DERRAME PLEURAL E CONGESTÃO

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Empiena: Pus na cavidade pleural 
Derrame parapneumônico: derrame associado à
presença de pneumonia, bronquiectasias com
infecção ou abscesso pulmonar 
Hemotórax: derrame com hematócrito > 50% (Ht
sanguíneo)
Quilotórax: acúmulo de linfa no espaço pleural 
Principais causas de DP no Brasil:
Insuficiência cardíaca 
Pneumonia 
Neoplasia 
Tuberculose 
Embolia pulmonar 
DERRAME PLEURAL é o acúmulo anormal de fluido
do espaço pleural (> 15 a 20ml de líquido entre as pleuras
visceral e parietal) - o normal seria até 1ml apenas de
líquido 
DERRAME PLEURAL E
CONGESTÃO
História clínica: sempre soberana 
Tosse (seca, produtiva, aguda, subaguda, crõnica)
Dispneia (como ela é, pode ser queixada como cansaço ou falta de ar)
Dor ventilatório-dependente (quando tem acometimento pleural pode ter dor
porque o pulmão não doí, então nem toda doença pulmonar causa dor)
Emagrecimento (síndrome consumptiva - neoplasia, tuberculose)
Sudorese 
Febre 
Edema de MMII (condição mais sistêmica ou até cardíaca)
Exame físico: 
Inspeção:
Abaulamento do lado comprometido; 
Desvio da traqueia para o sentido oposto ao lado comprometido por um
grande derrame (sinal de gravidade)
Palpação: 
Diminuição da elasticidade - na hora do paciente respirar
Frêmito toracovocal abolido 
Percussão:
Som maciço 
Sinal de Signorelli positivo - percutir toda a região da coluna do paciente
posteriormente, o sinal positivo é quando tem som maciço na metade
inferior do hemitórax acometido. 
Ausculta:
Abolição do murmúrio vesicular 
Raio-X de tórax normal:
 Campos pulmonares 
 e 3. Hilos pulmonares (direito é mais baixo do que o
esquerdo 
1.
2.
 4. Traqueia 
 5. Botão aórtico 
 6. e 7. Cúpulas frênicas: curvadas, a direita é um pouco
mais elevada do que a esquerda
 8. Seios costofrênicos: ângulo agudo 
 9. Coração 
 10. Bolha gástrica
Imagem de derrame pleural. A seta
vermelha mostra uma curva,
revelando a presença de líquido, e
quando ela é tão definida e grande
assim provavelmente tem mais do
que 200ml de líquido pleural -
CURVA DE DEMOISEAU. 
Em perfil quando tem mais de 5cm
entre o seio costofrênico e a curva
do derrame é porque tem mais de
50ml de líquido.
Derrame pleural x Atelectasia:
Na imagem A no pulmão direito não tem
nenhuma imagem pulmonar, com desvio da
traqueia para o lado contralateral, o que
indica a presença de líquido empurrando o
mediastino. 
Na segunda imagem é o contrário, a
traqueia e o mediastino estão sendo
tracionados para o lado da lesão, inclusive
do coração.
Derrame pleural desvia as estruturas do
mediastino para o lado oposto
Descentralização da traqueia 
Emergência médica 
Derrame pleural hipertensivo: Na tomografia é mais fácil ver o derrame
pleural na janela mediastinal. 
Quando solicitar?
Derrames de natureza indeterminada 
Coleta de amostra para diagnóstico - toracocentese
diagnóstica
Finalidade terapêutica:
Drenagem de grandes volumes: toracocentese de
alívio 
Pleurodese para derrames recidivantes 
Critérios de Light: 
Feitos a partir do líquido do derrame retirado na
toracocentese e sangue do paciente. 
A presença de qualquer um dos três critérios de
exsudato é suficiente para sua caracterização e a
presença dos três critérios de transudato é
necessária para sua caracterização. 
Toracocentese:
Esse é um derrame pleural
bilateral, predominante a
direita. A esquerda é
possível ver um
espessamento pleural e para
confirmar pode ser feito um
Raio-X em Laurell, o líquido
livre escorre.
Detecta volume < 50ml. 
Permite diferenciar entre
um espessamento pleural e
um derrame. 
Incidência em Laurell:
Doença com repercussão sistêmica:
Toracocentese com transudato: sem diagnóstico
específico 
Causas mais frequentes: 
Insuficiência cardíaca 
Cirrose hepática 
Causas menos frequentes:
Síndrome nefrótica 
Hipoalbuminemia 
Diálise peritoneal 
Estenose mitral 
Hipotireoidismo 
Transudato:
Doença geralmente restrita à pleura
Toracocentese com exsudato é fundamental para
o diagnóstico 
Causas mais frequentes;
Tuberculose 
Derrame pleural parapneumônico 
Neoplasia 
Causas menos frequentes:
LES e AR
Embolia pulmonar 
Pancreatite 
Pós IAM
Pós cirurgia de revascularização cardíaca 
Drogas ilícitas e fármacos 
Exposição ao asbesto 
Infecções cirúrgicas 
Síndrome das unhas amarelas 
Exsudato
Paciente com DPOC --> ICC com derrame
pleural a direita, sem sintomas. A regulação
ou uso de diurético melhora o quadro. 
A toracocentese não está
indicada no paciente
com derrame pleural
bilateral quando ele
sabidamente tem ICC
para que seja feito
diagnóstico. Apenas se
for feita para alívio
quando for um derrame
muito grande. 
Esse é um paciente com pericardite
viral. O raio-X mostra o aumento da
área cardíaca e na TC percebe-se além
do derrame pleural um espessamento
pericárdico com derrame pericárdico
Forma mais comum de
tuberculose extrapulmonar. 
Sintomas constitucionais: Febre,
sudorese e perda de peso 
A seta vermelha mostra uma
cavitação no ápice do pulmão. 
Quando tem apenas
acometimento pleural
normalmente tem dor e não tem
muitos sintomas respiratórios. 
1 - Tuberculose pleural:
Uma das causas de falha da tratamento da pneumonia
adquirida na comunidade (PAC)
Conteúdo pleural purulento 
Ocorrem em até 5% dos casos de PAC
Na imagem é possível ver uma opacidade na base do pulmão
esquerdo com nível hidroaéreo no seu interior - DD:
abscesso pulmonar (clássico no RaioX)
A janela mediastinal consegue avaliar melhor e diferenciar o
derrame em empiema:
No empiema as paredes da opacidade são lisas e formam
um ângulo obturo na interface com a parede torácica 
A inflamação também espessa as pleuras que rodeiam o
fundo e pode-se observar o realce das pleuras parietal e
visceral separadas pelo fluído após a injeção do contraste
- Sinal da pleura dividida (seta) 
2 - Empiema - derrame parapneumônico:
Tuberculose pleuro-pulmonar
Imagem A mostra espessamento esparso de
septos interlobulares, padrão em árvore de
brotamento, atenuação em vidro fosco e
consolidação subpleural e opacificação
importante do pulmão esquerdo - por ser
uma janela pulmonar não é tão boa para
avaliar. 
Imagem B é uma janela de mediastino que destaca a presença
de consolidação com broncograma aéreo à direita e uma
coloração totalmente diferente evidenciando derrame pleural,
que também está presente à esquerda em menor volume. 
Derrame pleural
septado: diagnóstico
diferencial do empiema
Não tem o realce, não é
empiema. Caso: 
Mulher de 63 anos
Síndrome de Evans - corticoterapia oral crônica)
Obesidade grau III com lipodistrofia 
ICC
Cirrose - hepatite auto-imune
Diagnósticada por pneumonia por Listeria Monocytogenis
No Raio-X tem um derrame pleural importante à direita e é
possível ver algumas características de broncograma aéreo e um
certo espessamento. Na TC então é possível ver um DP
importante. 
Cortes de TC --> extensa neoplasia central
pulmonar (carcinoma epidermóide)
determinando atelectasia completa do
pulmão esquerdo e invasão mediastinal 
Linfonodomegalia confluente homo e
contralateral à lesão (L) e massa adrenal
esquerda (circulo) foram encontradas,
bem como Derrame pleural bilateral,
inclusive à direita (seta). 
3 - Derrame pleural neoplásico:
Infarto pulmonar se origina do TEP
Caracterizado histologicamente por hemorragia
intralveolar e destruição da parede dos alvéolos,
não é sempre que tem infarto pulmonar mas ele
se caracteriza pela área triangular. Esse infarto
pode se infectar também.
Seta vermelha: infarto pulmonar 
Seta amarela: derrame pleural 
5. Tromboembolismo pulmonar:
Derrame pleural esquerdo com
atelectasia basal. 
Micronódulos dispersos 
Derrame pericárdico. 
Esse paciente tem um angiossarcoma
cardíaco. 
Toracocentese
diagnóstica -->
empiema 
Paciente foi
diagnosticada
com LES (mas
pode ocorrer em
AR).
Pleurite lúpica 
4. Serosite:
Angio TC de tórax:
Falhas de
enchimento no
interior das
artérias
pulmonares (setas)
Derrame pleural 
Caso raro. No raio-x tem um extenso derrame pleural à esquerda.
No rim esquerdo na TC é possível ver um cálcio calcificado e
acaboudrenando para o espaço perirrenal com derrame a
esquerda. Cardiomegalia dilatada com derrame pleural  --> pensa-
se em transudato, mas quando foi feita a toracocentese foi
encontrada Urina (Urinotórax) a partir de um abscesso renal. 
"Tumor fantasma"
Loculação do derrame pleural nas
cissuras interlobares dos pulmões 
Imagem "em lente" (biconvexa)
"Cauda" patognomônica
Em perfil:
Opacidade bem demarcada 
Arredondada (ou oval)
Fissura oblíqua esquerda 
Aspecto radiológico pode variar
dependendo do volume de líquido
e da sua localização. 
Derrame intercissural
Padrão septal - espessamento de septos interlobulares 
Linhas A de Kerley:
Linhas mais longas (2-6cm)
Direcionam-se ao hilo pulmonar 
Edema agudo de pulmão 
Infiltração neoplásica (Linfangite
carcinomatosa, lindoma)
Linhas B de Kerley: 
Linhas curtas (1-2cm)
Paralelas entre si 
Perpendiculares em contato com a pleura
ICC, doença intersticial pulmonar 
Linhas C de Kerley:
Incomuns (assemelham-se a teia de aranha
Anastomose linfática é a principal causa
Paciente com quadro de tosse produtiva e febre com histórico de
ICC --> pensar em câncer? metástase? Não. A clínica é soberana,
foi feito antibiótico e diurético. e uma semana depois já não tinha
mais nada no pulmão do paciente. - Derrame intercissural, que é a
imagem mais clara e abaixo dela tem uma imagem de
consolidação indicando uma pneumonia.
Na TC:
Tumor fantasma porque as coleções aparecem e
desaparecem 
Evanescentes ou pseudotumorais 
Diagnóstico diferencial de massa pulmonar ao Raio-X
A cl[inica e TC auxiliam no diagnóstico
DOENÇA INTESTICIAL (CONGESTÃO)
A - Linhas B na periferia da base
pulmonar direita em paciente com
edema pulmonar cardiogênico. 
B - espessamento de septos
interlobulares relacionados à
linfangite carcinomatosa por CA
de mama.
Linhas A (setas brancas)
Linhas B (cabeça das setas brancas)
Linhas C (cabeça das setas pretas)
Raio-X mostrando a área cardíaca
aumentada com cefalização da
vasculatura pulmonar e edema
pulmonar intersticial. 
TC mostra os lobos inferiores com
opacidades em vidro fosco bilaterais
com espessamento septal liso
intermisturado, representando edema
pulmonar. Há ainda DP à direita e
cardiomegalia
As setas mostram as linhas B de
Kerley com espessamento
intercissural. E além da área
cardíaca aumentada tem fios de
sutura no esterno mostrando
que é um paciente cardiopata. 
Área cardíaca aumentada,
pensar no paciente com
congestão pulmonar e ICC. 
A - Linhas B na periferia da base pulmonar
direita em paciente com edema pulmonar
cardiogênico. 
B - espessamento de septos interlobulares
relacionados à linfangite carcinomatosa por
CA de mama.
Congestão e edema
pulmonar. Parece muito
com a imagem da linfangite
carcinomatosa mas a clínica 
não mostra isso. A imagem
mostra espessamento liso
dos septos interlobulares de
um paciente com edema
pulmonar. O * mostra um
derrame pleural. 
Edema pulmonar não cardiogênico:
Raio-X: opacidades alveolares e intersticiais bilaterais sem
derrame pleural significativo nem área cardíaca aumentada 
TC: opacidades bilaterais intersticiais e alveolares
(consolidação com broncograma aéreo) na ausência de
efusões pleurais (biópsia revelou um dano alveolar difuso)
Hemorragia alveolar:
imagem em vidro
fosco bilateral (não é
todo vidro fosco que
é coronavírus),
consolidação com
pequenas áreas de
broncograma aéreo.
Proteinose alveolar 
Carcinoma bronquíolo-alveolar 
Pneumocistose 
Pneumonias lipídicas 
Toxoplasmose 
H1N1
Covid-19 
Congestão pulmonar 
Imagem de pavimentação em
mosaico ou crazy paving. 
COVID-19:
A - opacidades em vidro fosco periféricas
posteriores e nos lobos inferiores e um foco
de consolidação no parênquima da língula 
B e C - extensas opacidades em vidro fosco e
espessamento dos septos interlobulares com
pavimentação em mosaico 
D - vidro fosco com espessamento de septos
mais discreto
E e F - vidro fosco e derrame pleural