Asma: Definição, Fisiopatologia e Tratamento

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Universidade 
1. Definição 
Asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por sinais e sintomas, recorrentes ou persistentes, de obstrução de vias aéreas, relacionados à hiperresponsividade brônquica e desencadeados por fatores como exercício físico, alérgenos e infecções virais. Esses sintomas são tosse, chiado no peito, dor torácica e dificuldade respiratória. A obstrução ao fluxo aéreo é difusa, variável e reversível espontaneamente ou com tratamento. É uma condição multifatorial determinada pela interação de fatores genéticos e ambientais.
2. Fisiopatologia
A inflamação brônquica é a mais importante alteração (células e mediadores) e está presente em todos os asmáticos. Características especiais da inflamação:
· Infiltração eosinofílica; 
· Degranulação de mastócitos;
· Lesão intersticial das paredes das vias aéreas; 
· Ativação de linfócitos Th2 (IL-4, IL-5 e IL-13) responsáveis pelo início e manutenção do processo inflamatório;
· A IL-4 tem importante ação na formação de IgE;
· Alterações na integridade epitelial, no controle neural autonômico, no tônus da via aérea, na permeabilidade vascular, além de hipersecreção de muco, mudança na função muco ciliar e aumento da reatividade do músculo liso na via aérea; 
· Devido às alterações estruturais do epitélio, as substâncias químicas liberadas causam processo de cicatrização e regeneração por meio da ação de fibroblastos, com conseqüente fibrose e espessamento da membrana basal, o que pode, em alguns casos, evoluir para um processo chamado de “remodelamento brônquico”.
3. Fatores de risco 
· História familiar de asma e outras manifestações de atopias; 
· Exposição precoce ao cigarro (gestação e ao nascimento);
· Infecções virais, principalmente o VSR (Vírus Sincicial Respiratório);
· IgE elevada;
· Rinite e/ou dermatite atópica; 
· Sibilância desencadeada por alérgenos.
4. Tratamento 
Por ser uma doença de evolução crônica e sofrer variações devido a grande número de estímulos, o tratamento do asmático deve ser individualizado e modificado a partir da evolução clínica.
O tratamento global pode ser divido didaticamente em tratamento não farmacológico e tratamento farmacológico.
4.1. Tratamento não farmacológico
O Tratamento não farmacológico consiste em educação, orientação, controle ambiental, fisioterapia e imunoterapia.
Educação do paciente e seus familiares:
No processo de educação dos asmáticos, todos os membros da equipe de saúde devem participar. Este processo educativo deve ser continuado a cada consulta, com o objetivo de:
· Fornecer orientação adequada quanto à fisiopatologia e evolução da doença, sobre o prognóstico, os objetivos do tratamento e de como atuam os medicamentos;
· Orientar sobre a importância do plano de tratamento de manutenção e plano de crise;
· Esclarecer o motivo do tratamento, uso dos dispositivos inalatórios e a evolução da doença;
· Explicar adequadamente aos pais sobre o manejo das crises;
Controle ambiental: 
As manifestações alérgicas costumam ser desencadeadas ou agravadas quando há contato com poeira domiciliar, roupas à base de lã, veludos, mofo, inseticidas e substâncias de cheiro forte. A poeira domiciliar é constituída por descamação de pele humana, pêlos de animais, penas, ácaros, insetos, bolores, inseticidas e substâncias de uso caseiro. É formada diariamente, e quanto mais velha mais alergênica. O controle ambiental consiste em:
· Manter a casa sempre ventilada e o quarto de dormir arejado;
· Usar diariamente aspirador ou pano úmido para limpar todos os cômodos; 
· Evitar permanecer na casa durante a limpeza. Se não for possível, improvisar máscara com pano úmido;
· Evitar permanecer em casas pintadas recentemente ou fechadas por muito tempo; 
· Os cobertores e roupas de lã, que ficam guardados o ano inteiro, devem ser lavados antes do uso e depois a cada 30 dias, enquanto estiverem em uso; 
· Evitar uso de inseticidas, inclusive os espirais, spray e aparelhos elétricos repelentes; 
· Evitar que as crianças brinquem em tapetes e, também, com brinquedos de pelúcia;
· Lavar sempre cortinas e evitar tapetes e carpetes nos cômodos; 
Existem vários outros cuidados que devem ser tomados em relação ao paciente asmático, e é preciso estar atentos para melhorar a qualidade de vida e o tratamento destas pessoas.
Imunoterapia:
· Deve ser indicada na asma atópica comprovada por meio de dosagens específicas de IgE e testes cutâneos positivos, realizados por especialistas e profissionais treinados no manejo de reações anafiláticas; 
· Pacientes com sensibilização por agentes múltiplos podem não ter resultado satisfatório com a imunoterapia; 
· A imunoterapia é mais efetiva em crianças que em adultos. Não deve ser indicada para indivíduos com menos de cinco ou mais de 60 anos; 
· Sempre avaliar a confiabilidade dos extratos existentes.
4.2. Tratamento farmacológico
A terapia deve focalizar de forma especial a redução da inflamação, evitando-se o contato com alergênios e enfatizando o uso precoce de agentes anti-inflamatórios, os quais protegem os indivíduos da progressiva perda da função pulmonar.
Para asma, são comumente utilizados broncodilatadores (adrenalina, agonista β2 e antagonistas muscarínicos) e anti-inflamatório esteroide. Os broncodilatadores geralmente são utilizados para alívio rápido da respiração.
BRONCODILATADORES
· A adrenalina é utilizada em situações de emergência, administrada por via parenteral. 
· Agonista β2 comumente utilizados são: Fenoterol, Salbutamol e Terbutalina efeito imediato. Formoterol e Salmoterol efeito mais lento e prolongado. Devem ser usados β2 de curta duração até controle e/ou estabilização. Se após a estabilização persistir limitação ao fluxo aéreo, usar β2 de longa duração. 
· Antagonistas muscarínicos são utilizados em menor escala já que possuem inicio de ação lenta e eficácia inferior aos agonistas β2. São utilizados em casos de tolerância aos agonistas β2 e para alívios de broncoespasmos induzido por antagonistas β2. Exemplos: Ipratrópio (Atrovent®) e Tiotrópio (Spiriva®)
ANTI-INFLAMATÓRIO ESTERÓIDES
· Os corticosteroides são os fármacos que oferecem melhor relação custo/risco/benefício para o controle da asma persistente. Sua utilização tem sido associada à redução da mortalidade e das hospitalizações por asma. A dose inicial do corticoide inalatório é dependente da gravidade do quadro, indicando-se 200 a 250 µg, conforme o produto, a cada 12 horas. Para casos de maior gravidade, indica-se corticoide sistêmico até melhora e estabilização. Os mais utilizados são: Fluticasona, Budesonida, Ciclesonida e Beclometasona.
Um tratamento adequado e bem planejado resultará em supressão mais rápida da inflamação, restauração da função pulmonar, maior confiança e alívio rápido dos sintomas. 
5. Caso Clínico
Uma mãe chegou a Farmácia solicitando ao farmacêutico um xarope para tosse. Quando questionada o motivo do medicamento, a mãe alegou que seu filho de sete anos apresentava tosse após a realização de algumas atividades como subir escadas ou correr. O farmacêutico questionou se além de tosse a criança apresentava outros sintomas como chiados e falta de ar, e a mãe confirmou. Suspeitando de um quadro de asma ou bronquite, o farmacêutico recomendou que a mãe levasse dois medicamentos, um contendo corticosteroide e outro contendo salbutamol. 
1) A conduta do farmacêutico foi correta? 
	RESPOSTA: As classes de medicamentos indicadas pelo farmacêutico estão corretas, entretanto o farmacêutico deveria ter indicado que a mãe procurasse um médico para diagnóstico mais confirmativo e para adequação da dose à gravidade da doença. 
2) Qual melhor tipo de corticosteroide indicado, um de uso sistêmico ou local, fluorado ou não fluorado? Por quê?
	RESPOSTA: Considerando que os medicamentos serão utilizados por uma criança, o indicado é um corticosteroide de uso local não fluorado, pois assim, evita-se uma distribuição sistêmica. Vale lembrar que para tratamento da asma não é necessário uma ação sistêmica e sim localizada (apenas no pulmão), por isso os dispositivos inalatóriossão utilizados e os corticoides fluorados não são indicados, já que possuem uma absorção maior e um efeito mais forte e sistêmico.
 3) Quais as recomendações não farmacológicas para evitar as crises de bronquite/asma? 
	RESPOSTA: Manter a casa sempre ventilada e o quarto de dormir arejado; Usar diariamente aspirador ou pano úmido para limpar todos os cômodos; Evitar permanecer na casa durante a limpeza. Se não for possível, improvisar máscara com pano úmido; Os cobertores e roupas de lã, que ficam guardados o ano inteiro, devem ser lavados antes do uso e depois a cada 30 dias, enquanto estiverem em uso; Evitar uso de inseticidas, inclusive os espirais, spray e aparelhos elétricos repelentes; Evitar que as crianças brinquem em tapetes e, também, com brinquedos de pelúcia; Lavar sempre cortinas e evitar tapetes e carpetes nos cômodos;
4) Em que se baseia o diagnóstico da ASMA? Quais são os sinais e sintomas que podem levar ao diagnóstico?
	RESPOSTA: O diagnóstico da asma deve ser baseado em condições clínicas e funcionais. O diagnóstico clínico é dado pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas: dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã, falta de ar. O diagnóstico funcional é dado pela espirometria, que é a medição da capacidade expiratória e inspiratória do indivíduo.
5) Com relação aos corticosteroides indicados para o tratamento da asma, é comum a ocorrência de efeitos adversos? Leve em consideração a forma como são administrados e o tipo de efeito que causam.
RESPOSTA: Não é comum já que os corticosteroides indicados são de ação rápida e local não tendo então um efeito sistêmico. Além disto, são administrados normalmente por via pulmonar (inalação), ou seja, a ação é direcionada ao máximo para os pulmões. 
6) Indique um medicamento (ou classe) que possui contraindicação importante para pacientes asmáticos. Explique porque essa contraindicação ocorre. 
RESPOSTA: É contraindicado o uso de antagonistas β-adrenérgicos não seletivos, como o propranolol. Isso porque estes medicamentos impedem a ação da adrenalina nos receptores β (sem seletividade), acarretando broncoconstrição atenuada. Se for necessário o uso de antagonistas β em paciente asmático, o médico deverá optar pelos antagonistas seletivos para que não ocorra ação em β2.
Referências
1. ANDERSON, Ross H.; AYRES, Jon G.; STURDY, Patricia M. Bronchodilator treatment and deaths from asthma: case-control study. BMJ, doi:10.1136/bmj.38316.729907.8F, 2004. 
2. IV CONGRESSO BRASILEIRO DE ASMA. Revista Asma na Emergência. Simpósio Satélite BOEHRINGER Asma na Emergência
3. ANVISA- “Fármacos que atuam no sistema respiratório”- acesso em: <http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/livro_eletronico/Respiratorio.html >.