Equilíbrio ácido base

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Medicina FTC - 2019.1 Catarina Viterbo Nathalia Oliveira 
EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE 
Confuso 
3 modalidades de avaliação dos distúrbios ácido-base 
Ausência de definição universal de "normal". A depender da literatura vão encontrar variações do 
que é normal. 
Irracional 
Ânion gap, que seria uma lacuna de ânions, na verdade são apenas ânions que não são mensurados. 
Não existe - eletroneutralidade 
Acidose hiperclorêmica: não faz muito sentido porque vem de uma base, então não seria uma 
acidose e sim uma alcalose. 
Acidose tubular renal tipo 1 (distal) e tipo 2 (proximal); 
Fórmulas de compensação desenvolvidas > 100 anos. 
Mesmo em pH muito baixo, o sangue ainda é alcalino. Como nosso corpo é feito 
predominantemente de água, então eles têm que ter concentrações iguais de hidrogênio e de 
hidroxila que vai variar apenas a temperatura. 
Para considerar o ph neutro a 7,4 o corpo teria que ter uma temperatura de 25º. A 36º o ph normal 
teria que ser de 6,7, ou seja, estamos em um meio alcalino em 7,4. 
Controverso: não existem estudos que comprovem essa química do distúrbio ácido base. 
Ausência de estudos/rcts 
A depender da população que você estude, o ph normal do sangue varia. 
O padrão deriva de uma população colocada numa curva de Gauss. 
Importância 
Distúrbio ácido base (dab) é comum em ambiente hospitalar; 
Ph extremo pode levar à morte seja por arritmias, esforço respiratório excessivo (se você tenta 
compensar numa acidose metabólica), alterações de função imunológica e disfunção enzimática 
Conceitos e princípios 
Evolução das espécies graças a resistência ao meio ácido. A evolução foi permitida por nossa 
tolerância à sobreviver num meio ácido. Isso porque se você tem uma acidose metabólica você tem 
como meio de compensação uma alcalose respiratória, você aumenta então a frequência respiratória 
- e vice-versa. 
Uma acidose metabólica é alcançada através de uma hiperventilação. Se você tem um extremo da 
alcalose você chega a tentar corrigir você antes de morrer por distúrbio ácido básico e suas 
complicações, você morre por hipóxia, porque você não pode parar de respirar. 
Acidose: é o processo metabólico que leva à acidemia. Que não necessariamente repercute com um ph 
ácido. 
Acidemia: é a referência ao valor sérico encontrado de h+ 
Alcalose: é o processo químico. 
Alcalemia: concentração séria encontrada. 
Regulação da concentração de H+ 
De forma imediata quem regula a concentração de hidrogênio é bicarbonato, o sistema tampão. 
Feito por uma base ou ácido fraco. 
Sistema tampão: vai aumentar ou diminuir o hidrogênio de acordo com a necessidade. Formado 
por uma base o ou ácido fraco, porque não se transforma em íons dissolvido em água, ficando na 
sua forma de ácido ou base, ou seja, se você acrescenta h+, ele automaticamente vai ser subtraído. 
 Bicarbonato - ácido carbônico - meio extracelular; 
 Hemácia - hemoglobina e hemoglobinato. Intracelular importantíssimo 
 Fósforo e fosfato - meio intracelular; 
 Proteína e proteinato - meio extracelular; 
 Amônio e amônia 
Proteína e proteínato junto com o bicarbonato são os mais importantes para regulação no meio 
extracelular. 
Fatores que determinantes a concentração de H+ 
Existe uma ligação dos distúrbios hidroeletrolíticos e os distúrbios ácido base. 
Os ácidos fracos principalmente albumina e fosfato e sobretudo o dióxido de carbono. 
Os íons são importantes pois somos eletricamente negativos, ou seja, ao nos tocarmos não tomamos 
choque. Isso é importante para alguns distúrbios sobretudo quando há ânion gap positivo. 
Obedecem a três leis distintas: 
 Eletroneutralidade - soma de todos os cátions = soma de todos os ânions; 
 Conservação de massa, ou seja, nada se cria nada se perde tudo se transforma. As substâncias 
se mantem constante, a menos que seja adicionada ou subtraída. 
 Equilíbrio de dissociação do sistema tampão, o mais relevante é o ácido carbônico juntamente 
com a ação da anidrase carbônica. 
 
Objetivos 
 Descrever os dab segundo a interpretação tradicional - descritiva e fisiológica. Entendendo a 
função renal e pulmonar. 
 Revisar - de forma prática cirúrgica - a fisiopatologia de alguns distúrbios 
 Discutir aspectos clínicos e tratamento; 
 Demonstrar passo a passo como abordar uma gasometria. 
A gasometria não é essencial para saber o que está acontecendo com o paciente. Se você consegue 
interpretar a condição clínica do paciente, você consegue dizer que distúrbio ácido básico aquele 
paciente tem. 
A gasometria vai ser importante para mensurar a intensidade do distúrbio e de formar contínua 
verificar se sua conduta está havendo melhora ou piora. 
Se você tem um paciente com DPOC e tem uma pneumonia, ele tende a aumentar a frequência e 
fazer uma alcalose respiratória. 
Artigo da New England (2014), faz uma associação com os distúrbios hidroeletrolíticos e os ácidos-
base pois um tem a ver com o outro necessariamente. 
O mais seguido na prática é acidose metabólica com íon gap. É o que causa mais problema em ser 
interpretado. 
NORMALIDADE: dependem os valores de referência. Na prática clínica o que é cobrado é baseado 
no tratado de fisiologia. 
SANGUE ARTERIAL 
 pH: 7,35 a 7,45. É raro em uma prova considerar entre 7,38 a 7,42. 
 PaCO2: 35 a 40 (38 a 42) 
 Bicarbonato: 22 a 26 
 Ânion gap: É o que se mais varia. Entre 4 a 12; ou 10 a 12 ou 14; 8 a 12; ou 8,5 a 12 ou 15. 
Memorizar o 12 pois se tiver alguma alteração de normalidade sempre vai ter relação com esse 
número. 
Gasometria venosa é suficiente para diagnosticar o distúrbio. 
Entendo que em uma gasometria venosa se tem uma maior concentração de dióxido de carbono, 
então vai considerar normal de 43 a 48, ou seja, vai subtrair em média 5 para dizer que está dentro 
da normalidade. Como você vai ter uma concentração maior de dióxido de carbono, você vai ter um 
pH mais reduzido. Vai considerar normal entre 7,36-7,38. Para você dizer a representação arterial 
0,05. O bicarbonato você estreita para dizer que está dentro da normalidade. 
SANGUE VENOSO CENTRAL: 
 pH: 7,36 A 7,38 (AUMENTAR CERCA DE 0,05) 
 PaCO2: 43 A 48 (DIMINUIR CERCA DE 5mmHg) 
 Bicarbonato: 25 a 26; 
DISTÚRBIO RESPIRATÓRIO 
Regulagem do pco2 no centro respiratório: 
Quimiorreceptores no centro respiratório (bulbo) e no bulbo carotídeo. 
Quando você tem elevação, esses quimiorreceptores são ativados, independente se são centrais ou 
periféricos. Isso emite uma resposta periférica que faz com haja um aumento da frequência 
respiratória. 
Caso ocorra uma estimulação, a frequência respiratória é inibida e a FR diminui. 
Acidose respiratória - características: 
 Elevação do CO2; 
 Aumento em ambas concentrações de H e HCO3; 
 O pH acaba diminuindo mesmo com o aumento de bicarbonato. 
Compensação 
RENAL: Início com 6 - 12h > 3 - 5 dias; 
A compensação renal não é tão rápida quanto a respiratória. 
O sangue passa pelo néfron, pela artéria aferente do glomérulo, e através da reabsorção que ocorre 
no RIM, regula tudo que passa por ele pela reabsorção. 
Tudo que é hidrossolúvel que passa pelo glomérulo é filtrado. Nos túbulos proximais há uma rede 
capilar que vai reabsorção 2/3 de tudo o que foi filtrado apenas por conta de diferença de 
concentrações. 
Se você produz mais hidrogênio e mais bicarbonato, há a filtração no lúmen e vai reabsorver o que 
foi necessário. Nesse caso, vai tentar reabsorver mais bicarbonato e diminuir a reabsorção de 
hidrogênio, aumento da excreção de H, o mesmo acontece com fosfato e amônia). Excretando mais 
bicarbonato e H+ através da anidrase carbônica vai produzir mais CO2 e O2, eles atravessam 
facilmente a barreira da membrana celular, ele é convertido novamente pela anidrase em íon 
hidrogênio e bicarbonato só que como o bicarbonato está em déficit, ele vai ser reabsorvido e o 
hidrogênio que não é mais necessário vai ser excretado. A mesma coisa acontece com ofosfato, 
com o amônio e amônia. 
Na forma aguda, a cada aumento de 10 mmHg de CO2 vai ocorrer o suplemento de um bicarbonato. 
Na fase crônica a cada aumento de 10 mmHg você vai ter um aumento de 4 bicarbonatos. 
1 – 4 
Nos túbulos distais é que há a regulação fina, onde absorve mais ou menos dependendo da sua 
necessidade. 
Causas 
Hipoventilação: diminuição do volume corrente. A origem pode ser diferente, obstrução, pulmonar 
(parenquimatoso), central, etc. Tudo isso leva à hipoventilação. 
 Central: TCE, tumor, AVC. 
 Periférica: Guillain-Barré. 
 Via área principal: corpo estranho, bronco espasmo 
 Pulmonar: parenquimatoso, pneumonia. 
TRATAMENTO: 
Identificar e reverter quando possível a causa 
Ex: Intoxicação por benzodiazepínicos ou organo fosforados, naloxano; 
Quando não conseguir reverter dar suporte ventilatório. 
 Não invasivo; 
 Invasivo como a Intubação orotraqueal 
Jamais infundir NaHCO3 para corrigir acidose respiratória. Isso leva a uma alcalose metabólica, 
acumula Co2 porque você acaba revertendo e acaba perdendo o estímulo respiratório e levando a 
falência respiratória. 
Não hiperoxigenar (nunca dar à uma pessoa com DPOC porque é a única coisa que estimula os 
quimiorreceptores que favorecem a respiração. Se oxigenar, diminui a frequência e acumulará mais 
CO2. 
ALCALOSE RESPIRATÓRIA 
CARACTERÍSTICAS: 
 Diminuição do CO2; 
 Diminuição em amas concentrações de H e HCO3: 
 Compensação - RENAL: início com 6-12h > 3 - 5d 
o Diminui a reabsorção de HCO3; 
o Diminuição da excreção de H 
o Abaixo de 40mmHg: 
 Aguda: a cada diminuição de 10 mmHg seria 2 de bicarbonato 
 Crônica: igual da acidose. A cada 10 mmHg, 4 de bicarbonato 
CAUSAS: 
HIPERVENTILAÇÃO - aumento do volume corrente. 
Distúrbios periféricos não existem. 
 Central (SNC): ansiedade, nervosismo, pânico, dor, febre. 
 Via aérea principal: iatrogênica (ventilador mecânico mal regulado) 
 Pulmonar/hipoxêmica: asma, pneumonia, ICC. 
TRATAMENTO 
Identificar e reverter quando possível a causa. 
Tratar a doença de base e usar ou não ventilação mecânica. 
Ex: Paciente com dor, uso de analgésico para melhorar. Ansiolítica; 
Suporte ventilatório: 
 Intubação; 
 Não invasiva; 
ALCALOSE METABÓLICA 
CARACTERÍSTICAS: 
Aumento da [HCO3]/diminuição da [H] 
Pouco frequente, pouco estudada. 
PaCO2 = HCO3 + 15 + OU - 2 
 
Compensação 
PaCO2 = 0,7 x (HCO3 - 24)/40 + OU - 2 
PaCO2 = HCO3 + 15 + OU - 2 
PaCO2 = 0,7 X HCO3 + 20 + OU - 1,5 
PaCO2 = 0,9 X HCO3 + 9 +OU - 2 
O Base excess é a quantidade de base exógeno que se utiliza para se normalizar o sangue 
colhido. Seria como você pega o sangue que existe (uma solução básica) e quando o pH está fora 
do normal, você vai adicionando essa base até normalizar o pH sanguíneo. 
Em um sangue normal não precisa adicionar nada, então o excesso de base é 0. 
Algumas provas não disponibilizam o valor PCo2 e sim do Base Excess e você consegue esse valor 
através da variação. 
 
 
 
Se eu tenho uma alcalose metabólica, o BE estará positivo, tem excesso de base. O BE normal é 
0, pois você não deve adicionar nada para normaliza. Se ele está com um Base excess de 10, ele 
variou 10 (∆BE=10). O que eu espero que varie de CO2 é 10 x 0,6, então varia 6. Ou seja, varia de 40 
(valor normal de PCo2) para 46. 
∆PaCO2 = 0,6 x ∆BE 
∆PaCO2 = 0,6 x 10 
∆PaCO2 = 6 
CAUSAS 
Responsivo a cloreto (Cl urinário < 25 mmol/l) 
∆PaCO2 = 0,6 x ∆BE 
BE = Base excess 
Vômitos e ou SNG: Se eu vomito cloreto, a quantidade absoluta, o nível sérico de cloro, DIMINUI. 
A pessoa se torna eletricamente positiva. Se você diminui o valor plasmático de cloreto, se eu não 
aumentar o nível de bicarbonato quem tocar em mim vai levar choque, naturalmente, para manter 
a neutralidade, o rim precisa reabsorver bicarbonato, para que a gente continue neutro, fazendo 
esse balanço. 
Uso prévio de diuréticos de alça: Na, 2Cl, K; 
Uso prévio de diuréticos tiazídicos: co-NaCl 
Fibrose cística; 
Interpretação dos íons ácido base através dos íons sódio 
O sódio é o íon cátion mais predominante é 140. O nosso corpo temos, aproximadamente, 150 m 
de cargas positivas e cargas negativas. Se eu 144 metros sódio, eu tenho que ter a mesma 
quantidade de ânion, por isso que na fórmula é 2x. 
Então, não precisa contar lactato porque lactato em altos níveis seria anormal, existe um valor normal 
que é abaixo de 2, a gente produz continuadamente, não precisa dosar lactato carbonato, cloro, 
pega o que é mais representativo que é o sódio e multiplica por 2 x que é igual a quantidade de 
ânions que tem. Essa seria a fórmula de osmolaridade (conteúdo para outra aula) 
Alcalose metabólica por perda de cloreto 
Causas que elevam diretamente a concentração de bicarbonato e dessa forma vai ter que excretar 
uma maior quantidade de cloreto 
Não responsivo a cloreto (Cl urinário > 40mmol/l) 
 Aldosterona: Aumento de Na/Cl/HCO3; Diminuição de K e H; 
o Síndrome de Cushing; 
o Corticoideterapia; 
o Contração vascular (renina/aldo): uso atual de diuréticos; 
o Hipocalemia grave 
Responsivas ao cloreto 
 Alcalose metabólica por diurético de alça: age justamente na parte espessa da alça de 
Henle, inibindo a bomba que é Sódio, 2 cloretos e potássio e assim excreta cloro. 
 Vômitos 
 Sonda nasonal 
 
Únicas indicações que se dá preferência em hidratar o paciente com soro fisiológico e não por 
Ringer Lactato. Esse último é mais fisiológico que o soro. 
ACIDOSE METABÓLICA 
Diminuição da [HCO3]/aumento da [H] 
Compensação 
FÓRMULA DE WINTER 
PaCO2 = 1,5 X HCO3 +8+ OU - 2 
Se não tiver a concentração plasmática pode fazer pelo Base excess. 
Nesse caso a variação de base excess vai ser igual a variação de PCo2. 
Exemplo: O based excess variou para -10, consequentemente a PCo2 também vai ser -10. Então se 
a variação de PCo2 era 40, se estiver com uma desordem vai para 30. 
Causas 
Os ânions Gap geralmente mantem a sua concentração constante. 
Se não tiver alteração de ânion Gap, entra em todas as situações já citadas anteriormente, um 
distúrbio primário ou no máximo um distúrbio misto. Quando você acrescenta a esse meio uma 
quantidade de ânions que não estavam ali, pode ocorrer até um distúrbio triplo. 
Sem ânion gap – hiperclorêmica 
Ânion Gap Constante 
Hiperhidrato um paciente dando a cada um litro de soro fisiológico 30 mex a mais de cloreto eu vou 
aumentar isso, se isso aumenta e o ânion Gap é constante, invariavelmente eu terei que de forma 
igual diminuir a concentração de bicarbonato. 
A fórmula do ânion Gap vai dizer que ele está normal ou não. Essa fórmula leva em consideração os 
ânions mais relevantes: 
 
 
 
Tudo que estiver acima de 12 está normal. 
Se eu mantive meu cloro normal e se eu aumentei o lactato a minha variação de ânion Gap ele tem 
que ser exatamente igual a minha redução do bicarbonato. Usando como valor de referência 24, que 
é o valor entre 22 e 26. 
Fórmula ∆∆ ( Valor de Referência 1-2) 
∆AG
∆HCO3
 
A variação de ânion Gap mais o bicarbonato encontrado ela tem que ser igual ao valor normal 
de bicarbonato, que é entre 22-26. 
∆AG (12) +HCO3 
VR 22-26 
Ânion gap (AG): Na - (HCO3 + Cl) 
Valor normal = 12 
 
- Perda de HCO3 
 TGI: diarreia, fístula biliar, pancreática: 
 Renal: acidose tubular renal tipo 2 (proximal) 
- Diminuição da excreção ácida renal: 
 Acidose tubular renal tipo 1 (distal, bomba H); 
 Acidose tubular renal tipo 4 (geração NH3); 
Com ânion gap: 
ADIÇÃO DE ÁCIDO NÃO MENSURÁVEL MUDPILES, significa pilha de lama, pois quando tem ânion 
Gap positivo é uma “lama”. 
M: metanol 
U: Uremia (IRA, IRC) 
D: diabetes (cetoácidos) 
P: paraldeído (éter) 
I: intoxicação, insoniazida, ibuprofeno 
L: lactato 
E: etanol 
S: salicilato 
O normal é uma concentração x de sódio que é em torno de 140, 105-110 de cloreto, 24 de HCO3 
e uma quantidade de ânion Gap que deve ser constante, porque são ânions não mensuradose que 
não se alteram a não ser em situações específicas. 
Se eu tiver um aumento de lactato que é um ânion geralmente não mensurado porque sua 
concentração plasmática normal é em torno de inferior a 2 ou 1,8, ou seja, muito pequeno. 2,8 para 
140 de sódio é quase irrisório. Só que se eu aumento isso e se eu mantiver a concentração normal 
de cloreto invariavelmente eu vou ter que diminuir o bicarbonato, se eu não diminuir o bicarbonato 
eu fico eletricamente negativo e isso é inviável. Isso é acidose metabólica com ÂNION Gap positivo 
ACIDOSE LÁTICA 
Um dos distúrbios mas importantes com ânion Gap positivo. 
 Tipo a: Causado pela má perfusão, ou seja, respiração anaeróbia, formação de ácido lático, 
gerando acidose metabólica. 
Exemplo: Hipoxêmica: choque, isquemia mesentérica, por falta de perfusão; 
 Tipo b: O lactato é produzido no fígado. Situações em que o paciente está com sonda 
nasogástrica, vomitando, você dá preferência ao soro fisiológico para poder repor e pacientes 
hepatopatas com disfunção hepática descompensada, não se deve dar Ringer Lactato . Se ele 
tiver uma metabolização ineficiente, com uma doença de base você vai causar de forma 
iatrogênica uma acidose metabólica e um ânion Gap positivo., nível de perfusão e cavidade 
do choquem níveis elevados de lactato associado a mau prognóstico. 
Exemplo: deficiência da metabolização hepática: deficiência de tiamina, drogas (metformina, 
propofol, isoniazida, salicilato) - Em pacientes renais crônicos não deve ser dar RINGER LACTATO; 
O nível de lactato durante a admissão do paciente na UTI se relaciona com a mortalidade dos 
pacientes. Quanto maior o lactato, maior a chance do paciente falecer. 
 Níveis ACIMA DE 8 - 100% DE MORTALIDADE. Ainda quando os níveis estão normais tem relação 
também com a mortalidade. Quanto maior o lactato maior a chance desse paciente vim a falecer. A 
velocidade do clearance do lactato, ou seja, se você lava rapidamente melhora a perfusão daquele 
paciente rapidamente está relacionado a uma curva de sobrevida favorável quando comparado a 
pessoa sem clearance adequado. 
Essa lavagem também é tempo dependente, paciente que tem clearence em menos de 24h chega a 
ter uma sobrevida de 100%, enquanto um paciente que não é lavado o lactato em até 48h tem uma 
sobrevida menor do que 15%. 
Revisão 
Distúrbios respiratórios que são distúrbio único ou no máximo compensação inadequada. Alcalose 
metabólica funciona da mesma forma 
O que confunde é a acidose metabólica justamente quando há o aumento de ânion Gap. 
O normal é 140 de sódio, 105 de cloro, 24 de bicarbonato então o esperado é que a gente tenha um 
ânion Gap de 10. Se você juntar lactato, todos os ânions isso vai dar mais ou menos 10. 
Uma acidose lática importante e o ânion gap sai de 10 para 36, eu tive um incremento de 26, então 
eu tenho que ter um decréscimo igual de bicarbonato ou semelhante. Ele sai de 24 para 20, mais ou 
menos isso. 
Uma acidose lática importante. O ânion Gap que era de 10-12 foi para 20, aumentou em 8. Então, 
tem que ter um decréscimo igual de bicarbonato. Eu deveria ter saído de 24 para 16, se eu tenho 30 
de bicarbonato, então também temos uma alcalose metabólica. Tem as duas coisas porque o nível 
de bicarbonato está muito mais elevado que o esperado. Isso acontece porque o cloro diminuiu. 
Pode ser um paciente que esteja séptico, com apendicite, vomitando. 
O ânion Gap sai de 12 para 18, aumentou 6, então o bicarbonato era para sair de 24 e ir para 18. 
Porém o ânion Gap está em 10, então perdeu mais do que deveria. Isso aconteceu porque aumentou 
a quantidade cloro, então tem uma acidose metabólica sem ânion gap. 
Tem quantidades constantes de cátions 140 o sódio, quantidades normais de cloro que é em torno 
de 105 e 24 de bicarbonato, que dá de 10 a 12 de ânion Gap. Se eu tenho uma acidose com ânion 
gap positivo, pode ser por intoxicação de salicilato, metanol ou até cetoacidose diabética. Um ânion 
Gap que varia de 12 para 32, aumentou 24. Então, deveria esperar que meu bicarbonato saísse de 
26 para 2 (ou +/-2). Ali está em 4. Está dentro do esperado, só tendo então uma acidose metabólica 
com ânion Gap positivo. Nesse caso é uma acidose lática. Puramente simples, porque o acréscimo 
de ânions não mensurado representa exatamente igual ao decréscimo de bicarbonato. 
Lembrar que somos eletricamente neutros. Isso não muda. A conta tem que dar zero. A soma 
dos ânions com a dos cátions, tem que dar zero. 
Se saio de 12 para 20, aumentou em 8. Então o meu bicarbonato vai sair de 24 para 16. Só que no 
lugar de 16, eu tenho 30 tem muito a mais do que o esperado, então tenho uma alcalose metabólica. 
Caso de um paciente que chega com sepse abdominal vomitando, sonda nasogástrica produtiva, 
ele está perdendo Cloro vai causar uma alcalose metabólica. Se você tem além disso, o quadro 
infeccioso descompensado e desregulado levando a hipoperfusão, você tem as duas coisas ao 
mesmo tempo. 
Interpretação na gasometria 
Espero que meu incremento de ânion Gap seja exatamente igual ao meu decréscimo de 
bicarbonato, se está fora daquilo que eu esperava tem alguma coisa acontecendo, ou eu tenho 
associado uma alcalose metabólica ou eu tenho associada uma acidose hiperclorêmica. 
Descobrimos isso através da fórmula Delta Delta. A variação de ânion Gap tem que ser igual a 
variação de bicarbonato, se eu tenho a mais de bicarbonato uma alcalose metabólica. 
Se eu tenho a menos de bicarbonato que é na segunda situação, variou de 12 para 18, variou 6, eu 
esperava que meu bicarbonato saísse de 24 para 18, só que ele tá em 10, ele está em 10 porque 
aumentou o cloro. Se você hiperhidrata esse paciente isso é típico, o paciente que chega lá séptico 
abre dois litros de soro fisiológico, você está dando a cada litro 40 Metz de cloro e nós temos o valor 
normal de 105 no plasma. O rim vai excretar bicarbonato senão o corpo fica eletricamente negativo. 
Se a minha variação de ânion gap foge da minha variação esperada de bicarbonato é porque você 
tem outro distúrbio associado. Esse valor é encontrado pela fórmula de delta/delta. 
CASO 01 
Paciente de 47 anos, feminina, admitida em UTI há 1 semana após acidente com moto, evoluindo 
com febre e hipotensão. 
Rx: pneumonia lobar esquerda 
Iniciado antibiótico, porém paciente mantém hipotensa a despeito da ressuscitação volêmica: 
Espera-se uma acidose metabólica. Pode-se também esperar que a partir da hipotensa, pode estar 
com um nível de consciência rebaixada. 
Se ela tiver acordada, ela vai estar hipoventilando, pode estar fazendo uma alcalose respiratória 
tentando compensar a acidose. Se ela já estiver rebaixada, eu vou esperar que além da acidose 
metabólica tenha uma acidose respiratória. 
 PH 7,25: está ácido. 
Distúrbio primário se a diminuição do Ph é pela diminuição do bicarbonato ou pelo aumento do 
PCo2. A PCo2 está praticamente normal e o bicarbonato muito baixo. O distúrbio primário é uma 
acidose metabólica. 
 PaCO2 35: 
Pelo valor obtido pela fórmula de Winter esperava-se até 31, então está hipoventilando. 
A paciente está em Acidose RESPIRATÓRIA. 
Sendo assim, o mecanismo compensatório não está resolvendo. Paciente hipotensa, uso de 
antibiótico, fez ressuscitação e não responde. Ela está chocada. 
 PaO2 80 - 
 HCO3 15 - ACIDOSE METABÓLICA 
Calcular a compensação pela Fórmula de Winter 
PCo2=1,5 HCO3+ 8 +/- 2 
PCo2= 22,5+ 8 +/-2 
PCo2= 30,5 (+/-2) 
PCo2= 28,5~ 32,5 
 SATO2 100% 
 Na 145; Cl 110; Lactato 6. 
Precisa saber se é com ânion Gap positivo e negativo. 
Diferença entre os cátions e ânions relevantes. O normal é 12. 
Na – (Cl+ HCO3) 
145- (110+15) 
145 - 125 = 20 
O normal é 12, acima de 12, acidose com ânion gap POSITIVO 
Variou 8. O bicarbonato teria que sair de 24 para 16 (+ ou - 2). Está com bicarbonato de 15. 
ACIDOSE METABÓLICA COM ÂNION GAP + ACIDOSE RESPIRATÓRIA 
CASO 02 
INDIVÍDUO DE 80 ANOS, FEMININO, TRAZIDOAO PS POR AMBULÂNCIA APÓS EXACERBAÇÃO DE 
DPOC: 
TC: ENFISEMA PULMONAR; 
Lembrar de (1-4/2-4, regra que ele gravou) 
 PH 7,36: está normal, próximo do limite ácido. 
 PCO2 55: está alinhado com o pH, tenho uma acidose respiratória. 
Preciso saber se essa acidose está compensada ou não. 
 
 PA02 60 - 
 HCO3 32 
Espero desse paciente, uma compensação crônica, bicarbonato alto em 4. A cada variação de 10, eu 
tenho que variar 4. Se eu sair de 40 para 55, eu tenho que variar 6 de HCO3. Eu sai de 26 para 32, 
então está compensada. 
 SAT02 76% 
 NA 116; CL 107 
ACIDOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA 
Caso 03 
Paciente de 19 anos, submetida a colecistectomia VLP secundário a colecistite aguda efisematosa 
sem intercorrência. No 1PO, paciente desperta, em ventilação espontânea, taquipneia. Estável sob 
uso de 0,074mcg/kg/min de noradrenalina, FC 97-111bpm, tempo de enchimento capilar 2-3s; 
Espero dessa paciente uma alcalose respiratória, porque está hiperventilando e uma acidose 
metabólica. 
pH 7,36: Ph está normal mas tendendo a acidose. 
PaCO2 23 - ALCALOSE RESPIRATÓRIA; 
Muito baixo, pois o normal é 40. O valor esperado é entre 25,5 e 29,5, porém está em 23, portanto 
abaixo do esperado. Então ela tem uma alcalose respiratória. 
PCo2= 1,5 HCO3 + 8 +/-2 
PCo2= 1,5 x 13+ 8 +/-2 
PCo2= 19,5 + 8 +/-2 
PCo2= 27,5 (+/-2) 
PCo2= 25,5~29,5 
HCO3 13 mmol/L - ACIDOSE METABÓLICA, pois está tendendo a uma acidose. Mas quando se 
tem uma acidose metabólica é preciso saber se tem ânion Gap positivo. 
Na 138mEq /L; Cl 108 mEq/L 
Na – (Cl – HCO3) 
138 – (108+13) 
138 - 121= 17 – 
Ânion GAP positivo. Variou de 5 (17-12=5). Então, esperava-se que o HCO3, saísse de 24 e fosse 
para 19, e ele está em 13. Está acontecendo porque tem outro distúrbio, o aumento do cloro. 
Isso é típico de um paciente que faz hipotensão e dão soro fisiológico. Aumentando a concentração 
de cloro. 
ACIDOSE METABÓLICA COM AG E HIPERCLORÊMICA + ALCALOSE RESPIRATÓRIA 
Distúrbio triplo, o ph pode estar normal, ela não tem ACIDEMIA, mas tem os processos! A acidose é 
diferente de acidemia. 
Outra explicação do caso 
A primeira coisa que tem que ver é se tem ou não ACIDEMIA - Primeiro ver o pH do paciente; 
Está tentando à acidose; 
Ver onde está o problema primário - Avaliar o CO2 e o HCO3 - No caso da paciente o bicarbonato 
está DIMINUÍDO - ACIDOSE METABÓLICA; 
Terceiro, ver a compensação - Através da fórmula de WINTER = PCO2 Esperado = 1,5 x HCO3 + 8 
+/- 2 - esperado que estivesse entre 26 a 30 de PCO2 - Tem menos do que eu esperava - Tem uma 
ALCALOSE RESPIRATÓRIA!; 
Quarto - Em caso de ACIDOSE METABÓLICA - tem que calcular o ânion gap, para ver se está 
positivo ou negativo - Nesse caso, está 17! O normal é 12 então está acima! Se variou 5, espera-se 
que o Bicarbonato também varia 5; Ao invés de sair de 26 para 21, ele variou muito mais. Se ele 
variou mais do que o esperado, O CLORO AUMENTOU! É a única explicação para isso! (ACIDOSE 
METABÓLICA APENAS) 
O quanto passo - fazer a fórmula delta/delta (ACIDOSE METABÓLICA APENAS) - Se essa relação 
não corresponde - Você tem um distúrbio triplo 
NO CASO DOS OUTROS DISTÚRBIOS SÓ SE VAI ATÉ O PASSO 03!