Patologia das Glândulas Salivares

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Isabela Trarbach Gomes
Patologia das Glândulas Salivares
 
· Mucocele (fenômeno ao extravasamento de muco):
· Lesão comum da mucosa oral resultante da ruptura de um ducto de glândula salivar e do extravasamento de mucina para dentro dos tecidos moles vizinhos.
· Pode ser resultante de um trauma local ou não.
· Por não apresentar revestimento epitelial interno (como nos cistos de ducto salivar) a mucocele não é considerada um cisto verdadeiro.
 
· Características Clínicas:
· Aumento de volume mucoso arredondado
· Tamanho variando de 1 a 2 mm
· Mais comuns em crianças e adultos jovens talvez por serem mais propensos à traumas que induzem o extravasamento de mucina. Entretanto, relatada em todas as idades.
· A mucina extravasada logo abaixo da superfície da mucosa geralmente apresenta coloração azulada. As mais profundas podem ser normocrômicas.
· Caracteristicamente apresenta sendo flutuante a palpação. Pode ser firme também em alguns casos.
· O tempo de evolução é variável (dias-anos)
· O lábio inferior é o sítio de acometimento mais comum.
· Localizam-se geralmente laterais a linha média
· Raramente se desenvolvem no lábio superior.
*importante pois as neoplasias de glândula salivar são comuns no lábio superior, enquanto no lábio inferior não*
· Mucocele superficial: se desenvolve em áreas como palato, região retromolar, e mucosa jugal posterior. Medem de 1-4mm de diâmetro. Geralmente se rompem deixando úlceras rasas e dolorosas. Os episódios podem ser recorrentes. Tem sido relatada em associação a doenças liquenoides, como o líquen plano, erupções liquenoides associadas com drogas e a doença do enxerto versus hospedeiro.
 
· Tratamento e Prognóstico:
· Algumas são autolimitantes, se rompem e cicatrizam sozinhas
· Algumas são de natureza crônica, é necessária a excisão cirúrgica local
· Para evitar recorrências o cirurgião deve remover qualquer glândula salivar menor que possa estar localizada dentro da lesão quando a área for excisada.
· O tecido removido deve ser avaliado microscopicamente para descartar a possibilidade de neoplasias de glândula salivar.
 
· Rânula:
· Mucoceles (reação de extravasamento de muco) que ocorrem no soalho de boca.
· O aumento de volume pode lembrar o ventre translúcido de uma rã.
· A glândula sublingual possui uma anatomia complexa (a menor glândula sublingual é composta de 15-30 glândulas salivares menores).
· Ao contrário da submandibular a sublingual produz um fluxo contínuo de muco, mesmo na ausência de estimulação neural, o que contribui para sua capacidade de produzir rânula após a ruptura de um de seus múltiplos ductos.
 
· Características Clínicas:
· Aumento de volume arredondado e flutuante, coloração azulada quando mais superficial e de cor normal da mucosa quando mais profundo.
· Mais frequente em crianças e adultos jovens.
· Apresentam-se como lesões de grande massa que preenchem o soalho bucal e elevam a língua, tendendo a ser maiores que as mucoceles nas outras localizações intraorais.
· Normalmente se localiza lateralmente à linha média, fator que pode auxiliar no diagnóstico diferencial do cisto dermoide da linha média.
· Rânula cervical ou mergulhante: variação não usual. Ocorre quando a mucina extravasada percorre a extensão do m.milo-hióideo e produz aumento de volume dentro do pescoço. Os exames imaginológicos auxiliam no diagnóstico que geralmente vão apresentar uma discreta extensão da lesão dentro do espaço sublingual, conhecida como "sinal de cauda".
 
· Tratamento e Prognóstico: 
· Consiste na remoção da glândula sublingual e ou marsupialização.
 
· Cisto de Retenção Mucoso:
· É uma cavidade delimitada por epitélio que surge a partir do tecido da glândula salivar.
· É um cisto de desenvolvimento verdadeiro delimitado por epitélio que é separado dos ductos salivares normais adjacentes.
· A causa desse cisto é incerta
 
· Características Clínicas:
· Usualmente ocorrem em adultos
· Podem surgir dentro das glândulas salivares menores, como também, nas maiores.
· Os cistos das glândulas salivares maiores geralmente ocorrem dentro da glândula parótida apresentando aumento de volume assintomático e lento.
· Nas glândulas salivares menores os locais mais frequentes são: soalho da boca, mucosa jugal e lábios.
· Assemelham-se às mucoceles.
· São caracterizadas por aumento de volume flutuantes de consistência amolecida, que podem apresentar coloração azulada dependendo da profundidade do cisto. Alguns podem ser firmes à palpação.
· As lesões geralmente apresentam-se como nódulos dolorosos que demonstram orifícios ductais dilatados na superfície da mucosa
· Pode ser observada a drenagem de muco ou pus por esses ductos dilatados.
 
· Tratamento e Prognóstico:
· Esses cistos isolados são tratados com excisão cirúrgica conservadora.
· Para cistos em glândulas salivares maiores, a remoção parcial ou total da glândula pode ser necessária
· Em geral a lesão não deverá ter recidiva.
 
· Xerostomia e Hipossalivação
· Sensação subjetiva de boca seca; pode ser associada a hipofunção da glândula salivar
· A alteração na quantidade e na qualidade do fluxo salivar denominada de hipossalivação, ela muitas vezes é confundida com a xerostomia que representa uma experiência subjetiva relatada pelo paciente como a sensação de boca seca. Essa diferença é importante, pois nem sempre corresponde ao diagnóstico de hipossalivação. (HIPOSSALIVAÇÃO • etiologia, diagnóstico e tratamento • Iomara Jossiérica de Oliveira et. al.)
· É um problema comum que tem sido relatado em 25% dos idosos. Associava-se essa condição a uma redução na função salivar como consequência do envelhecimento. Entretanto, a xerostomia e/ou hipossalivação em idosos é possivelmente um resultado de outros fatores, em especial medicações.
 
· Características Clínicas:
· A xerostomia (sensação de boca seca) pode ou não estar associada à hipossalivação.
· Alguns pacientes com queixa de boca seca podem apresentar fluxo salivar adequado e lubrificação normal.
· Outros pacientes podem apresentar clinicamente boca seca e não possuir queixas
· O grau de produção da saliva pode ser avaliado pela medição do fluxo salivar tanto em repouso quanto estimulado.
· Quando o paciente tem redução da função salivar, o exame demonstra uma redução da secreção salivar, e a saliva residual se apresenta de forma espumosa ou espessa, formando fios de saliva na boca.
· A mucosa parece seca e o clínico pode notar que a luva de procedimento adere à superfície mucosa.
· Geralmente, o dorso da língua é fissurado e com atrofia das papilas filiformes.
· O paciente pode se queixar de dificuldades para mastigar e deglutir. Pode também relatar que os alimentos aderem à mucosa oral durante a alimentação.
· Existe o aumento da prevalência de candidíase oral em pacientes com xerostomia, em decorrência da redução da limpeza da atividade antimicrobiana normalmente promovida pela saliva. Além disso, esses pacientes são mais suscetíveis à cárie dentária, principalmente as cervicais e de raiz. Esse problema tem sido frequentemente associado a radioterapia.
 
· Tratamento e Prognóstico:
· As salivas artificiais estão disponíveis para diminuir o desconforto. A ingestão de goles de água durante todo o dia também auxilia.
· Balas sem açúcar podem ser utilizadas para estimular o fluxo salivar.
· Uso de produtos de higiene oral que contenham lactoperoxidase, lisozima e lectoferina.
· Se a secura for decorrente à medicação podem ser avaliadas formas de manutenção desse medicamento (suspensão, diminuição da dose, troca de medicamento)
· Pilocarpina sistêmica é um agonista parassimpaticomimético que pode ser usado como sialogogo, pode ser um eficaz promotor da secreção salivar.
· O cloridrato de cevimelina, um agonista colinérgico é um sialogogo efetivo.
· O paciente deve visitar o CD com frequência devido ao elevado potencial de desenvolvimento de cáries.
· Aplicação de flúor tópico para prevenção da cárie e o uso de enxaguatórios bucais com clorexidina para a redução da formação de biofilme.
 
· Sialolitíase:
· Estruturas calcificadas que se desenvolvem dentro
do sistema de ductos das glândulas salivares
· Acredita-se que eles surgem pela deposição de sais de cálcio ou redor de um ninho de debris (muco espesso, bactérias, células epiteliais ductais, corpos estranhos) dentro da luz do ducto. 
· A causa é incerta, mas sua formação pode ser promovida pela sialodenite crônica e pela obstrução parcial. O seu desenvolvimento não está relacionado com o desequilíbrio sistêmico de cálcio e fósforo.
 
· Características clínicas:
· O ducto da glândula submandibular tem maior tendência à formação de cálculo por conta de ser longo, tortuoso e com secreção mucoide espessa.
· Os sialolítos também podem se formar dentro das glândulas salivares menores, mais comumente nas do lábio superior e da mucosa jugal.
· Ocorrem em qualquer faixa etária (mais frequente em adultos jovens e de meia-idade).
· Nas glândulas salivares maiores observa-se episódios esporádicos de dor ou de aumento de volume da glândula afetada durante as refeições.
· A gravidade é variável. Depende dos graus de obstrução e da quantidade de pressão negativa resultante produzida dentro da glândula.
· No exame radiográfico, a sialolitíase se apresenta como uma massa radiopaca. Entretanto, nem todos os sialólitos são visíveis em radiografias convencionais (provavelmente devido ao grau de calcificação delas).
· Múltiplos cálculos parotídeos podem simular radiograficamente linfonodos parotídeos calcificados, como observados na tuberculose. Por isso, outros exames de imagem podem ser úteis para o diagnóstico.
· Sialoendoscopia também é uma ferramenta útil.
· Nas glândulas menores a sialolitíase pode ser assintomática ou pode produzir aumento de volume local e dor na glândula afetada. Uma pequena radiopacidade pode ser observada na radiografia com contraste para tecido mole.
 
· Tratamento e prognóstico:
· Nas glândulas salivares maiores podem ser usadas técnicas conservadoras como a ordenha do cálculo em direção ao orifício de saída do ducto.
· Sialogogos, aplicação local de calor e ingestão de líquidos podem auxiliar a saída do cálculo.
· Os grandes sialólitos geralmente necessitam de remoção cirúrgica.
· Para as glândulas salivares menores o melhor é a excisão cirúrgica,
 
· Sialometaplasia Necrosante:
· Condição inflamatória incomum, localmente destrutiva, das glândulas salivares. 
· Possui ainda causa incerta--> alguns autores acreditam que seja resultado de uma isquemia do tecido glandular, que leva ao infarto local.
· Essa lesão simula um processo maligno tanto clinicamente quanto microscopicamente.
· Principais fatores predisponentes-->lesões traumáticas, anestesias odontológicas, próteses mal adaptadas, infecções no trato respiratório superior, neoplasias adjacentes, cirurgias prévias, doenças alimentares com ingestão compulsiva de alimentos seguida de purgação. --> esses fatores podem estar envolvidos no comprometimento do suprimento sanguíneo das glândulas envolvidas.
· Existem casos que ocorrem sem que nenhum fator predisponente conhecido esteja presente.
 
· Características Clínicas:
· Se desenvolvem principalmente nas glândulas salivares do palato, mais na região posterior.
· O palato duro é o mais afetado.
· Maioria dos casos são unilaterais.
· Pode ser relatado também nas glândulas menores e na parótida
· Condição que pode ocorrer em qualquer faixa etária (maior prevalência em adultos; idade média de 46 anos).
· Os homens são duas vezes mais afetados que as mulheres.
· No começo, a lesão se apresenta como um aumento de volume não ulcerado, geralmente associado à dor e parestesia.
· Durante algumas semanas o tecido necrótico é perdido permanecendo a lesão ulcerosa crateriforme (1 a + 5cm de diâmetro).
· O paciente pode relatar que "uma parte do meu palato saiu"--> nessa etapa a dor diminui e em raras ocasiões o osso palatino é destruído.
 
· Tratamento e Prognóstico:
· Biópsia para a exclusão da possibilidade de uma lesão maligna.
· Quando o diagnóstico for feito nenhum tratamento específico é indicado ou necessário.
· A lesão se resolve espontaneamente, com tempo médio de cicatrização de 5-6 semanas.
 
· Adenoma pleomórfico (tumor misto benigno):
· Neoplasia de glândula salivar mais comum.
· São derivados de uma mistura de elementos ductais e mioepiteliais.
 
· Características Clínicas:
· Independentemente do sítio de origem, ele se apresenta como um aumento de volume firme, indolor e de crescimento lento.
· Pode ocorrer em qualquer faixa etária, entretanto, é mais comum entre adultos jovens e de meia-idade (30-60 anos).
· É a neoplasia de glândula salivar menor primária mais comum na infância. Discreta predileção pelo sexo feminino.
· A maioria dos que ocorrem na glândula parótica acometem o lobo superficial. Se apresenta como um aumento de volume no ramo da mandíbula, à frente da orelha. Dor e paralisia do nervo facial são raras. Inicialmente o tumor é móvel, mas se torna imóvel de acordo com seu crescimento. Se negligenciada o tumor pode tomar proporções grotescas.
· O palato seguido do lábio superior e mucosa jugal são locais comuns de aparecimento dessa lesão.
· As neoplasias de palato são quase sempre encontradas na região lateral posterior, apresentando-se como um aumento de volume de formato arredondado e de superfície lisa.
 
· Tratamento e prognóstico:
· Excisão cirúrgica.
· Com a excisão cirúrgica adequada o prognóstico e taxa de cura são excelentes.
· Uma complicação potencial é a transformação maligna, resultando em um carcinoma ex-adenoma pleomórfico. O risco dessa transformação aumenta com o tempo de transformação dessa neoplasia.
 
· Carcinoma mucoepidermoide:
· Neoplasia comum de glândula salivar.
 
· Características Clínicas:
· Frequentemente ocorre numa ampla variação etária, desde a segunda até a sétima década de vida (raramente é vista na primeira década de vida).
· É a neoplasia maligna de glândula salivar mais comum em crianças.
· É mais comum na parótida e apresenta-se comum aumento de volume assintomático.
· A segunda localização preferencial são as glândulas menores principalmente do palato. Elas se apresentam como aumentos de volume assintomáticos, que algumas vezes são flutuantes e apresentam coloração azulada ou vermelha, podendo ser confundidas clinicamente com a mucocele.
· Muito comum também no lábio inferior, soalho de boca, língua e região retromolar --> regiões incomuns para outras neoplasias de glândula salivar.
 
· Tratamento e prognóstico:
· Depende da localização, grau histopatológico e estágio clínico do tumor.
· Os de parótida em estágio inicial podem ser tratados pela parotidectomia subtotal com preservação do nervo facial.
· Neoplasias mais avançadas podem necessitar de remoção total da glândula parótida e nervo facial.
· As de glândula submandibular geralmente são tratadas com a remoção total da glândula.
· Nas glândulas salivares menores há a excisão cirúrgica.
· Esvaziamento cervical radical é indicado para pacientes com evidência clínica de metástase.
· O prognóstico depende do grau e do estadiamento. Os pacientes com neoplasias de baixo grau, geralmente possuem bom prognóstico.
· Por razões desconhecidas os carcinomas mucoepidermoides submandibulares estão associados a piores prognósticos do que os de parótida. Os das glândulas salivares menores geralmente apresentam um bom prognóstico. Os de língua e soalho de boca são menos previsíveis e podem apresentar um comportamento mais agressivo.
 
· Carcinoma Adenoide Cístico:
· Maioria se desenvolvem nas glândulas salivares menores. O palato é a localização mais comum.
· Os casos remanescentes são encontrados nas glândulas parótida e submandibular
· Geralmente se apresenta como um aumento de volume de crescimento bem lento.
· A dor é o achado clínico mais importante e comum, ocorrendo ocasionalmente a fase precoce do curso da doença, antes que haja um aumento de volume clinicamente detectável.
· Os pacientes geralmente se queixam de dor incômoda, constante e de baixo grau, que aumenta de intensidade gradativamente.
· O carcinoma adenoide cístico de parótida pode causar paralisia do nervo facial.
· Os originados
no palato podem apresentar superfície lisa ou ulcerada.
· O que se origina no palato ou seio maxilar geralmente exibe características radiográficas evidentes de destruição óssea.
 
· Tratamento e Prognóstico: 
· Tende a uma recidiva local e eventual metástase à distância.
· Excisão cirúrgica.
· A radioterapia adjuvante pode melhorar a sobrevida.
· De acordo com a localização o prognóstico é pior para as neoplasias que se desenvolvem no seio maxilar e na glândula submandibular. As melhores taxas de sobrevivência são observadas em pacientes jovens, do sexo feminino, que apresentam a lesão localizada no momento do diagnóstico.
· A morte geralmente resulta de recorrência local ou de metástases à distância.
· Lesões no palato ou no seio maxilar eventualmente podem invadir a base do crânio e se disseminar. As metástases ocorrem em aproximadamente 35% dos pacientes, frequentemente envolvendo os pulmões, ossos e cérebro.