Circulação Extracorpórea

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Circulação Extracorpórea (CEC)
Parte Gisele
Introdução
A cirurgia cardíaca é muito aplicada em diversas áreas como na endocrinologia, na própria cirurgia geral e também na cardiologia. Vemos também pacientes da pediatria com patologias cardiopediátricas, com alterações congênitas, etc.
Sobre a história da cirurgia cardíaca, vemos que a história se confunde com a história da medicina, pois os avanços da medicina, grande parte, foram decorrentes dos estudos da cirurgia cardíaca.
E afinal, o que é uma circulação extracorpórea? É uma drenagem de sangue venoso sistêmico do átrio direito para máquina “coração-pulmão” que supre o sangue com oxigênio e retira o gás carbônico. Tal sangue arterializado é bombeado para a aorta.
Ocorre uma drenagem do sangue para a máquina “coração-pulmão” (instrumento mostrado na imagem abaixo) e esse sangue é oxigenado fora do corpo e ele é bombeado de volta à circulação normalmente pela aorta.
A circulação extracorpórea é uma substituição temporária das funções, principalmente coração-pulmão, enquanto se opera o coração.
Por conta desses estudos sobre a circulação extracorpórea, foi possível durante o surto de H1N1, utilizar a oxigenação por membrana extracorpórea, chamada de ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation). O organismo ao ser infectado pelo vírus H1N1, ele desenvolve o que chamamos de pulmão SARA, o pulmão que não oxigena. Fui dar uma pesquisada e é uma síndrome chamada síndrome SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda), na qual é caracterizada por um quadro de lesão pulmonar aguda associada a um edema pulmonar agudo. Com o dispositivo ECMO, é possível oxigenar o sangue fora do organismo e logo após o sangue é devolvido para o coração, até que a infecção viral seja resolvida.
História da Cirurgia Cardíaca
Antigamente, por volta do ano 1930, acreditava-se que era impossível operar um coração, que era um órgão intocável. Porém, com o avanço da ciência médica, da anestesiologia, da cirurgia como uma forma geral e de outras áreas foi possível mudar esse pensamento.
Em 1953, iniciou-se uma das eras da história da cirurgia cardíaca, a era da circulação extracorpórea (era of cardiopulmonary by-pass) com o doutor Gibbon, na qual foi realizada a primeira cirurgia cardíaca com sucesso utilizando a circulação extracrpórea. Curiosidade: “ERA OF CARDIOPULMONARY BYPASS (era da circulação extracorpórea): cirurgias realizadas com CEC” e "PRE-HEART-LUNG MACHINE ERA (era pré- circulação corpórea): cirurgias sem CEC”.
Porém, antes da era da circulação extracorpórea, tivemos a era pré-circulação extracorpórea que se iniciou com doutor Gross, em 1938, na qual ele realizou a primeira cirurgia de um canal, a persistência de um canal arterioso*. Ele realizou essa cirurgia sem CEC, ele fez um corte pelo lado e ligou o canal.
*para lembrar o que é persistência de um canal arterioso na embriologia: é uma comunicação entre o tronco pulmonar e a artéria aorta. Nessa parte, ele não explicou direito, mas é o seguinte: O canal arterial é um vaso sanguíneo que conecta o tronco pulmonar e a aorta. No feto, ele permite que o sangue se desvie dos pulmões. O feto não respira ar e, assim, o sangue não precisa passar pelos pulmões para ser oxigenado. Após o nascimento, o sangue precisa ser oxigenado nos pulmões e, normalmente, o canal arterial se fecha rapidamente, em geral em questão de dias ou em até duas semanas.
Na persistência do canal arterial, essa conexão não se fecha, o que permite que algum sangue oxigenado, que deveria seguir para o corpo, retorne para os pulmões. Como resultado, os vasos sanguíneos dos pulmões podem ficar sobrecarregados e o corpo pode não receber sangue oxigenado suficiente.
Dando sequência a era pré-circulação extracorpórea, o doutor Crafoord, na Suécia, realizou uma outra cirurgia chamada de coarctação da aorta. E o que é? A aorta é estenosada/ ocorre um estreitamento de forma congênita após origem da artéria subclávia esquerda. 
Imagina a composição embriológica da aorta sendo como duas partes e elas se conectam, como um leque (?????). Então o arco aórtico se conecta com a aorta descendente, e nessa região tem um tecido que ele estenosa essa região (como na imagem abaixo). 
Então o doutor Craaford retirou a região doente e realizou a cirurgia com sucesso.
Na sequência, temos o doutor Blalock, que em 1945, realizou uma cirurgia na qual a ideia foi sugerida pela doutora pediatra Helen Taussig que tinha um interesse muito grande em relação aos “baby blues”, que eram crianças cianóticas e foi ela que deu a ideia para o doutor Blalock. A ideia consistia em canalizar a artéria subclávia lá na artéria pulmonar.
Após muitos bebes morrerem, sabia-se que nos “baby blues” havia um bloqueio de fluxo de sangue para a artéria pulmonar, consequentemente as crianças ficam cianóticas, roxas.
A primeira cirurgia do doutor Blalock resolveu a situação das crianças com Tetralogia de Fallot.
Havia também o Thomson. Ele operava cachorros, mas não tinha habilitação (?). Ele era negro, pobre e vivia em uma época que havia muita discriminação. Colaborou muito através de seus estudos com os cachorros e os ensaios experimentais.
E essa foi a era pré-CEC. 
E aí, após essa era, chega a área da cirurgia cardíaca com CEC. O pai da CEC chama-se doutor Gibbon. Ele e sua esposa, que foi a primeira perfusionista (perfusionista é o profissional que cuida da máquina de circulação extracorpórea, enquanto o cirurgião opera). Então o doutor Gibbon começou seus estudos no início da década de 30.
Na Segunda Guerra Mundial, ele teve que parar sua atividade pois ele foi alistado e teve que ir para a guerra. 
Após a Segunda Guerra Mundial, Gibbon retornou ao seu projeto, porém tinha um problema, que era oxigenar o sangue fora do corpo. Então o doutor Gibbon trabalhou e foi aí que teve a interação da universidade com o capital. Por que? Porque ele já tinha toda a estrutura da máquina, mas só conseguiu dar o upgrade quando os engenheiros da ABM (que hoje produz computadores, placas e outros tipos de tecnologia; eles largaram o campo da cirurgia cardíaca) e um dos donos da ABM foram convencidos a dar vida a primeira máquina.
No dia seguinte, estava toda a equipe dando suporte a ele e aí apareceram com a primeira máquina de circulação extracorpórea. E aí em 1953, Gibbon realizou a primeira cirurgia com sucesso utilizando a máquina de circulação extracorpórea, parando o coração.
Porém, nas próximas 4 cirurgias, morreram os 4 pacientes. Então foram feitas alterações pela equipe de engenheiros da ABM. Com isso, o doutor Gibbon ficou desanimado, porém surgiram dois grandes cirurgiões cardíacos, o doutor Lillehei e o doutor Kirklin.
O doutor Lillehei fazia cirurgia cruzada. O que ele fazia? Ele pegava o pai da criança com cardiopatia congênita, pode ser um defeito no septo interventricular, ou seja, uma falha entre o ventrículo esquerdo e direito, e colocava duas mesas, nas quais uma ficava o pai e a outra a criança. O doutor Lillehei usava o pai como se fosse a máquina de circulação extracorpórea. Dessa forma, ele operou mais de 40 pacientes com sucesso.
A diferença de Lillehei e Kirklin, é que Kirklin fez as primeiras publicações em cirurgia cardíaca. Então eram praticamente dois grupos trabalhando em locais diferentes nos Estados Unidos e obtendo grandes resultados.
Só que Kirklin pegou a amostra de experimentos e resultados e fez as primeiras publicações científicas e que revolucionou a cirurgia cardíaca, inclusive aqui no Brasil. No Brasil, tivemos grandes nomes da cirurgia cardíaca, como o doutor Zerbini.
↑ Doutor John Gibbon e provavelmente sua esposa Mary com a máquina de circulação extracorpórea.
E o doutor Fontan, francês, que fez a cirurgia de Fontan. Doutor Fontan é muito relacionado com a fisiologia univentricular. Existem crianças que tem o coração do mesmo tipo que de um anfíbio, com dois átrios e um ventrículo. Nesse tipo de criança fazemos esse tipo de fisiologia univentricular graças aos conhecimentos de Fontan.
Sobre a circulação extracorpórea
A máquina de circulação extracorpórea encontra-sebem menor nos dias de hoje. É utilizado junto com a máquina um dispositivo descartável que é acoplado à máquina (imagem abaixo).
 
Este dispositivo descartável é o coração. Ele que funciona junto com a máquina e tem os tamanhos infantil e adulto. Este material tem um custo no SUS, já é defasado, 1.000 reais. E pelo convênio, custa uns 10.000 mil reais.
Este dispositivo é responsável por ser o coração do indivíduo temporariamente. Digamos que isso é uma centrífuga, uma bypump (?), é uma bomba pelo qual o sangue passa para poder ser oxigenado posteriormente e depois ser bombeado para fora deste dispositivo novamente. 
Ele é acoplado com um console, lá na máquina. Na parte do encaixe, tem um ímã, e como essa face é positiva, e o outro ímã (da máquina??) também é positivo, cria-se uma rotação, e essa rotação é que faz o sangue circular.
Hoje em dia, existem duas formas de coração, o bypump (?), que é uma centrífuga, e o outro é um colete. Os pacientes submetidos a diálise que ficam com um colete, esse colete veio da cirurgia cardíaca.
E onde está o pulmão do paciente? Encontra-se no dispositivo descartável, uma parte chamada de membrana oxigenadora. O ECMO, citado anteriormente (utilizado quando o paciente está em pulmão SARA), é uma membrana parecida com essa, só que mais sofisticada, pois tem outra composição de silicone. A duração da membrana do ECMO, circulando e fazendo as trocas, pode durar uns 20 dias.
O ECMO, às vezes, é utilizado como ponte para transplante cardíaco, por exemplo: paciente que está com choque cardiogênico, vai lá e instala um ECMO, uma membrana extracorpórea, junto com uma bomba, é como se fosse uma CEC.
Já a CEC tem duração em uma cirurgia de no máximo 4 a 6 horas, e se passar desse período já não consegue mais fazer as trocas de forma efetiva.
Dessa forma, a membrana da ECMO é mais sofisticada, então aguenta mais tempo.
Professor dá um caso que ele viu nos Estados Unidos: “Recém-nascido com coronária anómala, coronária que não vem da aorta, vem da pulmonar. Essa criança infartou todo o coração. Chegou no hospital e ela estava com choque cardiogênico, ou seja, o coração não estava dando conta de suprir as necessidades metabólicas, oferta de sangue, etc. Então instalaram a criança em ECMO, pois ela estava parando. Depois do ECMO, não apareceu um coração novo e botaram um ?????, um coração artificial. E aí, após isso, fizeram o transplante de coração. Aqui no Brasil, este coração artificial custa 500.000 reais. Este coração serviu como ponte até encontrar um novo coração e realizar o transplante.
Parte Gabriela
O importante de vocês saberem agora é como funciona:
Por a CEC se tratar de uma circulação extracorpórea, primeiramente é preciso desviar o sangue através de uma cânula (que pode ser comparada a um pedaço de mangueira) no Átrio Direito, que é onde todo o sangue não oxigenado chega no coração. Todo o sangue que é drenado chega no Reservatório de Cardiotomia que possui numerações referentes a quantidade de sangue que ali cabe, por exemplo no adulto esse reservatório geralmente tem 4 litros (mas isso varia de acordo com tamanho e peso). Depois do reservatório, o sangue é levado diretamente para BioPump ou Rolete, que é como se fossem duas formas de “coração”. 
Após isso o sangue é bombeado para o Oxigenador de Membrana que é o pulmão artificial, onde há a entrada de gás oxigênio proveniente da parede da sala operatória. Dentro dessa parte, o oxigênio percorre trajetos parecidos com os bronquíolos e alvéolos e o sangue trajetos parecidos com micro capilares e assim ocorre as trocas gasosas. 
Quando o sangue sai da Membrana Oxigenadora vai direto para a Aorta através de uma cânula, onde o sangue é devolvido.
Outro ponto, é que há uma parte do CEC de alumínio que por dentro corre água. De acordo com o objetivo poderá ser bem gelada ou com finalidade de aquecer o sangue. Essa água, não precisa ser estéril, pois não terá contato direto com o sangue, somente tem o objetivo de oferecer calor ou roubar o calor. Essa parte se chama Permutador e pode ser comparado ao “banho maria”.
Portanto na CEC temos uma bomba (que pode ser uma centrifuga ou pode ser o Rolete), Oxigenador de Membrana, Filtros, Aspiradores e soluções chamadas de Perfusato. Para começar esse processo com a CEC, os tubos têm que estar preenchidos/sem espaço para bolhas de ar, afim de evitar embolias e é nisso que entra o Perfusato, que pode ser soro ou uma mistura de sangue de soro com sangue. Usa-se geralmente sangue em cirurgias pediátricas onde a utilização de sangue poderia ocasionar uma hemodiluição significativa ou em casos de hematócrito abaixo de 25. 
Curiosidade: Antigamente o oxigenador era um Jato de Oxigênio “assoprando” diretamente no sangue. Com isso, avia a formação de bolhas e através de avanços isso mudou. 
Qual é o problema desse processo? É que excluímos o coração da circulação através de um pinçamento na Aorta! Em cirurgias que possuem duração de 1/2horas de CEC, obviamente causaria morte do tecido, com isso temos um capitulo chamado de Proteção Miocárdica. Cientistas alemães desenvolveram uma solução de Custodiol que é capaz de proteger o coração por 4 horas, sendo muito usado em transplantes cardíacos. Essa solução é injetada gelada na raiz da aorta e a partir disto entra nos ostios da coronária e atinge todo miocárdio conservando o musculo. Sendo então uma solução de Cardioplegia. 
No dia a dia, isso não é normalmente utilizado por causa do preço, então é necessário parar a cirurgia de 20 em 20 min para reaplicar a dose de cardioplegia (o tempo varia de acordo com o tipo de solução de cardioplegia). 
PROVA: ex. Quais são os componentes mais importantes da CEC? O Oxigenador de Membrana e a BioPump/Bomba Cardíaca. Pois na CEC teremos a substituição temporária do coração e pulmão então.... questão também sobre Heparina.
A maquina da CEC é conduzida pelo Perfusionista.
É importante também fazer umas considerações sobre alguns conceitos: 
· Profunda Hipotermia: 
Há cirurgias onde é preciso parar toda a circulação do paciente, chama-se de Circulação Extra Corpórea com Parada Total, podendo durar até 30 min sem causar sequelas nenhuma cerebral (ex; Dissecção Aórtica em jovens). 
Em casos normais de parada cardíaca teremos de 3-5 min no max para reanimar o paciente sem sequelas cerebrais por estar em normotermia, não possuindo muita proteção cerebral. Porém ao esfriar o paciente, realizar compressas geladas na cabeça e utilizar o permutador, paramos por completo o paciente, realizamos a cirurgia e posteriormente revertemos essa condição (a temperatura pode chegar a 16⁰C).
· Hemodiluição: 
Lembra que foi dito mais a cima que é preciso preencher os tubos e conexões com soro? Em adultos é usado em torno de 1.500ml que são misturados a 4 litros de sangue ocasionando assim uma hemodiluição. 
Lembrando que o Hematócrito é a concentração de glóbulos vermelhos no sangue sendo expressado em forma de porcentagem. Com a utilização do soro, essa porcentagem vai diminuir por causa da diluição, não só isso, mas também vai ocorrer a diluição das albuminas que são importantes para a pressão coloidosmotica (que mantem o liquido no intravascular). 
Geralmente após uma cirurgia cardíaca ocorre edema pelo extravasamento de liquido, que não é proveniente só dessa hemodiluição, mas também da cascata inflamatória causada pela CEC. Toda cirurgia causa uma resposta endócrina, humoral... que no caso na cardíaca é bem acentuada - na CEC, o sangue o paciente vai circular por dentro de uma superfície não endotelial o que ocasiona a ativação de toda uma cascata inflamatória, sendo assim ativado sistema complemento, calicreina, interleucinas (que a IL2 e a IL6 são responsáveis quadros de febre pós cec) etc. 
Durante o processo inflamatório os capilares aumentam a sua permeabilidade e há o extravasamento de liquido para o interstício causando muito edema. Esse edema pode fazer com que o pulmão fique “encharcado”, então tomar cuidado com o pulmão pós CEC!
A CEC vai alterar também o poder de coagulação aumentando as chances de hemorragias.Parte Melissa
Geralmente quem cuida da perfusão é um profissional de enfermagem.
Heparina
OBS: O prof disse que gosta de cobrar a questão da heparina.
Antes de instalar a CEC, tem que ser aplicado a heparina. Ela deve ser aplicada bem antes de canular, então se espera alguns minutos, avalia-se o tempo (?) da heparina através do TCA (Tempo de Coagulação Ativado), e quando ele ultrapassa 480 segundos, significa dizer que a heparina já fez seu efeito total e já se pode canular e iniciar a CEC.
Lembrando que o efeito da heparina é anticoagulante, então ela tira o poder de formação de coágulos.
Ela é injetada com uma seringa normalmente no átrio direito, “não tem como errar”; e a dose é normalmente 300 a 400 unidades internacionais por Kg.
A heparina é uma glicosaminaglicana heterogênea, então cada molécula de heparina tem peso molecular de 3.000 a 100.000 unidades de ??.
Ela é retirada da mucosa intestinal do porco ou de pulmão bovino. Sendo que o segundo tipo é mais utilizado por possuir uma resposta imediata à neutralização da protamina, que é o antídoto da heparina, e ao se finalizar a cirurgia, não se necessita mais do efeito da heparina, pois se esse efeito continuar, podem ocorrer sangramentos absurdos, então se usa a protamina.
PROVA: Prof disse que gosta de cobrar coisas básicas, como “em que tempo da cirurgia se usa a heparina? Antes de iniciar a CEC.” E “Em que tempo se utiliza a protamina? No fim da CEC, depois que se retira as cânulas.”
Mas porque saber isso é importante? Para saber a sequência correta da canulação: primeiro se faz heparina, depois se canula a aorta, para só depois se canular o átrio. “Eu ensinei pra vocês que a sequência era primeiro o átrio né?! Mas não, primeiro a gente canula a aorta, porque se na hora que eu for canular o átrio ou as cavas começar a sangrar, já se aspira aquele sangue e já se devolve ele na aorta que já está canulada.” Depois de canular o átrio se inicia a CEC, faz-se a correção cirúrgica, aí se decanula, e se faz a protamina.
Ou seja:
Heparina → canular a aorta → canular o átrio → CEC → correção cirúrgica → decanulação → protamina.
A heparina ativa a anti-trombina 3 e é um anticoagulante de alto peso molecular. A anti-trombina 3 vai praticamente retirar toda a capacidade (quase que 100%) de formação de coágulos.
O TCA normal é de mais ou menos 100-120 segundos, quando se aplica heparina, se retira a capacidade de coagulação, o TCA sobe, ou seja, o tempo é alargado.
Protamina
A protamina é um produto biológico retirado de esperma de peixe.
Ela age por se ligar a heparina, formando um complexo heparina-protamina, neutralizando o efeito da heparina.
Perfusato
O líquido que irá preencher os tubos normalmente tem que ter o pH neutralizado, sempre próximo do sangue. 
Ele vai se misturar com a hemoglobina e vai levar a uma hemodiluição, e a uma diluição de albumina, o que irá explicar o inchaço no pós-cirúrgico desses pacientes (por aumento da permeabilidade microvascular).
Fluxo sanguíneo 
Quando se verifica o pulso de um indivíduo normal, se nota um fluxo pulsátil. Quando o paciente está em CEC, esse fluxo se torna laminar, porque o sangue é jogado pela centrífuga de forma contínua, gerando fluxo contínuo/laminar.
Lembrando que na CEC se faz as hipotermias, que podem variar de hipotermina leve, moderada ou até mesmo profunda.
A hemodiluição em pacientes em CEC possui efeito positivo, porque as hemácias hemodiluídas em um vaso que está vasoconstrito (devido a hipotermia) conseguem circular de forma melhor, pois se esse vaso estivesse com um hematócrito muito grosso, as hemácias não circulariam bem nessa pequena circulação, pois ficariam congestionadas, perderiam oxigênio e demorariam para circular.
Então quando se associa esses conceitos de hemodiluição, hipotermia e fluxo, percebe-se que é melhor baixar o fluxo na CEC em um paciente que está hipotérmico. Pois se ele está com a temperatura muito baixa, ao invés de eu dar um débito cardíaco de 5L (que seria o de normotermia), eu baixo para 3L... porque o paciente não precisa de uma circulação muito intensa, visto que o seu metabolismo está diminuído.
Então eu baixo o fluxo porque ele está hemodiluído e está hipotérmico. Ele disse que isso provavelmente não será cobrado na prova.
Manitol e furosemida
Outras substâncias usadas na CEC são o manitol e a furosemida.
Essas substâncias devem ser utilizadas porque o paciente se encontra hemodiluído, e por esse motivo ele deve ser estimulado a urinar mais para perder mais líquido, lembrando que esse paciente vai sair da CEC, e que foi administrado soro pra ele (pode ter sido administrado por ex. quase 2L de soro a esse paciente), e aí o manitol ou a furosemida são usados para o paciente aumentar a diurese e esse excesso de líquido ser perdido.
Bomba de corticóides
Um outro mecanismo usado para que seja diminuído a resposta inflamatória é a bomba de corticoide, ou seja, uma dose alta desse tipo de medicamento.
Isso é feito 1 hora antes de começar a CEC, faz-se uma dose alta de metilprednisolona para diminuir toda a cascata inflamatória do sistema complemento, dos fatores de necrose tumoral, das interleucinas...
Considerações
Lembrando que na maioria das vezes a esternotomia mediana (procedimento cirúrgico no qual uma incisão vertical em linha é feita ao longo do esterno, após o que o próprio esterno é dividido ou "rachado") é usada na maioria das vezes na cirurgia cardíaca.
Se uma cirurgia for de cardiopatia congênita, provavelmente o átrio será aberto, e por esse motivo, a cânula não pode ser colocada apenas no átrio, porque se não vai ficar entrando ar na cânula, por esse motivo, a cânula deve ser direcionada às veias cavas. Um cadarço pode ser utilizado para garrotear a região da ponta da cânula, para que o sangue não entre mais no coração. Esse tipo de canulação é uma cânula na cava superior e uma cânula na cava inferior, e aí todo o sangue venoso será drenado para dentro do reservatório de cardiotomia.
Existe também a cânula arterial que será localizada na aorta, e a aorta terá um pinçamento para que o sangue que estiver nessa artéria não volte para o coração.
Existe uma agulha de solução de cardioplegia, ou seja, da solução que paralisa o coração. Essa solução é rica em potássio. E aí ao se injetar a solução de cardioplegia, o coração para em assistolia, em diástole. Lembrando que dentre esse tipo de solução temos o costadiol. Essa solução entra pelos óstios das coronárias e paralisa o coração.
Complicações da CEC
São muitas as possíveis complicações.
Basta imaginar o que acontece com o pulmão: aumento da permeabilidade capilar, deixando o pulmão “encharcado”, não conseguindo realizar trocas gasosas pós-CEC.
Complicações neurológicas: podem ocorrer a embolização de bolhas de ar ou de trombos para o cérebro, podendo gerar sequelas neurológicas que vão desde convulsão à déficits neuromotores.
Distúrbios de coagulação: o paciente da cirurgia cardíaca tem muitos distúrbios de coagulação, é só imaginar tudo que foi discutido até aqui sobre as questões inflamatórias. A quantidade de plaquetas do paciente cai muito. Prof começa a contar um caso de uma criança em que fez uma complicação num pós-operatório tardio de uma cirurgia de Ross (em que teve que trocar toda a via de saída da pulmonar, trocar a aorta e fazer uma plastia na tricúspide). A criança estava evoluindo bem, até que depois de 6-7 dias começou a sangrar do nada, e isso foi porque as plaquetas dela estavam 50.000, ou seja, muito abaixo do normal. Então a CEC pode levar a plaquetopenia, e aí tem que se pensar se:
· Foi feito protamina o suficiente para neutralizar o efeito da heparina?
· A hemodiluição dos fatores da coagulação não está prejudicando a coagulação do paciente?
E aí quando ocorrer essa diminuição de fator de coagulação diminuído tem que repor esses fatores com crioglobulina de fator 8. Se for plaqueta baixa, repõe plaqueta. E aí você pede para o banco de sangue “traga-me plaquetas” ou “traga-me crioglobulinas”. Na crioglobulina tem fatores de coagulação. Se não parou o sangramento, chamao cirurgião, porque pode ser sangramento cirúrgico.
Então sempre que o paciente operar de CEC e tiver esses problemas de coagulação, tem que lembrar que houve diluição dos fatores, e pedir pra ver exame de sangue do paciente para avaliação das plaquetas.
Hipotermia: São os casos dos pacientes que operam com CEC, e inicialmente a temperatura está até boa, certa de 37,5°C por ex., mas aí daqui a pouco com o ar condicionado ligado a temperatura começa a cair (tem paciente que chega até 33°C), e o problema disso é que o coração pode parar.
Distúrbio do surfactante: são problemas pulmonares, levando à atelectasias.
Lesões renais: se operou o coração do paciente e no dia seguinte ele está urinando bem, pode ficar despreocupado. Agora se ele começa oligúria. “Já vi acontecer de operar um paciente tranquilo, com cirurgia de CEC rápida, aí tem médicos que vão para a UTI e não conseguem fazer o diagnóstico do débito cardíaco, do que é pré-carga, o que é contratilidade, o que é pós-carga... aí o paciente começa a ficar hipotenso. E aí administram noradrenalina, e aí a pressão vai subir, só que aí as vezes o problema não era pra ser resolvido com droga, e sim com líquidos, através de reposição volêmica, porque o paciente estava hipovolêmico. Muitos médicos tem medo de fazer reposição volêmica num paciente só porque o paciente operou o coração. E a noradrelina causa vasocontrição por se ligar aos receptores alfa, e la no rim, a vasoconstrição provocada pela noradrenalina vai causar isquemia renal (necrose tubular aguda). Aí tu chega lá pra ver se o paciente tá bem, o médico deu noradrenalina e o paciente parou de urinar... vai morrer, tem 60-70% de chance de morrer, por conta de burrice diagnóstica. Mesmo que tu chegue lá e o paciente tenha a pressão normal. Então complicação renal é sinal de gravidade.”