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AULA TMR PG 2020 (1)

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Treinamento 
Muscular 
Respiratório
Jefferson Bassi
Fisioterapeuta 
Treinamento Muscular Respiratório
Objetivos da aula
- Discutir os conceitos de TMR, indicações e contraindicações
- Refletir sobre o uso do TMR na prática
- Aplicar os conceitos discutidos em cases
Treinamento Muscular Respiratório 
The inspiratory muscles, including the
diaphragm, are morphologically and functionally
skeletal muscles and therefore should respond
to training in the same way as would any
locomotor muscle if an appropriate
physiological.
Med Sci Sports Exerc. 2002;34:364 –380.
Treinamento Muscular Respiratório
• Sobrecarga
• Especificidade
(adaptação e periodização)
• Reversibilidade
(continuidade)
Princípios básicos do 
treinamento físico
Treinamento Muscular Respiratório
Periodização
Princípios básicos do treinamento físico
Intensidade Carga Frequência Volume Cadência Intervalo entre séries
Treinamento Muscular Respiratório
Fraqueza muscular respiratória é a 
incapacidade dos músculos respiratórios
gerarem pressão adequada durante o 
ciclo respiratório. Ela pode estar 
relacionada ao desequilíbrio entre 
demanda e capacidade (aumento da 
carga de trabalho), interrupção do 
estímulo neural (central ou periférico), 
alteração da mecânica respiratória, má 
nutrição, fatores inflamatórios, atrofia 
muscular causada por patologias 
limitantes.
Treinamento Muscular Respiratório
O treinamento muscular 
respiratório consiste na 
aplicação de uma carga 
para aumento da força e 
resistência do diafragma 
e músculos acessórios de 
respiração.
Treinamento Muscular Respiratório
“Roubo” de fluxo (Metaborreflexo)
Atividade em grupo: 5 min para discutir e 
explicar o metaborreflexo/roubo de fluxo.
Treinamento Muscular Respiratório
“Roubo” de fluxo (Metaborreflexo)
Músculo respiratório 
descondicionado
DC direciona % do fluxo sanguíneo 
em maior quantidade que o 
habitual para o diafragma
Menor % do fluxo sanguíneo vai 
para musc periférica
Aumento do metabolismo 
anaeróbio, menor tolerância ao 
exercício (Fadiga periférica)
Treinamento Muscular Respiratório
CORE muscle
O CORE funciona como um “cinturão” 
ou “espartilho”, aumentando a pressão 
intra-abdominal influenciados pela ação 
do assoalho pélvico e diafragma que 
agem para não permitir que a pressão 
não se dissipe para cima ou para baixo, 
tornando a plataforma mais estável 
para realização e maior controle dos 
movimentos 
Treinamento Muscular Respiratório
TMR e Limiares anaeróbio e ponto de compensação 
respiratória
Treinamento Muscular Respiratório
TMR e Limiares anaeróbio e ponto de compensação 
respiratória
Treinamento Muscular Respiratório
Volutivos
-Pimáx (Fungar, medida bucal)
-Pressão transdiafragmática
-Pemáx
- Pressão gástrica na tosse
Não volutivos
- Estimulação elétrica transdiafragmática
- US diafragmático
- Eletromiografia
- Sniff
Métodos para 
avaliar a FM 
respiratória
Treinamento Muscular Respiratório Manovacuometria
PImáx
Treinamento Muscular Respiratório
Avaliação do Diafragma com US
Mobilidade
• Incursão normal do diafragma: 1,9 a 9 cm 
Treinamento Muscular Respiratório
Espessura:
• Normal: 0,22 a 0,28 cm
• Paresia: 0,13 a 0,19
• Atrofia: < 0,2
Treinamento Muscular Respiratório
Fração de espessamento  Prediz atrofia
ED na INS - ED na EX x 100
ED na EX
Normal: 28-96%
Paresia : -35 a 5%
Paralisia: Menor que 20% 
ED = Excursão Diafragmática
Treinamento Muscular Respiratório
Pensando na prática clínica, o que seria um 
“gatilho” para você pensar em fazer uma avaliação 
de força muscular respiratória ou que te faria 
SUSPEITAR que o paciente pode ter FMR?
5 min para resposta em grupo.
Treinamento Muscular Respiratório
• Dificuldade no desmame da VM ou VNI em casos de
pacientes traqueostomizados
• Dispneia para atividades funcionais simples (Não justificado
pela disfunção aguda ou doença que levou o paciente à
internação
• MRC menor que 48 (Polineuropatia do doente crítico)
Treinamento Muscular Respiratório
INDICAÇÕES
 Portadores de ICC e DPOC com valores de 
PImáx menor que 70% e 60% do predito, 
respectivamente
 Pacientes com MRC menor que 48
 Desmame prolongado ou desmame difícil 
da VM por FMR
 Doença neuromuscular NAÕ progressiva 
com FMR
 Dispneia para atividades funcionais com 
FMR
 Pacientes com incursão diafragmática 
reduzida ou atrofia diafragmática 
detectadas pelo US
CONTRAINDICAÇÕES (Com * relativa)
 Troca gasosa inadequada (PaO2 < 60mmHg e FiO2 > 
50%) 
 Instabilidade hemodinâmica
 Aneurisma de aorta
 Arritmias, angina, precordialgia
 Hipertensão Intracraniana
 Hb < 8g/dl*
 Plaquetas < 20.000
 INR > 2,5
 Temperatura corporal < 36,5 ou > 38°C
 Hipersecreção pulmonar*
 Pneumotórax não drenado
 Doença neuromuscular de caráter progressivo 
(Esclerose lateral Amiotrófica)
 Paralisia diafragmática bilateral
Treinamento Muscular Respiratório
Tipos de TMR
• Sensibilidade do VM
• Carga linear
• Carga alinear
• Períodos de NEBULIZAÇÃO em 
pacientes TQT (Endurance)
• Períodos em PS baixa (Endurance)
• EENM diafragmática
Treinamento Muscular Respiratório
Tipos de treinamento
Treinamento Muscular Respiratório
Trheshold Power Breathe Mecânico Power Breathe Eletrônico
Propriedades isocinéticas 
(acomoda o esforço ao longo da 
inspiração), possibilidade de 
mensurar S index (Índice de força) 
e treinos personalizados.
Treinamento Muscular Respiratório Tipos de TMR
• Sensibilidade do VM
Ao utilizarmos a sensibilidade do ventilidador, observamos que a carga é imposta apenas durante o intervalo 
entre o início da deflexão negativa da pressão pelo paciente e o início do fluxo inspiratório do paciente, somente 
durante a fase de pré-disparo, que termina com a abertura da válvula inspiratória. Portanto, dependendo do 
tempo de resposta da válvula inspiratória, a duração da imposição da carga de treinamento será muito curta, 
subestimando o TMR.
Treinamento Muscular Respiratório Tipos de TMR
• Períodos de PS e NEB
Períodos em PS 
Períodos de NEB
Pode ser no modo ventilatório PS ou se já em PS, reduzir parâmetro 
por período controlado para treino de endurance (Pode ser 
intercalado com treino de carga resistora)
Comum em pacientes traqueostomizados, com FMR e dificuldade de 
abrir válvulas resistoras devido fraqueza importante ou falta de 
endurance. Podemos associar EENM durante período de NEB. 
Aumentar tempo progressivamente, conforme tolerância do paciente.
Treinamento Muscular Respiratório
IMPORTANTE
• Posicionamento 
• Orientação da execução
• Prescrição coerente a condição do paciente
• Persistência no treino para atingir os resultados 
(Consistência)
• Ajustes constantes na prescrição, se necessário e também 
para não haver acomodação ao estímulo.
Treinamento Muscular Respiratório
Formas de adaptar 
em TOT e TQT
Treinamento Muscular Respiratório
• Numa condição de 
condicionamento, associar 
o TMR ao treinamento 
físico.
Treinamento Muscular Respiratório
• Ventilação mecânica por longo período
• Pacientes com injuria frênica de pós-cirurgia
cardíaca
• Doença pulmonar crônica
• Sequelas respiratórias de poliomielite
• Lesão medular cervical alta C2 – C5
• Paresia diafragmática
EENM diafragmática
* Casos que o paciente não consiga 
abrir válvula resistora devido fraqueza 
muscular respiratória grave
Treinamento Muscular Respiratório
Posição dos pontos motores
• Região paraxifóidea
• Linha axilar média (região dos 6º,
7º e 8º arcos costais)
• Base do pescoço (Escalenos e
ECM)*
Treinamento Muscular Respiratório
• Frequência baixa (40-50 Hz)
• Largura de pulso entre 80-100ms
• Rise 1s
• On (contração) 1s
• Decay 1s
• Off (Relaxamento) 2 ou 3s
• Associar movimento respiratório ao 
estímulo elétrico.
• Associar ao treinador com carga.
Treinamento Muscular Respiratório
• Se possível, 
associar a EENM ao 
treinamento com 
resistor de modo 
sincronizado 
(Orientar o 
paciente puxar o ar 
no resistor junto 
com o estímulo 
elétrico)