Apostila - Volume 1

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Prof. Dr. Ademir J. Petenate
Volume 1
VOLUME 1
 
Publicado por Escola EDTI
Campinas São Paulo
2019
Sumário
Introdução 1
Lean Six-Sigma 1
Organização vista como um sistema 17
Modelo de Melhoria: 3 Questões Fundamentais 23
Modelo de melhoria: PDSA 43
Estruturação do trabalho em equipe 59
Técnicas para estruturar o trabalho em equipe 59
Estatística 89
Probabilidade 93
Distribuições de probabilidade 95
Modelos probabilísticos para v.a. discretas 103
Modelo probabilísticos para v.a contínuas 113
Estudo de uma população 123
Teste de hipóteses 135
Define	 151
Introdução 152
Contrato de Melhoria 153
SIPOC 161
Measure 167
Fluxograma 169
Tipos de variáveis 177
Análise do Sistema de Medição (MSA) 181
Análise da variação 213
Gráfico de tendência e causas de variação 217
Análise de indicadores 233
Gráficos de frequência:histograma e dot-plot 239
Estatísticas descritivas 243
Gráfico de barras e tabelas 253
Gráfico de Pareto 257
Estratificação 267 
Gráfico de controle 271
Capabilidade 303
Transformação de variáveis 335
INTRODUÇÃO
2
Melhorar é uma
 necessidade
A metodologia Lean Seis Sigma surgiu da união de duas outras 
metodologias, antes conhecidas como concorrentes: o Lean, 
que nasceu na Toyota, baseado no TPS (Toyota Production 
System), e o Seis Sigma, nascido na Motorola.
Ambas as metodologias vão (quando isoladas) além do que 
é ensinado e pedido de um Black Belt. Para atender essa 
necessidade, foi desenvolvida a metodologia Lean Seis Sigma, 
que incorpora as ferramentas mais úteis e focadas 
 em melhoria de processos.
Com a competitividade cada vez maior entre as 
empresas, projetos de melhoria ajudam a reduzir custos, 
problemas de qualidade e também a ajudam a encontrar 
soluções inovadoras. Necessidades que se fazem 
presentes nas organizações do cenário atual.
O discurso de “sempre fiz assim e deu 
certo” não garante mais a sobrevivência 
das empresas e, por esse motivo, 
é necessário dominar um método 
eficiente de realizar melhorias.
Aqui, as ferramentas do Lean são 
direcionadas para o mapeamento de 
processos e desenvolvimento de cultura 
de melhoria dentro de empresas. As 
ferramentas do Seis Sigma têm foco em 
análise de dados e técnicas de estatística 
para auxílio em tomadas de decisões.
3
Introdução
As Eras 
da Qualidade
AC - 1750: Era dos artesãos
O artesão controla o sistema de produção. Atende a 
definição de qualidade do cliente. Alta qualidade obtida 
com alto custo. Mercadorias únicas.
1750 -1950: era da produção
Transição dos métodos de produção artesanais para a produção 
por máquinas. Nesse momento, acontece um impacto fantástico na 
redução de custo de produção. A qualidade se torna secundária, e 
controlada através de inspeções. Criação de uma estrutura gerencial 
robusta, com departamentos e barreiras os separando para garantir 
que esses sistemas (produção e inspeção) fossem controlados.
1750 1875 1930 19801950 1990 2000
4
As Eras 
da Qualidade
1875: Taylorismo
1875: Frederick Taylor desenvolve a primeira abordagem para 
trabalhar com produtos e processos mais complexos: dividir 
os trabalho em pequenas unidades de processamento. Essa 
metodologia é chamada de “Administração Científica”.
1900-1930: Fordismo 
Henry Ford desenvolve o conceito de linha 
de montagem e desenvolve alguns métodos 
para melhorar a qualidade e produtividade, 
como sistemas à prova de erros e inspeção. 
Em contrapartida, o método faz aumentar os 
problemas com qualidade. 
1750 1875 1930 19801950 1990 2000
5
Introdução
As Eras 
da Qualidade
1930: Shewhart (cep) 
Walter Shewhart (que na época trabalhava na Bell Telephones) 
começa a entender que os problemas de qualidade estão 
envolvidos com as variações que ocorrem nos processos. 
Reconhece a existência de variabilidade em todos os indicadores 
de processo e divide as causas de variação em duas categorias: 
comuns e especiais. Também desenvolve um método para 
identificação das causas de variação: o gráfico de controle. Outra 
importante contribuição é o ciclo de Shewhart, no qual propõe 
a utilização do método científico para solucionar problemas de 
qualidade. Nessa época outra figura importante é o Fisher, através 
do desenvolvimento de experimentos na área da agricultura. Ele 
começa a desenvolver várias técnicas de análises de dados para 
otimizar e planejar experimentos.
 1950 - dias de hoje: Era do 
gerenciamento da qualidade:
 O norte americano Deming, discípulo de Shewhart, 
foi enviado ao Japão para ajudar o país a planejar 
o senso de 1950. Deming começa então a interagir 
com o governo e companhias, e a gestão começa a 
expandir. Com isso suas ideias começam a ser usadas 
para reconstruir o Japão, e o país se torna competitivo 
novamente. Juran e Ishikawa também participam deste 
processo. Karou Ishikawa introduz o diagrama de causa 
e efeito. Com isso, em 1970, os japoneses começam a 
aparecer no ocidente com produtos de boa qualidade e 
com preços altamente competitivos, principalmente na 
indústria automotiva. 
1750 1875 1930 19801950 1990 2000
6
As Eras 
da Qualidade
1980-90: ISO, Lean, Seis Sigma
 É o momento histórico em que ocorrem as maiores 
transformações no ambiente da melhoria da 
qualidade: Os Estados Unidos começam a perder 
mercado para os japoneses e iniciam missões para o 
Japão para entender como funcionava o processo de 
fabricação dos veículos no país.
Algumas empresas se organizam para atuar junto a 
universidades, no intuito de mudar o currículo dos 
engenheiros adicionando termos de qualidade. 
A Motorola propõe um desafio de aumentar o nível 
de qualidade de maneira exponencial. Com isso, um 
conjunto de ideias e conhecimentos adquiridos são 
agrupados, dando origem ao Seis Sigma.
1990: Modelo de Melhoria, Lean Seis Sigma 
 Neste período, pesquisadores começam a notar que as metodologias 
Lean e Seis Sigma possuem o mesmo objetivo (realizar melhorias 
dentro de uma organização). Nasce então o Lean Seis Sigma. 
O livro Modelo de melhoria é lançado e integra os diversos métodos 
e ferramentas de melhoria em uma abordagem robusta e eficaz, 
facilitando a integração e aumentando a eficiência dos programas de 
melhoria. 
ISO: Publica o primeiro manual da 
qualidade.
Lean: Em um projeto paralelo, 
o MIT (com patrocínio de várias 
empresas automobilísticas) monta 
um grupo de pesquisa para estudar 
o sistema de produção americano, 
japonês e europeu. Deste estudo 
começam a entender o sucesso da 
produção, baseado no sistema Toyota 
de produção. O livro A máquina que 
mudou o mundo é publicado e introduz 
o conceito de produção enxuta (Lean 
Manufacturing).
1750 1875 1930 19801950 1990
7
Introdução
O que é 
 Lean Seis Sigma?
LSSLean Six-Sigma
O que é Lean Seis Sigma?
8
O que é 
Lean Seis Sigma?
Com o objetivo de trazer soluções para problemas 
existentes nas empresas, o Seis Sigma tem uma meta 
de redução de defeitos. Em tese, para atingir o nível Seis 
Sigma, a empresa deveria possuir 3,4 defeitos a cada 1 
milhão de oportunidades.
Alguns exemplos seriam:
Um banco abre um milhão de contas por ano e (após 
levantamento) constatou-se que 100.000 dessas contas 
tiveram algum problema com o preenchimento de dados 
que demandou retrabalho, por parte da empresa ou dos 
clientes. Com isso, o processo de abertura de contas se 
enquadra entre os níveis 2 e 3 sigma.
Uma linha de produção de notebooks observa após 
alguns meses que seu rendimento de produção está em 
98% (ou seja, 2% dos notebooks produzidos têm algum 
defeito). O nível sigma atual da produção está entre 3 e 4 
sigma.
Uma empresa de aviação tem, em todo seu histórico, 
rendimento de 99,9999% de voos que não apresentaram 
nenhum tipo de problema. Portanto o processo de voos 
da empresa está acima do nível 6 sigma.
A cada 1 milhão de rodas produzidas, 
apenas 3,4 apresentam defeitos. A 
produção trabalha em nível 6 sigma.
Esse valor foi definido a partir de um 
estudo envolvendo algumas empresas 
referência na área de qualidade, e foi 
possível constatar que elas possuíamem torno de 3,4 defeitos para cada 
milhão produzido. 
O nível sigma também pode ser definido 
para outros valores, como mostra a 
tabela da figura. Também é importante 
relativizar esses valores em função das 
características de cada indústria – é 
muito mais difícil ser uma empresa 6 
sigma se a empresa atua na área de 
serviços, quando comparado com uma 
empresa que atua com produção.
Ser uma empresa Seis Sigma demanda 
que tanto a empresa quanto as pessoas 
que trabalham nela estejam preparadas e 
dispostas a mudar. 
O desenvolvimento da cultura de melhoria contínua visa 
o longo prazo e não ocorre de uma hora para a outra 
dentro da empresa. Portanto, ter um método para se fazer 
melhorias é o melhor caminho para desenvolver essa 
cultura nas pessoas, para depois buscar a disseminação da 
cultura em toda a empresa.
9
Introdução
Roteiro DMAIC
 » Mapear o processo atual
 » Quantificar o desempenho do processo
 » Avaliar o SM 
 » Desenvolver e testar mudanças
 » Analisar os riscos
 » Selecionar mudanças 
 » Implementar mudanças
 » Documentar
 » Monitorar
 » Treinar 
 » Criticar o processo
 » Identificar e analisar as causas
 » Contrato
 » VOC
 » SIPOC 
10
Roteiro DMAIC
Sabemos que existem diversos métodos que auxiliam o andamento de projetos. 
Para ajudar os times de melhoria a organizar um projeto Seis Sigma, foi definido como padrão o 
roteiro DMAIC. 
O objetivo do DMAIC é organizar (em 5 etapas) o progresso do projeto de melhoria, deixando claro 
para todos que participam o que foi feito e o que está sendo feito, guiando o projeto para que tenha 
início, meio e fim. Com o roteiro, a equipe tem um método de trabalho seguro e eficiente para 
organizar as atividades. Como quando usamos GPS em uma cidade que não conhecemos muito 
bem, é importante utilizarmos o roteiro DMAIC para estruturarmos nosso projeto Seis Sigma. Afinal, 
seguindo um método temos uma maior chance de sucesso.
Nesse caso, o objetivo é facilitar e organizar a forma como serão utilizadas as técnicas ao 
longo do projeto, servindo como um guia para o time. 
Com o roteiro DMAIC, a equipe tem um método de trabalho seguro e eficiente para organizar 
as atividades.
11
Introdução
Roteiro DMAIC
DefineControl
Improve
Analyse
Measure
the Problem
Define and Contain
of Improvement
Measure the 
Problem
Standardize 
and Control
Perform Root 
Cause Analysis
Realize and 
Reflect
Plan and Implement 
Improvement
1
2
3
4
5
6
7
1.Define
2. Measure
3. Analyse
4. Improve5.Check
6. Control
7. Standardise
8.Close
Define 
Process
Map 
Process
Define 
Process 
Meas.
Se
t P
ro
ce
ss 
Ta
rge
ts
Im
pr
ov
e t
he
 
Pr
oc
es
s
Manage the 
 Process
Analyse the
 Process
Além do DMAIC, existem outros roteiros 
para se realizar melhorias. 
Todos com o mesmo objetivo: estruturar os 
 passos de projeto. Para o Seis Sigma, o roteiro 
DMAIC ficou estabelecido como padrão. 
Alguns roteiros de projeto famosos geralmente 
 encontrados em empresas são:
• Roteiro de projetos PDCA (Plan, Do, Check, 
Act), não confundir com PDSA!
• Roteiro Kaizen de acompanhamento e processos,8 
passos da Toyota para resolver problemas.
• Roteiro EDTI.
12
Papéis e funções dentro 
do Lean Seis Sigma
Patrocinador
(Champion)
Conselho de 
gestão LSS
Coaching: 
MBB ou BB
Líder: BB ou GB
GB, YB ou WB
Considerando o método Seis Sigma 
é geralmente usado em projetos 
de melhoria (com começo, meio e 
fim), há a necessidade de um grupo 
de colaboradores qualificado para 
concretizar a iniciativa. 
Os profissionais envolvidos nesses 
projetos precisam ter algum nível de 
conhecimento, conforme o grau de 
dificuldade das tarefas assumidas.
Os níveis de certificação Seis Sigma são 
divididos em faixas (belts), com cores 
diferentes, assim como no judô.
As certificações existentes são as 
seguintes: White Belt, Yellow Belt, Green 
Belt, Black Belt e Master Black Belt. 
Os conhecimentos exigidos para cada 
uma delas são:
White Belt: entende os conceitos básicos de melhoria 
e auxilia times na execução desses projetos. Conhece o 
Lean Seis Sigma, as etapas do roteiro DMAIC e o Modelo 
de Melhoria.
Yellow Belt: pode ser integrante em projetos Seis Sigma e 
lidera esforços de baixa complexidade. Conhece também 
algumas ferramentas de mapeamento de processos e 
procura por possíveis problemas ao longo do projeto.
Green Belt: lidera projetos de média complexidade. 
Geralmente recebe orientação de um Black Belt. É o 
principal responsável pela coleta de dados do projeto 
de melhoria, entendendo a necessidade dos dados e a 
maneira como devem ser coletados.
Black Belt: orienta e treina times de melhoria.Pode 
liderar projetos de alta complexidade.
Master Black Belt: treina e orienta BB e GB. Geralmente 
ajuda no desenvolvimento das estratégias dos projetos e 
funciona como um consultor (sensei) dos projetos.
Ao longo do projeto também é necessária a presença de um patrocinador. Sua função consiste em 
trazer a visão, missão e metas da companhia. Também ajuda a alinhar, identificar projetos, 
recursos e a superar as dificuldades organizacionais.
13
Introdução
Estruturação para 
a melhoria
Estrutura
Estratégia
Método
Está claro que algumas vezes os programas de 
melhoria não trazem os resultados esperados. 
Muito desse fracasso pode ser explicado pela 
falta de organização das iniciativas. 
Isso pode ser evitado se levarmos em 
consideração três pontos: estratégia, 
estrutura e método. 
O primeiro aspecto a ser considerado é se as 
iniciativas de melhoria fazem parte da 
estratégia do negócio.
Em um programa de Lean Seis Sigma, as pessoas 
devem dedicar tempo e esforço para atingir os 
resultados, e isso só acontecerá se esse programa 
for considerado um tema estratégico. 
Por isso, o apoio da alta liderança é 
 um fator primordial para o sucesso de 
 qualquer iniciativa de melhoria. 
Outro fator importante a ser considerado 
é a necessidade de existir uma estrutura 
adequada para gerenciar os projetos de 
melhoria. Essa estrutura existe como meio 
de alinhar objetivos, apoiar as iniciativas 
e gerenciar os esforços. Além disso, é vital 
dominar as ferramentas de um método 
reconhecidamente capaz de entregar os 
resultados almejados com os 
projetos de melhoria.
14
Eventos que ocorrem 
em uma organização
Entendimento 
de variação
Sistema
Teoria do 
conhecimento
Psicologia
Visão estática Visão dinâmica
Deming, na década de 1990, sintetizou os fundamentos da ciência da melhoria em quatro pilares que 
ele chamou de Sistema de Conhecimento Profundo, e no qual denota a capacidade de desenvolver 
boas mudanças, as quais obtemos com a utilização desse sistema.
15
Introdução
Sistema de Conhecimento 
Profundo
Entendimento de variação
Visão sistêmica
Teoria do 
conhecimento
Psicologia
W. E. Deming
Visão sistêmica: empresas são sistemas 
formados por processos e pessoas 
interdependentes. Desta forma para melhorar os 
resultados em um nível global são necessárias 
a compreensão e também a gestão dessas 
interações.
Psicologia: (trabalho em equipe): normalmente, 
pessoas estão envolvidas na realização das 
atividades dentro das organizações. Cada 
indivíduo reage de maneiras diferentes à 
implantação de mudanças propostas. Dito isso, é 
necessário aplicar técnicas para trabalhar com as 
pessoas e aumentar a chance de sucesso de uma 
implementação.
Teoria do conhecimento (PDSA): boas 
mudanças vêm da aplicação de conhecimento 
no processo. Para garantir o aprendizado é 
necessário uma estrutura, o que torna tudo mais 
eficiente.
Entendimento de variação: dados precisam 
ser sempre coletados. Isso é importante porque 
auxilia na compreensão do projeto, além de ser 
uma ação necessária para o monitoramento das 
variações ocorridas ao longo dele, e também 
para ajudar no gerenciamento de todos os 
processos. (Além de indicar quais mudanças 
devem ser realizadas para atingir uma melhora 
nos processos.)
Os 4 pilares da ciência da melhoria:
16
Conhecimento 
para a MelhoriaConhecimento específico
Melhoria
Conhecimento da 
ciência da melhoria
Conhecimento específico: 
Conhecimento básico das coisas 
que fazemos na vida, conhecimento 
profissional e conhecimento técnico 
relacionado ao processo no qual o 
projeto de melhoria atuará.
Ciência da melhoria: 
A interação das teorias de sistemas, 
variação, conhecimento e psicologia – 
conhecimentos esperados de um Belt 
em Lean Seis Sigma.
Para que um projeto de melhoria tenha sucesso é preciso 
que sua equipe seja formada por pessoas que possuam 
pelo menos um dos dois tipos de conhecimento. 
Pessoas com conhecimento específico contribuem com 
conhecimento do processo e com ideias mais assertivas 
sobre quais mudanças podem trazer melhoria. 
Pessoas com conhecimento de melhoria auxiliam com 
métodos e na análise de dados, o que ajuda com o foco 
do projeto e com a comprovação dos resultados obtidos.
Para melhorar processos é necessário dominar 
dois tipos de conhecimento:
ORGANIZAÇÃO 
COMO UM SISTEMA
18
Organização como 
um organograma
Grande parte das empresas tem 
estrutura organizacional funcional, 
ou seja, estão organizadas de acordo 
com as funções exercidas pelos 
colaboradores. Esta é a forma mais 
comum e antiga de organizar as 
empresas. Nesse tipo de modelo, a 
empresa é setorizada e as equipes 
respondem diretamente ao gerente 
funcional. Na representação dessa estrutura, 
é comum a utilização dos organogramas, 
que tiveram sua origem nas instituições 
militares para que fosse possível encontrar, 
de forma mais rápida, o responsável por 
determinada operação.
Apesar dessa estrutura comum, as empresas trabalham 
por processos que acabam permeando diversos setores 
da organização. Por mais que pessoas se enquadrem em 
departamentos, processos geralmente atuam por toda 
a empresa e estão interligados, não havendo uma única 
pessoa ou setor responsável.
19
Organização como Sistema
Organização 
 como sistema
SUPPLIERS OF 
MATERIAL, IFORMATION 
AND EQUIPMENT
TESTS OF PROCESS,
MACHINES, 
METHODS, COSTS
DESIGN AND
REDESIGN CONSUMER
RESEARCH
CONSUMERS
DISTRIBUTION
PRODUCTION, ASSEMBLY, INSPECTION
RECEIPT AND 
TEST OF MATERIALS
O mapa dos processos atende a quatro propósitos 
principais:
• Fornece um método para ajudar os gerentes a enxergar a 
organização como um sistema e permitir que apliquem os 
conceitos do pensamento sistêmico para focar os esforços de 
gerenciamento no sistema.
• Ajuda as pessoas que trabalham no sistema a perceber sua 
interdependência com outros, estimulando o reconhecimento 
das interdependências na organização.
• Direciona o foco da resolução de problemas e da melhoria 
da qualidade para os processos da organização, e não apenas 
para departamentos ou pessoas.
• Fornece uma estrutura da organização que pode ser 
usada para implementar vários programas e medições (por 
exemplo, contabilidade baseada em atividades). 
Benefícios:
• Mostra como a organização realiza sua 
missão.
• É uma ferramenta educacional 
para os líderes desenvolverem um 
entendimento comum do sistema que 
eles gerenciam e para comunicarem aos 
empregados, clientes e fornecedores 
como o sistema funciona.
• Fornece um método para focar nos 
processos em vez das pessoas, quando 
lidando com problemas.
• Enfatiza as relações internas 
 cliente-fornecedor.
O mapa de processos é uma ferramenta que ajuda no desenvolvimento de uma visão da organização 
como um sistema de processos interconectados (descrever “como o trabalho é feito”). Toda empresa 
tem como objetivo atender uma necessidade para um cliente, e o cliente é a principal fonte de 
direcionamento para o produto/serviço oferecido pela empresa. Portanto, o foco dos projetos de 
melhoria é adequar processos para que o produto final atenda às especificações do cliente.
20
Processo
Um processo é um conjunto de causas e condições que se unem repetida-
mente em uma série de passos para transformar entradas em resultados. 
Fornecedores Entradas
Transformações
Resultados Clientes
S I P O C
A qualidade do trabalho realizado em uma 
organização é resultado não somente do 
funcionamento dos processos individuais, 
mas também de quão bem esses processos se 
conectam como um sistema.
21
Organização como Sistema
Processo
Ajustar plano 
operacional
Negociar e fechar 
novos negócios
Desenvolver 
novos negócios
Desenvolver e integrar 
teorias, métodos e 
ferramentas da ciência 
de melhoria
Desenvolver material 
didático
Desenvolver novos 
produtos
Desenvolver 
planejamento 
das atividades 
nos clientes
Preparar as 
atividades 
nos clientes
Conduzir orientação 
para líderes de grupos 
de melhoria
Fornecer educação e 
treinamento
Comunicar-se 
com clientes
Agendamento de atividades Faturar clientes
Gerenciar controle financeiro
Manter sede e 
equipamentos
Fazer distribuição do resultado
Planejar logística 
de atividades
Para construir um mapa de processo, devemos seguir algumas diretrizes:
• Utilize verbos para descrever os processos.
• Ao construir o mapa dos processos, não perca muito tempo para distinguir se um processo é de 
sustentação, direcionamento ou de suporte.
• O mapa deve descrever o que existe atualmente ou representar uma visão do sistema futuro.
• Uma estrutura 80% correta é um bom começo. O mapa dos processos deve ser melhorado conforme 
sua utilização (deve ser um documento vivo).
MODELO DE 
MELHORIA: 
3 Questões fundamentais
24
Mudança e 
melhoria
MUDANÇA MELHORIA
REQUER
NEM SEMPRE
RESULTA EM:
Conceito fundamental:
O primeiro passo para 
realizar melhorias é 
reconhecer que nem 
toda mudança resulta 
em melhoria. Apesar 
disso, para melhorar, 
é necessário alterar o 
processo ou o sistema. 
Com isso em mente, levantamos a seguir três considerações: 
• Para propor qualquer mudança, precisamos ter um objetivo para o 
projeto claramente definido (precisamos saber o que 
queremos melhorar e por quê). 
• Como nem toda mudança pode gerar uma melhoria, precisamos de 
indicadores para comprovarmos quando nossa ação foi efetiva, é preciso 
estabelecer critérios (metas) para saber quando uma mudança é uma 
melhoria para o propósito especificado.
• Como toda melhoria requer mudança, precisamos buscar por mudanças 
durante a execução da iniciativa de melhoria, desenvolvê-las, 
testá-las e implementá-las.
25
Modelo de 
melhoria
O Modelo de Melhoria: 3 Questões Fundamentais
O que estamos
tentando realizar?
Que mudanças podemos
fazer que resultarão 
em melhoria?
Como saberemos
se uma mudança
é uma melhoria?
Q1 Q2
Q3
Sabemos que cada 
consideração leva à formulação 
de uma questão que deve ser 
respondida pelo projeto 
de melhoria. 
Q1. O que estamos tentando 
realizar? (OBJETIVO)
Todo esforço de melhoria deve 
ter um propósito bem definido. 
As pessoas se motivam e se 
comprometem com uma 
iniciativa de melhoria se elas 
têm um foco claro. Além disso, 
as pessoas devem entender 
a importância do trabalho 
desenvolvido. A resposta à 
primeira questão estabelece 
objetivos para uma iniciativa 
de melhoria. Os objetivos 
devem ser declarados de forma 
breve e concisa, para orientar a 
iniciativa e para manter o foco.
Q2. Como saberemos se uma mudança é uma melhoria? 
(INDICADORES)
Nem toda mudança resulta em melhoria. É preciso estabelecer 
critérios para saber quando atingimos o objetivo.
Para saber se uma mudança é uma melhoria quase sempre 
necessitamos de dados, sejam eles observados ou formalmente 
coletados em pesquisa. O impacto das mudanças será medido 
baseado no indicador escolhido para o projeto.
Q3. Que mudanças podemos fazer que resultarão em 
melhoria? (MUDANÇAS)
Toda melhoria requer mudança. Se estamos interessados em 
obter melhoria precisamos alterar o processo/sistema.
Esta questão chama a atenção para a necessidade de se 
desenvolver, testar e implementar mudanças para obter melhoria.
Devemos sempre usar as três questões fundamentais.
Em um projeto formal de melhoria, é apropriado responder às 
duas primeiras questões no início do projeto. A terceiraquestão é 
respondida durante a realização do projeto, com novas propostas 
de mudanças para serem testadas.
26
Exemplos de utilização – 
iniciativas de melhoria
Exemplo 1: Melhoria em um processo de compras
Uma empresa tem um departamento 
responsável por realizar compras (material 
permanente, material de consumo etc.).
O departamento está recebendo uma grande 
quantidade de reclamações dos usuários, a 
maior parte delas relacionada com atrasos nas 
compras realizadas por ela.
A diretoria da empresa decidiu realizar uma 
iniciativa para melhorar o desempenho do 
processo de compras.
Q1. O que estamos tentando realizar ?
Reduzir o tempo para realizar compras.
Q2. Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?
Quando o tempo para realizar compras for significativamente reduzido.
Q3. Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhoria?
Hoje, o tratamento das filas de pedidos segue a sequência por ordem de entrada. Poderíamos 
classificar os pedidos de compra na origem conforme a complexidade e faixa de investimento, e 
simplificar o processo para compras de baixa complexidade e de baixo preço, otimizando a fila de 
entrada (exemplo).
27
Atividade
O Modelo de Melhoria: 3 Questões Fundamentais
Responda as duas primeiras questões do modelo 
para o contexto descrito abaixo:
Em um banco há uma divisão chamada 
“Divisão Comercial para Empresas”. Essa 
divisão está enfrentando dificuldades 
para aumentar a lucratividade e o 
número de clientes.
Dentro da divisão há uma área 
responsável pela implementação de 
produtos para os clientes (empresas).
Os clientes estão reclamando da quantidade de 
interações com o banco e com o tempo para completar a 
implementação dos produtos. Muitos clientes cancelam 
o processo de implementação devido a essa insatisfação, 
procurando satisfazer essa necessidade na concorrência.
A diretoria dessa divisão resolveu realizar uma iniciativa 
para melhorar o desempenho do processo de 
implementação de produtos em empresas clientes.
Q1. O que estamos tentando realizar?
Q2. Como saberemos que uma mudança é uma melhoria?
28
Como estruturar as 
questões: Q1
Q1. O que estamos tentando realizar?
Verbo no infinitivo + O que + Onde + Quanto + Quando
Aumentar/ Reduzir
Indicador do projeto
Local/ Área do projeto
Meta
Período do projeto
Ao lidar com a primeira questão (o que queremos reali-
zar?), devemos ter em mente qual o objetivo da iniciativa 
de melhoria.
Uma boa maneira de descrever o objetivo é utilizar o 
modelo: 
 Verbo no infinitivo + O que + Onde + Quanto + Quando
Exemplo: Reduzir o custo de entregas atrasadas no setor de eletrônicos em 70% (de $1.5M para 
$45K) até janeiro de 2008.
(Verbo no infinitivo + O que + Onde + Quanto + Quando)
29
O Modelo de Melhoria: 3 Questões Fundamentais
Resultados esperados 
e indicadores
Cuidado: Ao estabelecer objetivos é comum as pessoas confundirem: 
Objetivo do projeto com atividade 
do projeto
Objetivo do projeto com ideia de 
mudança (solução)
O momento de definição do objetivo deve receber atenção e cuidado especial, pois pode haver con-
fusões e mal direcionamento dos trabalhos dos envolvidos. 
Não confundir objetivo do projeto com ideia de 
mudança
Exemplos: eliminar passos do processo, reduzir 
classificações de itens, implementar checklist, 
implementar dispositivo à prova de erro, reduzir 
número de etapas do processo, implementar novo 
sistema de gestão (Ex: TOTVS, SAP), etc. são todas 
ideias para mudanças que podem ser realizadas 
durante o projeto (e podem trazer melhorias em 
nosso indicador), mas não são o objetivo primário 
do projeto.
Os principais cuidados são os seguintes:
Não confundir objetivo do projeto com atividade 
do projeto.
Exemplos: coletar dados, criar uma base de 
dados, mapear processos, fazer um diagrama de 
causa e efeito, etc., são atividades a serem realiza-
das ao longo do projeto, mas não são o objetivo.
30
Como estruturar as 
três questões: Q2
Q2. Como saberemos se uma mudança é uma 
melhoria?
Sistemas simples Sistemas complexos
Sistemas simples
No caso de sistemas simples, 
podemos discernir se uma mudança 
é uma melhoria apenas observando 
informalmente o que acontecia antes 
e o que aconteceu depois da mudança. 
Nem todo projeto de melhoria precisa 
ser complexo ou uma mudança 
grandiosa para ser um sucesso.
Sistemas complexos
Em processos e sistemas mais complexos, necessitamos 
mostrar se uma mudança é melhoria com evidências, 
em geral utilizando dados coletados formalmente nos 
processos.
Ao lidar com a segunda questão (Como saberemos 
que uma mudança é uma melhoria?), devemos ter em 
mente a construção de um critério claro e objetivo para 
o projeto, que será nosso indicador de projeto. Esses 
indicadores formarão um sistema de feedback indicando 
como as mudanças influenciam nosso processo e servirão 
para comprovar os resultados obtidos com as mudanças.
31
O Modelo de Melhoria: 3 Questões Fundamentais
Como estruturar as 
três questões: Q2
Baseado no exemplo do livro Modelo de melhoria 
(2011), no qual uma mudança foi projetada para 
reduzir o tempo de ciclo de uma operação. 
No planejamento do teste, estabeleceu-se que 
a mudança seria realizada entre a sétima e a 
oitava semana a partir do início do projeto. Uma 
medida do tempo de ciclo foi realizada na quarta 
semana, o resultado obtido foi 8 minutos. Na 
décima primeira semana, foi realizada uma nova 
medida, e o resultado obtido foi 3 minutos. A 
redução do tempo de ciclo de 8 para 3 minutos foi 
considerada muito significante para o processo 
de interesse. Os dados obtidos estão no gráfico 
da figura. Qual é o grau de convicção de que a 
mudança é uma melhoria?
32
Como estruturar as 
três questões: Q2
Com os dados do exemplo anterior, poderíamos gerar seis cenários, conforme mostrado 
anteriormente. Em todos eles, o tempo de ciclo na semana 4 é de 8 minutos e de 3 minutos na 
semana 11. Será que a convicção de melhoria é a mesma para o seis cenários?
33
O Modelo de Melhoria: 3 Questões Fundamentais
Como saber se uma 
mudança é uma melhoria?
Quando analisamos um indicador, normalmente é necessário coletar 
uma quantidade de pontos (antes e depois) para decidirmos quando uma 
mudança foi uma melhoria.
Em projetos de melhoria, 
um fator importante é o 
aprendizado de quanto 
atingimos nosso objetivo. Se 
descobrirmos como melhorar 
algum processo, podemos 
replicar o conhecimento para 
outras atividades da empresa.
• No cenário 1, a mudança é uma melhoria.
• No cenário 2, a mudança não é uma melhoria.
• No cenário 3, o indicador já vinha caindo. Não foi a nossa 
mudança que causou melhoria. Algo já estava acontecendo.
• No cenário 4, a mudança causou um impacto positivo e 
significativo, mas não duradouro, e a melhoria não foi obtida
• No cenário 5, a melhoria aconteceu antes da nossa mudança. 
• No cenário 6, agimos sobre uma causa especial, desperdiçando 
recursos. Nesses casos, a ação deve ser pontual.
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Definição operacional 
de melhoria
Existem características que definem se uma mudança é uma melhoria ou não.
Uma mudança é uma melhoria quando:
• É proposital e feita de forma intencional.
• Tem impacto positivo no indicador do projeto.
• O impacto obtido é significativo.
• O resultado é duradouro.
Em esforços de melhoria precisamos, ao final do projeto, apresentar um gráfico que mostre o indica-
dor ao longo do tempo para comparar os resultados gerados pelo projeto.
Da discussão anterior, podemos criar uma definição operacional de melhoria. “Melhoria” é o impac-
to positivo, relevante e duradouro produzido por mudanças realizadas de forma intencional em indi-
cadores de projeto. Em esforços de melhoria precisamos, ao final do projeto, apresentar um gráfico 
que apresente o indicador ao longo do tempo para comparar os resultados gerados pelo projeto.
35
O Modelo de Melhoria: 3 Questões Fundamentais
Como saber se uma 
 mudança é uma melhoria?
Foram feitas mudanças?
As mudanças resultaram em melhoria?
Antes Depois
Com as duas figuras,quão convicto você esta de que a 
 mudança foi uma melhoria? 
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Como saber se uma 
mudança é uma melhoria?
As mudanças resultaram em melhoria?
Antes Uma semana 
depois
Duas semanas 
depois
Nesse caso, a organização da sala não se mantém, portanto não podemos considerar uma 
melhoria, pois a mudança não teve resultado duradouro.
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O Modelo de Melhoria: 3 Questões Fundamentais
Como saber se uma 
 mudança é uma melhoria?
Antes Uma semana depois Duas semanas depois
Três semanas depois Quatro semanas depois Cinco semanas depois
As mudanças resultaram em melhoria?
Nesse caso, temos maior convicção de que seja uma melhoria. Nunca temos certeza de que as 
coisas não irão voltar para o estado anterior, mas, quanto mais dados, maior a convicção de que 
manteremos o mesmo patamar do indicador.
Assim, para mostrarmos que atingimos nosso objetivo, devemos coletar dados sobre o indicador do 
projeto e seguir algumas diretrizes durante esse processo.
Os dados devem geralmente cobrir um período anterior ao início das mudanças e um período 
durante e após as mudanças.
Conforme mudanças forem sendo feitas no processo, o comportamento dos indicadores deve 
fornecer informação para julgar se as mudanças são melhorias.
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Como saber se uma
mudança é uma melhoria?
Melhoria não se trata apenas de medição!
“Você não pode engordar uma vaca pesando-a.”
 - Provérbio palestino
Sem medição, você terá dificuldade em saber se a mudança realmente 
resulta em melhoria. Porém não é só medindo que obtemos uma 
melhoria. Precisamos fazer mudanças!
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O Modelo de Melhoria: 3 Questões Fundamentais
Tipos de 
 indicadores
Medidas de resultado:
As mudanças estão 
levando à melhoria?
Medidas de processo:
Estamos fazendo as 
coisas certas para atingir 
nosso objetivo?
Medidas de equilíbrio:
Contra-indicadores
Indicadores de resultado:
Indicam se estamos atingindo nosso objetivo. 
Indicadores de resultado são, em essência, 
indicadores de processo; a diferença aqui é que 
o indicador de resultado foi o selecionado para 
estudar e medir os resultados do projeto.
Indicadores de processo:
Indicam se as mudanças propostas estão 
 sendo executadas. 
São todos os outros indicadores possíveis de 
serem medidos do processo selecionado e que 
podem auxiliar nas análises do projeto.
Indicadores de equilíbrio:
Indicam se estamos “piorando” outra parte do 
sistema para atingir nosso objetivo.
São indicadores que não podem ser impactados 
(negativamente) pelas mudanças realizadas ao 
longo do projeto. Geralmente definem as restrições 
do projeto.
Ex: Pode ser bastante fácil aumentar o nível de 
serviço de um distribuidor apenas aumentado o 
volume em estoque; contudo, aumentar o volume 
de estoque também gera um grande aumento de 
gastos com o estoque.
Como exemplo, destes indicadores temos 
um projeto de melhoria em um hospital em 
que queremos reduzir o número de infecções 
hospitalares. Uma das mudanças propostas é que 
diariamente uma enfermeira passe nos quartos 
realizando um checklist de assepsia dos pacientes. 
Neste caso, o indicador de resultado é o número de 
infecções hospitalares, e uma medida de processo 
é o percentual de quartos em que o checklist foi 
realizado. O que estamos querendo descobrir é 
que muitas vezes não estamos impactando nosso 
indicador, a nossa medida de resultado, por que as 
pessoas não estão realizando as mudanças.
Então a medida de processo serve para 
aprendermos se a nossa mudança não está 
funcionando ou não está sendo testada. Uma 
medida de equilíbrio neste caso pode ser, por 
exemplo, o aumento de horas extras ou tempo de 
trabalho do enfermeiro que faz esta atividade. Ou 
seja, não podemos com a redução do número de 
infecções aumentar os gastos com recursos. 
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Como estruturar 
as três questões: Q3
Q3. Que mudanças podemos fazer que resultarão 
em melhoria?
Cinco meios de gerar ideias de mudanças
Análise crítica sobre processo/
produto atual
Benchmark
Uso de novas 
tecnologias
Pensamento criativo
Uso de conceitos de 
mudança
Ao lidar com a terceira questão (Quais mudanças podemos fazer que resultarão em melhoria?), 
devemos ter em mente que são necessárias mudanças no processo se desejamos melhorá-lo. Um 
bom processo é aquele em que as pessoas têm facilidade de fazer as coisas certas e dificuldade 
de cometer erros. Isso também vale para produtos. As ideias para obtermos boas mudanças nos 
produtos e processos podem vir de cinco meios: 
41
• Análise crítica sobre processo/produto atual - desafia as barreiras 
do processo/produto, análise do desempenho atual.
 Mapeamento do processo.
 Coleta de dados.
 Entendimento de relação entre variáveis.
 Balanceamento.
 Retirada de atividades que não agregam valor. 
• Benchmark – análise de práticas e desempenho de empresas que atuam 
no mesmo ramo para comparação e para trazer ideias de mudanças.
• Uso de novas tecnologias.
 Testar em pequena escala.
 Utilizar para resolver causas comuns e não especiais.
• Pensamento criativo.
 Sair do estágio de pensamento atual e gerar ideias através de técnicas.
• Uso de conceitos de mudança.
 Utilizar uma ideia que fez algum processo funcionar bem e usar o conceito da ideia em 
nossos processos. 
Como estruturar 
as três questões: Q3
O Modelo de Melhoria: 3 Questões Fundamentais
MODELO DE MELHORIA: 
PDSA
44
Modelo de
melhoria: PDSA
MudançaConhecimento Melhoria
Lembre-se da relação entre mudança e melhoria: fazer uma melhoria é a busca de boas 
mudanças.
Boas mudanças resultam da aplicação de conhecimento sobre o processo, e o conhecimento é 
fruto de aprendizado.
O aprendizado das pessoas sobre os processos é realizado de forma mais eficiente e eficaz pelo uso 
do método científico.
O ciclo PDSA é o componente do modelo de melhoria que guia o aprendizado.
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Modelo de Melhoria: PDSA
Método 
científico
Observar um evento
Criar uma teoria
Testar
Analisar os resultados
Concluir
Publicar
Experimentação 
Hipóteses e 
Predições
Problema
Experiência
Fases do método científico
Em projetos de melhoria, é importante 
aprendermos de maneira rápida, e uma boa 
maneira de fazer isso acontecer é utilizar 
o método científico. Mas como funciona o 
método científico?
1. Tudo começa (e termina!) com questões. 
2. O cientista sempre tem uma hipótese a 
respeito de qualserá a resposta (predição).
3. Então o cientista faz um estudo
4. Analisa os resultados e....
5. Publica.
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Método 
científico
Fases do método científico
Observar um evento
Criar uma teoria
Testar
Analisar os resultados
Aplicar
Concluir
Experimentação 
Hipóteses e 
Predições
Problema
Experiência
2. Também somos capazes de fazer “predições” – baseados no 
que sabemos hoje, o que acontecerá?
3. Fazemos então uma coleta de dados, um teste ou 
implementação.
4. Analisamos os resultados e....
5. AGIMOS sobre o processo!
Podemos resumir esse processo como:
A. Observar dados.
B. Criar uma teoria.
C. Testar a teoria.
Nas organizações, podemos 
usar o mesmo método:
1. Tudo TAMBÉM começa (e 
termina!) com questões.
- Quais são as causas deste 
problema?
- Será que a minha ideia 
 vai funcionar?
- Conseguiremos atingir os 
resultados esperados?
47
Modelo de Melhoria: PDSA
Modelo de 
melhoria: PDSA
O que estamos
tentando realizar?
Que mudanças podemos
fazer que resultarão 
em melhoria?
Como saberemos
se uma mudança
é uma melhoria?
ACT PLAN
STUDY DO
Executar ações em função dos 
resultados
Outro ciclo?
Objetivo
Questões e predições
Plano para coletar dados 
(O que, Onde, Quando)
Executar o plano
Observar e anotar eventos não 
planejados
Iniciar a análise dos dados
Completar a análise 
 dos dados
Comparar resultados com 
as predições
Resumir o aprendizado
Adaptado do livro The Improvement Guide
Para ajudar as pessoas a organizar essas 
etapas nos estudos de melhoria dentro das 
organizações, é importante utilizar ciclos PDSAs.
Em cada fase do ciclo, temos tarefas que nos 
levam na direção do aprendizado. Essas tarefas 
estãodescritas no ciclo PDSA acima. 
No PLAN é o momento de definirmos o objetivo 
deste ciclo de estudo, quais questões queremos 
responder e para cada questão colocar uma 
predição. Essa predição é muito importante para 
aprender com as suposições que haviam antes 
do estudo. Neste momento também é a hora de 
definir como será o plano de coleta de dados, 
caso faça parte do plano.
No DO é a hora de entrar em ação! Executar um 
plano, a coleta de dados e observar eventos que 
não eram planejados. 
No STUDY é a hora de analisar os dados e tirar 
conclusões do ciclo de acordo com as questões 
estruturadas no PLAN.
No ACT é o momento de executar as ações 
aprendidas e planejar a partir destes resultados 
quais seriam os próximos ciclos de estudo. 
As formas mais comuns de se usar um ciclo 
PDSA como parte de um esforço de melhoria são:
• Coletar dados para construir conhecimento 
para ajudar a responder qualquer uma das 
três questões fundamentais. (Atenção: neste 
caso garanta que a etapa A do ciclo seja feita. É 
preciso que alguma ação concreta ocorra após o 
ganho de conhecimento.)
• Testar uma mudança.
• Implementar uma mudança.
48
Rascunho de Deming 
do ciclo de Shewhart - 1985
O ciclo PDSA é baseado no ciclo Shewhart e no ciclo de Deming. A figura 
mostra um rascunho do ciclo de Shewhart elaborado por 
Deming em 1985.
49
Modelo de Melhoria: PDSA
Usando PDSA 
em sequência
Ferramentas básicas para melhoria
ACT PLAN
STUDY DO
ACT PLAN
STUDY DO
ACT PLAN
STUDY DO
ACT PLAN
STUDY DO
A
pr
en
di
za
do
Suposições
Teorias
Intuições
Tempo
Mudanças que 
resultam em 
melhoria
Em uma iniciativa de melhoria, ciclos 
PDSA são utilizados para entender a 
situação atual de um processo, além 
de desenvolver, testar e implementar 
mudanças (um ciclo “puxa” o outro). 
Esse conceito é chamado de rampa de 
PDSAs. 
Conforme os PDSAs são realizados, o conhecimento 
aumenta em direção às mudanças que resultam em 
melhoria. A figura a seguir ilustra esse conceito.
Ferramentas básicas para melhoria:
• Formulário de coleta de dados.
• Definição operacional.
• Histograma.
• Gráfico de Pareto.
• Gráfico de tendência.
• Gráfico de controle.
• Mapeamento de processos.
• Diagrama de causa e efeito.
• Planejamento de experimentos.
50
PDSA: 
Exemplo
Plan
Objetivo: Conhecer como se comporta a demanda para o setor de compras
Predições
A maior parte das compras está entre R$ 2.000 e 
R$ 3.000
O tipo de compra mais frequente é o 
“Menor preço”. Poucas compras são do tipo 
“Reservado”.
Questões
Como é a distribuição dos valores das 
compras?
Quais tipos de compras são mais frequentes?
Plano de coleta de dados
 » De uma amostra de 200 compras realizadas nos últimos seis meses, anotar o valor e o tipo de compras.
 » O Alberto é responsável por coletar os dados. Instruí-lo sobre como amostrar, anotar os valores e digitar em 
uma planilha.
 » A Madalena deve preparar um gráfico de frequência dos valores das compras e um gráfico de barras com 
as porcentagens por tipo de compra.
Do 
Coletar os dados 
Observar e anotar anomalias durante o processo de coleta dos dados.
Considere um projeto de melhoria com o objetivo de reduzir o tempo para 
realizar compras. 
Com relação aos valores, produtos com valor 
abaixo de R$ 2.000,00 não precisavam de 3 
orçamentos, o que sugeria um processo mais 
rápido para eles.
O PDSA da figura mostra um estudo da equipe 
de melhoria para entender a distribuição dos 
pedidos de compras.
Existiam dois tipos principais de compras:
• Reservado: o solicitante já havia reservado 
o produto e bastava executar a compra, o que 
sugeria uma compra rápida.
• Menor preço: a compra seria realizada por meio de 
3 orçamentos, em que o de menor preço ganharia.
51
Modelo de Melhoria: PDSA
PDSA: 
Exemplo 
52
PDSA: 
Exemplo
Objetivo: reduzir 
o tempo de ciclo
Foi possível perceber que a 
maioria dos pedidos tinha 
preço baixo e era do tipo 
reservado, o que sugeria que 
eles deveriam ser executados 
com rapidez, e isso não vinha 
acontecendo.
No ciclo PDSA seguinte, 
os compradores foram 
entrevistados. Eles disseram 
que, mesmo para compras 
do tipo reservado, cotavam 
com outros fornecedores, 
o que atrasava a compra. 
Essa descoberta fez com que 
a gerente suspendesse as 
cotações para compras do 
tipo reservado, reduzindo 
significativamente o tempo 
para realização das compras.
53
Modelo de Melhoria: PDSA
PDSA: 
Exemplo
Act
1. Entrevistar os compradores para 
entender as causas de demora em 
aquisições abaixo de R$2K.
2. Iniciar um novo ciclo PDSA para 
avaliar se existe diferenças no tempo 
médio de aquisição entre “Reservado” e 
“Menor preço”.
Study
Mais de 80% dos valores estão 
abaixo de R$2K, sugerindo que um 
processo mais simples pode ser 
desenvolvido para essas compras.
50% das compras é do tipo 
“Reservado” , contradizendo a 
predição inicial.
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Formulário para documentação 
de PDSA em projeto
APRENDIZADOSPDSA
RESPONSÁVEL
(QUEM) E QUANDO
TEREI OS DADOS
DADOS QUE PRECISO
COLETAR PARA
RESPONDER À(S)
PERGUNTA(S)
PERGUNTA(S)
A SER(EM)
RESPONDIDA(S)
Pode ser útil em um projeto de melhoria documentar os PDSAs que foram realizados de maneira 
resumida, para rápida construção da “memória” das atividades. 
A figura mostra um exemplo de planilha para documentação de PDSAs.
55
Modelo de Melhoria: PDSA
PDSA vs. PDCA
1 Entender
Desenvolver
Testar
Implementar
Measure
Define
Plan
Analyze
Improve
Control
Do
Check
Act
2
3
4
FASE EDTI DMAIC PDCA
Devido à grande popularização do ciclo 
PDCA, existem dúvidas em relação ao 
ciclo PDSA.
O PDSA é um roteiro de aprendizado. 
Vários PDSAs são realizados durante 
um projeto. Utilizado para organizar 
as atividades (coleta de dados, teste e 
implementação de mudanças).
O PDCA é um roteiro de projeto, 
alternativo ao DMAIC e útil em projetos 
de baixa complexidade (solução de 
problemas). 
Geralmente o ciclo PDCA é utilizado em 
um tipo de projeto chamado solução de 
problemas (problemas focados, impacto 
de curto prazo), enquanto o DMAIC 
é utilizado em projetos de melhoria 
(mudanças sistêmicas, médio/ longo 
prazo).
As etapas do PDCA são as seguintes: 
Plan: defina um problema e levante possíveis hipóteses 
para as causas e as soluções.
Do: implemente a solução.
Check: avalie os resultados
Act: volte à etapa de planejamento se os resultados 
forem insatisfatórios ou padronize a solução se os 
resultados forem satisfatórios.
Muitas pessoas atribuem o desenvolvimento do PDCA 
ao Deming, mas ele fazia questão de diferenciá-lo do 
PDSA. Em uma carta a Ronal Moen, Deming disse “não 
se esqueça de chamá-lo PDSA, não o corrompido PDCA” 
(Moen & Norman, 2010).
56
Modelo de 
 melhoria
O que estamos
tentando realizar?
Que mudanças podemos
fazer que resultarão 
em melhoria?
Como saberemos
se uma mudança
é uma melhoria?
ACT PLAN
STUDY DO
O modelo de melhoria é um método eficiente e eficaz de realizar melhorias nas organizações. 
Ele é composto pelas três questões fundamentais e pelo ciclo PDSA.
Flexibilidade do modelo de melhoria:
• É adaptável para diferentes níveis de formalidade.
• É útil tanto para melhoria de produtos e serviços quanto para melhoria de processo.
• É aplicável em qualquer tipo de organização.
• É aplicável em quaisquer processos ou sistemas de uma organização.
57
Modelo de Melhoria: PDSA
As três categorias de 
melhoria
Reduzir ou eliminar 
problemas, sem 
aumentar custos.
Reduzir 
significativamente 
os custos, ao mesmo 
tempo que a qualidade é 
mantida ou melhorada.
Aumentar as expectativas 
dos clientes.
Um dos objetivos centrais de programas 
de melhoria é aumentar o valor dos 
produtos e serviços oferecidos 
pela organização. 
Valor = qualidade / custo total.
Qualidade é a medida de como um 
produto ou serviço corresponde a uma 
necessidade, já custo total é a soma 
do custo de etiqueta mais o custo de 
uso. Para desenvolver uma abordagem 
efetiva de melhoria e aumentar o 
valor dos produtos ou dos serviços, oslíderes devem equilibrar os esforços de 
melhoria em três categorias:
As três categorias de melhoria:
• Reduzir ou eliminar problemas que surgem devido ao 
não atendimento das expectativas dos clientes.
• Reduzir significativamente os custos, ao mesmo tempo 
em que a qualidade é mantida ou melhorada.
• Aumentar as expectativas dos clientes, fornecendo 
produtos e serviços que os clientes percebem 
que têm alto valor.
O modelo de melhoria que vimos anteriormente e as 
ferramentas que aprenderemos ao longo do curso podem 
ser aplicados em cada uma dessas categorias.
59
Estruturação do trabalho em equipe
ESTRUTURAÇÃO 
DE TRABALHO 
EM EQUIPE
60
Estruturação do trabalho em equipe
Trabalho 
em equipe
Um pequeno grupo de pessoas com habilidades complementares que 
aprenderam a trabalhar em conjunto para alcançar um objetivo 
comum, mantendo-se mutuamente responsáveis pelo mesmo. 
61
Estruturação do trabalho em equipe
Início do 
trabalho
Formação da equipe
Compreender as equipes e trabalho em equipe 
 » Identificar os componentes da equipe » Atribuir papéis e responsabilidades
 » Ciclo de desenvolvimento de equipes » Estruturação do trabalho em equipe
62
Estruturação do trabalho em equipe
Iniciando um novo 
esforço de melhoria
Coisas para ter em mente quando se inicia um novo esforço de melhoria
Quando iniciamos um novo esforço de melhoria, devemos ter em mente alguns passos. São eles:
 » Comunicar às pessoas da organização 
por que o projeto foi selecionado e as 
estratégias organizacionais que estão 
alinhadas com os objetivos do projeto.
 » Orientar as pessoas sobre o apoio 
disponível dentro e fora da organização.
 » Fazer os acertos necessários para 
assegurar que seja disponibilizado tempo 
para que as pessoas atuem no projeto.
 » Fornecer treinamento e outros recursos 
necessários para os esforços de melhoria.
Comunicação Apoio disponível
Disponibilidade de recursos Treinamento
63
Estruturação do trabalho em equipe
Quatro condições para que 
a equipe tenha sucesso
Baseado no trabalho de Lewin, Weisbord (1987):
As quatro condições para que a equipe tenha sucesso são:
Interdependência
A equipe deve estar 
trabalhando em um projeto 
que seja importante para seus 
membros. A equipe tomará 
consciência das habilidades, 
conhecimentos e informações 
complementares dos 
integrantes e as reforçará. 
Liderança
A liderança responsável tem o 
desejo de melhorar e está no 
modo de aprendizagem. Com 
esse desejo, também aparecem 
os riscos: a equipe pode falhar.
Decisão conjunta
Todos os membros da equipe 
querem participar.
Igual influência
Todas as pessoas associadas à 
equipe têm a oportunidade de 
influenciar a agenda.
64
Estruturação do trabalho em equipe
Etapas no desenvolvimento 
de equipes
Tuckman,1955
Desenv. da equipe
Perform
Norm
Form
Storm
1
23
4
Todas as equipes passam 
por quatro estágios de 
desenvolvimento até se 
tornarem efetivas. O líder de 
uma equipe precisa entender 
os diferentes estágios e 
adaptar seu comportamento 
para maximizar a efetividade 
da equipe. Os estágios são: 
1. Forming
Preocupação: Inclusão.
 » Por que estou aqui?
 » Quero participar?
 » Seremos bem-sucedidos?
Relacionamento: Reservado, 
informações básicas, baixa 
confiança.
Atividades: Introduções, 
orientações, agendas ocultas.
 » Ambiguidade e confusão 
podem dominar a equipe, 
isso acontece quando 
a equipe não consegue 
se manter focada em 
seu propósito e seus 
integrantes se mantêm 
cautelosos e vigilantes 
e compartilham apenas 
informações básicas.
2. Storming
Preocupação: Controle.
 » Que papel devo 
desempenhar?
 » Por que ele é o responsável?
Relacionamento: Conflito, 
emocional argumentativo.
Atividades: Confrontos, 
conflitos de controle, tentativa 
de estabelecer regras.
 » A maior característica do 
time é o conflito.
 » As ideias são atacadas 
e defendidas por seus 
integrantes.
 » As discussões são 
argumentativas.
 » A estrutura do grupo resiste.
 » Podem haver rupturas.
3. Norming
Preocupação: Abertura.
 » O que você pensa?
 » Como posso ajudá-lo?
 » Como posso descobrir 
mais?
Relacionamento: Confiança, 
ideias e sentimentos, apoio, 
compreensão.
Atividades: Adotar regras, 
comunicar, coletar dados, 
enfrentar problemas, dar 
feedback.
 » A equipe começa a 
resolver os conflitos de 
maneira construtiva.
 » As decisões começam a 
girar em torno das questoes 
e não das pessoas.
 » Questões de autoridade e 
estrutura são resolvidas.
 » Existe a troca de 
sentimentos e ideias.
 » As pessoas começam a 
encarar os DADOS.
4. Performing
Preocupação: Sucesso.
 » Estamos aprendendo?
 » Como podemos ser o mais 
efetivo possível?
 » Quais as ações a serem 
tomadas?
Relacionamento: Aberto, 
comunicativo, apoio, consenso.
Atividades: Aprendizado, 
tomada de decisões, apoio dos 
demais, empreender ações.
 » Comunicação aberta é a 
norma.
 » Membros da equipe se 
tornam mais flexíveis em 
seus papéis.
 » Comportamento da equipe 
é próximo e de colaboração.
 » Os integrantes 
desenvolvem ligação com 
a equipe (pertencimento) 
e as decisões são baseadas 
em consenso.
 » A utilização de dados, 
informações e métodos de 
aprendizagem apropriados 
tornam-se naturais.
65
Estruturação do trabalho em equipe
Fases do 
desenvolvimento
Form Storm Norm Perform
 » Sabemos que cada estágio é importante 
para o desenvolvimento da equipe. 
Liderança e habilidades de facilitação do 
trabalho em equipe ajudam a equipe a 
atravessar cada estágio.
 » A duração e a intensidade desses quatro 
estágios variam de equipe para equipe. 
Às vezes o último estágio, “desempenho”, 
é atingido em uma ou duas reuniões; 
outras vezes, ele somente é atingido após 
vários meses. Utilize as descrições aqui 
apresentadas para comparar o histórico 
de sua equipe com o padrão normal de 
maturação dos grupos. 
 » A compreensão desses estágios de 
crescimento previne reações exageradas 
em relação a problemas normais e o 
surgimento de expectativas irreais que 
somente aumentam a frustração. 
 » Os métodos para a construção e 
manutenção de uma equipe ajudam-
na através desses quatro estágios. Com 
paciência e esforço, o conjunto de pessoas 
independentes cresce para se tornar uma 
equipe.
66
Estruturação do trabalho em equipe
Estruturação do trabalho 
em equipe -Modelo GRPI
Objetivos (Goals)
Relações interpessoais (Interpersonal relationships)
Processos (Processes)
Papéis (Roles)
Esclareça a esfera de atuação do projeto, ordens e autorizações, missão 
e objetivos, e assegure-se de que todos os membros da equipe os 
compreendam e apoiem. Questione se essa é a equipe adequada para o 
projeto ou se são necessárias pessoas adicionais para a equipe.
Esclareça os papéis e as responsabilidades de todos os envolvidos na 
iniciativa, incluindo os patrocinadores (veja o RACI a seguir), e certifique-
se de que todos os membros os entendam e tenham as competências 
necessárias. Certifique-se, também, de que há recursos suficientes e de 
que, se necessário, as pessoas terão treinamento.
Estabeleça normas para o grupo sobre como a equipe trabalhará em 
conjunto e defina os métodos de resolução de problemas. Garanta que os 
processos sejam claros, compreendidos, aceitáveis, fáceis de seguir e que 
eles serão seguidos.
Defina comportamentos de apoio da equipe (inclusive aqueles definidos 
pelos valores corporativos) e planeje atividades iniciais para desenvolver 
um alto nível de confiança e de aceitação de diferenças.
67
Estruturação do trabalho em equipe
Papéis de pessoas na 
equipe de melhoria
Patrocinador
 » Entendemos por patrocinador aquele que ajuda a legitimar o 
trabalho da equipe; fornece tempo para trabalhar no projeto e 
recursos, quando necessário, e exerce o papel de revisor objetivo do 
progresso da equipe.
Líder
 » Já por líder, entendemos que é aquele que conduz as iniciativas de 
melhoria e dedica metade de seu tempo para o projeto. Ele sempre 
é um gestor de projetos, especialista em processos, sabe sobre 
melhoria.Proprietário do processo
 » O proprietário do processo é aquele que atua diretamente no 
processo; sabe como as coisas realmente funcionam no processo; 
tem ideias de mudança; testa as mudanças.
Especialistas
 » O especialistas domina o conhecimento específico; ajuda a 
desenvolver protocolos e mudanças baseadas em evidências; lidera 
mudança na cultura.
Facilitador
 » E o facilitador é o que possui o conhecimento de ciência da melhoria, 
incluindo a medição. Presta consulta para a equipe. Seu papel no 
projeto se reduz à medida que a equipe progride com o projeto.
68
Estruturação do trabalho em equipe
RACI
Nº Tarefa Responsável Acountable Consultado Informado
A pessoa que reali-
za a ação.
A pessoa que é, em 
última instância, 
responsável.
A pessoa que é con-
sultada antes da 
ação ser realizada.
A pessoa que é 
informada depois 
que a decisão final é 
tomada.
Planilha 
RACI
69
Estruturação do trabalho em equipe
Métodos para a 
tomada de decisão
 » A decisão é tomada por uma pessoa, sem discussão com outros. 
É o método mais rápido para a tomada de decisão, mas tem como 
desvantagem o apoio limitado da equipe e não ocorre nenhum 
aprendizado. Esse método deve ser utilizado quando o prazo for 
criticamente curto, para decisões de rotina ou quando uma pessoa 
detém todo conhecimento necessário para isso.
Vimos que as decisões podem ser tomadas por diversos métodos:
Além disso podemos utilizar combinações dos métodos. Podemos estabelecer que teremos uma 
hora para chegar ao consenso e discutir os argumentos. Esgotado esse tempo, sem nenhuma 
resolução, a decisão será tomada por votação. Aqui mais uma vez vale ressaltar a necessidade de 
uma alta maturidade profissional da equipe para não criar os “grupos” vencidos dentro de uma 
votação, todos devem ter a mentalidade da decisão comum.
 » A decisão pode ser tomada por uma pessoa, porém após 
a discussão com outros. É um método rápido e permite o 
compartilhamento de algum conhecimento, porém o aprendizado 
ainda é pouco, e o apoio também pode ser limitado. Deve-se utilizar 
esse método em prazos curtos e decisões de rotina.
 » Votação ou decisão pela maioria. Esse método permite a 
participação de todos e não toma muito tempo para sua realização. 
Devemos ficar atentos, pois geralmente a decisão contraria parte da 
equipe. Quando há muitas pessoas envolvidas, devemos pensar na 
utilização desse método.
 » Consenso. Esse método permite o máximo de aprendizado para 
a equipe. No consenso há argumentação e todos expõem seus 
pontos de vista, tendo por objetivo o apoio integral dos membros da 
equipe. Esse tipo de decisão toma muito tempo e requer maturidade 
profissional. Devemos utilizá-lo quando a decisão afeta muitas 
pessoas, quando o aprendizado for um aspecto importante da 
atividade e quando trabalhamos em melhorias a longo prazo.
70
Estruturação do trabalho em equipe
Pulsação: 
manter o projeto
Assuntos diversos
 » 5 min.
 » stand-up
 » status diário de PDSA
 » próximos passos.
Observamos que para manter 
o projeto é necessário termos 
reuniões diárias curtas para o 
status do projeto, dificuldades 
e próximos passos. Devemos 
ter o cuidado de não estender 
demais as reuniões, apenas o 
realmente necessário. 
Reuniões de equipe
Reuniões com a equipe uma ou 
duas vezes por semana para 
tratar dos assuntos com mais 
detalhes.
Revisão com 
patrocinador
Reunião com o patrocinador de 
uma a três vezes por mês para 
avaliar o projeto.
71
Estruturação do trabalho em equipe
Chapéu 
verde:
Alternativas
Quais são as outras maneiras 
de fazer isso? O que mais 
poderíamos fazer aqui? 
Quais são as possibilidades? 
Não precisa ser lógico. 
Pensamento criativo. 
Aproveite para mover-se para 
outras ideias.
Chapéu 
azul:
Coordenação
Qual é a nossa proposta de 
agenda? Quais os próximos 
passos? Qual chapéu usaremos 
agora? Como podemos sintetizar 
a discussão? Qual é a nossa 
decisão? O azul é o chapéu do 
controle. Procura foco, processo, 
síntese e conclusões.
Chapéu 
preto:
Aspectos 
negativos
Quais seriam os problemas 
possíveis? Quais seriam as 
dificuldades? Quais são os 
pontos a ter cuidado? Quais são 
os riscos? Julgamento crítico 
negativo. Razões lógicas têm 
de ser expostas.
Chapéu 
amarelo:
Aspectos 
positivos
Quais são os benefícios? Quais 
são os pontos positivos? Há 
algum ponto nessa ideia que 
é atrativo? Podemos fazer um 
esforço para funcionar? Pensa-
mento positivo e construtivo. 
Permite visões e sonhos.
Temos muitas técnicas desenvolvidas para argumentação e análise, mas temos poucas para lidar com o 
nosso pensamento no dia a dia, em conversas e em reuniões. Em discussões familiares, nas discussões 
de negócios, nos tribunais, assembleias e no governo, usamos o sistema de pensamento dos gregos, 
com base na argumentação e pensamento crítico. Há espaço para o argumento, e o argumento é uma 
ferramenta útil de pensar. Mas o argumento é inadequado como a principal ferramenta de pensamento.
Precisamos de outra forma de pensar que é o “pensamento paralelo”, em que cada pensador 
apresenta os seus pensamentos em paralelo com os pensamentos dos outros, não os atacando.
 » Os seis chapéus é um método que permite pensar em paralelo. A e B usam um chapéu de 
cada conjunto sempre ao mesmo tempo, explorando todos os lados de uma questão. O 
confronto do contraditório é substituído por uma exploração cooperativa do assunto.
 » Procedimento: existem seis diferentes chapéus imaginários que você pode pôr e tirar 
conforme o momento. Cada chapéu tem uma cor diferente e representa um modo diferente 
de pensar. Todos usam chapéus de mesma cor (modo de pensamento) no mesmo momento. 
Quando trocamos de chapéu, mudamos o modo de pensar.
Seis 
chapéus
Chapéu 
branco:
Dados
Quais as informações 
disponíveis? Quais informações 
gostaríamos de ter? Quais 
informações de que 
precisamos? Como obteremos 
as informações faltantes? Fatos 
e dados, nunca opiniões com o 
chapéu branco.
Chapéu 
vermelho:
Sentimento
Quais são meus sentimentos 
agora? O que minha intuição 
diz? Tem permissão para se 
expor sem justificar; precisa ser 
rápido, senão a razão atrapalha; 
pode ser usado antes e/ou 
despois de uma decisão.
72
Estruturação do trabalho em equipe
Cultura e 
melhoria
A cultura é direcionada por “pressuposições… 
que dizem aos membros da equipe como 
perceber, pensar e sentir sobre as coisas”.
Edgar H. Schein, Organizational 
Culture and Leadership, 2010.
Valores
Pressupostos
Existem três níveis de cultura. São eles:
Artefatos.
 » Estruturas e processos visíveis/
perceptíveis.
 » Comportamento observado (difíceis de 
decifrar).
Valores e crenças abraçadas.
 » Ideais, metas, valores, aspirações.
 » Ideologias.
 » Racionalizações (podem ou não ser 
congruentes com comportamentos e 
outros artefatos).
Pressuposições 
subjacentes básicas.
 » Crenças e valores não conscientes 
dados como certos (determinam 
comportamentos, percepções, 
pensamentos e sentimentos).
Artefatos
73
Estruturação do trabalho em equipe
Cultura e 
melhoria
Quantas culturas existem em sua organização?
 » Muitas microculturas que não estão 
integradas.
 » Uma “cultura” dentro de microculturas 
integradas.
Subculturas genéricas
Subcultura “Operador”:
 » “Nós operamos a empresa.”
 » Interação humana: comunicação, 
confiança, trabalho em equipe
Subcultura “Engenheiro”:
 » O trabalho que importa é resolver 
problemas.
 » Produtos e resultados.
Subcultura “Executivo”:
 » Foco no financeiro.
 » Controle.
74
Estruturação do trabalho em equipe
Componentes organizacionais 
que influenciam em como 
a cultura é criada
Que tipo de cultura de melhoria da qualidade você quer criar?
Questões 
de recursos 
humanos
Medição e 
informação
Incentivos Projeto organizacional
Cultura 
(Normas e 
comportamentos)
Questões de 
recursos humanos
 » Recrutamento
 » Treinamento
 » Desenvolvimento
 » Atitudes
 » Valores
Medição e 
informação
 » Dados para 
avaliação
 » Dados para ação» Métodos e 
ferramentas 
comuns
Incentivos
 » Desempenho
 » Avaliações
 » Recompensas
 » Celebrações
 » Compensações
Projeto 
organizacional
 » Comunicação
 » Educação
 » Informação
 » Estruturas de 
apoio
 » Liderança
Fonte: R. Lloyd. Quality Health Care: A Guide to Developing and 
Using Indicators. Jones and Bartlett Publishers, 2004.
75
Estruturação do trabalho em equipe
Q A E=×
Qualidade 
da solução
Aceitação da 
solução
Eficácia da 
solução× =
Para podermos chegar a uma solução eficaz, 
não é suficiente focar apenas em resolver os 
problemas Não podemos nunca esquecer 
das pessoas envolvidas no processo, pois 
só conseguiremos um ótimo resultado se as 
mudanças propostas forem aceitas.
Mesmo que cheguemos a uma solução que 
seja excelente, mas que crie tarefas complexas 
e de difícil execução, talvez tenhamos uma 
adesão que ocorra parcialmente, não trazendo 
realmente benefícios ao processo. Nesse caso, 
devemos pensar não somente no problema, mas 
também nas pessoas envolvidas.
76
Estruturação do trabalho em equipe
“Discussão” 
e “Dialogo”
Diálogo Discussão
Senge (1990) contrastou as ideias de discussão e diálogo:
“No aprendizado da equipe, a discussão é a contrapartida necessária ao diálogo. Numa discussão, 
diferentes pontos de vista são defendidos e isso pode fornecer uma análise útil da situação como 
um todo. No diálogo, diferentes pontos de vista são apresentados como meio de descobrir uma 
nova visão. Numa discussão são tomadas decisões. Num diálogo, problemas complexos são 
explorados. Quando uma equipe precisa chegar a um acordo e tomar decisões, será necessária 
uma discussão.”
77
Estruturação do trabalho em equipe
Características 
do diálogo
Oposição 
minimizada
Participação 
aumentada
Constante 
desenvolvimento
Nenhum membro é 
excluído
Novo propósito 
pode surgir
Transformação das 
relações
Em um diálogo, notamos várias 
características, entre elas:
 » A oposição é minimizada.
 » A participação neste “pool de sentido 
comum” é aumentada.
 » O constante desenvolvimento e as 
mudanças guiam as palavras.
 » Não há propósito preestabelecido e um 
novo propósito pode surgir.
 » Nenhum membro é excluído e nenhum 
conteúdo específico é excluído.
 » Surge a consciência da natureza das 
relações.
 » Ocorre a transformação das relações.
 » Há o início de um diálogo que não tem fim.
78
Estruturação do trabalho em equipe
Regras para o 
feedback
Quem fala
 » Comece com aspectos positivos.
 » Ouça seus próprios sentimentos.
 » Fale aberta e honestamente.
 » Dirija-se à pessoa diretamente.
 » Seja conciso.
 » Não especule.
Quem ouve
 » Ouça sem retrucar.
 » Não justifique.
 » Questões de compreensão são permitidas.
 » Use o feedback para seu desenvolvimento 
pessoal.
79
Estruturação do trabalho em equipe
Três das principais ameaças para 
a construção de um diálogo
Conversas difíceis The Ladder of Inference (A 
escada da inferência)
Pensamento de grupo 
80
Estruturação do trabalho em equipe
Conversas 
difíceis
“A conversa difícil é aquela 
que você não quer ter!”
Cada conversa difícil são realmente 
três conversas separadas:
 » A conversa “O que aconteceu?” (os fatos 
objetivos). 
 » A conversa “Sentimentos” (meus 
sentimentos, bem como os dos outros). 
 » A conversa “Identidade” (uma conversa 
com nós mesmos sobre o que esta situação 
significa para nós).
81
Estruturação do trabalho em equipe
A escada da 
inferência
 » Eu realizo ações com base em minhas 
crenças.
 » Eu adoto crenças sobre o mundo.
 » Eu tiro conclusões.
 » Eu faço suposições com base nos 
significados que eu acrescentei.
 » Eu adiciono significados (culturais e 
pessoais)
 » Eu seleciono “DADOS” a partir do que 
observo.
 » DADOS observados e experiências.
O loop reflexivo 
(nossas crenças 
afetam o 
processo que 
usamos para 
selecionar dados 
em uma etapa 
seguinte)
A escada da inferência foi inicialmente desenvolvida pelo Dr. Chris Argyris, e subsequentemente 
apresentada por Peter Senge’s no livro A quinta disciplina – Caderno de campo.
“Vivemos em um mundo de crenças autogeradas que permanecem em 
geral não testadas.
Adotamos essas crenças porque elas são baseadas em conclusões 
que são inferidas a partir do que observamos, além de nossa 
experiência passada.Nossa capacidade de atingir os resultados que 
verdadeiramente desejamos é corroída pela certeza de que:
 » Nossas crenças são as verdadeiras!
 » A verdade é óbvia!
 » Nossas crenças são baseadas em dados reais!
 » Os dados que selecionamos são os dados reais!”
82
Estruturação do trabalho em equipe
A escada da 
inferência
Fugindo da escada da inferência
 » Questione suas suposições
 » Procure por dados que contrariam suas 
suposições e conclusões
83
Estruturação do trabalho em equipe
Exemplos da escada 
da inferência
O diretor não 
gostaria de 
ter mulheres 
na equipe
Angela é 
descompromissada 
e sem interesse
Fiquei sabendo 
que Angela já 
faltou a outras 
reuniões
Elas são marcadas 
com antecedência 
suficiente e ela 
não pode alegar 
que não sabia
Às duas últimas 
reuniões marcadas, 
Angela não 
compareceu
Ele implica 
com Sara 
porque ela 
é mulher
Sara, sua 
performance 
não chega perto 
do desejável, 
fala o diretor
O diretor 
iniciou o 
processo de 
fritura de Sara
O diretor 
pensa que 
o trabalho 
de Sara é 
inaceitável
84
Estruturação do trabalho em equipe
Pensamento 
de Grupo
Pensamento de grupo
“Um modo de pensar no qual as pessoas se 
empenham quando estão profundamente 
envolvidas num círculo coeso, quando 
os esforços dos membros em prol da 
unanimidade sobrepujam suas motivações 
para avaliar realisticamente cursos de ação 
alternativos.”
Dr. Irving Janis
85
Estruturação do trabalho em equipe
Os oito sintomas do 
“pensamento de grupo”
 » Ilusão de 
unanimidade
Sintoma 1
 » Ilusão de 
invulnerabilidade
Sintoma 2
 » A crença na 
moralidade 
inerente do grupo
Sintoma 3
 » Racionalização
Sintoma 4
 » Visão distorcida 
dos inimigos
Sintoma 5
 » Autocensura
Sintoma 6
 » Pressão direta 
sobre os 
membros
Sintoma 7
 » Proteção da 
mente (contra 
informações 
negativas)
Sintoma 8
86
Estruturação do trabalho em equipe
Quatro maneiras de evitar 
o pensamento de grupo
 » Criar um clima aberto 
para discussão e 
debate (estilo aberto de 
liderança, pensamento 
divergente e não 
julgamento de atitudes).
 » Atribuir a membros 
da equipe o papel de 
avaliador crítico (cada 
membro do grupo deve 
ser um avaliador crítico; 
desafiar as “vacas 
sagradas”).
 » Evitar o isolamento do 
grupo (traga perspectivas 
externas).
 » Evitar ser demasiado 
diretivo (líderes precisam 
ser menos diretivos e 
recorrer ao grupo para 
tomar decisões).
1.
2.
3.
4.
Em contraste com as forças destrutivas do pensamento de grupo, os pesquisadores descobriram 
uma série de estratégias positivas e técnicas que podem ser empregadas em grupos para reduzir 
as chances de cair em pensamento de massa e para ajudar a garantir uma pesquisa racional e 
equilibrada de todas as alternativas disponíveis.
Como seria de se esperar, as estratégias relacionam-se principalmente com o comportamento do 
líder ou gestor, que pode fazer perguntas ou dar início à discussão em grupo de forma que possam 
alterar significativamente o curso futuro da tomada de decisão.
87
Estruturação do trabalho em equipe
1. Quem tem a responsabilidade primária em uma discussão em 
grupo? O líder ou os membros da equipe?
2. Que tipo de decisões se prestam a uma decisão de consenso? Que 
tipo de decisões se prestam a uma decisão de comando por um 
gerente, supervisor ou qualquer outro líder?
3. Você já fez parte de uma decisão de grupo que deu errado? Você 
era a favor da decisão final ou foi um dos críticos?
4. Quem define o clima ou o tom em reuniões de grupo na maioria 
das organizações? E na sua? O clima de uma reunião pode afetar 
a forma como as decisões são tomadas? Você pode oferecer um 
exemplo de como isso ocorreu?
5. Quando umindivíduo fala contra um consenso do grupo em 
sua organização, qual é o resultado provável? O indivíduo será 
recompensado ou censurado?
Exercício: questões para 
estabelecer um diálogo sobre 
pensamento de grupo
Questões para estabelecer um diálogo 
sobre pensamento de grupo
88
Estruturação do trabalho em equipe
Obje
tivo e
 valo
res
As lentes do conhecimento 
profundo:uma ferramenta 
para o diálogo
O sistema de conhecimento profundo 
proporciona uma lente. Ele fornece uma nova 
teoria para compreender e otimizar nossas 
organizações. Ele fornece uma oportunidade 
para o diálogo!
Visão 
sistêmica
Teoria do 
conhecimento
O lado 
humano da 
mudança
Entendimento 
de variação
MC
ESTATÍSTICA
90
Estatística
Introdução
Temos muito claro que a estatística e 
seus conceitos são indispensáveis para 
compreender o mundo em que vivemos 
diariamente.
É a ciência que nos ajuda a organizar, 
tratar e descrever os dados, com o auxílio 
de tabelas, gráficos e medidas resumo de 
forma simples.
Esses dados a que chegamos são úteis para 
entender diversos fenômenos e nos auxiliam 
na tomada de decisões inteligentes. Hoje 
com o imenso volume de dados disponíveis, 
utilizando a estatística, é possível transformar 
qualquer dado observado em informação para 
se obter conhecimento de um processo. 
O que torna essa disciplina extremamente útil e 
única é que sua aplicação ocorre em situações 
ou processos em que a incerteza e variabilidade 
estão presentes:
 » Será que meu produto terá uma boa 
aceitação?
 » Será que meu processo tem chance de 
produzir itens defeituosos?
 » Será que este cliente irá pagar o produto 
comprado?
 » Será que este inseticida é mais eficiente 
que o anterior?
 » Será que, realizando esta mudança, terei 
uma melhoria em meu processo?
91
Estatística
Terminologias
Encontramos aqui alguns dos termos estatísticos mais utilizados 
e sua descrição. São eles:
 » População: todos os itens ou unidades que estão sendo 
estudadas.
 » Amostra: subconjuntos de itens ou medidas selecionadas 
de uma população.
 » Parâmetro: característica de uma população. É 
uma quantidade que descreve uma característica de 
determinada população, como média (µ), desvio padrão 
(σ), coeficiente de correlação (ρ). Usualmente este valor 
não é conhecido e deve ser estimado.
 » Estatística: uma característica da amostra utilizada como 
estimador para o parâmetro populacional. Quando uma 
amostra representativa é retirada de uma população, 
podemos calcular uma estatística resumo como a 
média amostral (̄x), o desvio padrão amostral (s), ou o 
coeficiente de correlação (r).
PROBABILIDADE
94
Estatística
Decisões que 
tomamos diariamente
Sabemos que a estatística é uma ciência que trabalha com a incerteza. Quando falamos de 
incerteza, logo pensamos em probabilidade. A origem da palavra “probabilidade” vem do latim 
probare, que significa provar ou testar. 
Em nossa vida tomamos decisões diariamente.
 » Será que vai chover? » Em qual investimento 
devo realizar uma 
aplicação?
 » Quanto tempo demora 
para chegar em casa?
Toda vez que avaliamos o risco, estamos avaliando a probabilidade de um evento ocorrer. Ou seja, 
a probabilidade é uma medida de incerteza, que indica a chance da ocorrência de um evento. Essa 
medida é um número que varia entre 0 e 1 (0 é a probabilidade de um evento impossível, e 1 é a 
probabilidade de um evento certo).
 » Na maioria das vezes, utilizamos a nossa intuição para tomar decisões na base de incertezas! 
Mas, quando usamos somente nossa intuição, podemos cometer muitos erros.
 » Por isso, tomar decisões baseadas somente na intuição, não é o melhor caminho. 
A forma mais antiga de medir incertezas por meio de probabilidade é através do que chamamos de 
probabilidade clássica. Essa medida foi desenvolvida basicamente pelos jogos de azar. O conceito 
clássico de probabilidade aplica-se somente quando todos os possíveis resultados são igualmente 
prováveis.
DISTRIBUIÇÕES DE 
PROBABILIDADE
96
Estatística
Introdução
 » Em geral, uma amostra é retirada do lote e índices de 
qualidade, como a porcentagem de defeituosos, são 
calculados na amostra. 
 » Para calcular esse índice, precisamos entender como 
nosso indicador está distribuído de acordo com todos os 
valores possíveis que ele pode obter. O entendimento dessa 
distribuição pode ser feito através de uma distribuição de 
probabilidade.
 » Utilizando-se o índice calculado, deve-se decidir se o lote é 
aprovado ou reprovado. Esse processo, de tirar conclusões 
sobre a população (lote) a partir de uma amostra, é baseado 
em conceitos de probabilidade.
Suponhamos que uma empresa recebe um lote de matéria-prima de um fornecedor e deve decidir se 
esse lote satisfaz níveis de qualidade estabelecidos, como exemplo o comprimento da matéria-prima.
97
Estatística
Distribuição de 
Probabilidade
7.26.45.64.84.03.22.4
20
15
10
5
0
Comprimento
7.26.45.64.84.03.22.4
20
15
10
5
0
Comprimento
7.26.45.64.84.03.22.4
20
15
10
5
0
Comprimento
7.26.45.64.84.03.22.4
20
15
10
5
0
Comprimento
7.26.45.64.84.03.22.4
20
15
10
5
0
Comprimento
7.26.45.64.84.03.22.4
20
15
10
5
0
Comprimento
população original
amostra de tamanho n
A ideia de distribuição de probabilidade funciona da seguinte maneira:
 » Temos uma população original e, a partir desta população, coletamos uma amostra. Medimos 
algumas características de interesse (indicadores) e entendemos como esse indicador está 
distribuído. A distribuição pode ser visualizada utilizando um histograma de frequências, 
quando temos um indicador contínuo. 
 » Podemos utilizar uma função para modelar as chances de ocorrência em cada intervalo 
de valores. Uma vez estabelecido o modelo, se a situação real se encaixa no modelo, o 
problema que nos resta é só determinar as probabilidades específicas para aquele caso e tirar 
conclusões sobre a população. 
 » Chamamos esse modelo que relaciona o valor da variável com a probabilidade de ocorrência 
em cada possível valor de distribuição de probabilidade.
98
Estatística
Variáveis 
aleatórias
Vemos, em muitas situações, que os resultados possíveis de um experimento são números. Por 
exemplo, o diâmetro de uma peça sendo fabricado, o valor do rendimento da poupança em um 
determinado dia, o volume negociado diariamente na bolsa de valores de São Paulo, o tempo de 
vida de um equipamento etc. 
Quando o resultado não é numérico, podemos fazer uma associação dos resultados possíveis com 
um número. Podemos atribuir o número 1 ao sexo masculino e o número 2 ao sexo feminino.
Portanto, é sempre possível associar um número ao resultado de um experimento. Dessa forma, 
simbolizamos os possíveis resultados de um experimento aleatório por uma letra (em geral X, Y, Z), 
e chamamos essa letra de variável aleatória.
As distribuições de probabilidade dependem do tipo de variável, ou seja, elas podem ser:
 » Distribuições discretas: Utilizadas quando o parâmetro 
que está sendo medido pode obter somente valores 
inteiros 0, 1, 2... Exemplos: número de defeitos ou não 
conformidades, número de vendas, número de infecções 
hospitalares.
 » Distribuições contínuas: Utilizadas quando o parâmetro 
que está sendo medido pode ser expresso em uma escala 
contínua. Exemplos: diâmetro de uma peça, tensão da força, 
tempo de atendimento, voltagem etc.
99
Estatística
Distribuição de 
probabilidade discreta
Exemplo: em um censo é coletado o número de filhos do casal
Nº de Filhos %
0 10%
1 30%
2 35%
3 20%
4 05%
Para uma família escolhida ao acaso, qual é a probabilidade que ela tenha 2 filhos?
 » Pelos resultados censitários citados anteriormente, esse valor é 35%. 
 » Se chamarmos de X o número de filhos de um casal escolhido ao acaso, vemos que X pode 
assumir os valores {0,1,2,3,4} com probabilidades {0.10, 0.30, 0.35, 0.20, 0.05} respectivamente. 
Então, X é uma variável aleatória discreta.
Suponhamos que em uma cidade foi feito um censo, e se anotou para cada família