia intensiva (UTI). Um grande e crescente conjunto de dados clínicos mostra que a glutamina pode ser uma intervenção que salva vidas em grupos de pacientes críticos bem definidos. (2)
A suplementação de glutamina tem sido recomendada há muito tempo para pacientes gravementes doentes que recebem nutrição parenteral. (3)
Objetivos:
A Glutamina é um aminoácido que está relacionado com diversos tecidos do corpo, apresentando diferentes funções em cada um deles. A alteração da sua concentração podem resultar em aumento do número de infecções, mortalidade e tempo de permanência hospitar.
A suplementação com glutamina pode ser benéfica e evitar maiores prejuizos a saúde do paciente.
Métodos
Realizar uma revisão da literatura sobre os benefícios da suplementação da glutamina em pacientes críticos nas bases de dados da Medline, Lilacs e literatura no período de 2007 a 2015.
Revisão bibliográfica
Glutamina
A Glutamina é um aminoácido que tem como função ser substrato para a gliconeogênese, transporte de carbono e nitrogênio entre órgãos. Precursor de nucleotídeos, essencial para a síntese proteica, regulador de hidrólise, manutenção da integridade da barreira intestinal evitando a translocação bacteriana e importante combustível metabólico para a replicação celular de forma rápida. Esse aminoácido se torna condicionalmente essencial em situações como traumas e infecções graves quando o organismo acaba sobrecarregado e necessitando de reposição via oral, enteral ou parenteral. Além disso, é responsável pelo transporte de amônia entre os tecidos, ela atua balanceando as ações químicas do organismo. (4) 
Esse nutriente também participa na produção de linfócitos T, linfócitos B e imunoglobulina A, além de reduzir a morte celular por apoptose. Os efeitos também consistem na redução da inflamação sistêmica do organismo, em casos críticos o paciente que foi submetido a traumas, choque, sepse, cirurgias neurológicas e 
pacientes oncológicos que ficam com o sistema de defesa vulnerável e acabam aumentando a chance de mortalidade. (5)
A concentração sérica de imonuglobulinas, principalmente IgA e IgG teve aumento em estudos com pacientes cirurgicos suplementados com glutamina. A partir de uma meta-análise que utilizou estudos em pacientes cirúrgicos, constatou-se aumento da concentração de IgA e IgG, além de IgM, resultando em melhora da função imune. (13) É conhecido que a glutamina atua como fonte energética importante para todas as células do sistema imunológico, exercendo também efeito benéfico na função imune por meio do estímulo da produção de imunoglobulinas. (14)
A baixa produção de glutamina em casos críticos acomete o paciente à uma queda da função imunológica e da produção de energia celular disponível. A resposta inicial do organismo perante o estresse é exportar o aminoácido para o sistema imune e digestivo do paciente, possibilitando o aparecimento de infecções que aumentam o catabolismo e a mortalidade do indivíduo. (6) 
A imunidade do paciente tem papel de restabelecer a homeostase do organismo, mediante ao agravo existente. Os pacientes em estado crítico de saúde, demonstram um sistema imunológico debilitado, incapaz de restabelecer o funcionamento adequado do organismo. (5)
A doença grave ou estado crítico do paciente é o que determina as condições clínicas que levam o paciente ao risco de vida e exigindo a internação em unidade de terapia intensiva. (7)
Normalmente quando o estado fisiológico do paciente se encontra em estados críticos, demonstra-se a perda de aproximadamente 50% dos níveis de glutamina no 
organismo. Tendo em vista esta perca, o organismo deixa de utilizar a glutamina principalmente pelo intestino e pelo sistema imunológico. Para que ocorra a normalização desses níveis, recomenda -se a suplementação desse aminoácido, pelas vias orais, enterais ou parenterais. (8)
O estudo de Nascimento et al (2007), mostra que na suplementação oral deste aminoácido ocorre diminuição do tempo do paciente em ventilação mecânica, tempo de internação melhora do sistema imunológico e maturação do colágeno, proporcionando melhora na cicatrização em pacientes com fístula intestinal. 
A glutamina atua na ativação de fagócitos e linfócitos, demonstrando uma grande resposta na demanda e liberação dela para reservas musculares, sendo assim melhorando a perda do paciente e diminuindo o catabolismo proteico muscular. (8) 
Os radicais livres formados durante a situação de estado crítico e estresse defasam as defesas antioxidantes, contudo, a suplementação desse imunonutriente resulta uma grande melhora das lesões ocasionadas, e consequentemente a estabilização das reservas de glutamina intracelular, tendo grande e significativa influência na morbidade e no prognóstico dos pacientes. (10)
A baixa produção de glutamina em casos críticos acomete o paciente à uma queda da função imunológica e da produção de energia celular disponível, a resposta inicial do organismo perante o estresse é exportar o aminoácido para o 
sistema imune e digestivo do paciente, possibilitando ao aparecimento de infecções 
que aumentam o catabolismo e a mortalidade do indivíduo. (8)
Em pacientes queimados cirúrgicos, foram encontrados redução no tempo de permanência hospitalar, aumento da função imunitária e diminuição de compleições infecciosas. (15)
Os efeitos da desnutrição interferem na evolução dos pacientes críticos hospitalizados, sendo fatores relevantes na morbidade e mortalidade. Estudos mostram que a perda de massa muscular diminui a cicatrização e aumenta o risco de infecção e mortalidade, principalmente quando essa perda atinge 40%. Existem casos, em que o paciente já apresenta algum grau de desnutrição, ao ser hospitalizado em decorrência diversos fatores o estado nutricional é agravado durante o período de internação. O processo de desnutrição acomete com frequência pacientes admitidos em UTI, onde ocorre a evolução para quadros de hipermetabolismo juntamente com a diminuição da imunidade levando a piora da evolução clínica. Com isso, aumenta-seas necessidades nutricionais no qual muitas vezes ocorre a dificuldade em supri-las devido a utilização de vias mais fisiológicas de alimentação ou pela velocidade que o quadro de hipermetabolismo se instala. (7)
A Glutamina é um suporte nutricional que não acarreta malefícios para a maioria dos adultos e crianças, os efeitos colaterais da glutamina não são conhecidos. Porém estudos demonstram que as doses devem ser ministradas com cautela, não excedendo em adultos mais de 40 gramas por dia. (11)
A utilização da terapia nutricional adequada para os pacientes graves hospitalizados, depende de alguns fatores como o entendimento da fisiopatologia, das respostas metabólicas às cirurgias de grande porte, traumas, doenças infecciosas e demais situações similares que caracterizam o estresse intenso. A terapia nutricional, tanto a enteral quanto a parenteral, deve ser planejada e adaptada as necessidades metabólicas relacionadas ao estresse, com o intuito de evitar os efeitos colaterais devido a utilização errada dos nutrientes. Para determinar as necessidades nutricionais são de suma importância ter o conhecimento em conjunto de informações pertinentes a história nutricional do paciente, assim como, os sinais clínicos de desnutrição, as medidas antropométricas e as indicações laboratoriais séricas, hematológicas e urinárias. Dessa forma, essa avaliação possibilita o planejamento eficiente, específico e seguro. (12)
Conclusão
A suplementação com glutamina é eficiente, auxilia nos tratamentos de pacientes em Unidade de Terapia Intesiva (UTI).
Os estudos demonstram que não causa nenhum malefício e efeitos colaterais. 
Referências
1.TOLEDO, Diogo; CASTRO, Melina G. Terapia Nutricional em UTI. 1ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2015.
2. Nutrição em Medicina Intensiva: Além da Fisiologia. Dieta Rev Nutr Mundial. Basiléia, Karger, 2013, vol 105, pp 90–96
3. STEHLE, PETER; KUHN KATHARINAS. Glutamine: Na Obligatory Parenteral Nutrition Substrate in Critical Care Therapy. Biomed Research International. Volume 2015, Artcicle ID 54.5467,07 pages. Disponivel em http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/mdl-26495301.Acesso em 14 de jul. 2019.
4.FERREIRA, Iára Kal lyanna Cavalcante. Terapia 
nutricional em unidade de terapia intensiva. Rev. bras. ter. intensiva, v. 19, n. 1, p. 90 -97, 2007. Disponível em: < www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2007000100012>. Acesso em: 14 de jul. de 2019.
5. PADOVESE, Renato et al. Aplicações clínicas da glutamina. Revista Contexto & Saúde v. 2, n. 03, p. 67-86, 2013. Disponível em: < https://www.revistas.unijui.edu.br/index.php/contextoesaude/article/view/1260>. Acesso em: 14 de jul. de 2019.
6. SOUZA, Gabriela Morais. Utilização da glutamina em pacientes críticos: eficácia e benefícios da suplementação. Rev. Bras. Nutr. Clínica, v. 26, n. 3, p. 217- 25, 2011. Disponível em: <www.sbnpe.com.b r/wp-content/.../11-Utilização-da-glutamina em-pacientes-críticos.pdf>. Acesso em: 14 de jul. de 2014.
7. MAICÁ, Anahi Ottonelli; SCHW EIGERT, Dalira. Avaliação nutricional em pacientes graves. Rev. Bras. Ter. Intensiva, v. 20(3): 286-295, 2008. Disponível em: < www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103 -507X2008000300012>. Acesso em: 15 de jul. de 2019.
8. LOBO, Grazianne Magela; SANT OS, Maysa Paula. Benefícios do uso da glutamina em pacientes críticos. Rev. Bras. Nutr. Clin; v. 27, n. 2, p. 112-8, 2012. Disponível em: <www.sbnpe.com.br/wp-content/uploads/2016/12/Artigo-7-2-2012.pdf>. Acesso em: 15 de jul. de 2019.
9. NASCIMENTO, J. E. A. et al. Oral glutamine in addition to par enteral nutrition improves mortality and the healing of hi gh-output intestinal fistu las. Nutr. Hosp. 2007;22(6):672-6. Disponível em: <https ://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18051993>. Acesso em: 16 de jul. de 2019.
10. DIESTEL, Cristina F. et al. Terapia nutricional no paciente crítico. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto, v. 12, n. 3, p. 78-84, 2013. Disponível em: <http://www.e-publicacoes .uerj.br/index.php/revistahupe/article/view/7533>. Acesso em: 16 de jul. de 2019.
11. PACÍFICO, Stefân ia Lucizani; LEITE, Heitor Pons; CARVAL HO, Werther Brunow de. A suplementação de glutamina é benéfica em crianças com doenças graves?. Revista de Nutrição, 2005. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo. php?pid=S14155273200 5000100009&script=sci_abstract&tlng=pt>. Acesso em: 14 de jul.de 2019.
12.VASCONCELOS, Maria Izabel Lamounier; TIRAPEGUI, Júlio. Aspectos atuais na terapia nutricional de pacientes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, v. 38, n. 1, p. 23-32, 2002. Disponível em: < https://xa.yimg.com/kq/groups/1871 9196/1115372635/name/v38n1p23-32.pdf>. Acesso em: 17 de jul. de 2019.
13.KANG, K. et al. Effect of Glutamine Enriched Nutrition Support os Surgical Patientes with Gastrointestinal Tumor: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Chin Med J (Engl). 2015.
14.ROSINA, K. T.C; COSTA C, L. Uso de terapia nutricional imonumudolares em pacientes politraumatizados: uma revisão de literatura. Ceres: Nutrição e Saúde. 2010.
WILMORE, D.W. The Effect of Glutamine Supplementation in Patients Following Elective Surgery na Accidental Injury. J. Nutri. 2001.