Infecções Odontogênicas

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Isabela Trarbach Gomes
Infecções Odontogênicas
- São aquelas geradas em virtude do dente.
- Infecções de origem óssea, de tecidos moles, glândulas salivares, mas essas são aquelas que possuem origem dentária.
3 grupos:
- Infecções de origem periapical → Infecções dento-alveolares.
- Infecções periodontais.
- Pericoronarites
Infecções dento-alveolares:
- Principal característica é ter a necrose pulpar.
- Com a necrose há a colonização de microorganismos no local e eles vão criar uma área de lesão que inicialmente vai se localizar na área de periápice do dente.
- Dependem de ter o dente, ele precisa ter necrose pulpar e lesão que se inicia no periápice do dente.
Infecção periodontal:
- Depende de ter um dente.
- Nesses casos a maioria das polpas têm vitalidade.
- O foco de microorganismos se localiza no sulco gengival.
- Tem que haver bolsa periodontal.
- A progressão dessa bolsa gera uma infecção periodontal - um abcesso.
- Se a infecção progredir para o ápice do dente levando-o para uma grau de mobilidade 4-5, e se ela se aproximar do periápice do dente a infecção pode levar a necrose pulpar.
- Ela não começa pela necrose.
- Lesão endo-perio é aquela que se caracteriza por uma infecção que compromete a região periapical e a região periodontal.
Pericoronarite:
- Ocorre geralmente em dentes semi-retidos e que por algum motivo a infecção do capuz pericoronário.
- Nesse caso, o capuz pericoronário pode estar infeccionado.
- o dente precisa ter alguma comunicação com a cavidade bucal.
- São preocupantes em virtude de sua localização por geralmente estarem próximas do pilar periamigdaliano.
Obs: As mais preocupantes são as infecções dento-alveolares por serem as mais comuns, e por ter proximidade com outras estruturas anatômicas.
Infecção periodontal:
- Mais comum até que as dento-alveolares.
- É uma infecção que não tende a complicar a não ser que o paciente tenha alguma comorbidade que gere um transtorno maior.
- Na maioria das vezes por ela começar no ligamento periodontal ela não acumula tanta secreção, ao contrário da periapical e pericoronária.
- Por não acumular tanta secreção ela não tende a complicar.
Quanto à infecção:
- Avaliar o quanto ela é capaz de agredir o paciente.
- Um dos erros é não saber fazer essa avaliação.
- Saber qual a chance de virar uma sepse → considerar pacientes diabético, aidético, reumático, que faz uso a longo prazo de corticoides e antibióticos.
Nem sempre a aparência da lesão indica o quadro ser severo ou brando. Estar atento aos sinais vitais como frequência cardíaca, pressão arterial, paciente dispneico ou não.
De uma maneira geral as infecções odontogênicas são causadas pela microbiota típica da região.
Nas infecções dento-alveolares, principalmente aqueles que fizeram tratamento endodôntico, é comum observar nas análises microscópicas microorganismos que vieram do procedimento odontológico, o que torna o tratamento mais difícil.
Ouvir a história natural da infecção. A necrose de polpa pode ocorrer por cárie, traumas e substâncias químicas.
A lesão na fase inicial quase não possui imagem radiográfica se caracterizando por um espessamento do ligamento periodontal.
Os princípios de tratamento dessas infecções são os mesmo das infecções de outras partes do corpo, mudando apenas o grupo de antibióticos e a forma da drenagem.
Profilaxia antibiótica: para evitar que o paciente infecte, caso ele infecte ou chegue infectado o nosso papel é impedir a progressão.
Diferença a celulite do abscesso:
- No início do processo infeccioso o organismo tenta conter o processo circunscrevendo mandando para essa região células de defesa.
- Para isso, ocorre a vasodilatação.
- Aumento da irrigação porque chega mais nutrientes, células de defesa, oxigênio e os medicamentos.
- Ao redor possuem os leucócitos e ao redor deles os fibroblastos tentando circunscrever o processo infeccioso, por isso se essa região for analisada pela histopatologia após uma biópsia incisional o que será dito é que é um infiltrado linfoplasmocitário, processo inflamatório inespecífico.
- A celulite é o tecido que está ao redor tentando circunscrever o processo infeccioso.
- O abscesso é a coleção purulenta em que se vê coleção de células mortas e microorganismos.
- Os hospedeiros saudáveis tendem a circunscrever melhor o processo infeccioso.
- Os MO mais agressivos tendem a romper essas barreiras, aqueles que têm a capacidade de destruir o ácido hialurônico.
- O cirurgião- dentista faz uso dos antibióticos para tentar diminuir a população de microorganismos e a drenagem.
Fases do abscesso:
FASE 1:
· Necrose pulpar.
· O primeiro sinal é o espessamento do ligamento periodontal → pericementite.
· Pericementite é observada porque há um aumento da vascularização no local e um aumento do infiltrado linfoplasmocitário.
· O paciente relata dor, normalmente constante e latejante - lembre-se que dor é uma coisa subjetiva.
· Essa dor normalmente piora com a percussão vertical, por causa da pericementite.
· Porque ao comprimir o dente pra baixo comprime o ligamento periodontal e o paciente sente dor.
· Com o aumento de edema nessa região, os dentes unirradiculares que possuem uma fixação menor, tendem a sofrer uma extrusão. Comum o paciente relatar que apenas um dente está tocando na outra arcada, esse relato pode ter dois significados → o dente pode realmente ter extruído como característica dos mais comum dos dentes unirradiculares ou o dente está tão sensível que na hora que o paciente oclui ele tem a sensação de que apenas aquele está tocando primeiro que os demais.
· Cuidado a avaliar dor como método de diferença → a dor irradia. Exemplo: pericoronarite que pode gerar dor no ouvido.
· Cuidado ao fazer a percussão, verificar se é o dente certo.
· Na radiografia, idealmente as periapicais, no início é possível ver uma perda de lâmina óssea, um espessamento do ligamento periodontal até que seja possível ver uma imagem radiolúcida que caracteriza uma lesão periapical.
· Dor constante, aguda que é agravada pela percussão vertical e na percussão horizontal se o paciente sentir dor pode ser um abscesso periodontal.
· Tratamento da fase 1: associação entre analgésico e AINES, o anti-inflamatório vai ajudar a aliviar o processo inflamatório periapical. A associação entre esses dois medicamentos se potencializa. Tirar o dente de oclusão fazendo um desgaste nele. 
· Caso o dente não possa ser mantido: paciente com alto grau de morbidade, paciente que está hospitalizado a longo prazo, caso irreversível→ o dente precisa ser extraído logo.
· Sendo o paciente saudável ele não precisa de antibioticoterapia e nem AINES porque a causa estará sendo removida → pode ser resolvido apenas com analgésicos.
· Paciente saudável que quer manter o dente: caso seja um dente que precisa ser retratado ele precisa ter cobertura antibiótica, caso seja um dente que não tenha sido tratado anteriormente ele pode ser tratado com analgésico, AINES e antibioticoterapia.
· A melhor solução é tirar a causa imediatamente → ou extrair ou abrir o dente. Enquanto o dente estiver sendo manipulado o paciente deve estar coberto por antibiótico.
FASE 2:
· Se o paciente não foi devidamente tratado ele terá uma progressão da infecção.
· A área de necrose vai tender a sair da área intra-óssea.
· A diferença entre o abscesso periodontal pro periapical é que o periodontal se rompe muito rapidamente enquanto o periapical fará todo o trajeto.
· Quanto mais espessa for a tábua óssea maior o sofrimento do paciente, porque a infecção vai sempre estar tentando encontrar o ponto de menor resistência para drenar a secreção acumulada no foco da infecção.
· O tecido mole nessa fase já começa a responder, pode-se observar um aumento do tecido mole. 
· O tecido continua circunscrever o processo infeccioso.
· Essa fase em um paciente jovem, saudável, com um grupo de microrganismos da microbiota, a primeira barreira a tentar conter a infecção é o periósteo. Esse paciente vai tentar conter a infecção que se localiza no periósteo formando camadas ósseas em forma e casca de cebola,conhecido como Osteomielite de Garré.
· Nessa fase em que é possível ver o aumento de volume e for feita uma incisão no local, não haverá a saída de pus porque é apenas um edema, também conhecida como fleigmão.
· A concentração da secreção purulenta pode estar dentro da polpa → pulpite supurativa.
· Ela pode estar intra-óssea e depois subperiostal. Caso o dente seja aberto nessa fase (drenagem intracanal) pode fazer o alívio da dor do paciente. Não é tão comum de se ver. Visto em canais amplos e polpas que estão supurando.
· Caso a secreção não se concentre no dente a drenagem intracanal não é tão efetiva. Ex: secreção concentrada no trabeculado ósseo.
· Outro recurso que hoje em dia é pouco utilizado é a trepanação que consiste em perfurar as tábuas ósseas com uma broca esférica.
· A secreção que está subperiostal precisa apenas de uma incisão no periósteo para que seja drenada.
· Nessa fase tem a resposta inflamatória reacional, edema generalizado e ainda não há formação de pus. Isso não significa que não há o que drenar, pois a secreção pode estar subperiostal ou no trabeculado ósseo.
· Remoção da causa com a cobertura antibiótica, sem que haja comorbidades o paciente tende a melhorar.
· Nessa fase não precisa fazer o uso de anti-inflamatórios.
· Pode-se fazer o uso de corticoides → muitas vezes para aliviar a compressão de glote e o edema generalizado. O paciente precisa estar monitorado.
FASE 3:
· A coleção purulenta atinge os tecidos moles.
· Os sinais de Celcius são facilmente visíveis.
· Analgésico e não é mais necessário o antibiótico porque a secreção já exteriorizou, o problema não é mais um processo inflamatório tentando circunscrever a infecção.
· O problema agora é a coleção de pus. O antibiótico deve ser mantido, deve-se ainda decidir se o dente precisa ser extraído ou tratado, além disso, a drenagem precisa ser feita.
· A drenagem nem sempre precisa ser feita, a não ser que a infecção se encontra nesta fase.
· Na fase 2 o caso precisa ser mais bem avaliado, pode haver drenagem subperiostal, o dente pode ser aberto para que seja feita a sua limpeza, não com objetivo de drenagem. Na fase 1 pode ser feita a drenagem intra canal e a trepanação.
· A infecção pode drenar espontaneamente.
· Quando o paciente apresenta uma fístula significa que a infecção cronificou. Caso a fístula se feche o processo pode agudizar.
Progressão da infecção: 
· Na maioria das vezes a primeira detecção do processo será o aumento de volume intrabucal. Área de hiperemia indicando inflamação do periósteo.
· O que define o trajeto de infecção são os pontos de menor resistência.
· A água morna ajuda a liquefazer a secreção.
Dentes superiores:
· Erosão óssea através da cortical vestibular, perfuração óssea abaixo das inserções musculares da maxila, abscessos vestibulares, exceções são o incisivo lateral, raízes palatinas de molares e pré-molares.
· Espaços fasciais: vestibular, bucal para molares e infraorbitário para caninos.
Dentes inferiores:
· Erosão óssea através da cortical vestibular para incisivos, caninos e pré-molares e para os molares a erosão óssea será através da cortical lingual.
· Perfuração óssea dependente das inserções musculares da mandíbula.
· Espaços fasciais: sublingual, submandibular e submentual.
OBS: um exemplo dado em sala que se um molar superior estiver com suas raízes acima da inserção do m.bucinador, a secreção tende a descer. Comum de se ver em crianças que vão apresentar um aumento de volume na mandíbula em infecções de molares. Essas infecções ainda podem drenar para superior, indo para o seio ou abaixo do músculo ficando no fundo de saco de vestíbulo.
Em terceiros molares é mais comum haver um empiema.
Na drenagem nunca se deve injetar anestésico dentro do abscesso, por não acarretar efeito significativo, por causar mais dor ao paciente por distender mais os tecidos e poder disseminar mais ainda a infecção.
Após a drenagem deve ser colocado um dreno para manter a via de drenagem por no máximo 48 horas. Caso a secreção continue e o paciente não apresenta progressão significativa é necessário reavaliar a terapêutica medicamentosa.
Um alvéolo pós drenagem não pode ser fechado com uma sutura oclusiva.
Princípios de tratamento:
· Deve haver o conhecimento da microbiota. Colheita de material, cultura e antibiograma. Com uma infecção comunitária pode-se entrar com o antibiótico mais comum. Se o paciente não responder ou se ele estiver dentro de um hospital a longo prazo, a cultura e antibiograma devem ser feitos enquanto ele está sendo tratado pelos antibióticos já mais comuns para o tratamento.
· O paciente deve ser detalhadamente analisado → a clínica está acima dos testes para antibióticos.
· Entender a história natural da doença e a progressão da infecção → queixa principal, quanto tempo se iniciou o problema, intensidade dos sintomas, estado de saúde do paciente.
· No exame físico verificar os sinais vitais, inspeção da aparência geral, exame intra-oral e radiografia.
Fase inicial:
· Há um problema endodôntico, dor e processo infeccioso já instalado.
· A conduta visa aliviar a dor: AINES e analgésicos.
· Fazer desinfecção do canal, alívio da extrusão caso o paciente queira manter o dente ou a extração.
· Se a opção for tratar o dente, os antibióticos devem ser obrigatoriamente usados. Se for extrair não precisa.
· Ao usar o anti-inflamatório deve associá-lo OBRIGATORIAMENTE com antibióticos porque os anti-inflamatórios diminuem a resposta inflamatória.
Fase em evolução:
· A resposta inflamatória se encontra nos tecidos moles e o paciente continua sentindo dor.
· A conduta consiste em analgésico, tratar do dente parcialmente ou fazer a extração.
· Antibiótico e drenagem no fundo de vestíbulo subperiosteal.
 Fase evoluída: 
· Infecção que atingiu os tecidos moles e o paciente está mais debilitado.
· Fazer uso de analgésicos e drenagem
OBS: crianças possuem um risco maior que é a desidratação. Os pacientes com abscessos costumam não sentir fome como forma de não ter substrato para evolução da infecção. 
Na drenagem se faz uma anestesia troncular quando o abscessos forem intra-orais.
Logo depois coloca-se um dreno, que o mais propício é o dreno de penrose, mas também pode-se usar o dedo de uma luva estéril picotado.
O dreno precisa estar preso por 2 pontos e ele deve estar localizado no foco da secreção.
Ele permanece por até 48h.
Se o paciente não progredir as condutas devem ser avaliadas novamente como o uso, tipo e quantidade de antibiótico e a causa da infecção. Além disso, o dreno deve ser trocado.
Ele não pode ser deixado por muito tempo porque ele é um fator de contaminação além de ser uma porta para novas infecções.
Terapia antibiótica:
· AMOXICILINA + CLAVULANATO (amoxicilina pura não cobre penicilinases resistentes)
· Dose de ataque é por 48h → 1 g de 8/8h ou 12/12h dependendo da gravidade do caso.
· Após 48h reavaliação do paciente se ele evoluir bem os próximos 5 dias são com 500mg de 8/8h.
· Ao final do sétimo dia se o paciente evoluir bem o tratamento pode ser finalizado.
· Se continuar deve-se realizar uma dose de reforço de 2 a 3 dias com 500mg de 8/8h.