Anamnese e Exame Físico - Semiologia

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Beatriz Marinelli 4º Termo 
 
Anamnese e Exame Físico 
Beatriz Marinelli 
Diferença entre sinais, sintomas, síndrome e doença: 
Sintoma: é o que o doente fala, é subjetiva, não pode ser mensurada. Sem comprovação por meio de 
aparelhos Ex: dor, tontura, dispneia (falta de ar). 
Sinal: é objetivo achado de exame físico, paciente refere ou não, pode ser comprovado por aparelhos, 
pode ser mensurado. Ex: edema, hipertemia, palidez, febre, icterícia, ascite. 
Síndrome: é um conjunto de sinais e sintomas típicos de uma determinada condição clínica. Pode 
resultar de mais de uma causa, mas as vezes não tem explicação etiológica idiopática. O tratamento é 
para controle de sintomas. Ex: ICC, IRC, IRA, etc... (a ICC pode ser causada por diabetes, hipertensão...) 
Doença: é uma disfunção do órgão, da psique ou do organismo como um todo que está relacionada com 
sintomas específicos. Etiologia conhecida (causa). Grupo identificável de sinais e sintomas; Alterações 
anatômicas consistentes; Certas doenças podem desencadear uma síndrome particular; EXEMPLOS: HAS 
X ICC, IAM X ICC, LITIASE RENAL X IRA, PIELONEFRITE X IRA, ETC. 
EXAME FÍSICO GERAL 
INSPEÇÃO: Observa-se se existe alguma fáscies típica, fâneros, pele, mucosas, padrão respiratório. 
PALPAÇÃO: fígado, baço, sinal de cacifo, ver hidratação da pele 
PERCUSSÃO: tórax, abdome, rim. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pescoço escuro: sugestivo de começo de diabetes. 
Manchas brancas na língua: típico em HIV 
Paralisia facial central: apenas em um ponto do rosto sendo necessário a internação. 
Paralisia periférica: metade do rosto, problema nervoso. 
Falta de ferro: visível em unhas, língua e canto da boca 
 
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Beatriz Marinelli 4º Termo 
 
 
 
FICHA DE ANAMNESE 
 
1. Identificação 
Data e hora da realização da anamnese; 
Nome completo; 
Sexo (e Gênero); 
Idade (ou data de nascimento); 
Raça (cor); 
Estado Civil; 
Naturalidade (local de nascimento); 
Residência (atual, anteriores e por quanto tempo); 
Profissão Atual (anotar local de trabalho tempo em exercício do ofício); 
Ocupações Anteriores (anotar profissões e por quanto tempo exerceu); 
Religião. 
 
2. Fonte da história e confiabilidade das informações 
Anotar qual informante da história. 
Caso informante não seja o próprio paciente anotar grau de parentesco e convivência (se 
reside com o paciente). 
 
3. Queixa Principal e Duração (QD) 
Motivo da consulta ou queixas principais quando há mais de uma. 
Deve ser breve, não ultrapassando uma linha. 
Queixa importante e pode ser registrada nos termos relatados pelo próprio paciente. 
 
4. História da Moléstia Atual (HMA) 
Determinar sintoma-guia; 
Marcar a época de seu início; 
Usar o sintoma-guia como condutor da história; 
Estabelecer a relação das outras queixas com o sintoma-guia; 
Narrativa espontânea; 
Verificar se a história obtida tem começo, meio e fim. 
Os sete atributos de um sintoma: 
1) Localização, 2) Qualidade, 3) Quantidade ou intensidade, 4) Cronologia, 5) Situação em 
que ocorre, 6) Fatores de remissão ou exacerbação, 7) Manifestações associadas. 
 
5. Antecedentes Pessoais 
Determinar antecedentes patológicos: doenças da infância e da vida adulta; 
Antecedentes fisiológicos: condições de nascimento/desenvolvimento; 
Traumatismo e cirurgias anteriores; 
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Internações prévias; 
Alergias e intolerâncias a medicamentos e alimentação; 
Vacinação; 
Antecedentes obstétricos e ginecológicos; 
Viagens Recentes; 
Medicações anteriores; 
Medicações em uso atual. 
 
6. Hábitos e Vícios 
Tabagismo 
Álcool 
Drogas ilícitas 
Atividade física 
Alimentação 
Uso de preservativos contra DSTs 
 
7. Antecedentes Familiares 
Doenças em avós, tios, pais e filhos; 
Investigar doenças de influência constitucional: Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes 
Mellitus, distúrbios psíquicos, neoplasias, síndromes hemorrágicas. 
 
8. História Psicossocial 
Local de Nascimento; 
Sono, lazer, e outras tarefas; 
Vida Sexual; 
Relações familiares; 
Condição de habitação atual e pregressa na infância, situação socioeconômica, grau de 
escolaridade, tipo de trabalho / função de risco. 
 
9. Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA ou Revisão de Sistemas): 
 
Geral: ❑ sem queixa ❑ febre ❑ fadiga ❑ anorexia ❑ emagrecimento ❑ obesidade ❑ 
sudorese ❑ calafrios 
❑ 
_________________________________________________________________________
______________ 
Pele e anexos: ❑ sem queixa ❑ palidez ❑ cianose ❑ prurido ❑ icterícia ❑ hematomas ❑ 
______________ 
Cabeça: ❑ sem queixa ❑ trauma ❑ cefaléia ❑ tontura 
❑_________________________________________ 
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Olhos: ❑sem queixa ❑ óculos ❑ lente de contato❑ dor ❑ secreção ❑ visão borrada ❑ 
diplopia ❑ _______ 
Orelhas: ❑ sem queixa ❑ dor ❑ secreção❑ sangue ❑ zumbidos ❑ hipoacusia ❑ 
______________________ 
Boca /nariz / garganta: ❑ sem queixa ❑ olfação ❑ gustação ❑ alteração da voz ❑ 
dificuldade de deglutir ❑ sangramento 
❑ dor ❑ próteses ❑ 
_______________________________________________________________________ 
Respiratório: ❑ sem queixa ❑ dor ❑ tosse seca ❑ expectoração ❑ sibilos ❑ dispnéia ❑ 
hemoptise 
❑_______________________________________________________________________
________________ 
Cardíaco: ❑ sem queixa ❑ dor precordial ❑ síncope ❑ palpitações ❑ edema 
❑ 
_________________________________________________________________________
_____________ 
Vascular: ❑ sem queixa ❑ claudicação ❑ varizes ❑ trombose ❑ 
___________________________________ 
Gastrointestinal: ❑ sem queixa ❑ azia/refluxo ❑ náusea ❑ vômito ❑ disfagia ❑ plenitude 
gástrica ❑ diarreia ❑ obstipação ❑ hematêmese ❑ melena ❑ enterorragia ❑ tenesmo ❑ 
dor ❑__________________ 
Urinário: ❑ sem queixa ❑ disúria ❑ nictúria ❑ polaciúria ❑ hematúria ❑ retenção ❑ 
urgência miccional ❑ incontinência ❑ infecção ❑ poliúria 
❑__________________________________________________________ 
Mulheres: ❑ NA ❑ sem queixa ❑ corrimento ❑ prurido ❑ alteração menstrual ❑ nódulos 
na mama ❑____ 
Homens: ❑ NA ❑ sem queixa ❑ dor testicular ❑ secreção uretral ❑ 
_________________________________ 
Músculo-esquelético: ❑ sem queixa ❑ dor articular ❑ limitação do movimento ❑ dor 
muscular ❑ força diminuída ❑ cervicalgia ❑ dorsalgia ❑ lombalgia ❑ rigidez 
❑__________________________________ 
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Neurológico: ❑ sem queixa ❑ desmaio ❑ convulsões ❑ tremor ❑parestesias ❑ paralisias 
❑ paresias 
❑_______________________________________________________________________
_____________ 
Endócrino e Metabólico: ❑ sem queixa ❑ alteração de crescimento ❑ polifagia ❑ 
polidipsia ❑ poliúria ❑ tremores 
❑_______________________________________________________________________
____ 
Linfohematopoiético: ❑ sem queixa ❑ palidez ❑ sangramentos ❑ adenomegalia ❑ 
infecções frequentes 
❑_______________________________________________________________________
______________ 
EXAME FÍSICO GERAL - ROTEIRO 
 
1. TÉCNICAS BÁSICAS DO EXAME FÍSICO: 
 
a) Inspeção: iluminação adequada, descobrir a região a ser inspecionada, ter em mente as 
características normais da área em questão, pode usar lentes de aumento (lupa). 
 
b) Palpação: Dados através do tato e da pressão. Complementa a inspeção. Aquecer as mãos 
antes do exame, enxuga-las e unhas cortadas. 
• Palpação com as mãos espalmadas; 
• Palpação com uma das mãos superpondo-se a outra; 
• Palpação com a mão espalmada, usando-se apenas as polpas digitais e a parte 
ventral dos dedos; 
• Palpação com a borda das mãos; 
• Palpação usando-se o polegar e o indicador formando uma “pinça”; 
• Palpação com o dorso dos dedos ou das mãos (temperatura); 
• Digitopressão (edema); 
• Puntipressão (sensibilidade dolorosa); 
• Vitropressão (eritema x púrpura); 
• Fricção com algodão; 
• Pesquisa de flutuação; 
• Palpação bimanual combinada (glândula salivare ginecológico). 
 
c) Percussão: ao se golpear um ponto procura-se vibrações com características próprias de 
intensidade, timbre e tonalidade. Observa-se resistência e o som obtido. 
• Direta; 
• Dígito-digital (lembrar cotovelo fixo); 
• Punho-percussão; 
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• Percussão com a borda da mão; 
• Percussão tipo piparote. 
o LEMBRAR TIPOS DE SONS: maciço, submaciço, timpânico e claro 
pulmonar. 
 
d) Ausculta: necessário estetoscópio clínico e / ou obstétrico (Pinar). 
• Ambiente silencioso; 
• Posição do paciente e do examinador (decúbito dorsal com tórax descoberto e 
médico a direita do paciente, decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na 
cabeça...); 
• Instrução adequada ao paciente; 
• Escolha e aplicação correta do receptor (uso do diafragma e campânula). 
 
e) Aparelhos para o exame físico adequado: 
• Balança; 
• Haste milimetrada para altura; 
• Fita métrica; 
• Abaixador de língua; 
• Lanterna; 
• Martelo de reflexos; 
• Estetoscópio; 
• Esfigmomanômetro; 
• Termômetro; 
• Lupa; 
• Agulha e algodão; 
• Diapasão; 
• Oftalmoscópio; 
• Otoscópio; 
• Rinoscópio. 
 
 
2. EXAME FÍSICO GERAL: 
 
• Baseia-se principalmente com a inspeção e palpação; 
• Paciente deve ser examinado nas diversas posições: decúbito, sentado, em pé e 
andando; 
• Sistematizar. 
 
Seguir uma sequência: 
 
A) EXAME GERAL QUANTITATIVO: 
1 – Pressão Arterial; 
2 – Pulso; 
3 – Frequência Respiratória; 
4 – Temperatura; 
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5 – Peso; 
6 – Altura; 
7 – IMC (Índice de Massa Corpórea): 
■Baixo peso: IMC menor do que 19,99 kg/m2 
■Normal: IMC de 20 a 24,99 kg/m2 
■ Sobrepeso: 25 a 29,9 kg/m2 
■ Obesidade classe I: 30 a 34,9 kg/m2 
■ Obesidade classe II: 35 a 39,9 kg/m2 
■ Obesidade classe III: > 40 kg/m2 (obesidade mórbida); 
 
8 – Circunferência da Cintura abdominal: 
■ Homens: até́ 102 cm 
■ Mulheres: até́ 88 cm. 
 
B) EXAME GERAL QUALITATIVO (Ectoscopia): 
1 – Estado geral: 
Bom estado geral (BEG); 
Regular estado geral (REG); 
Mau estado geral (MEG); 
 
2 – Nível de Consciência: 
Coma leve, coma de grau médio, coma profundo, coma depassé; 
Aplicar uma escala de coma: Glasgow, Ramsay, etc. 
 
3 – Fala e linguagem: 
Disfonia, afonia, dislalia, disartria, disfasia...; 
 
4 – Estado de hidratação: 
Leve, Moderada e Grave, 
Ver fontanelas em lactentes, choro sem lágrimas, 
■Leve ou de 1o grau: perda de peso de até́ 5% 
■Moderada ou de 2o grau: perda de peso de 5 a 10% 
■Grave ou de 3o grau: perda de peso acima de 10% 
■Isotônica: quando o sódio está nos limites normais (130‐150 mEq/l) 
■Hipotônica: quando o sódio está baixo (< 130 mEq/l) 
■Hipertônica: quando o sódio está́ aumentado (> 150 mEq/l); 
 
5 – Estado de nutrição: 
■Desnutrição de 1o grau: déficit de peso superior a 10% 
■Desnutrição de 2o grau: déficit de peso superior a 25% 
■Desnutrição de 3o grau: déficit de peso superior a 40%; 
 
6 – Desenvolvimento físico: 
■Desenvolvimento normal, 
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■ Hiperdesenvolvimento (gigantismo), 
■ Hipodesenvolvimento (nanismo), 
■Hábito grácil; 
■ Infantilismo; 
 
7 – Fácies; 
 
8 – Atitude e decúbito preferido no leito: 
Atitude voluntária: ortopneia, genupeitoral, parkinsoniana, etc. 
Atitude involuntária: atitude passiva, o ortótono, o opistótono, o emprostótono, o 
pleurostótono e a posição em gatilho e torcicolo e mão pêndula da paralisia radial; 
 
9 – Mucosas (PALIDEZ, ICTERÍCIA E CIANOSE): 
 Avaliação do grau (1+ a 4+) (+ a ++++) 
 
10 – Pele e fâneros; 
 
13 – Tecido celular subcutâneo e tecido adiposo; 
 
11 – Fotossensibilidade e fotodermatoses; 
 
12 – Enfisema subcutâneo; 
 
13 – Inflamação de estruturas superficiais; 
 
14 – Neoplasias de tecidos moles; 
 
15 – Musculatura; 
 
16 – Movimentos involuntários ou hipercinesias; 
 
17 – Linfonodos; 
 
18 – Veias superficiais; 
 
19 – Circulação colateral; 
 
20 – Edema; 
 
21 – Postura e atitude de pé; 
 
22 – Biotipo ou tipo morfológico: 
Brevilíneo, Longilíneo, Normolíneo; 
 
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23 – Marcha. 
 
 
EXEMPLO DE REGISTRO DO EXAME FÍSICO GERAL: 
 
Sinais vitais: 
 • Pressão arterial (PA) em membro superior direito (MSD): 134/76 mmHg (na posição 
sentada), 130/74 mmHg (na posição supina, deitada), 132/84 mmHg (em ortostatismo, de pé); 
• Frequência de pulso (FP): 72 bpm; 
• Frequência respiratória (FR): 16 irpm (incursões respiratórias por minuto); 
• Temperatura axilar: 37,1°C; 
 
Dados ou indicadores antropométricos: 
• Peso: 66,4 kg; 
• Altura: 1,62 m; 
• IMC: 25,34 kg/m2; 
• Circunferência da cintura: 92 cm. 
 
Ectoscopia: Paciente em bom estado geral; consciente, orientado no tempo e no espaço; fácies 
atípica; mucosas normocoradas, anictéricas, acianóticas e hidratadas; pele com turgor e 
elasticidade preservados, coloração, textura, espessura e umidade normais; pelos de 
distribuição, implantação, quantidade e consistência compatíveis com a idade e o sexo; unhas 
de coloração, superfície e forma normais; boa perfusão capilar; cavidade oral sem alterações; 
panículo adiposo conservado; biotipo normolíneo; marcha normal e postura indiferente; 
musculatura eutônica e eutrófica; ausência de deformidades esqueléticas; linfonodos 
superficiais não palpáveis; tireoide normopalpável; ausência de edema subcutâneo.