TRABALHO DE SEPSE

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Caso clínico para discussão na próxima aula - SEPSE
Paciente de 66 anos, masculino, ex-tabagista (40 maços/ano), hipertenso, diabético insulinodependente, renal crônico dialítico por permcath - anúrico, apresenta cansaço e tosse inicialmente seca há 3 dias. Hoje, mais prostrado, apresenta-se com tosse mais produtiva e durante sua sessão de diálise na clínica, apresenta episódio febril de 38.5º, associado a calafrios, sendo então interrompida a diálise e transferido à emergência do hospital pró-cardíaco. Você encontra o mesmo deitado e monitorizado no leito de emergência acordado porém prostrado, apresentando desorientação no tempo e no espaço, sonolento e mobilizando os quatro membros aos comandos simples. Os sinais vitais no monitor mostram:
PA = 80 x 45 mmHg Fc = 125 bpm SatO2 = 93% Tax = 38.0 FR = 21 irpm
Você é o médico plantonista da emergência do hospital pro-cardíaco:
a) Quais os possíveis diagnósticos para este paciente? Justifique sua resposta.
R: Os possíveis diagnósticos para este paciente são:
· Pneumonia, tendo em vista a o quadro de tosse, prostração, PA e temperatura alteradas.
· Infecções do trato urinário, levando-se em conta o seu histórico de diabetes e o uso intermitente de cateter, que poderia vir a desencadear uma infecção.
· Meningite viral, devido às características clínicas de febre, letargia e sonolência.
· Covid-19, em razão do quadro de tosse, febre e letargia.
b) Considerando a clínica do paciente, você abriria o protocolo de sepse? Justifique sua resposta
R: Sim, uma vez que o paciente apresenta disfucoes clinicas aparentes, como a desorientação no espaço e no tempo, além do seu quadro clínico sugerir a possibilidade de sepse ao se verificar a existência de febre, taquicardia, hiperventilacao, desorientação e comprometimento dos membros superiores e inferiores. 
c) Qual seriam as condutas imediatas a serem realizadas neste paciente?
R: Uma vez diagnosticada a sepse, as condutas que visam à estabilização do
paciente são prioritárias e devem ser tomadas imediatamente, dentro das primeiras horas. As condutas a serem tomadas seriam: 
· Coleta de lactato sérico para avaliação do estado perfusional
· Coleta de hemocultura antes do início da terapia antimicrobiana
· Início de antimicrobiano, de largo espectro, por via endovenosa, na primeira hora do tratamento
· Iniciar reposição volêmica com 30 ml/k de cristalóides em pacientes com hipotensão ou lactato acima de 2 vezes o valor de referência
· Uso de vasopressores durante ou após reposição volêmica para manter pressão arterial média acima de 65mmHg
· Coleta de 2º lactato entre 2-4 horas para pacientes com hiperlactatemia
d) Considerando os principais diagnósticos do item (a), descreva os patógenos mais comumentes associados ao quadro e faça um levantamento dos principais patógenos nos diferentes quadros possivelmente infecciosos.
R: 
	
	Patógenos mais comumente identificados
	Pneumonia
	Estreptococos pneumoniae, Haemophilus influenzae, bactérias atípicas (i.e., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Legionella sp) e vírus.
	Infecções do trato urinário
	Cistite: Escherichia coli (mais comum), Staphylococcus saprophyticus, espécies de Proteus, espécies de Klebsiella.
Vaginite: Espécies de Candida, Trichomonas vaginalis.
Pielonefrite: é quase sempre causada por uma infeção bacteriana, sendo cerca de 80% dos casos causados por Escherichia coli e Enterobacter.
	Meningite viral
	Enterovírus, arbovírus, vírus do sarampo, vírus da caxumba; vírus da coriomeningite linfocítica; HIV-1; adenovírus e vírus do grupo Herpes.
	Covid-19
	SRA-CoV-2.
e) Podemos dizer imediatamente que este paciente apresenta choque séptico? Justifique e defina o conceito de CHOQUE.
R: Não. Não se pode dizer que o paciente se encontra em choque séptico, uma vez que a FR e SatO2 se encontram inalteradas. 
O choque séptico é uma grave condição que ocorre em decorrência da sepse, com aumento significante da mortalidade devido a anomalias graves de circulação e/ou metabolismo celular. Se inicia com um processo infeccioso que afeta todo o sistema imunológico, desencadeando uma reação em cadeia, podendo provocar uma inflamação descontrolada no organismo. Esta resposta de todo o organismo à infecção produz mudanças de temperatura, da pressão arterial, frequência cardíaca, contagem de células brancas do sangue e respiração.
f) Apresente dados de exame clínico do paciente que permitam avaliar a perfusão tecidual após as medidas realizadas no item C.
R: As variáveis laboratoriais que traduzem perfusão tecidual são:
· Saturação venosa mista de oxigênio (SvO2) - A monitoração da SvO2 permite avaliar a relação entre oferta e consumo sistêmicos de oxigênio. No tratamento de pacientes com síndrome de choque, a SvO2 deve ser mantida >65%, já que valores inferiores a este, em geral, estão claramente associados ao comprometimento da DO2.
· Lactato - A sepse pode causar hiperlactatemia por vários motivos: 
a) 
hipoxia tecidual (principalmente na fase inicial do choque séptico); 
b) 
inibição da enzima piruvato desidrogenase (PDH)– a qual inicia a oxidação do piruvato na mitocôndria; 
c) 
glicólise aumentada, uma vez que aumenta a oferta de substrato (piruvato), saturando a enzima PDH. 
Disfunção hepática também colabora para hiperlactatemia nos pacientes sépticos, por redução da depuração de lactato. Estes dois últimos fatores explicam a hiperlactatemia na sepse, mesmo na ausência de hipoxia tecidual.