ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO - Tutoria gastro

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Ádila Cristie Matos Martins 	 UCXIV 	 	 	 	 Problema 2, TUTORIA
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“Coitada de mim!” - abdome agudo OBSTRUTIVO 
1. DEFINIR ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
2. ESTUDAR A EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, COMPLICAÇÕES E QUADRO 
CLÍNICO DO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
3. CONHECER O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO DO ABDOME AGUDO 
OBSTRUTIVO
4. REVISAR O ESTADIAMENTO DO CA COLORRETAL
5. CONHECER A DEFINIÇÃO, TIPOS E INDICAÇÃO DAS OSTOMIAS
Abdome agudo obstrutivo 
- É a segunda maior causa de abdome agudo 
- É causado pela presença de obstáculo mecânico ou obstrução funcional que 
impede a progressão normal do conteúdo ilumina do intestino 
- É uma impossibilidade, parcial ou completa, de propagação do conteúdo gastro-
êntero-cólico até o reto e de ser fisiologicamente eliminado 
- A obstrução intestinal compreende dois grandes grupos, segundo a causa da 
interrupção do trânsito: causa mecânica (quando existe uma barreira física, 
anatômica dificultando a passagem do conteúdo intestinal), que leva aos quadros 
de obstrução mecânica, e distúrbio da motilidade intestinal, que leva aos quadros 
de íleo adinâmico ou paralítico ou neurogênico (pseudo-obstrução) 
- As causas mecânicas: ocorrem pela presença de obstáculos intraluminares, como 
cálculos biliares, corpo estranho e bolo de áscaris, ou por fatores extraluminares, 
tais como as obstruções intrínsecas (de parede) causadas por tumores, 
hematomas, estenose (Crohn) etc. ou pelas compressões extrínsecas, como, por 
exemplo, as aderências, hérnias, volvos, tumores etc 
- Classificações distintas são utilizadas para diferenciar as causas mecânicas:
1. Alta, quando o obstáculo ao trânsito situa-se no delgado proximal, ou baixa, 
quando o obstáculo situa-se no delgado distal ou no colo
2. Parcial, quando a oclusão da luz intestinal é incompleta, ou completa, quando a 
oclusão é total
3. Aguda, quando de instalação abrupta, ou crônica (geralmente parcial), quando 
de instalação lenta, com períodos de melhora e piora que se estendem por 
vários dias ou meses (p. ex., nas doenças inflamatórias intestinais ou nas 
aderências)
4. Simples, quando o suprimento de sangue ao intestino encontra-se íntegro, não 
havendo comprometimento da vitalidade da alça, ou estrangulada, quando há 
comprometimento do suprimento sanguíneo, podendo levar à isquemia e mesmo 
à necrose do intestino já obstruído mecanicamente 
5. Em alça fechada (p. ex., hérnias, volvos, obstrução colônia com válvula 
ileocecal competente), quando existe obstáculo em dois níveis, impedindo tanto 
a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça; nessas condições, pode 
ocorrer grande distensão e sofrimento da alça
INCIDÊNCIA 
- Podem acontecer desde a idade prematura até a nona década de vida, tendo seu 
pico máximo aos 50 anos
- A idade do paciente torna-se importante, pois certas causas têm sua maior 
frequência em determinadas faixas etárias
- Neonato: atresias, volvo, íleo meconial, imperfuração anal e a doença de 
Hirchsprung (megacolon congênito)
- Lactentes: invaginação intestinal, hérnias complicadas e obstruções por 
complicações do divertículo de Meckel
- Adulto jovem e na meia-idade: aderências, hérnias e a doença de Chron. Quanto 
mais idoso, maior a possibilidade de tratar-se de neoplasias, seguida pelas 
aderências, hérnias, diverticulites e fecalomas
- Cerca de 20% das internações em serviços de cirurgia por acometimento agudo 
abdominal são devidas as obstruções intestinais
- As causas mais comuns (80%) são: aderências, hérnias inguinais complicadas e 
neoplasias intestinais
- Cerca de 80% são no intestino delgado e 20% no intestino grosso 
- No Brasil, a maior incidência de abdome agudo obstrutivo é por hérnia
ETIOPATOGENIA 
- As causas da obstrução intestinal mecânica podem ser classificadas de acordo 
com o modo como a obstrução acontece. Assim, pode ocorrer a obstrução da luz 
intestinal, como no íleo biliar, a redução da luz por retração e o espessamento da 
parede da alça por doença intrínseca do intestino, como ocorre na enterite ou no 
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câncer, e a obstrução por compressão extrínseca do intestino, como acontece na 
oclusão por aderências. Por outro lado, as causas decorrentes dos distúrbios da 
motilidade intestinal levam aos quadros de íleo paralítico ou neurogênico
- Assim, podemos enumerar:
1. Obstrução da luz intestinal: intussuscepção intestinal, íleo biliar, impactação 
(bário, bezoar, áscaris, corpo estranho)
2. Doenças parietais: congênitas: atrevias e estenoses, duplicações, divertículo de 
Meckel; traumáticas; inflamatórias: doença de Crohn, diverticulites; neoplásicas; 
miscelânea: estenose por irradiação, endometriose
3. Doenças extrínsecas: aderências; hérnias; massas extrínsecas (pâncreas anular, 
vasos anômalos, abscessos, hematomas, neoplasias, volvo)
4. Alterações da motilidade do intestino delgado: íleo paralítico, íleo espástico, 
oclusão vascular 
FISIOPATOLOGIA 
Obstrução intestinal mecânica simples: 
- As principais alterações fisiológicas são o acúmulo de líquido e gás acima do ponto 
de obstrução e a alteração da motilidade intestinal, que, somados, levam a 
alterações sistêmicas importantes 
- Alguns autores demostraram que o fator tóxico da obstrução intestinal mecânica é 
a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e sequestro na alta intestinal obstruída
- O movimento de líquidos entre a luz intestinal e o sangue ocorre de duas maneiras: 
absorção (movimento de líquido da luz intestinal para o sangue) e secreção 
(movimento de líquido do sangue para a luz intestinal)
- Após 48 horas de obstrução intestinal, o movimento de l íquido é 
predominantemente do sangue para a luz intestinal, aumentando muito a 
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quantidade de líquido no intestino obstruído. O mesmo acontece com sódio e 
potássio
- Acredita-se que a distensão abdominal aumenta a secreção de prostaglandina, que, 
por sua vez, produz um aumento na secreção intestinal
- O segmento proximal à obstrução fica repleto de líquido e eletrólitos, o que provoca 
mais distensão e compromete a circulação 
- O conteúdo caminha em sentido proximal, chegando a segmentos intestinais que 
ainda possuem a capacidade absortiva. Caso a obstrução não se resolva, esses 
segmentos também ficam distendidos e com circulação e absorção comprometida
- A parede intestinal pode ficar bastante edemaciada a ponto de perder líquido 
através da serosa para a cavidade peritoneal
- A perda mais óbvia de líquidos e eletrólitos é através do vômito ou do débito da 
sonda nasogástrica
- A soma dessas perdas repleta o fluido do espaço extracelular, produzindo 
hemoconcentração, hipovolemia, insuficiência renal, choque e morte — a não ser 
que o tratamento seja instituído rapidamente
- O acúmulo de gás no interior do intestino constitui um evento marcante e é 
responsável pela distensão, que faz parte do quadro clínico da doença
- O peristaltismo intestinal aumenta como resposta do intestino a fim de resolver a 
obstrução. Após algum tempo, o peristaltismo contínuo é substituído por períodos 
intermitentes de peristaltismo aumentado, intercalados com períodos de acalmia. 
Os períodos de acalmia variam de acordo com o nível da obstrução (sendo de 3 a 4 
minutos para a obstrução alta e de 10 a 15 minutos para obstrução distal)
* A distensão intestinal proximal à obstrução provoca uma inibição do peristaltismo 
distal a ela
* Pela lei de LaPlace (pressão = tensão x diâmetro), o ceco é o local de maior risco a 
ruptura, provocando manifestaçõesgraves de peritonite bacteriana 
Obstrução com estrangulamento:
- A compressão dos vasos do mesentério é a causa da interrupção do suprimento de 
sangue ao intestino, acarretando isquemia e necrose
- Essa situação é mais frequente na obstrução por aderência, hérnias ou volvo
- À compressão das veias e à dificuldade do retorno venoso soma-se o problema do 
acúmulo de líquido e gás já descrito, levando a pequenos sangramentos na luz 
intestinal e na parede das alças — levando à hipovolemia, choque e azotemia
- O segmento de intestino necrosado libera substâncias tóxicas na cavidade 
peritoneal e na luz do intestino
- Os fatores que mais interferem na fisiopatologia com estrangulamento são: o 
conteúdo da alça obstruída é tóxico; as bactérias aí presentes são importantes para 
a produção dessas toxinas; os segmentos de intestino que não estão necrosados 
não participam na formação dessas toxinas; as toxinas não passam através de 
mucosa normal; a absorção das toxinas é mais importante do que a sua produção; 
e os sintomas podem estar correlacionados com a formação dessas toxinas 
Obstrução em alça fechada:
- Quando uma alça intestinal encontra-se obstruída simultaneamente nas 
extremidades proximal e distal ou uma obstrução colônica com uma válvula 
ileocecal competente, caracteriza-se uma obstrução em alça fechada
- A obstrução em alça fechada pode progredir rapidamente para o estrangulamento
- A interrupção do suprimento sanguíneo pode ocorrer pela mesma causa que 
provocou a obstrução em alça fechada (aderências, hérnia ou volvo), ou 
simplesmente pela grande distensão da alça obstruída
- A pressão no interior da alça obstruída pode atingir níveis iguais ao do sistema 
venoso, interrompendo o fluxo de sangue nas veias e aumentado o edema intestinal 
Íleo paralítico: pode apresentar-se como: íleo adinâmico, espástico e da oclusão 
vascular
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- O íleo adinâmico é o mais comum e costuma ocorrer após cirurgias abdominais. A 
fisiopatologia do íleo adinâmico não está completamente esclarecida, porém parece 
envolver o comprometimento da resposta neuro-hormonal relacionada ao 
intestino. A recuperação da motilidade intestinal no período pós-operatório de 
cirurgia abdominal é diferente nos vários segmentos do TGI. Além de ocorrer pós-
cirurgias, tem também como causas: inflamações peritoneais, patologias que 
envolvem o retroperitônio, lesões torácicas, causas sistêmicas e drogas
* Em vez de o paciente eliminar flato à ter fome em torno do terceiro dia, nota-se que 
se encontra indisposto, nervoso, anoréxico, com o abdome distendido difusamente 
e tenso com timpanismo e ruídos escassos e ocasionais. Caso haja grande 
distensão do cólon pode haver dor cólica. Instala-se assim a obstrução funcional 
- A exposição ao ar dos intestinos, as alterações na pressão intra-abdominal e a 
manipulação dos tecidos durante a cirurgia conduzem com multa frequência à 
inatividade funcional, de tal forma que esta pode ser até considerada, 
compreensivelmente, fisiológica. Contudo, existe o tempo normal para o íleo 
adinâmico, sendo que quando ultrapassa-o (persiste após 5 dias), o processo 
passa a ser patológico por hipofunção intestinal 
Após cirurgia:
- Durante um período de 48h após, cessam os movimentos instestinais, não ocorre 
flato e pode ocorrer distensão e vomito
- Motilidade do intestino delgado se recupera dentro de 24h
- Motilidade do estômago se recupera dentro de 48h

Motilidade do cólon se recupera em torno de 3-5 dias
- O intestino delgado mantém sua motilidade e capacidade absortiva
- O íleo espástico (incomum) surge em consequência de uma hiper-reatividade do 
intestino. Pode ocorrer na intoxicação por metais pesados, na porfiria e, às vezes, 
quando existe uremia. Depende de contração da musculatura intestinal
- O íleo com oclusão vascular caracteriza-se por uma incapacidade de 
coordenação da motilidade intestinal, em consequência da morte celular resultante 
da isquemia
QUADRO CLÍNICO 
ANAMNESE:
- Dor visceral em cólica e difusa em todo abdome (dor mais localizada e constante 
pode indicar irritação peritoneal secundária a complicações, como necrose)
- Distensão abdominal (mais intensa quanto mais distal for a obstrução no trato 
digestivo, podendo ser assimétrica ou simétrica — dependendo se a válvula 
ileocecal for continente ou não, respectivamente, quando for obstrução no colo 
esquerdo) 
- Parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos consequentes à 
obstrução
- Diarreia paradoxal: é meio que a liberação de muco e resíduos. Na obstrução 
parcial podemos encontrar um quadro de diarreia paradoxal, que encontra 
justificativa na intensa hiperproliferação bacteriana, geralmente iniciada sempre que 
há estase do bolo alimentar na luz intestinal (o excesso de bactérias no delgado 
atrapalha de diversas maneiras os processos absortivos, culminando em diarreia) 
- Diferenciação entre obstrução alta e baixa:
- Alta: náuseas e vômitos (biliosos) precedem a parada de eliminação de fezes e 
gases, pois o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal a jusante do 
obstáculo, cólicas frequentes e leve distensão abdominal
- Baixa: parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos (fecaloides), 
pois esses só acontecem quando todo o intestino delgado a montante da 
obstrução estiver distendido, cólicas esparsas e distensão pronunciada
- Pode ser complicado ou não, na dependência de a obstrução ter determinado (ou 
não) isquemia e/ou perfuração de víscera intraperitoneal
- Soluços — irritação do diafragma, a distensão comprime o diafragma
- Pergunta-se: Cirurgias previas? Opioides? Neoplasias?
EXAME FÍSICO GERAL:
- Alteração do estado geral
- Desidratação, fundamentalmente, devida aos vômitos e ao sequestro de líquidos 
nas alças intestinais; os vômitos podem acarretar, além da perda líquida, perda 
hidroeletrolítica, determinando, às vezes, alcalose hipocalêmica
- Taquisfigmia (aceleração do pulso), devida à desidratação
- Geralmente, o quadro não é acompanhado de febre; ela aparece quando temos 
uma complicação do quadro (peritonite bacteriana)
- Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados — podendo ser 
causada por desidratação, peritonite ou ambos
- Mucosas descoradas: aponta para um quadro mais avançado. Está relacionada a 
perda de sangue 
- A presença de febre muitas vezes indica a possibilidade de estrangulamento
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EXAME FÍSICO ABDOMINAL:
- Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica) 
- Em alguns casos, a peristalse de luta pode ser visualizada
- Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre 
metálico) intercalados com silêncio abdominal; com o evoluir do processo e, 
portanto, com a isquemia da alça intestinal envolvida, os ruídos tendem a diminuir 
e, até, se tornar ausentes
- Na percussão, pela distensão abdominal, encontra-se um hipertimpanismo
- Discreto desconforto à palpação, não caracterizando sinais de irritação peritoneal, 
a não ser quando há complicação do quadro
- Quando identificado descompressão dolorosa e defesa localizada, a possibilidade 
de estrangulamento com peritonite nos vem à mente
- O toque retal obrigatoriamente deve ser realizado na busca de massas 
intraluminais. Uma ampola retal totalmente livre de fezes (sinal de Hochemberg) 
aumenta a suspeita de obstrução
- A presença de sangue na luva nos faz suspeitar de carcinoma ou intussuscepção
- Fecalomas também podem ser encontrados (especialmente em idosos e 
acamados) e removidos 
DIAGNÓSTICO 
LABORATORIAL: 
- Aconselha-se realizar a dosagem da concentração sérica de eletrólitos, a dosagem 
dohematócrito (hemoconcentração), da creatinina e ureia (avaliar função renal), o 
estudo da coagulação (por conta da cirurgia) e a dosagem de plaquetas (baixa = 
sepse) e leucócitos (inflamação), que são úteis para se determinar a gravidade do 
quadro clínico e orientar a reanimação do doente, gasometria e glicemia
- Ajudam a avaliar a presença e a gravidade de hipovolemia, leucocitose e 
anormalidades metabólicas (hiponatremia, hipocalemia). Anemia pode apontar para 
etiologia específica (p. ex., tumor, divertículo de Meckel e doença de Crohn) 
- Na suspeita de íleo paralítico, a dosagem de eletrólitos séricos pode contribuir para 
o esclarecimento diagnóstico
IMAGEM: 
Radiografia do abdome:
- A rotina radiológica para abdome agudo (tórax; e abdome em pé e deitado) pode 
nos dar importantes informações, como distensão de alças, níveis hidroaéreos, 
edema de parede e parada de progressão gasosa no ponto de obstrução
- Na obstrução do delgado, as alças distendidas tendem a ocupar uma posição mais 
central
- Os níveis hidroaéreos múltiplos são comuns em decúbito lateral e na posição 
ortostática, em que adquirem, muitas vezes, formato de degraus. A ausência de ar 
no cólon pode ser observada. Este achado caracteriza uma obstrução completa de 
delgado
- Nas obstruções do cólon com válvula ileocecal competente, notamos distensão 
deste segmento, que ocupa a periferia das radiografias de abdome. As haustrações 
colônicas ocupam apenas uma parte do diâmetro transverso da parede. A ausência 
de gás na ampola retal pode ser notada em casos de oclusão completa desse 
segmento 
- O íleo paralítico apresenta-se com distensão gasosa uniforme do estômago, 
intestino delgado e cólon
- Fecaloma — apresenta sinal de miolo de pão
* A ausência de ar no cólon e na ampola retal indicam obstrução do intestino delgado 
completa ou de oclusão completa do cólon (ausência na ampola) 
* Casos que existam duvidas quanto à localização do processo obstrutivo, podem 
ser utilizados radiografias contrastadas, como o trânsito intestinal e enema opaco
Tomografia computadorizada:
- Pode ser útil para diagnosticar a obstrução do intestino delgado, muitas vezes 
determinando a causa com precisão. É particularmente útil nos pacientes com 
história de neoplasia prévia, nas obstruções pós-operatórias e naqueles pacientes 
obstruídos sem passado de cirurgias
- A demonstração de uma zona de transição caracterizada por uma alça distendida 
com ar e líquidos de um lado e outra alça distal à obstrução, colapsada, quase 
sempre sela o diagnóstico
- Nas obstruções completas, a sensibilidade e especificidade chegam a 90%. A 
tomografia não tem sensibilidade tão boa nas obstruções parciais de delgado, 
situação na qual a enteróclise e o trânsito de delgado devem ser preferidos
- Além das vantagens descritas acima, a TC diagnostica com precisão o 
estrangulamento de alça decorrente de um vôlvulo, por exemplo. Vemos na imagem 
tomográfica uma alça dilatada em forma de U ou C, com a distribuição radial de 
vasos mesentéricos tracionados e convergentes em direção ao segmento que 
sofreu a torção. A grande desvantagem da TC é que esta somente detecta sinais 
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sugestivos de estrangulamento em estádios avançados e irreversíveis, como a 
presença de pneumatose intestinal 
Ultrassonografia:
- Usado para distinguir um íleo paralítico de um quadro obstrutivo
- A US permite identificar alças intestinais distendidas, com níveis de líquido e 
aumento do peristaltismo
- A US é também útil para distinguir alças dilatadas de intestino delgado de grosso, 
através da identificação das válvulas coniventes
- Uma das principais vantagens da ultra-sonografia é a demonstração da presença 
ou não de peristalse em alças preenchidas por líquido e avaliação da espessura da 
sua parede
- A combinação de peristalse, distensão com conteúdo líquido e espessamento da 
parede sugere o diagnóstico de infarto da parede intestinal
Exames endoscópicos: 
- Pacientes com suspeita de obstrução colônica devem ser submetido a uma 
proctossigmoidoscopia
- A colonoscopia é contraindicada, pois a insuflação de ar para a realização do 
procedimento pode levar à perfuração intestinal
* A colonoscopia na presença de volvo de ceco ou de sigmoide alto, assim como na 
presença de corpos estranhos, pode permitir, além do diagnóstico, o tratamento, 
tentar desfazer 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- As dificuldades do diagnóstico diferencial entre outros processos abdominais 
agudos só ocorrem quando o paciente é visto tardiamente, já instalada uma 
complicação
- Nessa fase, a dor é contínua, como na úlcera péptica perfurada, na apendicite 
aguda ou na pancreatite aguda, não se ouve peristaltismo e há defesa muscular e 
sinais de peritonite, como nessas entidades. Uma anamnese bem feita é chave do 
diagnóstico diferencial
- Pseudo-obstrução (doença que apresenta manifestações de obstrução intestinal 
sem lesão orgânica, havendo predomínio pelo intestino delgado, mas pode ocorrer 
em todo TGI), um exemplo de pseudo-obstrução seria a síndrome de Ogilvie. Os 
sintomas podem ser intermitentes, durando anos, sendo os mais comuns: vômitos, 
dor abdominal e distensão abdominal 
- Outras condições, não raro associadas à obstrução intestinal, porém sem uma ação 
causal definida, são o diabetes mellitus, o hipotireoidismo, o feocromocitoma, o 
hipoparatireoidismo, a dermatomiosite, o lúpus eritematoso, a distrofia miotônica, a 
doença de Parkinson, a esclerose múltipla e a amiloidose 
TRATAMENTO 
- A maioria dos casos o tratamento será cirúrgico
- É importante que os pacientes depletados em volume e com distúrbios 
hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipocloremia) sejam tratados clinicamente por um 
período de cerca de 12 a 24 horas antes da operação 
CLÍNICO:
- Na fase inicial do tratamento da obstrução intestinal, de maneira geral, a 
abordagem clínica se aplica a todos os doentes
- Uma vez firmado o diagnóstico, deve ser tomada a decisão de operar 
imediatamente ou continuar sob tratamento clínico
- Em portadores de obstrução mecânica parcial, o tratamento clínico apresenta alto 
índice de sucesso e não possui morbidade significativa. Exemplos: aderências, 
doentes em período pós-operatório imediato, doença intestinal inflamatória, enterite 
por irradiação ou diverticulite, neoplasias avançadas com carcinomatose peritoneal 
e crianças com bolo de áscaris, entre outros
- O TRATAMENTO CLÍNICO inicia-se com acesso venoso, dieta zero, 
descompressão gástrica, pela passagem de sonda nasogástrica, hidratação 
parenteral (utilizando soro fisiológico com o intuito de elevar a pressão venosa 
central a níveis normais), correção de distúrbios eletrolíticos, eventualmente 
presentes, antibioticoterapia (com cobertura para bactérias gram-negativas e 
anaeróbios) e analgesia
- A nutrição parenteral pode ser indicada, caso se acredite que o doente não possa 
receber dieta enteral ou oral pelo menos nos cinco dias seguintes
- Quando o doente tem antecedentes de cirurgias abdominais prévias ou suspeita-se 
de aderências, o conhecimento do tipo de cirurgia realizada pode auxiliar na 
conduta, pois se admite que a possibilidade de sucesso com tratamento clínico é 
menor em alguns tipos de procedimento
- Nesses doentes com bridas, deve-se considerar a possibilidade de tratamento 
cirúrgico precoce. Não havendo melhora, ou havendo piora nas 12 horas iniciais de 
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tratamento clínico, deve-se considerar a conveniência de indicar o tratamento 
cirúrgico
- A grande maioria (até 90%) das obstruções mecânicas no pós-operatório precoce é 
causada por aderências, e as principais indicaçõespara a cirurgia nesses doentes 
são a piora do estado clínico e dos sintomas de obstrução e a não-resolução do 
quadro após duas semanas de tratamento clínico
- É importante termos em mente que indivíduos que se apresentam com hérnias 
externas encarceradas, evidências de estrangulamento (dor contínua, febre, 
taquicardia, leucocitose) e com sinais de irritação peritoneal devem ser operados de 
imediato 
- Por outro lado, existem algumas condições que podem ser tratadas inicialmente 
apenas com medidas clínicas de suporte. Um exemplo é a obstrução intestinal por 
brida. A grande maioria destes pacientes responde à dieta zero, sucção 
nasogástrica e hidratação venosa. A divisão cirúrgica das adesões pode ser feita 
em um segundo tempo
- Outras condições que respondem à terapêutica clinica: obstruções intestinais em 
pós-operatórios de cirurgias abdominais, oclusões intestinais decorrentes de 
doença de Crohn em atividade e alguns casos de obstrução associada à 
malignidade
* Pacientes com volvo do sigmoide pode ter obstrução aliviada através da passagem 
de um tubo retal por sigmoidoscopia ou colonoscopia. Na ausência de resposta, o 
próprio colonoscópio deve ser utilizado nessa tentativa. Entretanto, estes indivíduos 
devem ser submetidos à cirurgia eletiva para ressecção da alça na mesma 
internação, uma vez que as recidivas são frequentes. Nos pacientes que não 
responderem à descompressão colonoscópica ou naqueles com sinais clínicos ou 
colonoscópicos de estrangulamento, estará indicada a abordagem cirúrgica 
imediata, com ressecção do segmento afetado, colostomia protetora e fechamento 
do coto retal (cirurgia de Hartmann). A reconstrução do trânsito deverá ser realizada 
em um segundo momento
CIRÚRGICO:
- Indicado (com urgência) para todos os doentes com diagnóstico de obstrução 
intestinal mecânica completa e quando o tratamento clínico não obtiver 
sucesso por 24 a 48 horas 
- O tratamento cirúrgico inicialmente consiste em laparotomia exploradora. Após a 
revisão da cavidade, com a finalidade de diminuir a distensão abdominal, os 
líquidos acumulados na luz das alças devem ser ordenhados para o estômago e 
aspirados através da sonda nasogástrica. Essa manobra tem o intuito de facilitar a 
abordagem da causa da obstrução e de evitar as lesões acidentais das alças que 
se apresentam, muitas vezes, bastante dilatadas
- Dependendo da lesão, podem ser realizadas enterotomias e colostomias proximais 
à obstrução. Derivações internas, tais como gastroenterostomias e 
ileotransversostomias ou ressecções intestinais, também podem ser efetuadas para 
a remoção da causa da obstrução. Outras manobras cirúrgicas podem ser 
efetuadas, tais como lise de aderências, correções de hérnias complicadas ou de 
intussuscepções intestinais 
- Às vezes, durante o ato operatório, ocorrem dúvidas sobre a viabilidade de uma 
alça. Existem algumas maneiras de avaliar essa viabilidade, tais como o uso de 
fluoresceína, da transiluminação, do azul de metileno ou do Doppler intra-
operatório. Na prática, nem sempre se dispõe desses recursos e, nessas situações, 
pode-se tentar melhorar a viabilidade de uma alça por meio da injeção de 
novocaína ou de papaverina na raiz do mesentério. Se persistir a dúvida, é 
preferível optar pela ressecção intestinal
- Nas obstruções intestinais por bridas, caso se faça a incisão cirúrgica na parede 
abdominal sobre a 
- A conduta operatória vai depender da etiologia e da localização da obstrução 
- Hérnia encarcerada sem maiores problemas — redução e reparo da hérnia
- Hérnia complicada — usar herniorrafia correspondente, mesmo que seja 
necessária a ressecção da alta, recorrendo-se a laparotomia caso a incisão inicial 
se mostre inadequada
- Intussuscepção é cirúrgica, pois a maioria dos casos existe doença na parede 
intestinal
- Estenose refrataria de Crohn — ressecadas ou submetidas à estricturoplastia 
(evitar síndrome do intestino curto)
- Bridas — aconselha-se acesso em local fora da cicatriz da cirurgia prévia; 
divisão cirúrgica das adesões e, durante o ato operatório, o cirurgião deve 
propelir manualmente o conteúdo luminal até o ceco, com o objetivo de 
identificar outros possíveis sítios de oclusão. Independentemente da etiologia, a 
viabilidade da alça deve ser sempre determinada 
- CA: colonostomia, resseca a porção do intestino acometida pelo tumor e estoma 
descompressivo; posteriormente, se possível, anastomosa os segmentos 
colônicos proximal e distal à alça intestinal ressecada
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- Bolos de áscaris — indicação de laparotomia pressupõe o insucesso do 
tratamento clínico e/ou presença de risco de sofrimento de alça, podendo ou não 
ter ressecção e deve-se sempre associar o tratamento a um vermífugo
- Alguns cirurgiões fazem uso intraoperatório de sonar Doppler ou da injeção de 
fluoresceína para identificar alças viáveis. Em caso de dúvida quanto à 
interpretação dos achados, existem duas condutas possíveis: (I) ressecção cirúrgica 
dessa porção do intestino (recomendado pela maioria dos autores); (II) não retirar o 
segmento sob dúvida num primeiro momento, e realizar uma laparotomia “second-
look” 18-24h após, para fazer nova verificação da viabilidade daquele segmento 
- As condutas nas doenças que envolvem o cólon divergem um pouco das acima 
descritas. Em casos de obstrução do cólon esquerdo, o cirurgião realiza uma 
colostomia (geralmente transversostomia), resseca a porção do intestino acometida 
pelo tumor e, no mesmo procedimento, anastomosa os segmentos colônicos 
proximal e distal à alça intestinal ressecada 
- Nesses casos, a colostomia tem a função de “proteger” a anastomose. Em um 
segundo tempo cirúrgico, a colostomia é fechada quando a anastomose cicatriza. 
Alguns trabalhos têm demonstrado bons resultados cirúrgicos, com baixa 
morbidade em pacientes que se submetem à ressecção seguida de anastomose 
primária terminoterminal. Isso pode ser viável naqueles pacientes em que se 
conseguiu realizar um mínimo preparo colônico, nos casos cirúrgicos ditos 
semieletivos
- As lesões obstrutivas do cólon direito e ceco são tratadas com colectomia direita e 
íleo transverso anastomose
Câncer de colorretal 
TNM 
- O estadiamento é da maior importância na determinação do prognostico e da 
melhor estratégica terapêutica
- T: tumor - analisa a profundidade da invasão tumoral
- N: linfonodos regionais - analisa-se a metástase nesses linfonodos e a 
quantidade de linfonodos afetados
- M: metástase distantes - analisa-se se há ou não metástase à distância
- I: penetram na parede do intestino, mas não através dela
- II: penetram através da parede sem disseminar-se para os linfonodos regionais
- III: se caracteriza por envolver linfonodos regionais
- IV: caracterizado por disseminação para outros órgãos, sendo os principais o 
fígado, pulmão, linfonodos fora do sitio de drenagem local, como linfonodos 
retroperitoneais e peritônio
dukes 
Ostomias 
- É uma intervenção cirúrgica que cria um ostoma (abertura, ostio) na parede 
abdominal que visa à construção de um caminho alternativo e novo na passagem 
de ar, fezes e urina
- Após cirurgias, é perdido o controle esfincteriano, portanto o conteúdo eliminado 
do seguimento urinário e intestinal, será contido através de uma bolsa discreta 
aderida ao abdome
Ádila Cristie Matos Martins 	 UCXIV 	 	 	 	 Problema 2, TUTORIA
t
TIPOS 
SISTEMA RESPIRATÓRIO: traqueostomia e pleurostomia
SISTEMA URINÁRIO: uretostomia, cistostomia e nefrostomia
SISTEMA DIGESTÓRIO: gastrostomia, jejunostomia, ileostomia e colostomia
CLASSIFICAÇÃO 
INDICAÇÃO 
- Obstruções intestinais: agenesias e atresias anorretais, megacólon congênito 
(doença de Hirschsprung), neoplasias,volvo, doença diverticular, colite isquêmica
- Perfurações do cólon: neoplasias, doença inflamatório intestinal (doença de 
Crohn, retocolite ulcerativa), doença diverticular, colite isquêmica
- Traumas: penetrante (arma branca ou de fogo), fechado e empalação 
- Fístulas: anorretais, reto-vaginais, reto-vesicais
- Proteção de anastomoses de alto risco: colorretais, colo-anais e ileo-anais
- São feitas em alças intestinais com mobilidade e comprimento adequados
- Os segmentos intestinais apropriados são: íleo e cólons transverso e sigmoide
COMPLICAÇÕES 
- Precoces: isquemia ou necrose da alça exteriorizada, sangramento, retração, 
infecção, edema,dermatiteperi-estomal 
- Tardias: estenose e obstrução, prolapso, hérnia para-estomal, fístulas
CARACTERISTICAS DE UM ESTOMA SAUDÁVEL 
- Coloração vermelho vivo
- Protruso ou encontra-se no 
mesmo plano da pele
- Mucosa úmida
- Indolor à palpação
- Localização adequada
- Funcionante – el iminação 
normal das fezes 
REFERÊNCIAS
1. Abdome Agudo - Clínica e imagem 
— Antônio Carlos Lopes
2. Instrutivo ostomia — Ref. 
Portaria GM 793 e 835
3. Medicina interna (24ª edição) - 
CECIL 
4. Patologia - BOGLIOLO 
5. Adenocarcinoma colorretal - SBOC
6. Estomas intestinais (ileostomias 
e colostomias) e anastomoses e 
intestinais 
7. Gastro 3 MedCurso 2018
8. Video aulas Dr. Fábio Colagrossi
LOCALIZAÇÃO 
- Sistema urinário
- Intestino delgado
- Intestino grosso
PERMANÊNCIA
- Temporários (transitórias)
- Definitivas (permanentes)
FINALIDADE
- Descompressiva
- Derivativa
TÉCNICA
- Em alça
- Com duplo lumen 
- Com estoma único ou terminal