Trombose Venosa Profunda

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flebografia tenha sido usada na seleção de pacientes para cirurgia, não foram informados outros detalhes
das indicações pré-operatórias. Esses investigadores documentaram que 34 de 50 enxertos permaneceram
patentes em longo prazo, conforme avaliado por flebografia pós-operatória. Eles acreditavam que os
melhores resultados clínicos eram alcançados com o alívio da dor na panturrilha após exercícios, mas
tinham a impressão de que um enxerto patente também diminuía a progressão da lipoesclerose distal e
controlava a recidiva das úlceras. Nenhuma prova disso foi dada nesse relato. A história do uso dos
procedimentos de derivação para obstrução venosa é fascinante. No entanto, o advento das técnicas
endovasculares tornou essas operações quase obsoletas.25
A interrupção de perfurantes, associada ao tratamento da insuficiência no sistema superficial, tem sido
efetiva no controle da ulceração venosa em 75-85 dos pacientes. Entretanto, a ênfase nas falhas dessa
técnica levou a importante avanço na reconstrução venosa direta com valvuloplastia de Masuda e
Kistner,26 em 1968, e ao reconhecimento geral desse procedimento após 1975. Avaliações finais de
reconstrução valvar direta indicaram resultados bons ou excelentes em longo prazo, em mais de 80 dos
pacientes.27 É impossível superestimar as contribuições de Kistner. A técnica de direcionamento do fluxo
venoso incompetente, através de uma válvula proximal competente com a transferência de um segmento
venoso, foi sua conquista seguinte. Após as contribuições de Kistner, os cirurgiões foram providos de um
arsenal que incluiu a derivação venosa de Palma, a valvuloplastia direta (Kistner) e a transferência de
segmento venoso (Kistner). Além disso, a reconstrução valvular externa, como realizado por várias
técnicas, incluindo aquela acompanhamento por endoscopia, levou ao interesse renovado por essa forma
de tratamento da insuficiência venosa. O autotransplante axilar para poplítea de segmentos venosos
contendo válvulas foi considerado desde as primeiras observações de Taheri et al.28 Contudo, a
verificação de alguns resultados preliminares excelentes a longo prazo não foi consumada.
Trombose venosa profunda
Trombose Venosa Profunda dos Membros Inferiores
A trombose venosa profunda (TVP) aguda é uma grande causa de morbidade e mortalidade nos
pacientes hospitalizados, particularmente no paciente cirúrgico. A tríade de estase venosa, lesão endotelial
e hipercoagulabilidade, descrita pela primeira vez por Virchow, em 1856, mantém-se verdadeira um século
e meio depois.
A TVP aguda causa vários riscos e tem consequências mórbidas significativas. O processo trombótico
iniciado em um segmento venoso pode, na ausência de anticoagulação ou na presença de anticoagulação
inadequada, propagar-se envolvendo segmentos mais proximais do sistema venoso profundo, resultando
em edema, dor e imobilidade. A complicação mais temida da TVP aguda é embolia pulmonar, uma
condição com consequências potencialmente letais. A complicação tardia da TVP, particularmente das
veias iliofemorais, pode ser IVC decorrente de disfunção valvular na presença de obstrução luminal.
Por essas razões, a compreensão da fisiopatologia, a padronização de protocolos para prevenção ou a
redução da TVP, além da instituição imediata de tratamento correto, são essenciais na diminuição da
incidência de morbidade dessa condição infelizmente comum.
Causas
A tríade estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade está presente na maioria dos pacientes
cirúrgicos. Está claro, também, que o aumento da idade coloca o paciente sob risco mais acentuado,
sendo os pacientes com mais de 65 anos de idade os representantes da população de grande risco. Além
disso, muitos estudos epidemiológicos têm revisto os fatores adicionais que colocam pacientes em risco
para o desenvolvimento do trombo venoso profundo, incluindo malignidade, maior índice de massa
corporal (IMC), aumento da idade (especialmente >60 anos), gravidez, imobilização prolongada, uso de
tabaco e trombo profundo prévio da veia.29
Estase
Estudos com fibrinogênio marcado em pacientes, assim como estudos de necropsias, têm demonstrado,
de maneira bastante convincente, que os seios soleares são os locais mais comuns para o início da
trombose venosa. A estase pode contribuir com o contato da camada celular endotelial, com plaquetas
ativadas e fatores procoagulantes, levando, portanto, à TVP. A estase, por si só, nunca foi demonstrada
como sendo um fator causal de TVP.
Estado de Hipercoagulabilidade
Nosso conhecimento das condições de hipercoagulabilidade continua aumentando, mas ainda está em seus
estádios iniciais. Os exames selecionados para a pesquisa da hipercoagulabilidade estão listados no Quadro
65-2. Tendo alguma das condições identificada, é instituído um regime terapêutico de anticoagulação por
toda a vida, a menos que existam contraindicações específicas. Geralmente é observado que o paciente no
pós-operatório de cirugia de grande porte fica predisposto à formação de TVP. Após operações de grande
porte, grande quantidade de fator tecidual pode ser liberada dentro da corrente sanguínea, proveniente dos
tecidos lesionados. O fator tecidual é um potente procoagulante expresso na superfície celular dos
leucócitos, como também sua forma solúvel na corrente sanguínea. Aumento na contagem de plaquetas e
na adesividade, alterações na cascata da coagulação e atividade fibrinolítica endógena resultam do estresse
fisiológico das grandes operações e traumatismo, e têm sido associados ao aumento do risco de trombose.
Quad r o 65 - 2 Estado s de Hiperco agulabi l idade
Mutação do fator V de Leiden
Mutação do gene da protrombina
Deficiência de proteína C
Deficiência de proteína S
Deficiência de antitrombina III
Homocisteinemia
Síndrome antifosfolipídica
Anticorpo lúpus
Anticorpo anticardiolipina
Lesão Venosa
Foi claramente estabelecido que a trombose venosa ocorre em veias distantes do local da operação; por
outro lado, é também sabido que pacientes submetidos a implante de prótese total de quadril
frequentemente desenvolvem TVP no membro contralateral.
Em um grupo de experimentos, as operações abdominais e de prótese total de quadril, em modelos
animais, foram usadas para estudar a possibilidade de dano no endotélio venoso a distância do sítio da
operação. Nesses experimentos, veias jugulares foram excisadas após os animais terem a perfusão
estabelecida. Assim, demonstrou-se que o dano endotelial ocorrera após operações abdominais e era muito
mais grave após operações no quadril. Ocorreram múltiplas microlacerações percebidas dentro das
cúspides valvulares, que resultaram na exposição da matriz subendotelial. Os mecanismos exatos pelos
quais ocorre essa lesão em local distante, e quais mediadores, celulares ou humorais, são responsáveis,
não são claramente compreendidos, mas, por meio desses e de outros estudos, ficou evidente a
ocorrência da lesão.
Considerações Diagnósticas
Incidência
O tromboembolismo venoso ocorre, pela primeira vez, em aproximadamente 100 pessoas por 100.000 a
cada ano, nos Estados Unidos. A incidência cresce com o aumento da idade, sendo de 0,5 em 100.000
aos 80 anos de idade. Mais de dois terços desses pacientes só têm TVP, e os demais têm evidência de
embolia pulmonar. A taxa de recidiva com anticoagulação tem sido observada em 6-7 nos seis meses
subsequentes.
Nos Estados Unidos, a embolia pulmonar causa 50.000-200.000 mortes por ano. Tem sido observada
taxa de mortalidade de 9,4 no 28.° dia após o primeiro episódio de TVP e de 15,1 após o primeiro
episódio de tromboembolismo pulmonar. Ao lado da embolia pulmonar, a IVC secundária (resultante de
TVP) é significativa em termos de custo, morbidade e limitação do estilo de vida.
Para que as consequências da TVP, com relação à embolia pulmonar e ao IVC, sejam prevenidas, deve-
se otimizar a profilaxia, o diagnóstico e o tratamento da TVP.
Diagnóstico Clínico
O diagnóstico de TVP requer alto índice de suspeita. A maioria é familiarizada com o sinal de Homans,
que se refereà dor na panturrilha quando se faz dorsiflexão do pé. Embora a ausência desse sinal não seja
um indicador confiável da ausência do trombo venoso, a descoberta do sinal de Homan positivo deve ser
um aviso para buscar confirmação do diagnóstico. Certamente, a extensão da trombose venosa em
membro inferior é um importante fator na manifestação dos sintomas. Por outro lado, a maioria dos
trombos na panturrilha pode ser assintomática, a menos que haja propagação proximal. Essa é uma razão
pela qual o teste de fibrinogênio radiomarcado demonstra maior incidência de TVP que estudos usando
modalidades de imagens. Somente 40 dos pacientes com trombose venosa têm algumas manifestações
clínicas dessa condição.
Uma grande trombose venosa envolvendo o sistema venoso iliofemoral resulta em edema com cacifo na
perna edemaciada (Fig. 65-12), dor e palidez — condição conhecida como phlegmasia alba dolens. Com
a progressão adicional da doença, pode haver comprometimento do fluxo arterial pelo grande edema. Essa
condição resulta em perna azulada e muito dolorida, chamada de phlegmasia cerulea dolens. Com essa
evolução da doença, a menos que o fluxo seja restabelecido, pode haver desenvolvimento de gangrena
venosa.
FIGURA65-12 Edema. Observe a perda de definição do tornozelo.
A síndrome pós-trombótica (SPT) é uma manifestação indesejável e comum de trombose venosa
profunda. Ocorre em 20-50 dos pacientes após um episódio documentado de TVP. A apresentação
clínica inclui edema crônico, dor e claudicação venosa. Podem ocorrer ulcerações venosas. Fatores de
risco para o desenvolvimento de SPT incluem sintomas na perna que persistem por meses após o episódio
agudo de TVP anatomicamente extensa envolvendo o sistema iliofemoral, TVPs ipsilaterais recorrentes e
tratamento subterapêutico prolongado de anticoagulação de TVP. Infelizmente, o tratamento de SPT
permanece apenas como suporte no qual a terapia de compressão continua sendo a principal no
tratamento para SPT. Alguns pesquisadores têm defendido o uso precoce de trombólise para prevenir
SPT, mas isso ainda não foi comprovado consistentemente.
Estudos de Imagem e Testes Laboratoriais
Venografia
Injeção de material de contraste no sistema venoso é o método mais preciso para confirmar TVP e sua
localização. O sistema venoso superficial é ocluído com torniquete, e o contraste é injetado nas veias do
pé, para visualização do sistema venoso profundo. Apesar de ser um bom exame para evidenciar trombos
oclusivos e não oclusivos, é invasivo, sujeito aos riscos do contraste e requer interpretação com índice de
erro de 5-10 .
Pletismografia por Impedância
A pletismografia por impedância mede a alteração na capacitância venosa e o índice de esvaziamento do
volume venoso na oclusão temporária e na liberação do sistema venoso. Um manguito é inflado ao redor
da coxa proximal até o sinal elétrico atingir seu platô. Uma vez esvaziado o manguito, deve haver rápido
refluxo e redução do volume. Com uma trombose venosa, nota-se o prolongamento da curva de refluxo.
Não é muito usada clinicamente para detecção de trombose venosa na panturrilha e em pacientes com
trombose venosa prévia.
Fibrina e Dosagens de Fibrinogênio
Os níveis de fibrina e fibrinogênio podem ser determinados medindo-se a degradação da fibrina
intravascular. O teste de D-dímero mede os produtos de degradação da fibrina, que é um substituto da
atividade da plasmina na fibrina. Em combinação com a avaliação clínica, a sensibilidade excede 90-95 .
O valor preditivo negativo é de 99,3 para avaliação proximal e 98,6 para avaliação distal. No paciente
em pós-operatório, o D-dímero está elevado pela operação e como tal não é usado para avaliação de TVP.
Entretanto, um teste de D-dímero negativo, em pacientes com suspeita de TVP, tem alto valor preditivo
negativo, variando de 97-99 .30
Ecocolor Doppler
O atual teste diagnóstico de escolha para o diagnóstico de TVP é o ecocolor Doppler, uma modalidade que
combina Doppler e imagem colorida de fluxo. Sua vantagem é ser não invasivo, abrangente e sem
qualquer risco, ao contrário da flebografia. Esse teste também é altamente dependente do operador, o que
é uma das suas desvantagens.
O Doppler é baseado no princípio do impedimento de um sinal de fluxo acelerado devido a um trombo
intraluminal. Uma investigação detalhada começa na panturrilha, com imagens das veias tibiais e,
proximalmente, das veias poplítea e femoral. Um exame benfeito avalia o fluxo com compressão distal,
que deve resultar em aumento do fluxo, e com compressão proximal, que deve interromper o mesmo. Se
algum segmento do sistema venoso examinado apresentar incapacidade para demonstrar aumento à
compressão, deve ser suspeito de trombose.
A ultrassonografia modo B em tempo real, com imagem colorida de fluxo, tem melhorado a
sensibilidade e a especificidade do exame ultrassônico. Com a dupla imagem, o fluxo sanguíneo pode ser
mapeado na presença de oclusão trombótica parcial. O transdutor também é usado para comprimir a veia.
Uma veia normal é facilmente comprimida enquanto, na presença de um trombo, há resistência à
compressão. Adicionalmente, a cronicidade do trombo pode ser avaliada com base nas características da
imagem, mais especificamente no aumento da ecogenicidade e da heterogeneidade. O ecocolor Doppler é
significativamente mais sensível do que a avaliação fisiológica indireta.
Imagem Venosa por Ressonância Magnética
Com grandes avanços na tecnologia de imagem, o IVRM tornou-se um dos principais métodos para
imagem de doenças venosas proximais. O custo e a questão da tolerância do paciente à claustrofobia
limitam sua aplicação generalizada, mas isso tem mudado. É um teste útil para visualizar as veias ilíacas e
a veia cava inferior (VCI), uma área onde o uso da ultrassonografia com Doppler é limitado.
Profilaxia
O paciente que sofreu cirurgia abdominal ou ortopédica, tem traumatismo importante ou imobilidade
prolongada (>3 dias) representa um risco elevado para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso. A
análise dos fatores de risco específicos e os estudos epidemiológicos detalhando as causas do
tromboembolismo venoso estão além dos objetivos deste capítulo. Há referências, para o leitor, para
análises mais extensas desse problema.29
Os métodos de profilaxia podem ser mecânicos ou farmacológicos. O método mais simples para o
paciente é poder andar. Aativação do mecanismo de bomba da panturrilha é um meio efetivo de profilaxia,
como evidenciado pelo fato de que poucas pessoas sem fatores de risco subjacentes desenvolvem
trombose venosa. Um paciente que se espera ser capaz de ficar de pé e andar em 24-48 horas tem baixo
risco de desenvolver trombose venosa. A prática de passar o paciente “da cama para uma cadeira” é uma
das posições mais trombogênicas para um paciente. Colocar o paciente sentado com as pernas pendentes
causa represamento do sangue, que, durante as alterações pós-operatórias, pode ser facilmente um fator
predisponente para o desenvolvimento do tromboembolismo.
O método mais comum de profilaxia no universo cirúrgico tem recaído sobre os aparelhos de
compressão intermitente, que comprimem periodicamente as panturrilhas e, essencialmente, replicam o
mecanismo da musculatura da panturrilha. Isso tem reduzido a incidência de tromboembolismo venoso
nos pacientes cirúrgicos. O mecanismo mais provável para a eficiência desse aparelho é, mais
provavelmente, a prevenção da estase venosa. Alguns estudos sugeriram que a atividade fibrinolítica é
reforçada sistemicamente por um dispositivo de compressão sequencial. No entanto, isso ainda não foi
definitivamente estabelecido, porque um número considerável de estudos não demonstrou nenhum
aumento da atividade fibrinolítica.31
Outro método tradicional de tromboprofilaxia é o uso de “minidoses” fixas de heparina. A dose
tradicionalmente usada é de 5.000 unidades de heparina não fracionada, a cada 12 horas. Entretanto, a
análise de ensaios comparando placebo versus a dose de 5.000 unidades de heparina a cada 12 horas
mostrou que ela não émais efetiva do que o placebo. Quando a heparina é usada a cada oito horas, em vez
de 12 horas, existe uma redução no desenvolvimento do tromboembolismo venoso.
Mais recentemente, grande número de estudos tem revelado a eficácia da heparina de baixo peso
molecular fracionada (HBPM) para a profilaxia e o tratamento do tromboembolismo venoso. A HBPM
inibe a atividade do fator Xa e IIA, com uma proporção de antifator Xa para o antifator IIA variando de
1:1 a 4:1. A HBPM tem meia-vida plasmática elevada e biodisponibilidade significativamente maior. A
biodisponibilidade consistente e a depuração de HBPM não necessitam de monitoração dos níveis do fator
Xa, que facilita a utilização pelo paciente. A dosagem é baseada meramente no peso do paciente. Há uma
resposta anticoagulante mais previsível do que com a heparina não fracionada. Não é necessário
acompanhamento laboratorial, porque o tempo de tromboplastina parcial (TTPa) não é afetado. Diversas
análises, incluindo uma importante metanálise, mostraram que a HBPM resulta em eficácia equivalente,
senão melhor, com significativamente menos complicações hemorrágicas. Primeiro foi pensado que a
HBPM resulta em menos sangramento do que a heparina não fracionada, mas isso ainda não foi
confirmado por nenhuma observação clínica. Essa propriedade pode ser mais uma função da dose do que
da ação intrínseca da droga.
Comparações da HBPM com medidas mecânicas demonstraram a superioridade da HBPM na redução
do desenvolvimento de doença tromboembólica.32-34 Ensaios prospectivos avaliando a HBPM em
pacientes com lesões cranianas e pacientes traumatizados têm provado sua segurança, pois não ocorreu
aumento no sangramento intracraniano ou em outros locais.35 Adicionalmente, a HBPM demonstra
redução no desenvolvimento do tromboembolismo quando comparada com outros métodos.
Assim, a HBPM é considerada o método ideal de profilaxia para pacientes de risco moderado e alto.
Mesmo a relutância tradicional em usar heparina em grupos de alto risco, como pacientes
politraumatizados e com trauma cefálico, deve ser reexaminada, devido ao perfil eficaz e seguro da HBPM
em múltiplos ensaios clínicos.
Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnóstico de trombose venosa, é necessário instituir um plano de tratamento. As
complicações da TVP na panturrilha incluem a propagação proximal do trombo em até um terço dos
pacientes hospitalizados e SPT. Além disso, a TVP de membro inferior não tratada envolve taxa de
recorrência de 30 .
Qualquer tromboembolismo venoso envolvendo o sistema femoropoplíteo deve ser tratado com
anticoagulação plena. Tradicionalmente, o tratamento da TVP tem sido centrado em torno do tratamento
de heparina para manter o PTT em 60-80 segundos, seguido pela terapia com varfarina para obter uma
relação normalizada internacional (INR) de 2,5-3,0. Se a heparina não fracionada for usada, é importante
usar uma terapia de dosagem baseada em nomograma (gráfico). A incidência de tromboembolismo venoso
recorrente aumenta se o tempo até a anticoagulação terapêutica demorar. Portanto, é importante alcançar
níveis terapêuticos dentro de 24 horas. É administrado um bolus inicial de 80 U/kg ou 5.000 unidades IV,
seguido por 18 U/kg/h. A taxa é dependente de um alvo PTT correspondente ao nível de antifator Xa de
0,3-0,7 unidade/mL.41 O PTT deve ser verificado seis horas após qualquer alteração na dosagem de
heparina. A varfarina é iniciada no mesmo dia. Se ela for iniciada sem heparina, existe o risco de um
estado de hipercoagulabilidade transitória, porque os níveis de proteínas C e S caem antes de os outros
fatores da vitamina K dependentes serem depletados. Com o advento da HBPM, não é mais necessário
submeter o paciente à terapia com heparina endovenosa. A prática de administrar HBPM em ambulatório
agora é aceita como uma ponte para a terapia com varfarina, que também é monitorada em ambulatório.
A duração recomendada da terapia anticoagulante continua a evoluir. O tempo mínimo de tratamento de
três meses é defendido na maioria dos casos. A taxa de recorrência é a mesma com três ou seis meses de
terapia com varfarina. Se, entretanto, o paciente tem estado conhecido de hipercoagulabilidade ou já teve
episódios de trombose venosa, é necessária anticoagulação por toda a vida, na ausência de
contraindicações. A faixa aceita para o INR é de 2,0-3,0; um estudo recente, randomizado duplo-cego,
confirmou que o INR entre 2,0-3,0 foi mais efetivo na prevenção do tromboembolismo recorrente do que
um regime de baixa intensidade com o INR de 1,0-1,9.36 Adicionalmente, o regime de baixa intensidade
não reduz o risco de sangramento clinicamente importante.
A anticoagulação oral é teratogênica; portanto, não pode ser usada durante a gravidez. No caso de
gestante com trombose venosa, a HBPM é o tratamento de escolha, sendo realizada durante o parto,
podendo continuar no pós-parto, se necessário.
Trombólise
O advento da trombólise resultou em aumento do interesse desta para a TVP. O benefício proposto é a
preservação da função valvular, subsequentemente, com menor possibilidade de desenvolver IVC.
Entretanto, houve poucos estudos convincentes definitivos para sustentar o uso da terapia trombolítica
para TVP.
Uma exceção é o paciente com flegmasia, no qual a trombólise é defendida para aliviar obstruções
venosas significativas. Nessa condição, a terapia trombolítica provavelmente resulta em alívio maior dos
sintomas e menos sequelas, a longo prazo, do que a anticoagulação com heparina isoladamente. A
alternativa para essa condição é a trombectomia venosa cirúrgica. Independentemente de qual tratamento
foi escolhido, a anticoagulação a longo prazo é indicada. A incidência de sangramento importante é maior
com a terapia trombolítica.25
Reconstrução Endovascular
Aoclusão venosa proximal crônica do sistema iliofemoral é um desafio clínico. Aapresentação é variável e
não há nenhuma modalidade de diagnóstico confiável para medir a estenose venosa iliofemoral proximal e
avaliar com precisão o fluxo de saída. A fisiopatologia é frequentemente uma combinação de insuficiência
venosa primária e secundária. Portanto, a avaliação e o tratamento podem ser desafiadores. A reconstrução
endovascular elimina a necessidade de ponte cirúrgica e tem sido usada com sucesso. Recanalização da
veia ilíaca ocluída é realizada endovascularmente. É, então, realizada a dilatação com balão da lesão, e um
stent é colocado através do segmento dilatado. Foram obtidos excelentes resultados, evitando, assim, um
procedimento cirúrgico aberto. A terapia endovascular ilíaca evoluiu para tornar-se a terapia de primeira
linha para oclusões ilíacas.
Trombose Venosa Profunda de Membros Superiores
ATVP de membro superior é bem menos comum que sua contrapartida de membro inferior, constituindo
apenas 5 de todas as TVP documentadas. Embora não muito comum, é um problema grave; o
embolismo pulmonar ocorre em até um terço de todos os pacientes portadores de TVP de membro
superior. Esse tipo de TVP geralmente se refere à trombose das veias axilar ou subclávia. A síndrome pode
ser dividida em duas categorias: idiopática primária e secundária.
As causas primárias incluem a síndrome de Paget-Schroetter e a TVP idiopática de membro superior.
Pacientes com a síndrome de Paget-Schroetter desenvolvem trombose de esforço do membro em virtude
da compressão da veia subclávia, o componente venoso da síndrome do desfiladeiro torácico. O quadro
clínico clássico envolve um jovem atleta que usa o membro superior em movimentos repetitivos como
natação, que causa compressão extrínseca repetiviva da veia subclávia. Nesses pacientes, as anomalias
anatômicas, como costela cervical ou faixas miofasciais, causam a compressão venosa. As radiografias
simples são um dos primeiros testes diagnósticos utilizados para confirmar a síndrome da saída torácica.
Tratamento com trombólise inicial seguida de ressecção da primeira costela é o padrão de atendimento. A
TPV idiopática do membro superior, às vezes, acaba sendo atribuída a uma malignidade oculta e, portanto,um diagnóstico desse tipo de TVP justifica a avaliação para malignidade não detectada.
Causas secundárias de TVP de extremidade superior são mais comuns. Elas incluem cateter venoso
central, marca-passo, trombofilia ou malignidade.
Os achados clássicos no exame físico incluem edema unilateral, dor, desconforto da extremidade,
eritema e cordão palpável. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia com Doppler. Uma vez que a
clavícula obscurece a porção média da veia subclávia, a venografia ou a venografia por ressonância
magnética pode ser necessária como modalidade de segunda linha de investigação por imagens.
Tratamento
O tratamento da TVP de membro superior envolve a terapia de anticoagulação. Os parâmetros de dosagem
terapêutica são os mesmos que aqueles para TVP de membro inferior. Complicações de longo prazo da
extremidade superior com TVP incluem recorrência e SPT. SPT é tratada com elevação da extremidade e
compressão elástica graduada.37,38
Filtro na Veia Cava
A complicação mais preocupante e potencialmente letal da TVP é a embolia pulmonar. Os sintomas de
embolia pulmonar vão desde dispneia, dor torácica e hipóxia até cor pulmonale agudo, não sendo
específicos e necessitando de boa vigilância para que o diagnóstico seja feito. O padrão-ouro é a
angiografia pulmonar, mas, cada vez mais, as evidências colocam a angiotomografia computadorizada
(ATC) como padrão-ouro.
A anticoagulação adequada é usualmente efetiva em estabilizar a trombose venosa, mas se o paciente
desenvolver embolia pulmonar na presença de anticoagulação adequada está indicado um filtro de veia
cava. As indicações gerais para um filtro na veia cava estão listadas no Quadro 65-3. Filtros modernos são
colocados percutaneamente sobre um fio-guia. O filtro de Greenfield, extensivamente utilizado e estudado,
tem taxa de patência de 95 e taxa de embolia recorrente de 4 . Essa alta taxa de patência permite a
colocação suprarrenal segura, caso haja comprometimento da veia cava inferior até acima das veias renais
ou a colocação em gestante próxima do trabalho de parto.
Quad r o 65 - 3 Indicações para Fil tro na Veia Cava
Tromboembolismo recorrente apesar de anticoagulação adequada
Trombose venosa profunda em paciente com contraindicação à anticoagulação
Embolismo pulmonar crônico com hipertensão pulmonar resultante
Complicações de anticoagulação
Trombo venoso iliofemoral em propagação na vigência de anticoagulação
Complicações relacionadas com o dispositivo são hematomas na ferida, migração do dispositivo para a
artéria pulmonar e oclusão da veia cava causada pela retenção de um êmbolo grande. No caso de oclusão
da veia cava, a drástica hipotensão que a oclusão causa pode ser confundida com embolia pulmonar
maciça. A distinção entre hipovolemia da oclusão da veia cava e falência do coração direito, devido à
embolia pulmonar, pode ser verificada através da mensuração da pressão de enchimento do lado direito do
coração. O tratamento da oclusão da veia cava é a ressuscitação com volume.
Filtros Recuperáveis de Veia Cava
Embora geralmente seguros, os filtros de veia cava inferior envolvem risco e morbidade significativa.
Portanto, a inserção permanente de um filtro, especialmente em paciente jovem que pode precisar só de
proteção em curto prazo, não tem aceitação geral. Os filtros recuperáveis surgiram como solução em
potencial para o paciente com indicações temporárias para profilaxia para êmbolo pulmonar. Existem três
filtros VCI recuperáveis que têm licença da U.S. Food and Drug Administration (FDA): o filtro Recovery
(Bard, Helsingborg, Suécia), o filtro OptEase (Cordis, Johnson Johnson Gateway, Piscataway, NJ) e o
filtro Gunther Tulip (Cook Medical, Bloomington, Ind). Esses dispositivos variam ligeiramente em termos
de forma e de comprimento. Todos eles podem ser inseridos a partir da veia jugular interna ou da veia
femoral e recuperados pela veia jugular direita (Gunther-Tulip e Recovery) ou pela veia femoral direita
(OptEase). Antes da recuperação, executa-se um venograma para assegurar a ausência de trombo da veia
cava inferior ou no filtro. Esses dispositivos podem ser inseridos em uma sala de angiografia ou ao lado do
leito, com o uso de ultrassom intravascular. Uma grande vantagem dos filtros recuperáveis é que eles
podem ser removidos quando o paciente já não requer proteção de embolia pulmonar ou pode ser
submetido à anticoagulação. Esse tipo de filtro pode beneficiar grupos de pacientes como aqueles com
traumas múltiplos ou os pacientes cirúrgicos de alto risco. As complicações de inserção informadas
incluem perfuração da veia cava, migração do filtro e trombose venosa no sítio de inserção. As
complicações de recuperação incluem falha na recuperação do filtro, embolização do trombo causada pelo
filtro, trombo da veia no sítio de recuperação e hematoma na virilha. Entretanto, o papel desses filtros
recuperáveis continua a representar um trabalho em andamento. Uma investigação mais aprofundada é
necessária antes que diretrizes de prática definitivas possam ser estabelecidas (Quadro 65-4).39,40
Quad r o 65 - 4 Indicações para Inserção de Fi l tro Recuperável
de Veia Cava Inferio r
Inserção profilática em paciente com trauma de alto risco (pacientes ortopédicos ou de medula
espinal)
Curta duração, contraindicação de terapia de anticoagulação
Proteção durante terapia venosa trombolítica
Trombose iliocaval extensa
Tromboflebite Superficial
A tromboflebite superficial é um distúrbio comum, diagnosticado no hospital e ambulatório. Em pacientes
hospitalizados, a tromboflebite superficial resulta, geralmente, de um cateter de demora. Na clínica, os
pacientes com tromboflebite informam fatores de risco predisponentes comuns, como operação recente,
parto recente, estase venosa, veias varicosas ou uso de drogas intravenosas. Os pacientes que negam
qualquer um dos fatores mencionados podem ser classificados como portadores de tromboflebite
idiopática. Nesses casos, deve-se assegurar que o paciente não tenha um estado oculto de hipercoagulação
ou malignidade oculta. Na verdade, em 1876, Trousseau identificou o fenômeno da tromboflebite
migratória e malignidade, envolvendo particularmente a cauda do pâncreas. A doença de Mondor envolve
tromboflebite das veias superficiais da mama. O diagnóstico de tromboflebite superficial pode ser feito
facilmente pelo exame físico de um cordão eritematoso palpável cursando ao longo de uma veia
superficial, localizado mais frequentemente ao longo dos membros inferiores. A ultrassonografia dúplex é
usada se houver suspeita de propagação proximal no sistema venoso profundo. Com esse diagnóstico de
TVP, recomenda-se a anticoagulação. Se, porém, o trombo estiver próximo à junção safenofemoral, o
tratamento desse quadro mais elusivo será motivo de controvérsia. Alguns autores recomendam o
ultrassom em série; outros, a anticoagulação; uma outra alternativa é a ligadura cirúrgica dessa junção.
O tratamento de tromboflebite localizada e não complicada envolve a terapia conservadora, que consiste
em medicamentos anti-inflamatórios e meias elásticas de compressão. Quando a tromboflebite envolver
tufos venosos, especialmente nos membros inferiores, recomenda-se a ressecção. A remoção seletiva de
toda a veia ao longo de seu curso só é indicada no quadro raro de tromboflebite séptica supurativa, depois
de excluídas todas as outras fontes de sepse.
Conclusão
O espectro da doença venosa é amplo e diversificado, fornecendo aos cirurgiões que conhecem totalmente
a fisiologia peculiar de veias uma arena rica e recompensadora para investigações futuras.
Leituras sugeridas
Caggiati, A., Bergan, J. J., Gloviczki, P., et al. Nomenclature of the veins of the lower limbs: An