Afecções motoras do esôfago

Prévia do material em texto

AFECÇÕES
MOTORAS
DO
ESÔFAGO
EAD: confirma a dilatação
do esôfago e exclui uma
possível obstrução
mecânica. Uma“esofagite
irritativa” (mas não de
refluxo) pode ser
detectada.
Definição
Não relaxamento;
Distúrbio motor
1°mário mais
comum; 
25 a 60 anos
(especialmente
antes dos 40 anos).
ou Cardioespasmo
Aperistalse Esofágica
Megaesôfago
ACALÁSIA
Lesão pré-maligna, (+
comum:  carcinoma
escamoso; 1 a 10%
pacientes (tempo
médio de 15 a 25
anos). 
Devido a irritação da
mucosa pelo material
estagnado no
esôfago, o que induz
a formação de áreas
de metaplasia e
posterior neoplasia.
Degeneração dos corpos
celulares dos neurônios do
plexo de Auerbach (parede
esofagiana);
Perda de interneurônios
inibitórios (óxido nítrico); perda
de neurônios colinérgicos
(casos avançados). A
disfunção do EEI e do corpo do
esôfago obstrui a passagem
do bolo alimentar (disfagia de
condução), insidiosa.
Fisiopatologia
(1) Não relaxamento do EEI
(deglutição); 
(2) graus variados de
hipertonia do EEI;
(3) substituição total da
peristalse normal por
contrações anormais
(asperistalses anormais podem
ser fracas (“acalásia clássica”),
ou extremamente vigorosas
(acalásia vigorosa”).
Caracteriza-se
- A obstrução à passagem do bolo
alimentar -> retenção de material não
digerido, podendo em associação às
queixas de disfagia, ter regurgitação e
broncoaspiração;
- TOSSE CRÔNICA (noturna). 
- OBS: halitose (avançados)
- Episódios repetidos de pneumonia e
abscesso pulmonar, c/ formação de
bronquiectasias.
- Perda de peso insidiosa leve a
moderada (meses a anos).
- Cólica esofagiana (torácica) no início.
Quadro clínico
Diagnóstico
 Radiografia Simples de
tórax:
(1) ausência da bolha
gástrica (ar no estômago);
(2) massa mediastínica
tubular ao lado da aorta;
(3) nível hidroaéreo no
mediastino na posição
ereta, representando
material estagnado no
esôfago.
Esofagografia Baritada:
(1) dilatação do corpo
esofágico (megaesôfago);
(2) imagem de
estreitamento em “bico de
pássaro” no EEI (seta);
(3) atraso no
esvaziamento esofagiano;
(4) presença de
contrações esofagianas
não
peristálticas
I - Forma anectásica: calibre normal
(até 4 cm), apenas com pequena
retenção de contraste, um minuto
após a deglutição.
II - Esôfago discinético: com pequeno
aumento de calibre (entre 4-7 cm) e
franca retenção do contraste
(megaesôfago leve).
III - Esôfago francamente dilatado
(megaesôfago clássico, entre 7-10 cm),
atividade motora reduzida e grande
retenção de contraste.
IV - Dolicomegaesôfago (dólico =
alongado): > 10 cm ou tortuoso.
Esofagomanometria 
(padrão-ouro),
principalmente quando os
exames radiográficos são
normais ou inconclusivos. Os
principais achados
manométricos na acalásia
já foram descritos 
 anteriormente.
Biópsia do esôfago
distal e da cárdia,
para que se possa
excluir
alguma condição
maligna. 
Etiologia
I) Primária (idiopática): + comum;
II) Secundária:  doença de
Chagas, amiloidose, sarcoidose e
gastroenterite eosinofílica.
Esofagopatia Chagásica
- Sempre devemos considerar
em áreas endêmicas.
- Invasão do plexo mioentérico
(plexos
de Auerbach e Meissner) pelo
T. cruzi causa disfunção e
posterior necrose dos
interneurônios responsáveis
pelo relaxamento do EEI, ao
mesmo tempo em que lesa
neurônios importantes para
a peristalse do corpo
esofagiano. 
- Sexo masculino;
- Mesmo QC da idiopática;
- “Mal do engasgo”.
- Exames apresentam as
mesmas anomalias.
OBS: Como acomete indivíduos
na fase crônica da doença, o
diagnóstico deve
ser sorológico: ELISA (método
de escolha), ou
a reação de Machado-
Guerreiro.
Tratamento
Não há método terapêutico que
normalize a contratilidade do corpo
esofagiano. Opções: 
 
 
 
1) Leves a moderados: reduzem a
pressão do EEI.
- Nitratos;
- BCC: 10 mg nifedipina VO 6/6h. 
- Toxina botulínica: injeção intramural
e circunferencial, quando resultados
imediatos são desejáveis, porém, a
duração é de 3-6 meses. É reservada
para os casos de alto risco cirúrgico!
Atua pela inibição de neurônios
excitatórios parassimpáticos
(colinérgicos).
2) Refratários: métodos intervencionistas. 
A) Dilatação endoscópica pneumática (por
balão): resultados satisfatórios em 60-85%.
Complicações: 
- Perfuração esofágica (2-6%); 
- Recidiva dos sintomas (50%), ex. novas
dilatações;
- Refluxo gastroesofágico (2%).
B) Cirurgia de miotomia do EEI: secção das
camadas longitudinal e
circular da musculatura lisa do esôfago distal
(miotomia de Heller).
Quando ocorre a inclusão de todas as fibras do
EEI, o que implica sua extensão até 1 a 2 cm
abaixo da cárdia, aumenta o risco de RGE, no
pós-operatório (até 20%), sendo necessário
associar uma fundoplicatura. Sucesso
terapêutico em 70-90%, com chance bem menor
de recidiva; A laparoscopia o método de escolha. 
 
Nos casos de
megaesôfago avançado
(especialmente no grau
IV): esofagectomia.
 OBS: evitar o câncer de
esôfago. 
 
Classificação de Rezende:
estadiar o megaesôfago
chagásico
AFECÇÕES
MOTORAS
DO
ESÔFAGO
Definição
Ou Pseudodiverticulose
Espástica
Esôfago em “Contas de
rosário”
ESPASMO
ESOFAGIANO
DIFUSO (EED)
A maioria dos pacientes
é do sexo feminino e
possui distúrbios
psicossomáticos
associados. Ansiedade
e depressão estão
presentes em mais de
80% dos pacientes com
anormalidades na
contração esofágica.
Na histopatologia por uma
degeneração mais intensa nos axônios
de neurônios inibitórios do plexo
de Auerbach e ramos do nervo vago. 
Pode evoluir para acalásia.
Caracteriza-se
- Dor retroesternal (cólica esofagiana) associada à disfagia
para líquidos e sólidos. 
- Pode ser intensa e se irradiar para: costas, tórax, braços e
mandíbula, durando de alguns segundos a vários minutos. 
- Em geral ocorre no repouso, mas pode se associar à
deglutição, à tensão emocional e aos exercícios!
 
OBS: EED podem produzir dor retroesternal sem disfagia
(assemelha-se com a angina) ou pode haver disfagia sem dor
retroesternal. E diferenciar do RGE. 
 
 
Quadro clínico
Diagnóstico
Os exames podem ser
normais visto que as
anormalidades são
episódicas. Por causa
disso, podem ser usados
testes provocativos na
tentativa de induzir o
espasmo: a ingestão de
alimentos sólidos,
distensão esofágica por
balão, perfusão ácida
intraluminal (ácido
clorídrico), uso
endovenoso de edrofônio
(80 mg/kg) e a
administração de
betanecol
(vagomimético).
Tratamento
Difícil de tratar.
- Ansiolíticos (mostrou benefício)
- Podem ser úteis:
- Nitratos (ex.:nitroglicerina sublingual 0,3 a 0,6 mg, ou dinitrato
de isossorbida 10-30 mg antes das refeições);
 - ACC (ex.:nifedipina 10-20 mg antes das refeições) e os
antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina 25-50 mg/dia, antes
de dormir).
- Refratários ou que não toleram a terapia medicamentosa:
dilatação endoscópica com balão (risco de perfuração
esofágica) e a injeção local de toxina botulínica (efeito por no
máximo seis meses). 
- A cirurgia de miotomia estendida – ou mesmo esofagectomia
– raramente é indicada em casos acompanhados de intensa
perda ponderal e/ou dor intratável.
- Quando o espasmo está associado ao RGE, o tratamento
antissecretor gástrico (com IBP) costuma aliviar os sintomas, e
a cirurgia antirrefluxo pode ser indicada para restituir a
competência do EEI, melhorando tanto os sintomas do refluxo,
quanto os do EED. 
Aqueles com queixa de disfagia devem evitar alimentos e
bebidas “gatilhos”. 
- Sintomas incapacitantes e refratários podem necessitar de
esofagomiotomia longitudinal.Outra indicação de cirurgia é a
presença de divertículos de pulsão no esôfago torácico. O
acesso cirúrgico pode ser feito por uma toracotomia lateral
esquerda ou, preferencialmente, pela videotoracoscopia. A
eficácia da cirurgia é variável, porém, cerca de 80% dos
pacientes obtêm alívio das queixas.
 
 
O “Esôfago em Quebra-Nozes” seria uma variante do EED, caracterizada por uma grande
contração generalizada do esôfago, atingindo níveis pressóricos à manometria acima de
180mmHg! 
 
O “Esôfago Hipertensivo” é uma variante da acalásia, em que o EEI estáhipertônico, porém,
mantém o relaxamento fisiológico pós-deglutição. 
 
Distúrbios motores esofágicos que não se encaixam em nenhuma entidade descrita, sendo
geralmente denominados motilidade esofagiana ineficaz:
- Esclerodermia (graves distúrbios da motilidade esofagiana, com a típica associação de um
esfíncter esofagiano inferior incompetente e contrações aperistálticas fracas, atrofia e
fibrose da musculatura lisa nos 2/3 inferiores do órgão.
É um distúrbio da motilidade esofágica de etiologia
neurogênica, no qual o ocorre substituição do
peristaltismo por intensas contrações não
propulsivas fásicas, principalmente nos 2/3
inferiores do esôfago. 
 
Doença incomum (5x menos frequente que a
acalásia), e difícil de ser diagnosticada e tratada.
 
Esofagograma Baritado: pode
- “esôfago em saca-rolha” ou
em “contas de rosário”,
resultante da contração
anormal, incoordenada
(não peristáltica), que produz
múltiplas pequenas
ondulações na parede,
saculações e
pseudodivertículos. Tal
aspecto, apesar de sugestivo,
não é patognomônico.
Esofagomanometria: 
- revela contrações características,
prolongadas (> 2,5s), de grande
amplitude (> 120 mmHg) e repetitivas, que se
iniciam de forma simultânea nos 2/3
inferiores do órgão. É preciso que mais de
30% (e menos de 100%) das contrações
esofagianas sejam desse tipo. 
Os achados descritos não são
patognomônicos de EED: tais alterações
manométricas também são vistas:
 DM, esclerodermia, amiloidose e na
esofagite de refluxo.
É recomendação
investigar 1° doença
coronariana, com
teste ergométrico ou
outros exames não
invasivos
provocativos de
isquemia miocárdica!
Não devemos atribuir
a dor retroesternal a
uma patologia não
cardíaca antes de
descartar a
existência de doença
coronariana
OUTROS DISTÚRBIOS MOTORES
Referência: Medcurso
2019