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Treinamento Muscular Respiratório Jefferson Bassi Fisioterapeuta Treinamento Muscular Respiratório Objetivos da aula - Discutir os conceitos de TMR, indicações e contraindicações - Refletir sobre o uso do TMR na prática - Aplicar os conceitos discutidos em cases Treinamento Muscular Respiratório The inspiratory muscles, including the diaphragm, are morphologically and functionally skeletal muscles and therefore should respond to training in the same way as would any locomotor muscle if an appropriate physiological. Med Sci Sports Exerc. 2002;34:364 –380. Treinamento Muscular Respiratório • Sobrecarga • Especificidade (adaptação e periodização) • Reversibilidade (continuidade) Princípios básicos do treinamento físico Treinamento Muscular Respiratório Periodização Princípios básicos do treinamento físico Intensidade Carga Frequência Volume Cadência Intervalo entre séries Treinamento Muscular Respiratório Fraqueza muscular respiratória é a incapacidade dos músculos respiratórios gerarem pressão adequada durante o ciclo respiratório. Ela pode estar relacionada ao desequilíbrio entre demanda e capacidade (aumento da carga de trabalho), interrupção do estímulo neural (central ou periférico), alteração da mecânica respiratória, má nutrição, fatores inflamatórios, atrofia muscular causada por patologias limitantes. Treinamento Muscular Respiratório O treinamento muscular respiratório consiste na aplicação de uma carga para aumento da força e resistência do diafragma e músculos acessórios de respiração. Treinamento Muscular Respiratório “Roubo” de fluxo (Metaborreflexo) Atividade em grupo: 5 min para discutir e explicar o metaborreflexo/roubo de fluxo. Treinamento Muscular Respiratório “Roubo” de fluxo (Metaborreflexo) Músculo respiratório descondicionado DC direciona % do fluxo sanguíneo em maior quantidade que o habitual para o diafragma Menor % do fluxo sanguíneo vai para musc periférica Aumento do metabolismo anaeróbio, menor tolerância ao exercício (Fadiga periférica) Treinamento Muscular Respiratório CORE muscle O CORE funciona como um “cinturão” ou “espartilho”, aumentando a pressão intra-abdominal influenciados pela ação do assoalho pélvico e diafragma que agem para não permitir que a pressão não se dissipe para cima ou para baixo, tornando a plataforma mais estável para realização e maior controle dos movimentos Treinamento Muscular Respiratório TMR e Limiares anaeróbio e ponto de compensação respiratória Treinamento Muscular Respiratório TMR e Limiares anaeróbio e ponto de compensação respiratória Treinamento Muscular Respiratório Volutivos -Pimáx (Fungar, medida bucal) -Pressão transdiafragmática -Pemáx - Pressão gástrica na tosse Não volutivos - Estimulação elétrica transdiafragmática - US diafragmático - Eletromiografia - Sniff Métodos para avaliar a FM respiratória Treinamento Muscular Respiratório Manovacuometria PImáx Treinamento Muscular Respiratório Avaliação do Diafragma com US Mobilidade • Incursão normal do diafragma: 1,9 a 9 cm Treinamento Muscular Respiratório Espessura: • Normal: 0,22 a 0,28 cm • Paresia: 0,13 a 0,19 • Atrofia: < 0,2 Treinamento Muscular Respiratório Fração de espessamento Prediz atrofia ED na INS - ED na EX x 100 ED na EX Normal: 28-96% Paresia : -35 a 5% Paralisia: Menor que 20% ED = Excursão Diafragmática Treinamento Muscular Respiratório Pensando na prática clínica, o que seria um “gatilho” para você pensar em fazer uma avaliação de força muscular respiratória ou que te faria SUSPEITAR que o paciente pode ter FMR? 5 min para resposta em grupo. Treinamento Muscular Respiratório • Dificuldade no desmame da VM ou VNI em casos de pacientes traqueostomizados • Dispneia para atividades funcionais simples (Não justificado pela disfunção aguda ou doença que levou o paciente à internação • MRC menor que 48 (Polineuropatia do doente crítico) Treinamento Muscular Respiratório INDICAÇÕES Portadores de ICC e DPOC com valores de PImáx menor que 70% e 60% do predito, respectivamente Pacientes com MRC menor que 48 Desmame prolongado ou desmame difícil da VM por FMR Doença neuromuscular NAÕ progressiva com FMR Dispneia para atividades funcionais com FMR Pacientes com incursão diafragmática reduzida ou atrofia diafragmática detectadas pelo US CONTRAINDICAÇÕES (Com * relativa) Troca gasosa inadequada (PaO2 < 60mmHg e FiO2 > 50%) Instabilidade hemodinâmica Aneurisma de aorta Arritmias, angina, precordialgia Hipertensão Intracraniana Hb < 8g/dl* Plaquetas < 20.000 INR > 2,5 Temperatura corporal < 36,5 ou > 38°C Hipersecreção pulmonar* Pneumotórax não drenado Doença neuromuscular de caráter progressivo (Esclerose lateral Amiotrófica) Paralisia diafragmática bilateral Treinamento Muscular Respiratório Tipos de TMR • Sensibilidade do VM • Carga linear • Carga alinear • Períodos de NEBULIZAÇÃO em pacientes TQT (Endurance) • Períodos em PS baixa (Endurance) • EENM diafragmática Treinamento Muscular Respiratório Tipos de treinamento Treinamento Muscular Respiratório Trheshold Power Breathe Mecânico Power Breathe Eletrônico Propriedades isocinéticas (acomoda o esforço ao longo da inspiração), possibilidade de mensurar S index (Índice de força) e treinos personalizados. Treinamento Muscular Respiratório Tipos de TMR • Sensibilidade do VM Ao utilizarmos a sensibilidade do ventilidador, observamos que a carga é imposta apenas durante o intervalo entre o início da deflexão negativa da pressão pelo paciente e o início do fluxo inspiratório do paciente, somente durante a fase de pré-disparo, que termina com a abertura da válvula inspiratória. Portanto, dependendo do tempo de resposta da válvula inspiratória, a duração da imposição da carga de treinamento será muito curta, subestimando o TMR. Treinamento Muscular Respiratório Tipos de TMR • Períodos de PS e NEB Períodos em PS Períodos de NEB Pode ser no modo ventilatório PS ou se já em PS, reduzir parâmetro por período controlado para treino de endurance (Pode ser intercalado com treino de carga resistora) Comum em pacientes traqueostomizados, com FMR e dificuldade de abrir válvulas resistoras devido fraqueza importante ou falta de endurance. Podemos associar EENM durante período de NEB. Aumentar tempo progressivamente, conforme tolerância do paciente. Treinamento Muscular Respiratório IMPORTANTE • Posicionamento • Orientação da execução • Prescrição coerente a condição do paciente • Persistência no treino para atingir os resultados (Consistência) • Ajustes constantes na prescrição, se necessário e também para não haver acomodação ao estímulo. Treinamento Muscular Respiratório Formas de adaptar em TOT e TQT Treinamento Muscular Respiratório • Numa condição de condicionamento, associar o TMR ao treinamento físico. Treinamento Muscular Respiratório • Ventilação mecânica por longo período • Pacientes com injuria frênica de pós-cirurgia cardíaca • Doença pulmonar crônica • Sequelas respiratórias de poliomielite • Lesão medular cervical alta C2 – C5 • Paresia diafragmática EENM diafragmática * Casos que o paciente não consiga abrir válvula resistora devido fraqueza muscular respiratória grave Treinamento Muscular Respiratório Posição dos pontos motores • Região paraxifóidea • Linha axilar média (região dos 6º, 7º e 8º arcos costais) • Base do pescoço (Escalenos e ECM)* Treinamento Muscular Respiratório • Frequência baixa (40-50 Hz) • Largura de pulso entre 80-100ms • Rise 1s • On (contração) 1s • Decay 1s • Off (Relaxamento) 2 ou 3s • Associar movimento respiratório ao estímulo elétrico. • Associar ao treinador com carga. Treinamento Muscular Respiratório • Se possível, associar a EENM ao treinamento com resistor de modo sincronizado (Orientar o paciente puxar o ar no resistor junto com o estímulo elétrico)Treinamento Muscular Respiratório Exemplo de um programa de treinamento físico Paciente R.T., Pós TX cardíaco, evoluiu com complicações, necessidade de VM por 8 dias, sedado (RASS -1/0), em diálise, SNE e SNG. MRC atual: 32 Pimáx -28cmH2O SEG TER QUA QUIN SEX SAB DOM MANHÃ EENM MMII + TMR EENM MMSS + TMR + treino tronco EENM MMII + TMR EENM MMSS + TMR + treino tronco EENM MMII + TMR EENM MMSS + TMR + treino tronco EENM MMII + TMR TARDE Exs atvs/assist + Ciclo MMII EENM MMII + Exs atvs/assist Exs atvs/assist + Ciclo MMII EENM MMII + Exs atvs/assist Exs atvs/assist + Ciclo MMII EENM MMII + Exs atvs/assist Ciclo MMII + TMR NOITE TMR TMR TMR TMR TMR TMR Considerar: Exs atvs: Ponte, Isométricos, atvs livres treino troca de posturas. Discutir transf. para poltrona programada Treinamento Muscular Respiratório CASOS DE APLICAÇÃO Cada grupo deverá mostrar a resposta simultaneamente 5 min para discutir e escolher a resposta Treinamento Muscular Respiratório CASO CLÍNICO 1 Pcte J.E.R., 56 anos, 5º PO de Tx Pulmonar Bilateral por Fibrose Idiopática, estável HDN sem DVA, taquipneico leve em CN 3 l/min, SPO2 98%, nega dispneia ao repouso, cansa aos moderados esforços, FM grau 3, requer moderado/máximo auxílio para transferências. Você Fisioterapeuta, irá atender este paciente e tem o objetivo de treinar a transferência para que o paciente saia do leito com o mínimo de auxílio sem desconforto respiratório. Qual das condutas abaixo vocês acham que ajudaria mais? a) TMR com Power Breathe (~ 30% da PImáx, 2x ao dia) após o treino de transferência b) TMR (~ 50% da PImax, 2x ao dia), antes do treino de transferência e realizaria o treino de transferência com a paciente no BIPAP c) TMR (50% da PImax, 2x ao dia) intercalando 1 série com 1 série do treino de transferência (Sentar/levantar por exemplo) d) TMR (30% da PImax, 2x ao dia), antes do treino de transferência feita com o paciente no BIPAP. Treinamento Muscular Respiratório RESPOSTA: B ou C • Capacidade respiratória durante o exercício • OFERTA x DEMANDA • Renovação do gás alveolar e eliminação de CO2 • Treinar em contexto de atividade. Treinamento Muscular Respiratório Paciente G.B.F., 68 anos, traqueostomizada há 5 anos por sequela de um AVCH, em casa fica em NEBO2 contínua, usa BIPAP somente para exercício, possui cuidadora e serviço de home care. Interna na UTI com quadro de Sepse de foco pulmonar, necessitando de VM, DVA, sedação profunda/curare para controle da VM por 4 dias. Após estabilidade do quadro, retirado DVA, Sedação e curare, paciente permanece em VM. Foram realizadas algumas tentativas de transição para o BIPAP, a última com sucesso. Paciente já foi de alta para SEMI INTENSIVA, com MRC de 38, PImax – 28 cmH20 e você irá atendê-la. Seu objetivo é realizar o desmame do BIPAP-TQT para Nebulização. Porém a paciente não consegue ficar fora do BIPAP por mais de 10 min, pois refere muita dispneia e piora o padrão respiratório, mesmo em repouso. Qual seria sua conduta? a) TMR com 30% da PImax 1x ao dia, associado a curto períodos de NEB e treinamento físico (Cicloergômetro de MMII, EENM e Cinesioterapia) para aumentar FM b) TMR com 50% da PImáx, 3x ao dia, associado a fortalecimento muscular com cargas progressivas c) TMR com 30% da PImax 2x ao dia, associado a períodos de NEB e treinamento físico para aumentar FM d) Períodos controlados de NEB para treinar a resistência e endurance da musculatura respiratória. Treinamento Muscular Respiratório Resposta A ou C Para a prescrição do TMR, podemos usar o valor da PImáx para determinar uma porcentagem de carga para treinamento (entre 30 e 60%), levando em consideração dos princípios do treinamento físico (Sobrecarga, especificidade e reversibilidade), onde devemos sempre aumentar as cargas se o paciente tolerar, a prescrição deve ser específica para a condição do paciente e a importância da continuidade do treino, pois se não ocorrer de forma sistemática, os pacientes não atingirão os melhores resultados. Treinamento Muscular Respiratório Paciente T.G.I., 70 anos, interna na UTI com quadro de exarcebação do DPOC devido PNM. Estável HDN sem DVA, necessitando de VNI por períodos, FM grau 5, independente nas transferências, porém cansando aos mínimos esforços, ainda apresentando alguns picos febris. Em casa já usa O2 domiciliar, limitado para as AVD´S devido a dispneia. Você como fisioterapeuta irá atendê-lo. Ao realizar os exercícios respiratórios simples, o paciente relata piora da dispneia e te questiona por que você irá fazer TMR nele. O que você faria? a) Explica que o TMR dessensibiliza os receptores pulmonares e minimiza a dispneia. b) Explica que o treinamento da musculatura respiratória auxilia no melhor direcionamento de fluxo sanguíneo para o restante do corpo, reduzindo a necessidade de oxigênio nos músculos periféricos e reduzindo a falta de ar c) Você conversaria com o médico e decide que talvez não seja o melhor momento para iniciar o TMR d) Explica que o TMR aumenta a capacidade de endurance do diafragma e irá melhorar a dispneia Treinamento Muscular Respiratório Resposta C Os benefícios do TMR são variados e incluem: Menor tempo de VM, menor tempo de internação em UTI e Hospital, condicionamento respiratório para as atividades de vida diária (AVD´s) e redução da sensação de dispneia. PORÉM ...... O paciente internou por PNEUMONIA e ainda está apresentando PICOS FEBRIS, ou seja, o processo infeccioso ainda está ativo, que já deixa o metabolismo mais acelerado (Aumento da temperatura, FC e FR), o que justifica a dispneia aos mínimos esforços. Os processos infecciosos exarcebam doenças crônicas como DPOC e ICC. Treinamento Muscular Respiratório Paciente R.S., 45 anos interna no hospital para realizar Tx Multivisceral. Após o procedimento, a paciente chega à UTI IOT, instável HDN com DVA, sedada, RASS -5. Ao passar dos dias a paciente vai apresentando sinais de melhoras, porém sem condições de ser extubada. No 10º PO, após fazermos a avaliação diária da VM, paciente preenche todos os requisitos para ser extubada. Porém ao realizar o TER a paciente falha nos primeiros 5 minutos. No 2º teste, realizamos a medida de PImáx (- 15 cmH20) e avaliamos o MRC (26). Diante disto, qual a sua estratégia para evoluir o desmame da VM desta paciente? a) Iniciaria o TMR com carga de 30% da PImax 2x ao dia, associado a treinamento físico b) TMR com carga possível e número de repetições que a paciente consegue fazer. c) EENM diafragmática associado a treino com carga (máximo que a paciente consegue fazer), 2x ao dia e treinamento físico intercalado com o TMR d) EENM diafragmática 3x ao dia, associado a treinamento físico Treinamento Muscular Respiratório Resposta C ou D A recomendação é de associar treino com carga a EENM (mesmo com cargas baixas ou a carga que o paciente consegue fazer), pois além do estimulo elétrico, haverá o estimulo neural agindo sobre o diafragma, favorecendo os resultados. É possível aumentar o número de sessões da EENM, pois a utilização de frequências e correntes baixas não expõe os músculos a fadiga e associado ao treinamento físico que também favorecerá o ganho da musculatura respiratória. Treinamento Muscular Respiratório Paciente R. R. T., 56 anos, portador de DPOC, deu entrada no hospital com quadro de IRpA grave, sendo sedado e entubado imediatamente, transferido para UTI com diagnóstico de Pneumonia. Parâmetros ventilatórios: Modo PCV, PC10, PEEP 8, FR 18/29, FIO2 35%, Vc 420ml, SPO2 84%. Após 4 dias de internação na UTI em ventilação mecânica, é discutido em visita multiprofissional sobre desmame da VM. Ao realizar o teste de respiração espontânea (TRE) a paciente falha por desconforto respiratório. Ao investigar o motivo da falha, você realiza uma medida de Pimáx e o paciente apresenta resultado de -30 cmH20. Você submete o paciente a mais 2 testes de respiração espontânea, sem sucesso (Considerado desmame difícil a falha em 3 TRE’s). Após discussão em equipe,é optado por iniciar treinamento muscular respiratório para tentar retirar o paciente da ventilação mecânica. Baseado neste contexto, responda a melhor alternativa de como você sistematizaria o treinamento: a) Carga de treino 40% da Pimax e frequência 3x/dia. b) Carga de treino de 30 a 40% da Pimax e frequência 1x/dia c) Carga de treino de 40 a 70% da Pimax e frequência 2x/dia d) Carga de treino de 30 a 60% da Pimax e frequência 2x/dia Treinamento Muscular Respiratório Resposta D • Indicação • C. Indicação • Pacientes alvo • Carga: 30 a 60% da PImax • Tempo/ peridiocidade • Re- avaliação: 5 a 7 dias jefferson.bassi@einstein.br
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