AULA TMR PG 2020 (1)

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Treinamento 
Muscular 
Respiratório
Jefferson Bassi
Fisioterapeuta 
Treinamento Muscular Respiratório
Objetivos da aula
- Discutir os conceitos de TMR, indicações e contraindicações
- Refletir sobre o uso do TMR na prática
- Aplicar os conceitos discutidos em cases
Treinamento Muscular Respiratório 
The inspiratory muscles, including the
diaphragm, are morphologically and functionally
skeletal muscles and therefore should respond
to training in the same way as would any
locomotor muscle if an appropriate
physiological.
Med Sci Sports Exerc. 2002;34:364 –380.
Treinamento Muscular Respiratório
• Sobrecarga
• Especificidade
(adaptação e periodização)
• Reversibilidade
(continuidade)
Princípios básicos do 
treinamento físico
Treinamento Muscular Respiratório
Periodização
Princípios básicos do treinamento físico
Intensidade Carga Frequência Volume Cadência Intervalo entre séries
Treinamento Muscular Respiratório
Fraqueza muscular respiratória é a 
incapacidade dos músculos respiratórios
gerarem pressão adequada durante o 
ciclo respiratório. Ela pode estar 
relacionada ao desequilíbrio entre 
demanda e capacidade (aumento da 
carga de trabalho), interrupção do 
estímulo neural (central ou periférico), 
alteração da mecânica respiratória, má 
nutrição, fatores inflamatórios, atrofia 
muscular causada por patologias 
limitantes.
Treinamento Muscular Respiratório
O treinamento muscular 
respiratório consiste na 
aplicação de uma carga 
para aumento da força e 
resistência do diafragma 
e músculos acessórios de 
respiração.
Treinamento Muscular Respiratório
“Roubo” de fluxo (Metaborreflexo)
Atividade em grupo: 5 min para discutir e 
explicar o metaborreflexo/roubo de fluxo.
Treinamento Muscular Respiratório
“Roubo” de fluxo (Metaborreflexo)
Músculo respiratório 
descondicionado
DC direciona % do fluxo sanguíneo 
em maior quantidade que o 
habitual para o diafragma
Menor % do fluxo sanguíneo vai 
para musc periférica
Aumento do metabolismo 
anaeróbio, menor tolerância ao 
exercício (Fadiga periférica)
Treinamento Muscular Respiratório
CORE muscle
O CORE funciona como um “cinturão” 
ou “espartilho”, aumentando a pressão 
intra-abdominal influenciados pela ação 
do assoalho pélvico e diafragma que 
agem para não permitir que a pressão 
não se dissipe para cima ou para baixo, 
tornando a plataforma mais estável 
para realização e maior controle dos 
movimentos 
Treinamento Muscular Respiratório
TMR e Limiares anaeróbio e ponto de compensação 
respiratória
Treinamento Muscular Respiratório
TMR e Limiares anaeróbio e ponto de compensação 
respiratória
Treinamento Muscular Respiratório
Volutivos
-Pimáx (Fungar, medida bucal)
-Pressão transdiafragmática
-Pemáx
- Pressão gástrica na tosse
Não volutivos
- Estimulação elétrica transdiafragmática
- US diafragmático
- Eletromiografia
- Sniff
Métodos para 
avaliar a FM 
respiratória
Treinamento Muscular Respiratório Manovacuometria
PImáx
Treinamento Muscular Respiratório
Avaliação do Diafragma com US
Mobilidade
• Incursão normal do diafragma: 1,9 a 9 cm 
Treinamento Muscular Respiratório
Espessura:
• Normal: 0,22 a 0,28 cm
• Paresia: 0,13 a 0,19
• Atrofia: < 0,2
Treinamento Muscular Respiratório
Fração de espessamento  Prediz atrofia
ED na INS - ED na EX x 100
ED na EX
Normal: 28-96%
Paresia : -35 a 5%
Paralisia: Menor que 20% 
ED = Excursão Diafragmática
Treinamento Muscular Respiratório
Pensando na prática clínica, o que seria um 
“gatilho” para você pensar em fazer uma avaliação 
de força muscular respiratória ou que te faria 
SUSPEITAR que o paciente pode ter FMR?
5 min para resposta em grupo.
Treinamento Muscular Respiratório
• Dificuldade no desmame da VM ou VNI em casos de
pacientes traqueostomizados
• Dispneia para atividades funcionais simples (Não justificado
pela disfunção aguda ou doença que levou o paciente à
internação
• MRC menor que 48 (Polineuropatia do doente crítico)
Treinamento Muscular Respiratório
INDICAÇÕES
 Portadores de ICC e DPOC com valores de 
PImáx menor que 70% e 60% do predito, 
respectivamente
 Pacientes com MRC menor que 48
 Desmame prolongado ou desmame difícil 
da VM por FMR
 Doença neuromuscular NAÕ progressiva 
com FMR
 Dispneia para atividades funcionais com 
FMR
 Pacientes com incursão diafragmática 
reduzida ou atrofia diafragmática 
detectadas pelo US
CONTRAINDICAÇÕES (Com * relativa)
 Troca gasosa inadequada (PaO2 < 60mmHg e FiO2 > 
50%) 
 Instabilidade hemodinâmica
 Aneurisma de aorta
 Arritmias, angina, precordialgia
 Hipertensão Intracraniana
 Hb < 8g/dl*
 Plaquetas < 20.000
 INR > 2,5
 Temperatura corporal < 36,5 ou > 38°C
 Hipersecreção pulmonar*
 Pneumotórax não drenado
 Doença neuromuscular de caráter progressivo 
(Esclerose lateral Amiotrófica)
 Paralisia diafragmática bilateral
Treinamento Muscular Respiratório
Tipos de TMR
• Sensibilidade do VM
• Carga linear
• Carga alinear
• Períodos de NEBULIZAÇÃO em 
pacientes TQT (Endurance)
• Períodos em PS baixa (Endurance)
• EENM diafragmática
Treinamento Muscular Respiratório
Tipos de treinamento
Treinamento Muscular Respiratório
Trheshold Power Breathe Mecânico Power Breathe Eletrônico
Propriedades isocinéticas 
(acomoda o esforço ao longo da 
inspiração), possibilidade de 
mensurar S index (Índice de força) 
e treinos personalizados.
Treinamento Muscular Respiratório Tipos de TMR
• Sensibilidade do VM
Ao utilizarmos a sensibilidade do ventilidador, observamos que a carga é imposta apenas durante o intervalo 
entre o início da deflexão negativa da pressão pelo paciente e o início do fluxo inspiratório do paciente, somente 
durante a fase de pré-disparo, que termina com a abertura da válvula inspiratória. Portanto, dependendo do 
tempo de resposta da válvula inspiratória, a duração da imposição da carga de treinamento será muito curta, 
subestimando o TMR.
Treinamento Muscular Respiratório Tipos de TMR
• Períodos de PS e NEB
Períodos em PS 
Períodos de NEB
Pode ser no modo ventilatório PS ou se já em PS, reduzir parâmetro 
por período controlado para treino de endurance (Pode ser 
intercalado com treino de carga resistora)
Comum em pacientes traqueostomizados, com FMR e dificuldade de 
abrir válvulas resistoras devido fraqueza importante ou falta de 
endurance. Podemos associar EENM durante período de NEB. 
Aumentar tempo progressivamente, conforme tolerância do paciente.
Treinamento Muscular Respiratório
IMPORTANTE
• Posicionamento 
• Orientação da execução
• Prescrição coerente a condição do paciente
• Persistência no treino para atingir os resultados 
(Consistência)
• Ajustes constantes na prescrição, se necessário e também 
para não haver acomodação ao estímulo.
Treinamento Muscular Respiratório
Formas de adaptar 
em TOT e TQT
Treinamento Muscular Respiratório
• Numa condição de 
condicionamento, associar 
o TMR ao treinamento 
físico.
Treinamento Muscular Respiratório
• Ventilação mecânica por longo período
• Pacientes com injuria frênica de pós-cirurgia
cardíaca
• Doença pulmonar crônica
• Sequelas respiratórias de poliomielite
• Lesão medular cervical alta C2 – C5
• Paresia diafragmática
EENM diafragmática
* Casos que o paciente não consiga 
abrir válvula resistora devido fraqueza 
muscular respiratória grave
Treinamento Muscular Respiratório
Posição dos pontos motores
• Região paraxifóidea
• Linha axilar média (região dos 6º,
7º e 8º arcos costais)
• Base do pescoço (Escalenos e
ECM)*
Treinamento Muscular Respiratório
• Frequência baixa (40-50 Hz)
• Largura de pulso entre 80-100ms
• Rise 1s
• On (contração) 1s
• Decay 1s
• Off (Relaxamento) 2 ou 3s
• Associar movimento respiratório ao 
estímulo elétrico.
• Associar ao treinador com carga.
Treinamento Muscular Respiratório
• Se possível, 
associar a EENM ao 
treinamento com 
resistor de modo 
sincronizado 
(Orientar o 
paciente puxar o ar 
no resistor junto 
com o estímulo 
elétrico)Treinamento Muscular Respiratório
Exemplo de um programa de treinamento físico 
Paciente R.T., Pós TX cardíaco, evoluiu com complicações, 
necessidade de VM por 8 dias, sedado (RASS -1/0), em diálise, SNE 
e SNG.
MRC atual: 32 Pimáx -28cmH2O
SEG TER QUA QUIN SEX SAB DOM
MANHÃ EENM MMII + 
TMR
EENM MMSS + 
TMR + treino 
tronco
EENM MMII + 
TMR 
EENM MMSS + 
TMR + treino 
tronco
EENM MMII 
+ TMR 
EENM MMSS + 
TMR + treino 
tronco
EENM 
MMII + 
TMR
TARDE Exs atvs/assist
+ Ciclo MMII
EENM MMII + 
Exs atvs/assist
Exs atvs/assist
+ Ciclo MMII
EENM MMII + 
Exs atvs/assist
Exs
atvs/assist + 
Ciclo MMII
EENM MMII + Exs
atvs/assist
Ciclo 
MMII + 
TMR
NOITE TMR TMR TMR TMR TMR TMR
Considerar:
Exs atvs: Ponte, Isométricos, atvs
livres treino troca de posturas. 
Discutir transf. para poltrona 
programada
Treinamento Muscular Respiratório
CASOS DE APLICAÇÃO
Cada grupo deverá mostrar a resposta 
simultaneamente
5 min para discutir e escolher a resposta
Treinamento Muscular Respiratório
CASO CLÍNICO 1
Pcte J.E.R., 56 anos, 5º PO de Tx Pulmonar Bilateral por Fibrose Idiopática, estável HDN sem DVA,
taquipneico leve em CN 3 l/min, SPO2 98%, nega dispneia ao repouso, cansa aos moderados esforços, FM
grau 3, requer moderado/máximo auxílio para transferências.
Você Fisioterapeuta, irá atender este paciente e tem o objetivo de treinar a transferência para que o
paciente saia do leito com o mínimo de auxílio sem desconforto respiratório. Qual das condutas abaixo
vocês acham que ajudaria mais?
a) TMR com Power Breathe (~ 30% da PImáx, 2x ao dia) após o treino de transferência
b) TMR (~ 50% da PImax, 2x ao dia), antes do treino de transferência e realizaria o treino de transferência
com a paciente no BIPAP
c) TMR (50% da PImax, 2x ao dia) intercalando 1 série com 1 série do treino de transferência
(Sentar/levantar por exemplo)
d) TMR (30% da PImax, 2x ao dia), antes do treino de transferência feita com o paciente no BIPAP.
Treinamento Muscular Respiratório
RESPOSTA: B ou C
• Capacidade respiratória durante o 
exercício
• OFERTA x DEMANDA
• Renovação do gás alveolar e eliminação 
de CO2
• Treinar em contexto de atividade.
Treinamento Muscular Respiratório
Paciente G.B.F., 68 anos, traqueostomizada há 5 anos por sequela de um AVCH, em casa fica em NEBO2
contínua, usa BIPAP somente para exercício, possui cuidadora e serviço de home care. Interna na UTI com
quadro de Sepse de foco pulmonar, necessitando de VM, DVA, sedação profunda/curare para controle da VM
por 4 dias.
Após estabilidade do quadro, retirado DVA, Sedação e curare, paciente permanece em VM. Foram realizadas
algumas tentativas de transição para o BIPAP, a última com sucesso. Paciente já foi de alta para SEMI INTENSIVA,
com MRC de 38, PImax – 28 cmH20 e você irá atendê-la.
Seu objetivo é realizar o desmame do BIPAP-TQT para Nebulização. Porém a paciente não consegue ficar fora do
BIPAP por mais de 10 min, pois refere muita dispneia e piora o padrão respiratório, mesmo em repouso. Qual
seria sua conduta?
a) TMR com 30% da PImax 1x ao dia, associado a curto períodos de NEB e treinamento físico (Cicloergômetro de
MMII, EENM e Cinesioterapia) para aumentar FM
b) TMR com 50% da PImáx, 3x ao dia, associado a fortalecimento muscular com cargas progressivas
c) TMR com 30% da PImax 2x ao dia, associado a períodos de NEB e treinamento físico para aumentar FM
d) Períodos controlados de NEB para treinar a resistência e endurance da musculatura respiratória.
Treinamento Muscular Respiratório
Resposta A ou C
Para a prescrição do TMR, podemos usar o valor da PImáx para determinar uma
porcentagem de carga para treinamento (entre 30 e 60%), levando em consideração dos
princípios do treinamento físico (Sobrecarga, especificidade e reversibilidade), onde
devemos sempre aumentar as cargas se o paciente tolerar, a prescrição deve ser
específica para a condição do paciente e a importância da continuidade do treino, pois
se não ocorrer de forma sistemática, os pacientes não atingirão os melhores resultados.
Treinamento Muscular Respiratório
Paciente T.G.I., 70 anos, interna na UTI com quadro de exarcebação do DPOC devido PNM. Estável HDN sem
DVA, necessitando de VNI por períodos, FM grau 5, independente nas transferências, porém cansando aos
mínimos esforços, ainda apresentando alguns picos febris. Em casa já usa O2 domiciliar, limitado para as AVD´S
devido a dispneia.
Você como fisioterapeuta irá atendê-lo. Ao realizar os exercícios respiratórios simples, o paciente relata piora da
dispneia e te questiona por que você irá fazer TMR nele. O que você faria?
a) Explica que o TMR dessensibiliza os receptores pulmonares e minimiza a dispneia.
b) Explica que o treinamento da musculatura respiratória auxilia no melhor direcionamento de fluxo sanguíneo
para o restante do corpo, reduzindo a necessidade de oxigênio nos músculos periféricos e reduzindo a falta
de ar
c) Você conversaria com o médico e decide que talvez não seja o melhor momento para iniciar o TMR
d) Explica que o TMR aumenta a capacidade de endurance do diafragma e irá melhorar a dispneia
Treinamento Muscular Respiratório
Resposta C
Os benefícios do TMR são variados e incluem: Menor tempo de VM, menor
tempo de internação em UTI e Hospital, condicionamento respiratório para
as atividades de vida diária (AVD´s) e redução da sensação de dispneia.
PORÉM ......
O paciente internou por PNEUMONIA e ainda está apresentando PICOS
FEBRIS, ou seja, o processo infeccioso ainda está ativo, que já deixa o
metabolismo mais acelerado (Aumento da temperatura, FC e FR), o que
justifica a dispneia aos mínimos esforços.
Os processos infecciosos exarcebam doenças crônicas como DPOC e ICC.
Treinamento Muscular Respiratório
Paciente R.S., 45 anos interna no hospital para realizar Tx Multivisceral. Após o procedimento, a paciente
chega à UTI IOT, instável HDN com DVA, sedada, RASS -5. Ao passar dos dias a paciente vai apresentando
sinais de melhoras, porém sem condições de ser extubada.
No 10º PO, após fazermos a avaliação diária da VM, paciente preenche todos os requisitos para ser
extubada. Porém ao realizar o TER a paciente falha nos primeiros 5 minutos. No 2º teste, realizamos a
medida de PImáx (- 15 cmH20) e avaliamos o MRC (26).
Diante disto, qual a sua estratégia para evoluir o desmame da VM desta paciente?
a) Iniciaria o TMR com carga de 30% da PImax 2x ao dia, associado a treinamento físico
b) TMR com carga possível e número de repetições que a paciente consegue fazer.
c) EENM diafragmática associado a treino com carga (máximo que a paciente consegue fazer), 2x ao dia e
treinamento físico intercalado com o TMR
d) EENM diafragmática 3x ao dia, associado a treinamento físico
Treinamento Muscular Respiratório
Resposta C ou D
A recomendação é de associar treino com carga a EENM (mesmo com
cargas baixas ou a carga que o paciente consegue fazer), pois além do
estimulo elétrico, haverá o estimulo neural agindo sobre o diafragma,
favorecendo os resultados.
É possível aumentar o número de sessões da EENM, pois a utilização de
frequências e correntes baixas não expõe os músculos a fadiga e associado
ao treinamento físico que também favorecerá o ganho da musculatura
respiratória.
Treinamento Muscular Respiratório
Paciente R. R. T., 56 anos, portador de DPOC, deu entrada no hospital com quadro de IRpA grave, sendo sedado e entubado
imediatamente, transferido para UTI com diagnóstico de Pneumonia. Parâmetros ventilatórios: Modo PCV, PC10, PEEP 8, FR
18/29, FIO2 35%, Vc 420ml, SPO2 84%. Após 4 dias de internação na UTI em ventilação mecânica, é discutido em visita
multiprofissional sobre desmame da VM.
Ao realizar o teste de respiração espontânea (TRE) a paciente falha por desconforto respiratório. Ao investigar o motivo da
falha, você realiza uma medida de Pimáx e o paciente apresenta resultado de -30 cmH20. Você submete o paciente a mais 2
testes de respiração espontânea, sem sucesso (Considerado desmame difícil a falha em 3 TRE’s).
Após discussão em equipe,é optado por iniciar treinamento muscular respiratório para tentar retirar o paciente da ventilação
mecânica.
Baseado neste contexto, responda a melhor alternativa de como você sistematizaria o treinamento:
a) Carga de treino 40% da Pimax e frequência 3x/dia.
b) Carga de treino de 30 a 40% da Pimax e frequência 1x/dia
c) Carga de treino de 40 a 70% da Pimax e frequência 2x/dia
d) Carga de treino de 30 a 60% da Pimax e frequência 2x/dia
Treinamento Muscular Respiratório
Resposta D
• Indicação
• C. Indicação
• Pacientes alvo
• Carga: 30 a 60% da PImax
• Tempo/ peridiocidade
• Re- avaliação: 5 a 7 dias
jefferson.bassi@einstein.br