Hemogasometria - Emergência Veterinária

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HEMOGASOMETRIA
É análise de gases no sangue, o gás é extremamente volátil, que entra e se dissipa com muita facilidade, tendo que prestar muita atenção com a amostra de sangue para que não ocorra perda da qualidade da amostra (podendo perder 100% de sua qualidade). Como no caso de deixar o sangue coletado na seringa em contato com ar ambiente, irá estragar a amostra pois, o sangue irá começar a trocar gás com o ar ambiente e alterar 100% o resultado – ao olhar a amostra ela está normal.
INDICAÇÃO
Pacientes com doenças metabólicas, quadros infecciosos, alterações respiratórias e alteração do DC ou de alterações na volemia – como hemorragias, e pacientes com alterações endócrinas, na emergência é sempre utilizada.
NO QUE ESTE EXAME AJUDA
1. AVALIA EQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICO
Melhor coletar o sangue arterial, mas pode ser o sangue venoso.
2. AVALIA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA E PULMONAR
Para função respiratória tem que ser coleta de sangue arterial, não pode ser sangue venoso.
COLHEITA DE AMOSTRAS
A coleta de sangue venoso é realizada com garrote para pegar a veia, mas no momento que aspirar o sangue tem que soltar o garrote, sendo com fluxo livre.
Não pode deixar bolha de ar, deve vedar, ou deixa o garrote um tempo e colhe. A artéria é sempre fluxo livre, não consegue obstruir uma artéria. Na veia faz garrote, pega alivia e puxa.
1. SANGUE ARTERIAL X SANGUE VENOSO
Para fazer análise de hemogasometria, é necessário dar informação para o aparelho de acordo com a coleta, primeiramente se está coletando sangue arterial ou venoso pois, os valores de referência mudam, por exemplo, o sangue arterial tem muito mais oxigênio que o venoso e menos CO2, portanto, os valores de referência são totalmente diferentes.
Ao coletar de amostra do sangue venoso e arterial e fazer uma análise, ambos podem mostrar a mesma coisa, porém vai depender também qual a finalidade. Ou seja, caso tenha a finalidade de fazer a parte de avaliação de função pulmonar o sangue tem que ser exclusivamente arterial.
Para avaliação do equilíbrio ácido básico o sangue pode ser arterial e venoso, porém o sangue arterial é considerado melhor, pois ainda não sofreu alteração tecidual, sendo assim mais confiável o resultado, mas não é muito utilizado pois, a coleta é muito mais difícil e dolorosa para o paciente, então a maioria para equilíbrio ácido básico faz com sangue venoso e não arterial.
O arterial costuma ser melhor pois, não sofreu ainda tecidual, no caso de um cão que tem alteração na pata – está toda inflamada, o tecido inflamado é ácido. O sangue sai do coração pela artéria e vai até a pata, porém, ao passar pela pata irá remover parte dos ácidos da inflamação e volta pela veia, ou seja, o sangue venoso está ácido, mas não é um paciente que está ácido e sim a pata. Portanto, se escolher coletar sangue venoso deve escolher muito bem de onde vai coletar, de preferência de um vaso calibroso – calibre de vaso grosso, e que não tem nenhuma alteração inflamatória na região que ele perfunde. No caso de uma pata que não está inflamada, uma veia que não foi puncionada nenhuma vez é melhor, tendo que ter todos esses cuidados.
Para coleta deve-se escolher um vaso de calibre grosso e sem alteração inflamatória na região que ele perfunde, no momento que for aspirar o sangue deve-se soltar o garrote – fluxo livre. O exame de hemogasometria vai ajudar a avaliar o equilíbrio ácido básico, o indicado é sempre utilizar o sangue arterial, mas também pode-se utilizar sangue venoso – pois coleta de sangue arterial é muito mais difícil e doloroso para o paciente, por isso é mais utilizado o sangue venoso.
2. SANGUE TOTAL
Na análise de sangue total, o sangue não pode ter coagulado. Há duas opções, pode deixar o aparelho de hemogasometria do lado do paciente para coletar o sangue e já processar a amostra, ou pode coletar em uma seringa com heparina.
3. SERINGA HEPARINIZADA
Existe uma seringa específica para isso, vem de coloração de tubo ou seringa verde para colocar, se for para coletar no tubo verde tem que ser com seringa com vacutainer, sendo ideal não coletar com a seringa e passar para o tubo, essa seringa ou tubo verde possui uma heparina dentro, não sendo uma heparina normal e sim de baixo peso molecular. Mesmo que não tenha a seringa ou tubo verde é possível fazer, devendo coletar com a seringa normal com um pouco de heparina normal, mas essa amostra não vale para dosagem de eletrólitos (sódio, potássio, cloro entre outros). Se heparinizar a seringa normal com heparina convencional – heparina sódica, a parte de dosagem dos eletrólitos que saem na hemogasometria não irão valer. 
4. VEDAÇÃO IMEDIATA
O ideal é que essa seringa tenha o sistema de vedação imediata, travando a seringa e isolando do meio ambiente, por isso a seringa com vacutainer é importante. 
5. PROCESSAR AMOSTRAS IMEDIATAMENTE
O ideal é processar a amostra na hora, mas caso não irá processar na hora deve isolar o sangue e para isolar esse sangue a seringa especial tem um sistema de isolamento, já a seringa normal não adianta só tampar a agulha pois, irá continuar alterando a amostra, é necessário fechar de fato a agulha, para isso, deve espetar a agulha na borracha não entrando ar para dentro da seringa, impedindo a alteração da amostra e deixando a amostra válida. Normalmente pega uma tampa de tubo seco e espeta – não é o ideal, o ideal é ter a seringa especial, mas é uma forma muito utilizada na veterinária.
6. CONSERVAÇÃO DA AMOSTRA
Caso não consiga rodar a amostra bem rápido – não tem hemogasometria no trabalho para fazer hemogasometria no local, para guardar essa amostra deve guardar a seringa mergulhada em água e gelo. Deve pegar um isopor ou saco plástico e colocar metade gelo e metade água, e mergulhar a seringa lá dentro pois, fora da água e do gelo a amostra não dura nem meia hora.
Se colher com a seringa de hemogasometria e deixar na bancada em temperatura ambiente por 30 minutos, a amostra não serve mais. Para muitas situações, portanto, mergulha na água e gelo, como no caso por exemplo de quando irá mandar para laboratório – transportar. Quando o motoboy chega, na hora que ele chega deve colher, colocar em água e gelo e enviar, nesse caso, o valor que der no exame é valido por 2 horas, o laboratório tem que dar o resultado por 2 horas, caso não dê, deve ser descartado. Só faz essa conservação com a seringa heparinizada, pois amostra de sangue no gelo sem heparina coagula.
7. INFORMAÇÃO PARA O APARELHO
Deve-se fornecer para o aparelho a temperatura do paciente (quando for ignorada vai rodar com 37 graus e se o paciente não estiver com essa temperatura não serve). Hoje em dia o valor da hemoglobina já sai no aparelho da hemogasometria.
Tem algumas informações que são fundamentais para fornecer para o aparelho, a primeira informação é se é sangue arterial e venoso, a segunda que deve informar ao aparelho é a fração de oxigênio inspirado – quantos % de oxigênio o animal está inspirando. E têm duas outras que são muito importantes, uma é obrigatória sendo a temperatura do paciente, quando for pedir a hemogasometria sempre tem que digitar a temperatura pois, há como ignorar essa informação, mas se fizer isso o aparelho irá fazer como se o paciente estiver com 37°C e esse valor não serve – apenas se o animal realmente estiver a 37ºC, portanto, precisa medir a temperatura do paciente antes de colher a hemogasometria. E nos casos de aparelhos muito antigos (com mais de 15 a 20 anos) era necessário realizar antes o hematócrito para ter o valor da hemoglobina, (HT divide por 3 para saber o valor da Hb) para depois pedir a hemogasometria. Hoje em dia o valor da hemoglobina já sai no aparelho da hemogasometria.
 Resumindo: Há 3 informações que são obrigatórias, se é sangue arterial ou venoso, fração inspirada de oxigênio e a temperatura do paciente. E o valor de hemoglobina depende da idade e modelo do parelho.
EQUILÍBRIO ÁCIDO BÁSICO
Toda interpretação da hemogasometria deriva de uma equação que foi descoberta e descrita por Henderson-Hasselbalch. Ele afirmou que o hidrogênio no corpo nuncamuda sozinho por estar em uma reação de equilíbrio com o bicarbonato e o CO2. Além de afirmar que o hidrogênio nunca muda de forma primária, sendo sempre uma consequência de uma alteração do bicarbonato e CO2.
Terá alguma respiratória que muda o CO2 e automaticamente irá mudar o hidrogênio, ou uma alteração metabólica que irá alterar o bicarbonato e uma vez que mudar o bicarbonato irá mudar o hidrogênio. Sabe hoje que não é verdade, mas foi baseado nisso todo o desenvolvimento da teoria da hemogasometria.
Devendo lembrar que o rim é o principal órgão responsável pelo controle – eliminação e tamponamento do bicarbonato pois, o bicarbonato basicamente em situações fisiológicas quando quer eliminar irá aumentar a excreção na urina e quando quer guardar diminui a excreção na urina, sendo assim que altera o valor de bicarbonato.
 O rim é o órgão de controle do bicarbonato.
1. PRINCÍPIO DO EQUILIBRIO DAS REAÇÕES
Quem está de lado opostos da reação andam junto e quem está do mesmo lado inverte.
De acordo com Henderson-Hasselbalch se juntar hidrogênio e bicarbonato se tem um equilíbrio de gás carbônico mais agua, de acordo com ele é uma reação de equilíbrio no organismo que anda nos dois sentidos, fazendo com que essa reação respeite um princípio da química chamada de o equilíbrio de reações (quando se tem uma solução onde A + B da C + D reação estiver em equilíbrio o meio ideal, existe um princípio fundamental onde se aumentar algo em um lado da reação, quem está do outro lado aumenta junto e quem está do mesmo lado diminui; e ao contrário também vale, ou seja, se tiver alguma situação que diminua do lado esquerdo, quem está do outro lado diminui junto – direito, e quem está do mesmo lado o sentido é invertido, portanto, aumenta.
a. ALTERAÇÃO DE PH – ACIDEMIA
Para o hidrogênio aumentar o bicarbonato tem que diminuir pois, se o bicarbonato diminuir o hidrogênio aumenta. Portanto, uma das possíveis alterações é ter bicarbonato baixo, sendo a acidose – é o que provoca acidemia. Se o problema for no bicarbonato é chamado de metabólica, então quando olhar um pH baixo com bicarbonato baixo é acidose metabólica. Se aumentar o hidrogênio no sangue irá deixar o sangue mais ácido, portanto, aumentar hidrogênio significa deixar o pH baixo e o pH baixo no sangue é chamado de acidemia.
Se o bicarbonato diminuir, o hidrogênio aumenta, portanto, uma das opções é ter o bicarbonato baixo, sendo uma acidose metabólica. Caso tenha uma doença – no pulmão, que aumente o CO2, o hidrogênio irá aumentar, levando à uma acidose respiratória.
Se gera acidemia têm o nome de acidose, ao pegar um PCO2 alto é acidose, mas quem controla CO2 é a respiração, portanto, chama acidose respiratória. Quando tiver um pH baixo, deve verificar se tem bicarbonato baixo ou CO2 alto, descobrindo qual é a alteração, se é acidose metabólica ou respiratória.
b. ALTERAÇÃO DE PH – ALCALEMIA
Se diminuir o hidrogênio no sangue irá deixar o sangue mais básico, portanto, diminuir o hidrogênio significa deixar o pH mais alto, e o pH mais alto no sangue é chamado de alcalemia.
Na alcalemia tem duas possibilidades, para o hidrogênio diminuir o bicarbonato deve aumentar, portanto, se aumentar bicarbonato o hidrogênio cai porque está do mesmo lado – princípio da equação.
Bicarbonato alto significa que é alcalose pois, dá alcalemia e se é bicarbonato se chama metabólito, sendo alcalose metabólica. CO2 baixo irá diminuir hidrogênio, sendo alcalose respiratória – por ser CO2.
 Resumindo: Para produzir acidemia pode-se mexer no bicarbonato (diminuindo causando uma acidose metabólica) ou no CO2 (aumentando causando uma acidose respiratória). E para produzir alcalemia pode-se mexer no bicarbonato (aumentando causando uma alcalose metabólica) ou no CO2 (diminuindo causando uma alcalose respiratória). 
Metabólica o problema é no bicarbonato, respiratória o problema é no CO2.
QUAL O DESEQUILÍBRIO
1. INTERPRETAÇÃO PRIMARIA
· INTERPRETAR O PH E O DISTÚRBIO PRIMÁRIO
Canino, SRD, 12 anos, traumatizado há 12 horas.
· pH = 7,49; (7,35 – 7,46) – alcalemia
· PaCO2 = 26 mmHg; (30,8 – 42,8 mmHg) – baixo sendo respiratório
· [HCO3-] = 19 mEq/L. (18,8 – 25,6 mEq/L) – normal
O pH está alto, portanto, o paciente está com alcalemia. Para ter alcalemia têm alcalose metabólica ou respiratória, o bicarbonato está normal, o CO2 está baixo, logo a alteração é uma alcalose respiratória. Quando deu alcalose respiratória se faz a mesma coisa quando se faz com qualquer resultado de exame, tendo um diagnóstico diferencial (clínica média, vendo na anamnese os sintomas).
 Raciocínio: Por exemplo, creatinina alta é azotemia, leucócito alto é leucocitose. Só que cada alteração de exame tem seu diagnóstico diferencial como, quando o paciente tem leucocitose significa que está acontecendo uma inflamação – leucócito não está exclusivamente quando tem infecção, ao inflamar não tem como falar apenas que o leucócito está alto e tem uma inflamação, além do que, não ajuda muito no diagnostico, para ajudar no diagnóstico deve fazer a clínica médica, ou seja, deve ir na anamnese e exames complementares. “Cadela de 6 anos, teve cio há 1 mês atrás, está com secreção vaginal purulenta e não quer comer”, significa que é piometra. Apenas leucocitose não ajuda, mas se souber que leucocitose e uma das grandes probabilidades dele do processo inflamatório pode ser infecção, já ajuda a saber que é piometra se juntar com a clínica médica.
PRINCIPAIS CAUSAS DE ALCALOSE RESPIRATÓRIA
Quando der alcalose respiratória deve pensar em quais são as causas. Deve fazer uma série de exames físicos e coleta de dados da anamnese para identificar o problema e a gravidade do problema.
Devendo ter o seguinte raciocínio, por exemplo no caso de um paciente que chegou agora deve observar se ele está em ventilação mecânica – se não está pode excluir hiperventilação, ao medir a temperatura – se não estiver alta não é hipertermia, perguntar se estava em atividade física – se não estava exclui o exercício, perguntar se ele estava preso ou com falta de oxigênio – se não estiver já exclui o baixo aporte de oxigênio, perguntar se estava estressado – se não tiver excluir alterações centrais de estresse, perguntar se estava com algum sintoma de dor – se não estiver já exclui a dor, então provavelmente ele tem sepse.
No caso de um cão que acabou de ser atropelado e chega com alcalose respiratória e com dor, deve atribuir no início a dor e tratar. Ao tratar a dor e ele melhora da dor, mas a situação não melhorar significa que não é só dor e sim tem mais coisa, podendo ter por exemplo, uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica – são os animais poli traumatizados.
Gato muito estressado e taquipnéico, assim como cães muito taquipnéico irá ter uma alcalose respiratória, porém a FR e o aporte de O2 e aumento do CO2 varia muito de animal para animal.
1. HIPERTERMIA
Após a interpretação não é só para saber o que o animal tem, as vezes quer saber o quanto grave é aquela situação, como no caso de um paciente chegar muito quente após ser deixado no sol, ao fazer a hemogasometria não é para saber se está hipertérmico ou não pois, é só medir a temperatura, nesse caso quer saber o quanto grave é, isso porque, quanto mais alterar o pH mais grave é o problema. Isso significa que, as vezes faz hemogasometria não porque quer saber o diagnóstico e sim a gravidade do diagnóstico.
Animal hipertérmico, quanto mais alterar o pH mais grave é o problema (qualquer doença que altere o pH é muito grave), trazendo muito prejuízos para o organismo, piorando o DC, a capacidade de oxigenação dos tecidos etc.
Depois de estabilizar o paciente, com fluido e diminuir a temperatura, se dosa novamente a hemogasometria – para ver se o equilibro ácido básico já volto ao normal. As vezes a temperatura abaixa, mas a hemogasometria piora, provavelmente deixou sequelas nesse paciente, por exemplo teve áreas que ficaram muito mal perfundidas e está tendo uma síndrome de reperfusão, ou seja, a situação inicial se resolveu, mas a síndrome de reperfusão ainda está acontecendo.· AUMENTO DA DEMANDA DE OXIGÊNIO
· Exercício
· SIRS/Sepse
· Dor
· BAIXO APORTE DE OXIGÊNIO
· ALTERAÇÕES CENTRAIS
· Estresse
· HIPERVENTILAÇÃO
VALORES COMPENSATÓRIOS ESPERADOS
O organismo sempre se defende, pois, mudança de pH sempre é grave, o organismo sempre tenta desencadear algum mecanismo de defesa que faça o pH voltar o mais próximo possível da normalidade – sempre tenta minimizar o problema, pois se o pH fica muito fora do normal pode- se perder enzimas que são essenciais para o metabolismo (podendo parar o ciclo de Krebs, a função hepática piora, a contratilidade cardíaca piora, a respiração piora, funcionamento gastrointestinal etc.), ou seja, começa a morrer, então o organismo faz a defesa.
Essa defesa é sempre 100% contrária do que a doença produz, por exemplo, se um animal está com cetoacidose diabética, significa que ele tem uma acidose metabólica, para se defender ele faz uma alcalose respiratória, por isso que o animal em cetoacidose diabética fica taquipnéico – está compensando tentando voltar o pH para a normalidade. Em uma hemorragia pulmonar não respira direito, CO2 aumenta gerando uma acidose respiratória, com isso o organismo compensa com uma alcalose metabólica.
 VALORES CÃES
Valores arterial de cão, entre parênteses é o valor de referência e o que está logo acima dele é a média do valor de referência 19 + 25/2 = 22.
CASO CLÍNICO 1
O pH está baixo (7,2), evidenciando uma acidemia, o bicarbonato está baixo (10) – acidose metabólica e o CO2 está baixo 15 – alcalose respiratória.
1. CLASSIFICAR O pH
 pH: 7,2 – Acidemia
Quando tiver uma acidose e uma alcalose deve olhar o pH pois, é ele que irá dizer quem é o problema inicial. Esse animal está sem histórico, tendo apenas essas informações, portanto, para saber o problema desse paciente deve analisar pelo pH – como se tem uma acidemia o problema é uma acidose metabólica e a alcalose respiratória é a defesa (compensação). 
O problema é aquele que está direcionando para o pH, se fosse uma alcalemia o problema seria uma alcalose.
2. ANALISAR HCO3
 Bicarbonato: 10 – Acidose Metabólica
3. ANALISAR CO2
 Gás Carbônico: 15 – Alcalose Respiratória
4. PROBLEMA
 Analisa pelo pH: Como se tem uma acidemia o problema é uma acidose metabólica.
5. CALCULAR O PROBLEMA
Sabe-se que o problema é acidose, o próximo passo é saber o tamanho do problema, se pega a média do valor de referência, que é 22 e subtrai 10 (valor do animal), ou seja, caiu 12, então o problema é -12 bicarbonato – a doença dele trouxe uma queda de 12 do valor de bicarbonato.
6. COMPENSAÇÃO
Como o problema é a acidose metabólica a defesa é a alcalose respiratória.
7. PCO2 ou HCO3 ESPERADO
Sabe-se que está em acidemia, que é uma acidose e que essa acidose é de um tamanho de (-12) de bicarbonato. Agora se espera que o organismo para se defender faça uma alcalose respiratória, mas não é qualquer valor de alcalose, tem que ter um valor esperado. Para cada tamanho de problema, existe uma defesa que se espera do organismo, se o respiratório estiver saudável.
PCO2 OU HCO3 esperado = média do PCO2 OU HCO3 + (problema) X fator
Nesse caso: 37 – (12 x 0,7) = 37 – 8,4 = 28,6 (primeira multiplicação e depois subtração).
 PCO2 esperado: Como está em alcalose respiratória, tem a média do CO2, que é 37, soma esse valor com o problema (-12) vezes o fator (se tem uma tabela, que nesse caso é 0,7), se tendo então 28,6, tendo então limites de tolerância de – 2 e + 2, onde se tem 26,6 e 30,6, esses valores indicam que se o organismo está respondendo direito o resultado do CO2 teria que ficar entre 26,6 e 30,6, sendo um valor fixo. Como o pCO2 está fora pois está 15, não está fazendo a defesa esperada, ou seja, o animal também tem uma doença respiratória, como é mais baixo que 26,6 se tem uma interpretação de alcalose respiratória, ou seja, ele tem uma cetoacidose diabética que deu acidose metabólica, mas a parte respiratória dele não é normal, tendo uma doença ou alguma alteração que gerou uma alcalose respiratória (como um animal com cetoacidose diabética com sepse). – PADRÃO MISTO, uma não é compensação da outra. Insulina + ATB.
Uma bronquite tem a tendência a aumentar o CO2, não a diminuir, tendo uma acidose respiratória.
CASO CLÍNICO 2
O pH está baixo (7,1), indicando uma acidemia, o bicarbonato está alto (27) – alcalose metabólica e o CO2 está alto (60) – acidose respiratória.
1. CLASSIFICAR O pH
 pH: 7,1 – Acidemia
2. ANALISAR HCO3
 Bicarbonato: 27 – Alcalose Metabólica
3. ANALISAR CO2
 Gás Carbônico: 60 – Acidose Respiratória
4. PROBLEMA
 Analisa pelo pH: Como se tem uma acidemia o problema é uma acidose respiratória.
5. CALCULAR O PROBLEMA
Agora mede o tamanho do problema, o problema é a acidose respiratória, deve pegar a média do valor de referência, que é 37, e subtrai por 60 (valor do animal), logo, o tamanho do problema é +23 de CO2 (60 – 37).
6. COMPENSAÇÃO
Como o problema é a acidose respiratória a defesa é a alcalose metabólica.
7. PCO2 ou HCO3 ESPERADO
PCO2 OU HCO3 esperado = média do PCO2 OU HCO3 + (problema) X fator
HCO3 esperado = 22 + 23 x 0,15 = 22 + 3.45 = 25,45 (23.45 – 27.45)
 HCO3 esperado: Se o problema é respiratório se tem uma defesa metabólica, calculando a defesa, sendo a média do bicarbonato mais o problema vezes o fator. Sendo a média de HCO3 igual a 22, o problema +23 e o fator nesse caso 0,15 – tendo um bicarbonato esperado de 25,45. Com isso se soma 2 e subtrai 2 para se ter a média, ficando 23,45 a 27,45 (margem de erro). O animal está com 27, logo está dentro desse valor, significa que ele não tem nenhum problema metabólico, estando alterado por estar apenas defendendo o equilíbrio. Logo, ele tem uma única doença.
TABELA DO FATOR
	ALTERAÇÕES METABÓLICAS
	RESPOSTA COMPENSATÓRIA RESPIRATÓRIA
	 Δ 1 HCO3- = 0,7 PCO2
	
	ALTERAÕES RESPIRATÓRIAS
	RESPOSTA COMPENSATÓRIA METABOLICA
	 Acidose Aguda – 3 a 5 dias
Δ 1 PCO2 = 0,15 HCO3-
	 Acidose Crônica – 5 a 30 dias
Δ 1 PCO2 = 0,35 HCO3-
	 Acidose Hipercrônica – > 30 dias
Δ 1 PCO2 = 0,55 HCO3-
	 Alcalose Aguda – 3 a 5 dias
Δ 1 PCO2 = 0,25 HCO3-
	 Alcalose Crônica – > 7 dias
Δ 1 PCO2 = 0,55 HCO3-
Quando se tem alterações metabólicas (sendo acidose ou alcalose) o fator é sempre 0,7. Se a alteração for respiratória, se for acidose ou alcalose faz diferença, assim como o tempo que o animal tem os sintomas (olhando pela anamnese).
CASO CLÍNICO 3
Canino, SRD, macho, 12 anos. Traumatizado há 3 dias.
O pH = 7,49 (7,35 – 7,46)
PaCO2 = 27 mmHg (30,8 – 42,8 mmHg) (37)
HCO3 = 19 mEq/L (18,8 – 25,6 mEq/L) (22)
1. CLASSIFICAR O pH
 pH: 7,49 – Alcalemia
2. ANALISAR HCO3
 Bicarbonato: Acidose Metabólica
3. ANALISAR CO2
 Gás Carbônico: Alcalose Respiratória
4. PROBLEMA
 Analisa pelo pH: O animal está com o pH alto, portanto, está com alcalemia. O distúrbio primário é alcalose respiratória.
5. CALCULAR O PROBLEMA
É -10 (37 – 27) pois, de 37 caiu para 27, portanto, caiu 10.
6. COMPENSAÇÃO
Deve calcular para saber se defendeu direito é o bicarbonato – acidose metabólica, pois, se o problema é respiratório a defesa é metabólica.
7. PCO2 ou HCO3 ESPERADO
 Bicarbonato Esperado: 22 + (-10) x 0,25 (fator agudo), dando 19,5 (de 17,5 a 21,5), estando dentro da média, ou seja, não tem alteração metabólica apenas respiratória, tendo apenas uma doença.
8. CLASSIFICAR O TIPO DE PADRÃO
Classificação: O 19,5 está dentro do bicarbonato esperado e dentro do valor de referência, no laudo fica então “alcalose respiratória simples”
CLASSIFICAÇÃO
· DISTÚRBIO SIMPLES
Ao calcular o valor esperado (+2 e –2), é necessário fazer duas comparações que são importantes, devendo comparar o resultado com o valor calculado, se ele der dentro deve comparar com o valor da referência em seguida, se deu dentro dos dois valores, se diz que a nomenclatura para isso é distúrbio simples. Isso significa que a alteração não é tão grave ou passou tão pouco tempo que o organismo ainda não se defendeu, ou seja, não precisou fazer ainda nenhuma alteração compensatória – indicando menor gravidade.
1º deve olhar se está dentro do esperado, caso esteja a 2ªcoisa que deve ser observada é o valor de referência, se estiver dentro a alteração vai ser simples. O animal não tem 2 doenças, a outra parte saudável está fazendo o trabalho não sendo uma alteração tão grave.
Ou não é tão grave ou tão pouco tempo que o organismo ainda não respondeu – baixa gravidade.
· DISTÚRBIO COM COMPENSAÇÃO
1º deve olhar se está dentro do esperado, caso esteja a 2ª coisa que deve ser observada é o valor de referência, se estiver fora do valor de referência vai estar com um distúrbio de compensação. O animal não tem 2 doenças, mas está uma alteração mais grave, precisa dessa compensação.
Dentro do esperado, mas fora do padrão.
· DISTÚRBIO MISTO
1º deve olhar se está dentro do esperado, se já estiver fora do intervalo não precisa olhar o valor de referência, indicando que o animal tem um distúrbio misto, ou seja, 2 doenças e não está compensado. O resultado é do exame, o esperado é a conta, entre parênteses é o valor de referência.
CASO ClÍNICO 4
Canino, SRD, macho, 12 anos.
pH = 7,1 (7,35 – 7,46)
PaCO2 = 27 mmHg (30,8 – 42,8 mmHg) (37)
HCO3 = 8 mEq/L (18,8 – 25,6 mEq/L) (22)
1. CLASSIFICAR O pH
 pH: 7,1 – Acidemia
2. ANALISAR HCO3
 Bicarbonato: Acidose Metabólica
3. ANALISAR CO2
 Gás Carbônico: Alcalose Respiratória
4. PROBLEMA
 Analisa pelo pH: O pH está baixo, indicando uma acidemia, acidose metabólica.
5. CALCULAR O PROBLEMA
Bicarbonato: 22 – 8 = - 14.
6. COMPENSAÇÃO
CO2 – Alcalose respiratória
7. PCO2 ou HCO3 ESPERADO
 Gás Carbônico Esperado: 37 – (14 x 0,7) = 27,2 / ficando entre 25,2 e 29,2, o 27,2 está dentro do CO2 esperado, mas fora do valor de referência, sendo então compensatório.
8. CLASSIFICAR O TIPO DE PADRÃO
 Classificação: Acidose metabólica com alcalose respiratória compensatória.
PRINCIPAIS CAUSAS DE ACIDOSE METABÓLICA
Deu acidose metabólica sempre fazer ânion gap.
Quando fala em acidose metabólica, tem mais uma etapa para cumprir pois, existem dois tipos de acidose metabólica, que é diferenciada através do ânion gap.
Pode ter situações que podem produzir hidrogênio demais ou perder bicarbonato. As causas as quais a produção de hidrogênio aumenta, pode ser por uma intoxicação por ácido – tomar muito AS (ácido salicílico), se intoxicar irá dar um aumento de hidrogênio, já que, está tomando ácido.
Portanto, pode ter uma produção de hidrogênio aumentada ou situações em que se perde bicarbonato, os dois na hemogasometria são idênticos pois, produzindo muito hidrogênio (cai HCO3) ou perde bicarbonato (aumenta hidrogênio), por isso o resultado é sempre igual, quem diz se foi produção de ácido ou perda de HCO3 é o ânion gap, com ânion gap aumentado é aumento de ácido, ânion gap normal é perda de HCO3. É importante saber pois, por mais que sejam iguais, na hora do tratamento muda tudo.
1. MECANISMO PRINCIPAL
a. ↑ H+ + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ H2O + CO2
Aumento de H irá cair o bicarbonato. Portanto, pH baixo com bicarbonato baixo.
b. H+ + ↓ HCO3- ↔ H2CO3 ↔ H2O + CO2
Perda de bicarbonato irá aumentar o H, pH baixo + HCO3 baixo.
Se o problema de acidose for por produção de ácido (excesso de hidrogênio) deve-se evitar ao máximo dar bicarbonato, dando bicarbonato apenas se o pH for menor do que 7,2 ou se o bicarbonato for menor que 8 (como em diarreia ou hipoadreno se dá bicarbonato).
Isso porque se o pH está menor que 7,2 ou o bicarbonato menor que 8 significa que o organismo já entrou em colapso precisando, há uma dificuldade de manter funções vitais, precisando dar um pouco de bicarbonato até o pH chagar pelo menos em 7,2 – dando acima de 7,2 irá aumentar a mortalidade. Se o mecanismo de acidose metabólica for perder bicarbonato como em uma diarreia ou em um hipoadreno, deve normalizar o pH dando bicarbonato. Isso acelera a recuperação e melhora o prognostico do paciente. – Para sair do risco imediato de óbito.
Portanto, é necessário saber qual dos dois está acontecendo, e para saber se faz uma técnica chamada de ânion gap, se for normal é perda de bicarbonato, se for aumentando é por excesso de hidrogênio (pH ácido).
	PRINCIPAIS CAUSAS DE ACIDOSE METABÓLICA
	ANION GAP AUMENTADO – PRODUÇÃO DE H+ AUMENTADA OU INTOXICAÇÃO
	ANION GAP NORMAL – PERDA DE BICARBONATO
	Intoxicações por ácido salicílico
	Diarreia por perda intestinal de bicarbonato,
	Intoxicação por ácido glicólico (metabólico de etilenoglicol)
	Hipoadrenocorticismo
	Cetoacidose diabética
	Acidose tubular renal
	Acidose láctica
	Inibidores da anidrase carbônica
	Acidose urêmica
	Ingestão de cloreto de amônia
	Neoplasias por hiperlactatemia
	Infusão de aminoácidos catiônicos
	Parada cardíaca
	Acidose metabólica pós hipocapnia
	-
	Diluição plasmática por infusão de cloreto de sódio
	CORREÇÃO
	Nesses casos deve-se evitar ao máximo dar bicarbonato, só vai dar quando o pH for menor que 7.2 ou HCO3 menor do que 8. O organismo já entrou em colapso com comprometimento vital.
	Nesses casos deve-se normalizar o pH dando bicarbonato.
 Resumindo: Deve administrar bicarbonato sempre que o ânion gap estiver normal – até o pH normalizar ou no caso do ânion gap aumentado quando, o pH for menor que 7,2 ou bicarbonato menor que 8, deve fazer mesmo com o ânion gap aumentado, fazendo bem pouco, não sendo para normalizar o pH e sim para chegar nesse valor de pH 7,2. Para sair do risco imediato de óbito. Animal que acabou de ter parada cardíaca, formou um monte de ácido lático, o seja, produziu ácido, nesse caso o ânion gap estará aumentado. Irá administrar bicarbonato depende do pH e bicarbonato, se o pH estiver menor que 7,2 sim, caso contrário não. Filhote com giárdia – diarreia intensa, paciente está mole e fraco, ao fazer hemogasometria deu acidose metabólica com ânion ao normal, deve administrar bicarbonato até o pH ficar normal.
REPOSIÇÃO DE BICARBONATO NO DIABÉTICO
· Ânion gap aumentado = só repor em casos extremos
· Acidose paradoxal do SNC
· Reversão do desvio da curva de dissociação do oxigênio – hipóxia tecidual
· Alcalose metabólica após o aporte de insulina
· Aumenta a mortalidade em humanos e retarda recuperação
CÁLCULO DO ÂNION GAP
Ânion gap é a soma de sódio com potássio, após somar deve tirar o valor de cloro com o bicarbonato.
ÂNION GAP = (NA + K) – (CL + HCO3)
Lembrando que, na hemogasometria ao colher com a seringa especial dá para fazer o valor dos eletrólitos, sendo eles sódio potássio e cloro pelo menos, para poder fazer o ânion gap. Caso de no valor de normalidade significa que o ânion gap está normal, e se der fora do valor significa que o ânion gap está aumentado.
 
1. VALOR DE REFERÊNCIA
· Cães 12 a 24 mEq/l
· Gatos: 13 a 27 mEq/l
Na teoria da conta, se somar tudo que tem de negativo no corpo é igual se somar tudo que tem de positivo, tendo uma neutralidade – ninguém tem voltagem. Há coisas que se mede sendo os íons negativos (bicarbonato e cloro), e os que não saem no exame são chamados de ânions não mensuráveis (sulfato, carbonato, citrato, fluoreto entre outros) – tudo isso são íons negativos que não estão no exame. A mesma coisa é do lado positivo, onde sódio e potássio mede e os outros não medem como, cálcio, ferro, cobre, magnésio pois, se fosse medir tudo teria que medir a tabela periódica inteira – impossível, e a parte que não mensura é chamado de cátions não mensuráveis.
A diferença dos dois que não mede é o ânion gap, para medir algo que não sabe o valor eles descobriram que igual se medir o sódio + potássio e diminuir cloro e bicarbonato dá o ânion gap.
ÂNION GAP = (NA + K) – (CL + HCO3)
Sendo necessário saber apenas sódio + potássio e tirar cloro e bicarbonato, se der dentro do valoro de normalidade deve fazer bicarbonato e se der mais alto que isso a princípio não faz, exceto se o pH estiver abaixo de 7,2 ou o bicarbonato abaixo de 8,0.
No caso de um diabético com pH 7,3 com ânion gap aumentado, ao fazer bicarbonato irá aumentar a acidose no cérebro – deprime o paciente, segunda coisa é que irá aumentar a hipóxia nos tecidos – acelera mortalidade, quando fizer insulina no caso de diabete irá virar alcalose, no final das contas morre mais e quem fica bom irá demorar mais paraficar bom, ou seja, não deve fazer bicarbonato em ânion gap aumentado se o pH estiver acima de 7,2 pois, se não morre mais e demora mais para melhorar.
Reposição de bicarbonato no diabético: NÃO SE DEVE FAZER BICARBONATO SEM CALCULAR O ÂNION GAP. Deu acidose metabólica, deve calcular o ânion gap para saber se vai administrar bicarbonato ou não.
· Ânion gap aumentado = só repor em casos extremos
· Ácido paradoxal do SNC
· Aumenta hipóxia tecidual
· Alcalose metabólica após o aporte de insulina
· Aumenta a mortalidade em humanos e retarda a recuperação
Sempre que der acidose metabólica é para calar ânion gap. Se o pH está acima de 7,2 só irá fazer bicarbonato se o ânion gap der normal, se der aumentado não faz HCO3. Se o pH está abaixo de 7,2 irá fazer bicarbonato de qualquer jeito, mas o quanto de HCO3 que irá fazer que muda pois, se o ânion gap (12 – 24) estiver normal é para fazer bicarbonato até normalizar o pH.
Se o pH está abaixo de 7,2 e o ânion gap der aumentado, deve fazer bicarbonato até o pH chegar a 7,2. Não normaliza o pH com bicarbonato, apenas faz chegar em 7,2. O ânion gap quando está normal, mas não significa que está tudo bem. O ânion gap quando está normal significa que ele perdeu bicarbonato, então pode dar bicarbonato a vontade até ele voltar ao pH normal.
Se o ânion gap desse 30 por exemplo, significaria que ele produziu hidrogênio, e quando produz hidrogênio não deve dar bicarbonato – pelo menos não muito, então só dá se o pH estiver abaixo de 7,2 ou bicarbonato abaixo de 8,0 até chegar nesses valores. O restante do pH quem irá corrigir é o tratamento da doença. O ânion gap baixo não dá em acidose e só em alcalose, não daria bicarbonato de forma alguma.
CASO CLÍNICO COMPLETO 1
Canino, SRD, macho, 8 anos – há 4 dias.
· pH: 7,2 (7,35 – 7,46)
· PaCO2: 80 mmHg (30,8 – 42,8 mmHg) (37)
· [HCO3-]: 22 mEq/L. (18,8 – 25,6 mEq/L) (22)
O pH está baixo, indicando acidose (aumento de H) – acidemia, o CO2 está alto e o HCO3 normal, indicando que o animal está com uma acidose respiratória.
Distúrbio primário: Acidose respiratória. Problema: 80 – 37 = + 43
Defesa: alcalose metabólica
HCO3 esperado: Bicarbonato, sendo a média do HCO3 + problema x fator, portanto, 22 + (43 x 0,15) = 28,45 – acidose respiratória aguda. O HCO3 esperado é 26,74 (-2) e 30,45 (+2).
Classificação: Acidose respiratória e acidose metabólica padrão misto. Isso porque deve comparar com 22 com o valor esperado (calculado), o 22 (bicarbonato) está fora do esperado – baixo indicando uma acidose, sendo assim já classificado como misto não precisa nem olhar o valor de referência. É acidose metabólica pois, o 22 está baixo do esperado, portanto, o bicarbonato está mais baixo que o esperando, indicando uma acidose metabólica (HCO3).
CASO CLÍNICO COMPLETO 2
Canino, SRD, macho, 12 anos – há 5 dias.
· pH: 7,52 (7,35 – 7,46)
· PaCO2: 26 mmHg (30,8 – 42,8 mmHg) (37)
· [HCO3-]: 21 mEq/L. (18,8 – 25,6 mEq/L) (22)
O pH está alto está alto, indicando uma alcalemia, o CO2 está baixo indicando que é respiratório e o bicarbonato está normal, portanto, é uma alcalose respiratória.
Distúrbio primário: Alcalose respiratória
Problema: 37 – 26 = - 11. Isso porque, de 37 caiu para 26. Defesa: Acidose metabólica
HCO3 esperado: Bicarbonato, sendo a média do HCO3 + problema + fator, portanto, 22 + ( -11 x 0,25) = 22 – 2,75 = 19,25. O HCO3 esperado é 17,25 (-2) e 21,25 (+2).
Classificação: Alcalose respiratória simples. Isso porque, o 21 quando comparado com o valor esperado (17,2 – 21,25) está dentro do valor esperado e o 21 está dentro do valor de referência.
CASO CLÍNICO COMPLETO 3
Canino, SRD, macho, 6 meses, com vomito agudo.
· pH: 7,47 (7,35 – 7,46)
· PaCO2: 40 mmHg (30,8 – 42,8 mmHg) (37)
· [HCO3-]: 27 mEq/L. (18,8 – 25,6 mEq/L) (22)
O pH está alto, indicando uma alcalemia. O CO2 está normal e o HCO3 está alto, indicando que é um problema metabólico, portanto, alcalose metabólica.
Distúrbio primário: Alcalose metabólica
Problema: 27 – 22 = +5. Isso porque, de 22 foi para 27. Defesa: Acidose respiratória
PaCO2 esperado: Gás carbônico, sendo a média do CO2 + problema x fator, portanto, 37 + (5 x 0,7) = 37 + 3,5 = 40,5. O valor de PaCO2 esperado é 38,5 (-2) e 42,5 (+2).
Classificação: Alcalose metabólica simples. Isso porque, ao comparar o 40 (gás carbônico) está dentro do esperado e o está dento do valor de referência, portanto, é simples.
CASO CLÍNICO COMPLETO 4
Canino, Rottweiller, fêmea, 13 anos, 15 dias.
· pH: 7,2 (7,35 – 7,46)
· PaCO2: 20 mmHg (30,8 – 42,8 mmHg) (37)
· [HCO3-]: 5 mEq/L. (18,8 – 25,6 mEq/L) (22)
O pH está baixo, indicando uma acidose. O CO2 está baixo, indicando um problema respiratório e o bicarbonato está baixo, indicando um problema metabólico. Portanto, pH (acidose), CO2 (alcalose respiratória) e HCO3 (acidose metabólica).
Distúrbio primário: Acidose metabólica pois, deve olhar o pH e como o pH está baixo, significa uma acidose.
Problema: 22 – 5 = - 17. Isso porque de 22 caiu para 5.
Defesa: Alcalose respiratória.
PaCO2 esperado: Gás carbônico, sendo a média do CO2 + problema x fator, portanto, 37 + (-17 x 0,7) = 37 – 11,9 = 25,1. O valor de PaCO2 esperado é 23,1 (-2) e 27,1 (+2).
Classificação: Padrão misto de acidose metabólica e alcalose respiratória. Isso porque ao comparar o CO2 (20) com o valor esperado (23,1 – 27,1), o valor está abaixo do esperando e não está no valor de referência.
CASO CLÍNICO COMPLETO 5
Canina, Spitz, macho, 13 anos.
· pH: 7,29 (7,35 – 7,44)
· PaCO2: 42,4 mmHg (33,6 – 41,2 mmHg) (37) – o “a” é de arterial
· [HCO3-]: 20,4 mEq/L. (20,8 – 24,2 mEq/L) (22)
O pH está baixo, indicando uma acidose. O CO2 está alto, indicando um problema respiratório e o bicarbonato está baixo. Portanto, pH (acidose), CO2 (acidose respiratória) e HCO3 (acidose metabólica). Como deu duas acidoses não precisa fazer a conta – nem quando der duas alcaloses.
Classificação: Padrão misto de acidose respiratória e acidose metabólica.
Isso acontece quando por exemplo, um paciente teve ruptura diafragmática e está com hemorragia, ou está teve um pneumotórax e está com hemorragia, a hora que diminuir a perfusão e aumentar o lactato irá dar acidose metabólica e como ele não respira direito por causa do problema de contusão pulmonar irá aumentar o CO2, tendo um trauma pulmonar e um quadro de hemorragia, se não resolver logo o problema dele ele irá morrer.
CASO CLÍNICO COMPLETO 6
Canina, Spitz, macho, 6 anos.
DEVE REPOR BICARBONATO?
· pH: 7,29 (7,35 – 7,44)
· PvCO2: 42,4 mmHg (33,6 – 41,2 mmHg) (37) – o V é de venoso
· [HCO3-]: 20,4 mEq/L. (20,8 – 24,2 mEq/L) (22)
O pH está baixo, indicando uma acidose – acidemia. O CO2 está alto, indicando um problema respiratório e o bicarbonato está baixo, indicando um problema metabólico. Portanto, pH (acidose), CO2 (acidose respiratória) e HCO3 (acidose metabólica). Não precisa fazer conta.
Classificação: Padrão misto de acidose respiratória e acidose metabólica.
Quando o pH está acima de 7,2 sem o ânion gap não dá para saber se é para dar HCO3.
Ânion gap: (Na + K) – (Cl + HCO3
Ânion gap: (125 + 6,5) – (97 + 20,4) = 131,5 – 117,4 = 14,1 (12 – 24 é o normal para cão).
Como tratamento deve-se repor o bicarbonato ficar normal o pH.
Sempre que der acidose metabólica é para calar ânion gap. Se o pH está acima de 7,2 só irá fazer bicarbonato se o ânion gap der normal, se der aumentado não faz HCO3. Se o pH está abaixo de 7,2 irá fazer bicarbonato de qualquer jeito, mas o quanto de HCO3 que irá fazer que muda pois, se o ânion gap (12 – 24) estiver normal é para fazer bicarbonato até normalizar o pH.
Se o pH está abaixo de 7,2 e o ânion gap der aumentado, deve fazer bicarbonato até o pH chegar a 7,2. Não normaliza o pH com bicarbonato, apenas faz chegar em 7,2.
O ânion gap quando está normal, mas não significa que está tudo bem. O ânion gap quando está normal significa que ele perdeu bicarbonato, então pode dar bicarbonato a vontade até ele voltar ao pH normal.
Se o ânion gap desse 30 por exemplo, significaria que ele produziu hidrogênio, e quando produz hidrogênio não deve dar bicarbonato– pelo menos não muito, então só dá se o pH estiver abaixo de 7,2 ou bicarbonato abaixo de 8,0 até chegar nesses valores. O restante do pH quem irá corrigir é o tratamento da doença.
O ânion gap baixo não dá em acidose e só em alcalose, não daria bicarbonato de forma alguma. 
CASO CLÍNICO COMPLETO 7
Canina, Yorkshire, macho, 1 ano, 0,8 kg.
· pH: 6,933 (7,35 – 7,44)
· PvCO2: 54,6 mmHg (33,6 – 41,2 mmHg) (37)
· [HCO3-]: 11,6 mEq/L. (20,8 – 24,2 mEq/L) (22)
O pH está baixo, indicando uma acidose – acidemia. O CO2 está alto, indicando um problema respiratório e o bicarbonato está baixo, indicando um problema metabólico. Portanto, pH (acidose), CO2 (acidose respiratória) e HCO3 (acidose metabólica). Não precisa fazer conta.
Classificação: Padrão misto de acidose respiratória e acidose metabólica.
Como deu acidose menor que 7,2 (6,9) deve fazer bicarbonato, o ânion gap é apenas para saber quanto nesse caso (se é até o pH chegar até 7,2 ou se faz até normalizar o pH, se o ânion gap der normal é até normalizar o pH, se o ânion é gap der aumentado é até chegar o 7,2.
Ânion gap: (Na + K) – (Cl + HCO3)
Ânion gap: (137 + 5,8) – (119 + 11,6) = 12,2 – o normal é de 12 – 24.
Como tratamento deve-se repor o bicarbonato para normalizar o pH.
CAUSAS DE ALCALOSE RESPIRATÓRIA
· Series de exames físicos e anamnese
· Hipertermia
· Aumento da demanda de oxigênio: exercício, SIRS/Sepse, DOR
· Baixo aporte de oxigênio
· Alterações centrais: Estresse
· Hiperventilação
PARAMETROS IMPORTANTES
	HEMOGASOMETRIA
	HEMOGASOMETRIA ARTERIAL
	CÃES
	GATOS
	pH
	7,35 – 7,46
	7,31 – 7,46
	PaO2 (mmHg)
	80,9 – 103,3
	95,4 – 118,2
	PaCO2 (mmHg)
	30,8 – 42,8
	25,2 – 36,8
	HCO3- (mEq/L)
	18,8 – 25,6
	14,4 – 21,6
	HEMOGASOMETRIA VENOSA
	CÃES
	GATOS
	pH
	7,35 – 7,44
	7,28 – 7,41
	PaO2 (mmHg)
	47,9 – 56,3
	36,9 – 41,3
	PaCO2 (mmHg)
	33,6 – 41,2
	32,7 – 44,7
	HCO3- (mEq/L)
	20,8 – 24,2
	18 – 23,2