Icterícia: Causas e Sintomas

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Catarina Fagundes Moreira - UNIT - 5P 
PROBLEMA 4 
Icterícia (​jaundice​), do francês ​jaune (amarelo), é a descoloração amarelo-alaranjada da 
pele, conjuntivas e membranas mucosas que resulta de um ​nível plasmático elevado e 
bilirrubina​. A hiperbilirrubinemia leve pode ser ​clinicamente indetectável​, mas a icterícia 
torna-se evidente para níveis plasmáticos de bilirrubina ​superiores a 3 a 4 mg/dL (​OU 
2-3mg/100ml; valor normal: 0,3-1,0mg/100ml), ​dependendo da pigmentação cutânea normal 
do paciente, das condições de observação e da fração de bilirrubina que está elevada. A 
hiperbilirrubinemia pode resultar da ​disfunção hepatocelular (hiperbilirrubinemia pura) ou da 
produção aumentada de bilirrubina ou de ​defeitos herdados ou adquiridos em aspectos 
específicos do manejo hepático da bilirrubina. 
Os níveis séricos normais de bilirrubina são de cerca de 1 a 1,5 mg/d​ℓ​, e quando esses 
níveis atingem valores superiores a 3 mg/d​ℓ​, a icterícia é clinicamente detectada. 
A bilirrubina resulta da ​degradação final da fração heme do sangue, sendo um composto 
potencialmente tóxico aos tecidos. A fração heme converte-se em bilirrubina por meio de 
dois processos: primeiro, ela é convertida em ​biliverdina pela ​enzima microssomal heme 
oxigenase​; segundo, a biliverdina sofre a ação de sua ​enzima citosol redutase e é 
convertida em bilirrubina. A ​fração heme origina-se da degradação da hemoglobina 
eritrocitária existente em todas as células do corpo, primariamente pelos ​macrófagos​, com 
uma pequena fração originada de formas imaturas de hemoglobina no ​baço e na ​medula 
óssea​, enquanto as ​proteínas heme originam-se no ​fígado como mioglobinas e citocromos. 
A bilirrubina é transportada por moléculas de ​albumina e captada pela ​membrana sinusoidal 
dos hepatócitos de forma bastante eficaz, com o auxílio de possíveis produtos de gene, 
como polipeptídios de transporte de ânion orgânico. Após sua captura sinusoidal, a 
bilirrubina é conjugada no ​retículo endoplasmático​, pela ação enzimática da ​uridina difosfato 
glicuroniltransferase (UGT)​. Este processo ​no fígado converte a bilirrubina em ​conjugado 
hidrossolúvel​, possibilitando sua ​eliminação da corrente sanguínea e ​excreção pelas vias 
biliares e, finalmente, é ​convertida em urobilinogênio no cólon​. O urobilinogênio é excretado 
preferencialmente pelas ​fezes​, sendo uma pequena fração reabsorvida e excretada pelos 
rins​. Ocorrendo falha em qualquer etapa desse processo, surge o quadro de icterícia. 
 
 
 
 
 
 
A hiperbilirrubinemia e icterícia podem resultar de ​disfunções isoladas do metabolismo da 
bilirrubinemia​, ​doença hepática ou ​obstrução do trato biliar​. A icterícia representa o sinal 
mais visível de doença hepatobiliar de várias causas. 
 
A icterícia é um sinal comum de disfunção hepatobiliar generalizada, quer aguda quer 
crônica. A doença ictérica hepatobiliar é rapidamente distinguida de disfunções isoladas do 
metabolismo da bilirrubina visto o aumento na concentração de bilirrubina plasmática 
ocorrer em ​associação a outros marcadores de doença hepatobiliar. As doenças hepáticas 
podem ser categorizadas como aquelas nas quais a primeira lesão resulta de ​inflamação e 
necrose hepatocelular​, ​inibição do fluxo biliar (colestase) ou uma ​combinação das duas​. As 
patologias colestáticas podem ser ainda subdivididas naquelas que resultam de ​obstrução 
mecânica do fluxo dos ductos biliares e nas que resultam de ​colestase intra-hepática​, de 
uma multiplicidade de condições que incluem várias síndromes colestáticas familiares; 
doenças infiltrativas​, particularmente aquelas que envolvem a árvore biliar intra-hepática; 
certas outras ​condições inflamatórias ou neoplásicas​; e reações a ​fármacos​. 
 
A icterícia está associada a diversos ​distúrbios hematológicos e hepatobiliares​. Os níveis 
plasmáticos de bilirrubina refletem o equilíbrio dinâmico entre sua produção e excreção 
hepática. A hiperbilirrubinemia resulta do ​aumento de produção​, bem como da ​diminuição 
na captação, na conjugação hepática e na excreção biliar​ ou da combinação desses fatores. 
O ​aumento da produção de bilirrubinas frequentemente está ligado a quadros de 
hemólise​. Entretanto, concentrações persistentemente elevadas, acima de 5 mg/d​ℓ​, em 
geral indicam ​insuficiência hepática​. Os quadros agudos de hemólise resultam em maior 
produção de bilirrubinas, que excedem de forma transitória a capacidade de sua excreção, 
mesmo em fígado normal. 
Transfusões sanguíneas representam causa relevante e pouco valorizada de maior 
produção de bilirrubinas, bem como a ​reabsorção de grandes hematomas e ​distúrbios na 
 
eritropoese​, por exemplo: ​anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico ou vitamina 
B12, anemia por deficiência de ferro, anemia sideroblástica, talassemia menor, policitemia 
vera, aplasia e intoxicação por chumbo. 
A ​hiperbilirrubinemia não conjugada (BNC) pode resultar de diversas causas fisiológicas 
e patológicas, dentre as quais: ​fisiológica e da ​amamentação​, ​hemólise (imunológica e 
hemácias anormais), ​doenças metabólicas (Crigler-Najjar tipos I e II, síndrome de Gilbert, 
galactosemia e frutosemia), ​hipotireoidismo​, ​sepse e ​hipoxia​. A ​icterícia neonatal 
denominada fisiológica pode ser observada logo após o nascimento, com duração de 1 a 2 
semanas e resolução espontânea, estando relacionada com as adaptações metabólicas e 
fisiológicas pós-nascimento. 
A icterícia relacionada com a ​amamentação pode resultar de ​desidratação​, no caso de 
aleitamento insuficiente; ​retardo na formação da flora bacteriana intestinal​, possibilitando a 
reabsorção ou circulação êntero-hepática das bilirrubinas não conjugadas; ou por 
metabólitos hormonais e enzimas com ação inibidora da conjugação das bilirrubinas​. 
Entretanto, não há necessidade de interromper o aleitamento materno visto que elas 
evoluem naturalmente para os níveis normais. A icterícia presente em ​doenças hereditárias 
surge por ​defeito isolado no transporte ou conjugação hepática das bilirrubinas, ou pela 
combinação do aumento de produção associado à diminuição de excreção biliar. Nesses 
casos, a ​hiperbilirrubinemia ocorre isoladamente​, sem nenhuma outra evidência clínica ou 
laboratorial de distúrbio hepático ou biliar. 
 
 
 
 
Distúrbios no metabolismo das bilirrubinas 
As ​alterações hereditárias caracterizam-se por ​distúrbios autossômicos recessivos 
isolados do metabolismo das bilirrubinas, sem insuficiência hepatocelular.​ Dividem-se em: 
• ​Hiperbilirrubinemia indireta ou não conjugada​: nas síndromes de Gilbert e de Crigler-Najjar 
tipos I e II. 
• ​Hiperbilirrubinemia direta ou conjugada:​ nas síndromes de Dubin-Johnson e de Rotor. 
Síndrome de Gilbert 
Dentre as hiperbilirrubinemias hereditárias é a ​mais frequente​, presente em cerca de 
10% da população caucasiana mundial. Estudos demonstraram ter origem na mutação do 
gene da enzima uridina difosfato glicuronosiltransferase 1A1 (​UGT1A1​), causando a 
redução do processo de conjugação das bilirrubinas​, tornando a icterícia evidente em 
situações intermitentes, como ​longos períodos de jejum​. 
Pacientes com síndrome de Gilbert geralmente são diagnosticados​durante ou após a 
adolescência​, em decorrência de raros episódios de icterícia ou por simples achado 
laboratorial. 
Síndrome de Crigler-Najjar tipos I e II 
Distúrbios mais graves no metabolismo da bilirrubina apresentam-se nesta síndrome, 
também denominada ​icterícia congênita não hemolítica​, causada pela ​deficiência hereditária 
da bilirrubina UGT​. Na ​ausência de conjugação e excreção da bilirrubina, as crianças 
portadoras dessa doença exibem icterícia intensa e persistente ​desde os primeiros dias de 
vida. 
A síndrome de Criegler-Najjar ​tipo I é uma doença rara e, muitas vezes, associada à 
consanguinidade​. Tem como característica a ​ausência da UGT​, com níveis séricos de 
bilirrubina podendo atingir valores de ​25 a 35 mg/d​ℓ e elevado risco de desenvolver 
kernicterus (do alemão, ​kern​: núcleo + ​icterus​: amarelo). Este efeito de neurotoxicidade por 
impregnação de bilirrubina não conjugada em certas regiões do cérebro está associado a 
diversos achados clínicos, como reflexo lento de Moro, opistótono, hipotonia, vômito, 
hipertermia e convulsões, com elevado índice de mortalidade. 
Na síndrome Criegler-Najjar ​tipo II​, além dos ​níveis de bilirrubinas serem mais baixos​, 
eles respondem com ​redução significativa após administração de fenobarbital​, que age 
como fármaco indutor enzimático, ​aumentando a produção de UGT1​. 
Síndrome de Dubin-Johnson 
Apresenta quadro de hiperbilirrubinemia de ​grau moderado não hemolítica​, caracterizada 
por ​redução na secreção de bilirrubina para o canalículo biliar, assim como de outros ânions 
orgânicos como a bromossulfoftaleína. Tem como causa um defeito genético por ausência 
de expressão no gene da proteína associada à resistência a múltiplos fármacos 2 (​MRP2​, 
multidrug resistance protein 2​). O ​fígado adquire coloração negra​, por falhas na excreção 
 
dos metabólitos da epinefrina. A doença é pouco frequente, mas tem elevada prevalência 
(1:1.300) entre os ​judeus em Israel, associada à ​deficiência no fator VII ​e em certas regiões 
do Japão, onde é usual o casamento entre indivíduos ​consanguíneos​. 
Síndrome de Rotor 
A base molecular da síndrome de Rotor ainda não foi estabelecida, sendo a de ​mais rara 
incidência mundial. Existem indícios de que a alteração nessa síndrome ocorra na ​captação 
hepática e/ou na ligação intracelular dos ânions orgânicos no fígado. Geralmente, a 
hiperbilirrubinemia conjugada atinge níveis de 2 a 5 mg/d​ℓ e sua detecção, na maioria dos 
casos, é ​acidental​, visto que ​não se desenvolve nenhuma sintomatologia​. Não apresenta 
indicações terapêuticas específicas e tem ​excelente prognóstico​, com vida normal para o 
paciente. 
Doença hepática 
Hepatopatia aguda ou subaguda 
Os quadros de hepatite aguda ou subaguda mostram ​acometimento hepatocitário 
acentuado​, com ​necrose difusa e em geral associado a ​infiltrado inflamatório celular​, 
resultando no aparecimento da icterícia, pela grave agressão ao parênquima e destruição 
dos mecanismos de excreção biliar. 
Hepatite aguda viral costuma ter forma subclínica ou ligada a sintomas não específicos, 
desenvolvendo icterícia em cerca de 30 a 50% das ocorrências. O quadro clínico é bastante 
semelhante, independentemente do fator etiológico. Os sintomas mais frequentes são 
astenia, anorexia, náuseas, hipertermia, mialgia, artralgia e dor ou desconforto no 
hipocôndrio direito. Com a progressão do quadro ictérico, surge também o ​prurido​, 
decorrente da deposição de sais biliares em tecido subcutâneo e da estimulação dos nervos 
periféricos. Frequentemente, pode-se palpar o fígado ao exame físico, que exibe aumento 
de volume e se mostra doloroso à palpação profunda. Os níveis de bilirrubinas não 
excedem ​15 a 20 mg/d​ℓ e geralmente são precedidos de ​pico de elevação das 
aminotransferases​, podendo expressar a gravidade da doença caso persistam muito 
elevados por várias semanas, indicando riscos de evolução para insuficiência hepática 
aguda. 
As hepatites agudas quase sempre estão associadas às infecções virais agudas, sendo 
os vírus hepatotrópicos mais comuns os das ​hepatites A, B, C, Delta e E. 
Hepatite A resulta de transmissão viral ​fecal-oral​, com quadro clínico bastante 
dependente da idade do paciente e seguido de ​curso autolimitado​. Pode ter início abrupto, 
com febre e icterícia de aparecimento precoce e exuberante. O diagnóstico sorológico se dá 
pela pesquisa do anticorpo anti-HAV (vírus da hepatite A, ​hepatitis A virus​), a 
imunoglobulina M (IgM) no sangue. A imunização de determinadas populações e subgrupos 
de pacientes, como os portadores de hepatopatias crônicas, deve ser amplamente 
recomendada, evitando-se o alto risco de ​hepatite fulminante​ e óbito. 
 
O vírus da ​hepatite B (HBV, ​hepatitis B virus​) tem sido classificado em oito genótipos, de 
A a H, com base nas variações da sequência genômica do vírus. Os genótipos do HBV são 
de distribuição geográfica diversa, com maior prevalência do tipo C na Ásia. Este genótipo 
apresenta ​evolução para doença hepática crônica mais grave​, além de oferecer ​menor 
resposta aos esquemas terapêuticos​. O período de incubação da infecção pelo HBV varia 
de poucas semanas a 6 meses. Os principais fatores de contágio são a ​transmissão 
parenteral, em usuários de drogas injetáveis, a exposição a produtos sanguíneos e a 
transmissão sexual. 
A infecção pelo vírus da ​hepatite delta (HDV, ​hepatitis delta virus​) resulta em doença 
aguda ou crônica, ​sempre dependendo da presença do HBV. A hepatite aguda ocorre em 
coinfecção primária pelo HBV ou pode ser por superinfecção no portador crônico desse 
vírus. A característica que a distingue de outras infecções é sua ​gravidade clínica​, 
decorrente do efeito citopático do vírus na lesão imunomediada pelo HBV. O quadro agudo 
apresenta um perfil bifásico de elevação das aminotransferases, sendo um inicial por lesão 
hepatocitária pelo HBV, seguida pelo pico causado pelo HDV. O seu diagnóstico sorológico 
é confirmado pela detecção sérica do anticorpo antidelta. É observada em áreas da 
Amazônia ocidental, em especial nas comunidades indígenas​, com aparecimento de quadro 
ictérico e evolução grave. 
A ​hepatite E​, à semelhança do HAV, tem sua transmissão por ​via fecal-oral​, curto 
período de incubação, sem evolução para quadro crônico, geralmente relacionados com 
surtos epidêmicos​. Sua evolução clínica envolve riscos apenas em determinados grupos 
populacionais, como ​mulheres grávidas​, especialmente no ​terceiro trimestre​. 
A lesão hepática por consumo de ​álcool é, sem dúvida, o fator etiológico, isolado ou 
combinado, ​mais frequente em todo o mundo​. Pode haver quadro de icterícia por 
intoxicação aguda ou reagudização de dano hepático crônico. 
Os quadros de hepatotoxicidade por ​fármacos são bastante significativos, podendo 
apresentar mecanismos distintos: ​dose-dependente​, por exemplo com o paracetamol e/ou 
idiossincrático​, por exemplo com a isoniazida, anti-inflamatórios não esteroides e 
azatioprina. 
Distúrbios vasculares podem desencadear lesão hepática com o aparecimento deicterícia, como se observa em quadros graves de hipotensão, hipóxia e em doenças 
venoclusivas, como a trombose de veia hepática, também denominada ​síndrome de 
Budd-Chiari. 
A icterícia também é reconhecida como ​sinal de doença hepática avançada ou 
complicada​, como acontece na ​doença de Wilson (erro congênito na excreção de cobre), 
promovendo excesso de sua deposição no hepatócito, além de acarretar anemia hemolítica, 
com teste de Coombs negativo. 
Outras doenças por ​acometimento mitocondrial também podem apresentar icterícia 
como sinal de gravidade da lesão hepática, como a ​síndrome de Reye​, doença de quadro 
agudo e grave, geralmente afetando crianças com quadro de infecção viral. 
 
A ​esteatose aguda da gravidez é uma doença de evolução grave, também com lesão 
mitocondrial e esteatose microvesicular, semelhantemente ao mecanismo da síndrome de 
Reye. Ocorre no terceiro trimestre com o aparecimento de letargia e astenia, 
acompanhadas de náuseas e vômitos seguidos de icterícia, em geral de grau leve. O 
tratamento primário dessa doença é a indicação mais breve do parto, com biopsia hepática 
e diagnóstico histopatológico sendo realizados com segurança depois da gestação. 
A ​pré-eclâmpsia caracteriza-se por hipertensão, proteinúria e irritabilidade do sistema 
nervoso central. Cerca de 10% das mulheres com pré-eclâmpsia apresentam 
comprometimento hepático, sendo a manifestação mais comum a ​síndrome HELLP 
(​hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet​), caracterizada pela tríade de achados 
laboratoriais: ​hemólise, elevação das aminotransferases e plaquetopenia​. A indicação do 
parto o mais cedo possível deve ser avaliada entre os riscos de prematuridade fetal e grau 
de gravidade da síndrome. A ​hepatite autoimune é estudada há mais de 50 anos. É 
frequente o acometimento de mulheres jovens, com três formas de apresentação: aguda, 
crônica e assintomática. A doença hepática apresenta-se com letargia, artralgia, 
oligomenorreia e icterícia flutuante. Tem-se o diagnóstico sorológico com a presença 
isolada ou combinada dos seguintes autoanticorpos: anticorpo antinúcleo, anticorpo 
antimúsculo liso, anticorpo LKM-1, anticorpo anticitoplasma de neutrófilos de padrão 
perinuclear (p-ANCA, ​perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody​). A terapia com 
fármacos imunossupressivos, como prednisolona e azatioprina, melhora os sintomas 
clínicos e reduz a progressão da lesão hepatocitária, com melhor prognóstico da doença. 
Hepatopatia crônica 
O diagnóstico de hepatite crônica é estabelecido pela persistência de processo 
necroinflamatório por, pelo menos, ​6 meses​. As doenças hepáticas crônicas exibem 
diferentes características em relação a sua etiologia, história natural, resposta terapêutica e 
prognóstico. ​A icterícia é um bom indicador de insuficiência hepática​, seja por lesão e 
disfunção hepatocitária, ou comprometimento da excreção biliar. 
Diferentemente dos quadros agudos, ​apenas HBV, HCV (vírus da hepatite C, do inglês, 
hepatitis C virus​) ​e HDV estão implicados em progressão crônica da infecção. HBV e HCV, 
além da alta prevalência mundial, têm elevados índices de morbidade e mortalidade, sendo 
a hepatite ​a principal hepatopatia de indicação ao transplante hepático​. 
Na infecção pelo HBV podem ocorrer surtos de reagudização, denominados ​flares​, com 
elevação transitória das aminotransferases e das bilirrubinas, além de quadro ictérico por 
exacerbação do dano hepático. Nessas circunstâncias, os marcadores de replicação do 
HBV, do ácido desoxirribonucleico (DNA, ​deoxyribonucleic acid​) viral e a alanina 
aminotransferase (ALT) podem auxiliar na diferenciação entre o quadro por infecção aguda 
e o quadro por infecção crônica reagudizado, bem como entre pacientes que desenvolvem 
a mutação YMDD por tratamento com lamivudina. 
O ​álcool ​continua sendo a principal hepatotoxina e a mais frequente causa mundial de 
hepatopatia crônica. 
 
A hepatotoxicidade por exposição prolongada a ​fármacos é menos frequente que os 
quadros agudos. 
Doenças hepáticas com depósito crônico de metais são desencadeadas pela deposição 
de cobre, na ​doença de Wilson e de ferro, na ​hemocromatose​. Em portadores da doença de 
Wilson a icterícia pode decorrer de anemia hemolítica, com teste de Coombs negativo. 
Entretanto, na hemocromatose, geralmente os quadros ictéricos surgem apenas na fase 
mais avançada da doença. 
Colestase intra-hepática 
Em determinadas circunstâncias, a icterícia reflete a presença de colestase, que pode 
ser definida como ​falha na excreção ou no fluxo biliar, resultado de ​doença hepática 
parenquimatosa ou obstrução do trato biliar. A doença é diagnosticada por elevação dos 
níveis séricos de ​fosfatase alcalina e acúmulo, na corrente sanguínea, de substâncias 
normalmente excretadas na bile, como ​bilirrubinas, ácidos biliares e colesterol​. 
Na colestase intra-hepática, os hepatócitos apresentam ​retardo na excreção da bile​. Isso 
ocorre em hepatites virais agudas e crônicas de qualquer etiologia, hepatite alcoólica, lesão 
hepática por fármacos e/ou toxinas, cirrose biliar primária, insuficiência cardíaca congestiva, 
sepse, gravidez, doenças hepáticas infiltrativas e metabólicas. 
As ​doenças granulomatosas do fígado podem ser causadas por diversas outras, de 
origem infecciosa ou não infecciosa. 
Tuberculose é a causa mais frequente de doença granulomatosa no fígado, podendo 
provocar icterícia também pelo acometimento de outros locais, como pâncreas e vias 
biliares extra-hepáticas. 
No Brasil, a ​esquistossomose ainda apresenta elevados índices de prevalência em 
determinadas regiões. São três os tipos de parasitas: ​Schistosoma mansoni​, ​S. japonicum e 
S. haematobium​. Apesar de ser uma doença intestinal, os ovos dos parasitas podem 
alcançar o fígado através da ​veia mesentérica superior​, depositando-se nos espaços porta. 
A progressão e a gravidade da lesão hepática crônica se relacionam com a quantidade e 
duração de produção e excreção dos ovos dos parasitas, que desencadeiam a formação de 
granulomas, os quais exercem efeito compressivo sobre o sistema vascular, causando 
quadro de hipertensão portal e efeito compressivo sobre os canalículos biliares, com 
aparecimento de obstrução biliar e icterícia. 
A ​malária é importante etiologia a ser investigada em casos de febre e icterícia na 
Amazônia. Entretanto, ​tuberculose e sarcoidose são as causas de doenças granulomatosas 
que mais produzem quadro de icterícia. Mais raramente, têm-se relatado casos de icterícia 
em pacientes evoluindo com quadro de ​dengue hemorrágica​. 
A icterícia também aparece em ​processos inflamatórios dos ductos intra-hepáticos e 
tratos porta​, como a cirrose biliar primária. Esta se caracteriza por inflamação crônica não 
supurativa dos canalículos biliares intra-hepáticos, desencadeando ductopenia, colestase 
progressiva, hepatite de interface, fibrose septal e, finalmente, cirrose biliar. Portanto, o 
surgimento da icterícia geralmente se relaciona com o ​estágio mais avançado da doença​. 
 
Cerca de 25 a 75% dos pacientes submetidos à ​cirurgia desenvolvem alterações de 
enzimashepáticas. É mais habitual o aparecimento de icterícia em portadores de doenças 
hepáticas, estimando-se que 47% dos cirróticos operados desenvolvam icterícia no 
pós-operatório. Os casos de colestase que surgem após o transplante hepático podem estar 
associados a processos de ​rejeição aguda ou crônica​, com aumento da produção de 
citocinas depois da fase de isquemia e reperfusão, ou agressão autoimune persistente, 
lesando os ductos biliares e desencadeando a icterícia. 
A hepatotoxicidade induzida por ​fármacos se baseia em três etapas consecutivas, 
inicialmente o insulto celular que promove alteração de permeabilidade mitocondrial e por 
sua vez desencadeia a morte celular. Clinicamente, a lesão hepática induzida por fármacos 
pode apresentar manifestações clínicas diversas, agudas e crônicas, incluindo hepatite, 
colestase, esteatose e fibrose. 
Certos fármacos podem produzir ​inflamação porta​, promovendo ​colestase​, que em geral 
regride meses depois da sua interrupção. O ​halotano tem sido classicamente associado à 
lesão hepática grave. São fatores de risco para desenvolver hepatite por halotano: idade 
acima de 30 anos, sexo feminino, obesidade, fatores genéticos, múltiplas exposições, 
principalmente em intervalos curtos (menos de 3 meses). Porém, podem surgir quadros de 
febre e icterícia apenas 2 semanas após uma única exposição ao halotano. Foram descritos 
casos de hepatotoxicidade com outros anestésicos halogenados voláteis, como enflurano e, 
mais raramente, o isoflurano. 
 
O ​amplo espectro e uso de fármacos pode associar-se a taxas elevadas de morbidade e 
mortalidade. Mecanismos fisiopatogênicos evidenciam alteração na homeostase de ácidos 
biliares, por ​ação direta​, como inibição de seu transportador, ou por ​ação indireta​, com 
ativação de receptores nucleares ou modificação da função/expressão do transportador de 
ácidos biliares. 
Também tem sido destacada a lesão hepática presumivelmente induzida por 
antagonistas do fator de necrose tumoral alfa (TNF, ​tumor necrosis factor alpha​), tendo o 
fenótipo autoimune​ presente nos casos associados à lesão hepatocelular marcante. 
A ​colestase intra-hepática benigna recorrente é caracterizada por repetidos episódios de 
prurido intenso e icterícia, que podem persistir de semanas a meses, com resolução 
espontânea do quadro. Apesar dos repetidos surtos e relativa morbidade, não são 
observadas progressões da lesão hepática, nem evolução para cirrose. Recentemente 
foram identificadas, nesses casos e em outras formas de colestase intra-hepática familiar, 
 
mutações genéticas, o que proporcionará, no futuro, uma nova abordagem terapêutica para 
essas doenças hereditárias. 
Colestase intra-hepática da gravidez ocorre nos segundo e terceiro trimestres da 
gestação, com resolução espontânea após o parto. Pode haver riscos para o feto durante o 
quadro de doença, que eleva os riscos de prematuridade ou de natimorto. Para a mãe, o 
principal sintoma é o prurido, causador de grande desconforto. O aparecimento da icterícia 
ocorre em cerca de 12% dos casos; quando observada com maior frequência, pode estar 
associada a quadros concomitantes de infecção urinária. Pode-se encontrar icterícia sem 
prurido, porém mais raramente. 
A associação de hiperbilirrubinemia com ​infecção bacteriana extra-hepática tem sido 
observada há anos. Obtiveram-se consideráveis avanços no entendimento dos mecanismos 
fisiopatológicos, elucidando uma complexa e coordenada redução na expressão e função 
dos transportadores de membrana implicados na formação da bile. A ​endotoxinemia e a 
consequente ​liberação de citocinas em infecções são os principais fatores de ​colestase por 
sepse​. O mesmo quadro pode estar presente por ​agressões tóxicas​, com ausência de 
infecções, como em ​hepatites alcoólicas​. A endotoxina também deve estar relacionada com 
a patogênese da icterícia vinculada à nutrição parenteral total. Portanto, a colestase ligada a 
quadro de sepse sempre deve ser considerada como diagnóstico diferencial da icterícia em 
pacientes muito doentes ou hospitalizados. A ​elevação das bilirrubinas séricas para valores 
desproporcionais em relação aos da fosfatase alcalina e das aminotransferases séricas 
devem ser entendidas como sinal precoce de infecção, mesmo não havendo hipertermia, 
leucocitose ou outro sinal ou sintoma. O diagnóstico precoce e intervenções clínicas ou 
cirúrgicas adequadas possibilitam reduzir morbidade e mortalidade em tais casos. 
O quadro de icterícia nos pacientes portadores da síndrome da imunodeficiência 
adquirida (​AIDS, ​acquired immunodeficiency syndrome​) pode estar associado a diversas 
causas, por exemplo decorrente de infecções oportunistas e mais frequentemente à 
hepatoxicidade por fármacos. 
A icterícia em pacientes ​pós-trauma pode refletir quadro de gravidade, em geral causado 
pelo aumento das bilirrubinas decorrente de múltiplas transfusões e/ou extravasamento 
sanguíneo, agravado por disfunção hepática em sepses, infecções e hipotensão por 
hipovolemia. 
Obstrução de ductos biliares 
Colecistite aguda acalculosa 
A ​doença inflamatória aguda da vesícula biliar sem cálculos é bem menos frequente que 
a colecistite litiásica. Diversos mecanismos são implicados nesse quadro, desde ​infecções 
entéricas​, como febre tifoide, shigelose, por ​Escherichia coli​, gastrenterites virais, até 
obstruções mecânicas por infestações parasitárias causadas por ​Ascaris lumbricoides​. Na 
maioria dos casos, ​a bile apresenta-se estéril​, embora as alterações histopatológicas sejam 
sugestivas de processo inflamatório agudo. Recomenda-se cultura da bile e da vesícula 
biliar. 
 
Clinicamente, a dor pode ser mais intensa em epigástrio ou região periumbilical, 
especialmente no início da sintomatologia. Palpação do abdome revela sensibilidade 
dolorosa, com desconforto à percussão no hipocôndrio direito. Náuseas e vômitos podem 
estar presentes em 75% dos casos, com icterícia em cerca de 20%. Estes achados clínicos 
podem também refletir outras doenças importantes para o diagnóstico diferencial, como 
apendicite aguda, pancreatite, obstrução e/ou perfuração intestinal. 
Achados laboratoriais são pouco específicos, podem evidenciar leucocitose com 
predomínio de células polimorfonucleares e elevação dos níveis séricos de bilirrubinas e 
amilase. A ultrassonografia abdominal é o exame de maior valor diagnóstico para a maioria 
das ocorrências. 
Coledocolitíase 
Existem três tipos principais de cálculos: ​colesterol, pigmento preto e pigmento marrom​. 
A incidência de cálculos biliares é bastante diversa no mundo, refletindo diferentes 
influências étnicas, alimentares e ambientais, bem como fatores genéticos que estão 
relacionados com fisiopatogênese de cálculos de colesterol. Estes têm maior prevalência 
que os de pigmento. 
Os mecanismos de formação dos cálculos biliares de ​colesterol são: um distúrbio na 
concentração de sais biliares em relação aos de colesterol e fosfolipídios, como a lecitina; 
pela capacidade da bile em promover ou inibir o processo de nucleação dos cristais 
monoidratos de colesterol e/ou pelas mudançascinéticas vesiculares decorrentes de 
distúrbios do tônus e contratilidade da parede da vesícula biliar ou da resistência do ducto 
cístico. 
Os ​cálculos de pigmento preto são constituídos de polímeros de bilirrubina associados a 
fosfato e carbonato de cálcio, têm consistência firme e 60% podem ser radiopacos. Estão 
associados a anemias hemolíticas, como esferocitose hereditária ou anemia falciforme, com 
maior prevalência em todas as formas de cirrose hepática, particularmente na alcoólica. 
Os ​cálculos de pigmento marrom são formados por bilirrubinato de cálcio e de colesterol, 
têm consistência mais friável, não são radiopacos e raramente se localizam na vesícula 
biliar. Formam-se nos ductos biliares devido à estase biliar crônica, frequentemente 
associados a quadros infecciosos. Sua formação está relacionada com desconjugação da 
bilirrubina diglicuronida por ação da betaglicuronidase bacteriana, desencadeando sua 
precipitação. Também se formam em ductos biliares acima de estenoses, como na 
colangite esclerosante e nos segmentos dilatados, na doença de Caroli. Mais raramente, 
pode ocorrer na ausência de doença biliar, por exemplo, na compressão extrínseca por 
divertículo duodenal justapapilar. 
A concentração de ácidos biliares pode ser alterada por ​modificações na circulação 
êntero-hepática​, como em doenças ou ressecções ileais, fibrose cística ou insuficiência 
pancreática; pela ​redução na síntese hepática de ácidos biliares ou lecitina​, resultando, em 
ambas as situações, em aumento de saturação de colesterol na bile. Embora menos 
comum, a discinesia da vesícula biliar pode acarretar modificação da circulação 
 
êntero-hepática, favorecendo a formação de cristais de colesterol. ​Bile litogênica é requisito 
para a gênese dos cálculos biliares, porém, como fator isolado, não explica sua patogênese. 
Nos países ocidentais, na maioria dos pacientes com cálculos de colesterol, observa-se 
aumento da concentração de colesterol em relação aos ácidos biliares​; estes, que por sua 
vez, apresentam como defeito primário a redução em sua secreção hepática, 
desencadeando uma circulação êntero-hepática de ácidos biliares mais frequente, 
promovendo, por fim, a supressão de sua síntese. 
Lama biliar corresponde ao conteúdo viscoso de precipitados de cristais monoidratos de 
colesterol, grânulos de bilirrubinato de cálcio e outros sais de cálcio. Em geral, desaparece 
espontaneamente em 70% dos pacientes e apenas 20% desenvolvem complicações como 
formação de cálculos ou colecistite aguda. 
Cólicas intermitentes​, leves a intensas, em hipocôndrio direito e epigástrio, ocorrem em 
mais de 95% dos pacientes com quadro obstrutivo por litíase biliar. É importante investigar 
histórico de náuseas, vômitos e/ou intolerância a alimentos gordurosos. Icterícia leve a 
moderada e com sensibilidade dolorosa de abdome são achados do exame físico. 
Uso de ácido acetilsalicílico e de outros anti-inflamatórios não esteroides pode inibir a 
formação de cálculos, por diminuição na biossíntese de muco pela mucosa da vesícula 
biliar. O ácido ursodesoxicólico e a redução na saturação de colesterol podem prevenir a 
recorrência de cálculos biliares. 
A ​ultrassonografia abdominal consegue detectar 90 a 95% dos casos de litíase biliar, 
sendo técnica diagnóstica de fácil acesso e escolha nesses casos. 
A ​remoção dos cálculos pode ser feita pela colangiografia endoscópica retrógrada 
associada à papilotomia. Para litíase intra-hepática, deve-se utilizar técnicas de litotripsia, 
punção percutânea ou cirurgia. 
As ​doenças de ductos biliares, inflamatórias ou neoplásicas, e obstruções por 
compressão extrínseca das vias biliares​ frequentemente se acompanham de icterícia. 
O aparecimento de icterícia progressiva sem quadro doloroso associado é o sinal 
clássico da ​neoplasia de cabeça de pâncreas​. É mais rara a ocorrência por compressão 
biliar extrínseca causada por edema ou formação de pseudocisto da pancreatite. 
A icterícia pode resultar de uma ampla variedade de doenças, desde quadros avançados 
de insuficiência hepática até falhas inócuas no transporte hepático da bilirrubina. O 
diagnóstico diferencial das icterícias é, portanto, um dos mais interessantes desafios 
clínicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A bilirrubina pode ser filtrada pelos rins apenas em sua forma conjugada, ou seja, a 
hiperbilirrubinemia direta está associada à bilirrubinúria​. O aumento de sua produção e 
excreção promove níveis elevados de urobilinogênio. 
 
Hiperbilirrubinemia predominantemente não -conjugada (indireta). 
A i cteríci a p ré –hepátic a​ res ul ta d a presença exce ssi va d e bi li rrubi na nã o - 
conj uga da no sang ue ci rcula nte , pro voca ndo maior ofer ta ao hepa tó ci to q ue 
não conse g ue ca ptá - la em veloci da de compat ível co m sua p rod ução, 
ocasi onando i cte r ícia . ​A b i li rr ub i na não -co nj uga da não é hi d rossol úve l e está 
li ga da à albumina não co nsegui ndo ult rapassar a ba rreira renal e, porta nto, não 
é excretada na urina . E ntreta nto , d i ssol ve -se rapi d amente em ambi entes ri cos 
em li pídi os e atra vessa a ba rreira hemato -e nce fá li ca ​. ​Q ua ndo em nívei s 
ele vado s te nde a depo si ta r no tecid o ner voso le va nd o a o risco de lesão 
ne urológi ca pro voca nd o a s índrome d e kernicterus ​(do a le mão: a marelo 
 
nuclea r). A b i li rr ub i na co nj uga da não se ndo li possol ú vel, não ca usa ker ni cte rus. 
Icter ícia fi si o l ógi ca do recém -nasci do. Como exi ste pouca ou ne nhuma 
ati vi da de d a UD P G T no f íg ado do fe to , há uma hab i li da de m ui to l i mitada pa ra 
a co nj ug ação da b i li rr ub i na. Por i sso, a bi lirr ub i na i sola da é tra ns feri da 
atra vésda place nta à ci rc ulaçã o mate r na, o nd e é p rocessad a pe lo f ígado da 
mãe. Em cri anças nasci d as a ter mo as conce ntrações de b i li rr ub i na no soro 
estão ao redor de 4 -6 mg/dL d ura nte as p rimei ras 4 8 h de vi da extra - uteri na, 
vol ta ndo, es ponta neame nte , a o normal em 7 -10 di a s. A i nci dê nci a da 
hi pe rbi li rr ubi nemi a é mui to mai or ent re prema t uros e neo natos de ba i xo pe so 
corporal. C ria nças nasci d as premat urame nte ati ng em uma co ncen tração méd i a 
de b i li rrubi na no soro entre 10 -12 mg/dL , entre 5 e 6 d ias de vi d a. A s causas da 
hi pe rbi li rr ubi nemi a neo nata l sã o: (a) produçã o e xcessi va d e b i li rrubi na, (b) 
tra nsporte i ns ufici en te de bi lir r ubi na, (c) fo rmaçã o defici en te de bi lir rubi na , (d) 
acoplame nto i nap ropria do d e bi li rr ubi na , (e) ci rc ulação êntero - hep áti ca. ( f) 
eritrop oi ese não -efe ti va (e x.: ane mia pe rni ci o sa). A hi perbi li rrub i nemi a é 
comume nte e nc o ntrad a e m neo na tos podendo ser co nsi derada na mai oria dos 
casos, fi si ológi ca . C o nt udo , a bi li rr ubi na p ode se r tó xica ao si stema ne r vo so 
cent ral, merece ndo cui dado s, po i s e xi ste possi b i li dad e de sua ori gem ser 
patológi ca. 
Icter ícia hem olíti ca (destrui ção e xcessi va de he máci as ci rculantes). P ode ser 
devi d a à exp osi ção a produtos quími co s, reações hemol íti cas ant íge no - 
antico rpo, e nfermi dade s como o câ ncer e drogas . Em ad ul tos o teor d e 
bi li rrub i na não -co nj uga da d i fi ci lmente ultrapassa 5mg/dL . Em neo natos, o 
exce sso de he mó li se é p ro voca do p ri nci pa lme nte p o r e xcesso de hemó li se 
(como a doe nça he molíti ca ca usad a po r si ste ma AB O o u R h i nco mpat íve l, 
esferoci to se he redi tária , de fi ci ê nci a de glicose 6 -fos fato desi d rogenase e 
out ras enzi mopati as e ri trocitári a s) e que p odem ati ng i r co nce ntra ções a ci ma d e 
20 mg/dL de bilir r ubi na não -co nj uga da. 
 
H iperbilirrub in emia p redo mina ntemente co njug ad a (direta) . 
 Indi ca um comprome timento na ca ptação, no arma ze name nto o u na e xcreção 
da bi lirrubi na . A ssi m, ta nto a bi li rr ubi na con j ugada co mo a não -conj uga da são 
retida s, aparece ndo em varia das conce ntrações no so ro. 
C ol estase in trahep áti ca.​ Qua ndo qua lq uer porção da ár vo re bi liar está 
blo que ada o u a norma lme nte pe r meáve l, à passa gem d a bi li rrubi na e d e todos 
os o utro s compo ne ntes da b i le é reduzi da; assi m, estas s ubstâ nci as são 
retida s. D e ste modo, as co nce nt raçõe s plasmá ti cas d a bi li rrubi na co nj ugad a, 
cole ste ro l, g -glu ta mi l- tra nsfe rase (g-G T) , fosfa tase alcali na (FA ) e áci dos 
bi li a res estão aumentadas. Alé m d i sso, a ob st r ução da ár vor e bi li a r tamb ém 
promo ve um a ume nto na s ínte se da s enzi mas g -GT e FA eleva ndo seus teore s 
no sa ng ue . 
C ole sta se i nduzi da por drogas e hormôni os e ste roi des ​e, ocasionalme nte , a 
hep ati te a lco óli ca e hepatite vi ral ag uda sã o ca usa s d e co l estase in tra-hepática ​. 
 
Nestes caso s , o s ca na l íc ulo s bi li ares e d uc tos de p eq ue no cali bre sã o 
afetados, enq ua n to os canai s de mai or di âmetro perma nece m no rmai s. N íveis 
persistente men te a ltos de bi lir r ubi nemi a i ndi ca m evo l ução d esfa vorá ve l. A 
evi dê nci a d e le são e disf unção hepa to bi li a r é ge ra lme nte proemi ne nte e inc l ui 
ele vação das tra nsami nases, te mpo de protrombi na prolo ng ado e 
hi po alb umine mia . As ca usas mais com uns são: 
D oença hepa to cel ular agud a ( hep ati te vi ral) , ci rrose bi li a r primária 
(princi pa lm ne te em m ul heres com 40 -60 a nos e a ssoci ada com estea to rréia , 
xa ntoma tose e hi perte nsão porta l) e cola ng i te esclerosa nte (d esordem rara 
caracteri zada por i nf la mação do trato bi liar q ue le va à fi brose). 
Não associ ad a com lesão hepá ti ca : co lestase pós -o pera tóri a, nutri ção 
parente ral , gra vi d ez, es teróid es e infecções si stêmica s. 
Obstrução bi l i a r extra hepá ti ca ​, comp leta o u parci al dos duc to s bi li ares, pro d uz 
conce ntraçõ es séri cas a ume nta das de bi li rr ubi na co nj ug ada e s ão obse rvad as 
no carci no ma da cabeça de pâ ncreas, t umore s dos d uctos b i li a res o u ampola 
de Va te r; coled ocoli t íase ; fi brose de cabeça de pâncreas, coág ulos 
sang ü íneo s, a noma li a s congê ni tas, pa ncrea ti tes crô ni ca s e processos 
i nfla matóri o s na vi zi nha nça, rete nção d e cálc ulos bi liares e este nose d o ducto 
comum sec undári o à lesão d uctal após ci r urgi a. 
C ol estase i nd uzi da por dro gas, pode ser indu zi da pe los fenotia zíni cos, 
antico ncep ci ona i s orais e a meti ltestostero na. A eo si nofilia p ode a compan har 
este ti po d e icter ícia. 
Desde a antiguidade, a coloração amarela de pele, mucosas e escleróticas é 
reconhecida como manifestação de doença hepática. A icterícia é condição clínica inicial e, 
não raro, a ​única manifestação da doença. Entretanto, devido à vasta diversidade de 
causas, o histórico clínico e o exame físico detalhado de um paciente ictérico podem 
oferecer informações essenciais para a definição etiológica da doença, assim como orientar 
sobre a melhor seleção de exames diagnósticos. 
As enzimas e provas de função hepática são importantes indicadores do diagnóstico 
laboratorial da doença hepática, distinguindo-se os diferentes mecanismos de l​esão de 
origem hepatocelular, obstrutiva, isquêmica ou infiltrativa. 
Pode-se suspeitar da causa da icterícia ou diagnosticá-la com base em cuidadosos 
histórico clínico e exame físico, em conjunto com exames laboratoriais de rotina. ​Prurido 
deve alertar para colestase. Quadro ictérico no ​recém-nascido pode apresentar caráter 
transitório, como na icterícia funcional por prematuridade no sistema de conjugação das 
bilirrubinas, ou forma progressiva, como nos casos de atresia das vias biliares. Com o intuito 
de avaliar o risco de hiperbilirrubinemia grave em recém-nascidos de forma não invasiva, foi 
desenvolvido um método de leitura transcutânea da bilirrubina, denominado BiliCheck. 
 
Vários estudos comprovam a acurácia e a reprodutibilidade de seus resultados, em 
populações de diferentes raças e etnias, sem interferência relacionada com as diferentes 
fases gestacionais, peso ao nascimento ou exposição à fototerapia. 
A ​colúria​, urina de coloração escura ou mais amarelada, sugere níveis séricos elevados 
de bilirrubina conjugada ou direta, elemento essencial para o diagnóstico de ​colestase, 
síndrome de Rotor ou de Dubin-Johnson. A presença de fezes claras ou embranquecidas, 
denominada ​acolia​, implica ​colestase grave​. Embora inicialmente se acreditasse que a 
acolia fosse resultado da redução de bilirrubina fecal e excreção de urobilinogênio, sabe-se 
hoje que pacientes com ​síndrome de Crigler-Najjar tipo I excretam quantidades mínimas de 
bilirrubina na bile, entretanto apresentam fezes de coloração normal. 
A incidência de ​atresia biliar nos casos de icterícia neonatal promoveu a criação de 
testes de ​escala colorimétrica das fezes dos recém-nascidos, facilitando a identificação 
precoce de acolia fecal, diagnóstico clínico essencial ao prognóstico dessa patologia. 
A sensibilidade dos testes com cartões de escala colorimétrica das fezes, quando 
utilizados nos primeiros 60 dias após o nascimento, tem demonstrado acentuada melhora 
de 72,5 para 97,1%, em 2005. Sua utilização universal possibilita o diagnóstico e a 
referência para realização da ​cirurgia de Kasai mais precocemente, possibilitando melhor 
prognóstico nos casos de atresia biliar. 
Na maioria dos casos, os ​valores de bilirrubinas são suficientes para auxílio diagnóstico 
das icterícias, especialmente quando analisados em conjunto com ​fosfatase alcalina e 
aminotransferases séricas​. Em pacientes portadores de doença hepática ou biliar, 
geralmente são observados outros sinais e sintomas clínicos, além de exames laboratoriais 
que elucidam o diagnóstico etiológico: sorologias virais (hepatites A, B e C), níveis séricos 
de ferro, ferritina e saturação do ferro (hemocromatose), cobre e ceruloplasmina (doença de 
Wilson), autoanticorpos (hepatite autoimune) e alfa-1-antitripsina (deficiência da 
alfa-1-antitripsina). Em contraste, estão os casos de hemólise ou distúrbios isolados do 
metabolismo das bilirrubinas, nos quais a hiperbilirrubinemia é o único achado laboratorial. 
Em ​hepatites agudas​, o quadro clínico das formas ictéricas pode ser dividido em três 
etapas: uma ​fase prodrômica, anictérica, seguida por estágio de icterícia colúrica e, por fim, 
a fase de convalescença. 
As hepatites agudas costumam estar relacionadas com hepatites virais. O período de 
incubação, nesses casos, antecede a fase prodrômica e varia conforme o vírus responsável 
pela infecção. Por sua vez, o período prodrômico apresenta sintomas inespecíficos, como 
febre, astenia, dores musculares, cefaleia, náuseas e vômitos. Artralgia e ​rash cutâneo 
sugerem processo de hepatite autoimune. 
Nas ​hepatopatias crônicas​, o aparecimentode icterícia frequentemente está ligado ao 
estágio mais avançado da doença, assim como ​situações de descompensação da 
insuficiência hepática crônica. É comum o diagnóstico de outras complicações, como veias 
abdominais proeminentes, aranhas vasculares, ginecomastia, ​flapping e encefalopatia 
hepática. Alguns sinais clínicos são ​patognomônicos de determinadas doenças: ​anéis de 
 
Keyser-Fleischer e xantelasmas, respectivamente, em doença de Wilson e cirrose biliar 
primária. 
Muitas vezes ocorrem ​comorbidades​, como nas múltiplas doenças de mecanismo 
autoimune, com acometimento hepático e de outros órgãos. Além do detalhado diagnóstico 
bioquímico e marcadores sorológicos, deve-se estar sempre atento à exposição a 
hepatotoxinas, como uso de medicamentos, ervas medicinais, drogas ilícitas e/ou abuso de 
bebidas alcoólicas, além de pesquisar doenças hereditárias e dados epidemiológicos do 
paciente. O contato com áreas endêmicas de certas doenças pode esclarecer situações 
especiais de comorbidades. Exemplo é o relato de pacientes com doença de Wilson 
diagnosticados em Minas Gerais, dos quais 56% se mostravam simultaneamente 
portadores de esquistossomose mansônica, o que podia acarretar equívocos diagnósticos e 
condutas terapêuticas inadequadas. 
Vale ressaltar que a coloração amarelada da pele pode ocorrer com ​níveis elevados de 
caroteno​, o que não implica pigmentação da esclerótica. 
Distúrbios nos mecanismos de excreção biliar quase sempre estão associados a ​prurido​, 
devido ao aumento da deposição de sais biliares na pele e às demais causas de 
hiperbilirrubinemia conjugada. Nas síndromes de Dubin-Johnson e de Rotor e na colestase 
familiar benigna apenas há interrupção da excreção da bilirrubina. 
Crianças com quadro de icterícia neonatal podem apresentar maior risco de 
desenvolverem sintomas e complicações de ​rinite alérgica​, conforme descrito em estudo 
retrospectivo realizado em mais de onze mil crianças de Taiwan. 
A ​dor abdominal é uma chave diagnóstica valiosa para a suspeita de doença biliar ou 
pancreatite. ​Febre súbita acompanhada de icterícia e dor em hipocôndrio direito são 
indicativas de colangite, conhecidas como ​tríade de Charcot​. ​Sangue oculto nas fezes pode 
sugerir o diagnóstico de doença neoplásica periampular ou hemobilia. 
Na obstrução aguda total, as aminotransferases podem se elevar rapidamente, porém 
retornam para níveis próximos aos normais após 1 a 3 dias, mesmo na persistência do 
quadro obstrutivo. Em obstrução biliar extra-hepática, geralmente se encontram os 
seguintes achados laboratoriais: elevação desproporcional de bilirrubinas e fosfatase 
alcalina, elevação da amilase sérica, valores normais de tempo e atividade de protrombina 
após administração de vitamina K e marcadores sorológicos negativos para hepatite viral e 
demais hepatopatias crônicas. 
O tempo de protrombina pode se prolongar e a albumina sérica diminuir no quadro 
obstrutivo crônico e na cirrose biliar secundária. 
 
*Colelitíase:​ Doença calculosa biliar. 
*Colecistite:​ Processo inflamatório da vesícula. 
*Coledocolitíase: ​Migração de cálculo para o colédoco (cálculo das vias biliares). 
*Colangite: ​Infecção bacteriana do trato biliar + Obstrução biliar parcial ou completa. 
 
 
 
 
 
 
 
Epidemiologia 
A litíase biliar é uma das doenças digestivas mais comuns e mais dispendiosas, com um 
custo anual estimado de 15 bilhões de dólares nos Estados Unidos. A doença litiásica 
diagnosticada ​de novo ocorre em mais de um milhão de pessoas anualmente nos Estados 
Unidos, e mais de 750.000 colecistectomias são realizadas por ano. A prevalência dos 
cálculos biliares é de cerca de 10% a 15% em adultos, americanos e europeus, sendo o 
gênero ​feminino afetado cerca de duas vezes mais do que o masculino. Os cálculos 
biliares de ​colesterol são pouco comuns em indivíduos com menos de 20 anos​, mas um 
aumento acentuado é notado a cada década, até aproximadamente os 70 anos, em 
particular nas mulheres. Cerca de 20% das mulheres e 10% dos homens têm cálculos 
biliares por volta dos 60 anos de idade. Em conjunto, cerca de 12% dos americanos ou 36 
milhões de homens e mulheres têm cálculos biliares. 
Os ​fatores ambientais e ​predisposição genética têm, provavelmente, um papel na 
formação dos cálculos biliares. A ​gravidez pode contribuir para o predomínio dos 
cálculos biliares em mulheres jovens e está associada à alteração do esvaziamento 
vesicular induzida pela ​progesterona e ao aumento da saturação da bile com colesterol, 
mediada pelos ​estrogênios​. A prevalência dos cálculos biliares em mulheres nulíparas é 
aproximadamente um décimo da observada em mulheres multíparas (1,3% ​versus 13%). 
A ​administração exógena de estrogênios na forma de terapia hormonal de substituição e 
contraceptivos orais está também associada à formação de cálculos. Outras ​medicações​, 
incluindo análogos de somatostatina, ceftriaxona e clofibrato, foram associadas ao 
aumento da incidência de cálculos biliares. 
A ​obesidade é um fator de risco importante para o desenvolvimento de cálculos 
biliares. Indivíduos obesos têm um aumento na secreção do colesterol biliar em relação à 
secreção de ácidos biliares e lecitina, resultando assim em supersaturação da bile. No 
entanto, a ​perda ponderal rápida está também associada ao aumento do risco dos cálculos 
biliares. A diminuição da absorção ileal de ácidos biliares, devido à ressecção cirúrgica, 
bypass ou a inflamação ativa (p. ex., doença de Crohn), pode também levar a um aumento 
da probabilidade de formação de cálculos biliares. 
Fisiopatologia 
Formação de Cálculos Biliares 
Os cálculos biliares representam uma ​falha em manter certos solutos biliares​, 
primariamente o colesterol e os sais de cálcio, ​em um estado solubilizado​. Os cálculos 
biliares são classificados pelo seu conteúdo de colesterol em ​cálculos de colesterol ou de 
pigmento​. Os cálculos de ​pigmento são, ainda, classificados em ​pretos ou marrons​. A 
 
maior parte dos cálculos de colesterol contém sais de cálcio no seu núcleo e os cálculos 
de colesterol puros são pouco comuns​ (10%). 
Na bile normal, o colesterol é solúvel na forma de micelas mistas com concentração 
ótima de sais biliares e fosfolipídios. Com ​concentrações desproporcionais​, a bile torna-se 
supersaturada, e ​o excesso de colesterol precipita como cristais mono-hidratados​. Esses 
cristais tornam-se incorporados no ​gel de mucina da vesícula biliar com o ​bilirrubinato 
para formar ​lama biliar​, que pode eventualmente agregar-se em cálculos biliares. 
Os cálculos biliares de ​pigmento preto constituem uma pequena proporção dos cálculos 
biliares. Esses cálculos consistem em ​bilirrubinato de cálcio polimerizado precipitado 
como resultado da ​excesso da solubilidade do cálcio e da bilirrubina não conjugada​. Além 
do aumento da idade, a formação de cálculos de pigmento preto é mais comum em 
indivíduos que criam uma ​quantidade excessiva de bilirrubina não conjugada (p. ex., 
hemólise crônica nas hemoglobinopatias, cirrose, eritropoiese ineficaz), que estão se 
alimentando por ​nutrição parenteral total ou que têm ​doenças ileais​. Os cálculosde 
pigmento preto são usualmente ​muito antigos​, normalmente ​não estão associados a bile 
infectada​ e estão ​localizados quase exclusivamente na vesícula biliar​. 
Por outro lado, os cálculos de ​pigmento marrom são de textura irregular e são 
primariamente formados no ​ducto biliar ​como resultado de ​infecção bacteriana que libera 
β-glicuronidase para hidrolisar o ácido glicurônico da bilirrubina. A hidrólise de 
fosfolipídios também aumenta, levando assim à precipitação de cálcio, bilirrubina e 
ácidos graxos livres, resultando na formação de cálculos biliares de pigmento marrom. Os 
cálculos de pigmento marrom, que são responsáveis por 30% a 90% dos cálculos biliares 
em populações asiáticas, podem também ocorrer ​ao longo de toda a árvore biliar e estão 
muitas vezes associados a ​colângio-hepatite piogênica​. 
A ​contratilidade da vesícula biliar está alterada em alguns pacientes com cálculos 
biliares. Embora a disfunção da vesícula biliar possa ser a consequência de doença 
litiásica biliar ou de uma infiltração excessiva de colesterol no músculo liso vesicular, a 
evidência sugere que a ​estase vesicular por si só pode levar à formação de cálculos 
biliares​. Uma vesícula biliar normal ejeta 10% a 20% do seu conteúdo para o interior do 
duodeno, em resposta a estimulação nervosa entérica. A presença de lipídios intestinais 
pós-prandiais também aumenta a contratilidade vesicular, que é mediada pelo ​sistema 
nervoso entérico e colecistocinina​. A estase da vesícula biliar é frequentemente evidente 
em pacientes com fatores de risco para formação de cálculos biliares, incluindo 
obesidade, gravidez, perda ponderal rápida e jejum prolongado​. Além disso, a 
dismotilidade da vesícula biliar é um fator de risco independente para litíase biliar, 
recorrente em pacientes que foram tratados com litotripsia de onda de choque 
extracorpórea. 
 
 
Colecistite Aguda Calculosa 
A ​complicação mais comum de doença litiásica biliar é a colecistite aguda, que ocorre em 
15% a 20% dos pacientes sintomáticos. A colecistite aguda ​surge quando um cálculo se 
aloja na junção vesícula-ducto cístico​, onde impede o esvaziamento e drenagem vesicular. 
A extensão da inflamação e a progressão da colecistite aguda estão relacionadas com a 
duração e o grau de obstrução​. Nos casos mais graves, este processo pode levar a 
isquemia e necrose da parede da vesícula. Mais frequentemente, o cálculo desaloja-se de 
forma espontânea e a inflamação ​se resolve gradualmente​. A colecistite aguda é, 
primariamente, uma inflamação em vez de um processo infeccioso, mas cerca de 50% dos 
pacientes com colecistite aguda têm bacteriobilia secundária, mais frequentemente a 
Escherichia coli​. 
Manifestações clínicas 
O espectro clínico da colelitíase vai do ​estado assintomático a complicações fatais​. Entre 
pacientes com cálculos biliares assintomáticos, os riscos anuais aproximados são de 1% 
para dor biliar, 0,3% para colecistite aguda, 0,2% para coledocolitíase sintomática e 
0,04% a 1,5% para pancreatite biliar. No entanto, estas baixas porcentagens representam 
um número grande em uma enorme população de pacientes sintomáticos, dada a 
frequência dos cálculos biliares. De modo global, cerca de 1% a 2% dos indivíduos 
assintomáticos com cálculos biliares desenvolvem graves sintomas ou complicações a 
cada ano relacionados aos cálculos biliares. 
A ​maior parte dos cálculos biliares são assintomáticos e são descobertos nos estudos de 
imagem realizados por outras indicações. Nesses indivíduos, a vesícula biliar enche e 
esvazia normalmente, e os cálculos biliares permanecem na vesícula biliar e não obstruem 
o ducto cístico. Ao longo do tempo, no entanto, os cálculos biliares assintomáticos podem 
se tornar sintomáticos e manifestar-se como ​cólica biliar devido a impactação de um 
cálculo no colo da vesícula ou do ducto cístico. Embora a dor seja muitas vezes chamada 
cólica biliar, a maior parte dos pacientes na verdade notam dor constante devido à 
obstrução do ducto cístico e a um aumento progressivo na tensão da parede da vesícula 
biliar, em vez da dor paroxística da cólica típica. A dor é normalmente localizada no 
quadrante superior direito ou epigástrico e, com frequência, ​irradia para o dorso ou a 
escápula direita​. Embora a cólica biliar ocorra classicamente após refeições hiperlipídicas​, 
esta associação com as refeições está presente em apenas 50% dos pacientes, e a dor 
 
frequentemente se desenvolve ​mais de uma hora depois da ingesta​. A duração da dor é 
normalmente de ​uma a cinco horas, mas pode persistir por até 24 horas​. ​A dor que 
persiste além das 24 horas sugere que uma inflamação aguda ou colecistite está presente. 
Os episódios de cólica biliar são, normalmente, ​menos frequentes do que um episódio por 
semana​. Outros sintomas, com ​náusea e vômitos​, acompanham cada episódio em 60% a 
70% dos casos. A ​distensão abdominal está também presente em 50% dos pacientes. 
Febre e icterícia podem ocorrer com menos frequência na cólica biliar simples. Causas 
alternativas devem ser consideradas em pacientes com cálculos biliares e que tenham ​dor 
contínua​, predominantemente no dorso ou quadrante superior esquerdo, em vez da dor 
episódica. 
Colecistite Aguda Calculosa 
Os pacientes com colecistite aguda apresentam, de forma comum, ​dor no quadrante 
superior direito semelhante à cólica biliar. Na colecistite aguda, no entanto, a ​dor é 
normalmente persistente​, pode durar ​vários dias e está muitas vezes associada a ​náuseas, 
vômitos, anorexia e febre. No exame físico, os pacientes normalmente têm uma ​febre 
baixa​, com ​dor localizada no quadrante superior direito e defesa abdominal​. A presença 
do ​sinal de Murphy​, uma parada inspiratória devido a dor durante a palpação profunda do 
quadrante inferior direito, é o achado clássico da colecistite aguda. Um ​tumor palpável no 
quadrante superior direito é encontrado em um terço dos pacientes e normalmente 
representa omento que migrou para a área em torno da vesícula biliar em resposta à 
inflamação. ​Icterícia leve (nível de bilirrubina <6 mg/dL) pode estar presente. A ​icterícia 
significativa é rara na colecistite aguda, mas, quando existente, sugere a presença de 
cálculos biliares na via biliar principal, colangite ou obstrução da via biliar principal por 
inflamação pericolecística grave devido à impactação de um cálculo grande na bolsa de 
Hartmann, que obstrui mecanicamente o ducto biliar. ​Febre elevada sugere colangite 
ascendente, frequentemente com infecção bacteriana. A colecistite aguda ​pode coexistir 
com coledocolitíase ou as suas complicações: colangite aguda e pancreatite biliar. 
Diagnóstico 
A ​ultrassonografia transabdominal é o procedimento radiológico de escolha para 
identificar cálculos biliares (​Fig. 155-2​).​1 As ondas da ultrassom não penetram nos 
cálculos, por isso a sombra acústica é observada posteriormente aos cálculos, facilitando 
assim o diagnóstico. Os cálculos biliares com flutuação livre também se movem para uma 
posição dependente quando o paciente é reposicionado durantea avaliação. Se ambas es 
características estiverem presentes, o valor preditivo positivo da ecografia aproxima-se de 
100%. Os ecos sem sobra isoladamente, no entanto, podem ser causados por pólipos 
vesiculares. Os cálculos biliares podem não ser visualizados devido a uma bile com falta 
de contraste em torno dos cálculos, como pode ocorrer com um cálculo biliar impactado 
ou quando a vesícula está totalmente preenchida por cálculos. Os cálculos pequenos 
podem não causar uma sombra acústica. Aperistalse intestinal, devido ao processo 
inflamatório intra-abdominal, causando aumento do gás abdominal, como pode ocorrer 
com a colecistite ou pancreatite agudas (​Cap. 144​), pode limitar a visualização da vesícula 
biliar. Globalmente, a taxa de falsos-negativos da ultrassonografia para a detecção de 
cálculos biliares é menor que 5% mas pode aumentar para 15% com a colecistite aguda. 
https://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/15186652/OEBPS/xhtml/B9788535284904001554.xhtml#f0210
https://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/15186652/OEBPS/xhtml/B9788535284904001554.xhtml#bib90690
https://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/15186652/OEBPS/xhtml/B978853528490400144X.xhtml#c0720
 
A ultrassonografia pode também demonstrar dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos 
e extra-hepáticos. Os ductos dilatados podem significar obstrução devido a cálculos na via 
biliar principal, estenoses distais ou obstrução maligna (​Caps. 194​ e ​196​). 
A ultrassonografia tem uma sensibilidade e especificidade de 85% e 95%, 
respectivamente, para o diagnóstico de colecistite aguda. Além da presença de cálculos 
biliares, os achados sugestivos de colecistite aguda incluem espessamento da parede da 
vesícula biliar (>4 mm) e a presença de líquido pericolecístico. A dor focal diretamente 
sobre a vesícula biliar (sinal de Murphy ecográfico) é também sugestiva de colecistite 
aguda. 
A ​colescintilografia fornece uma avaliação anatômica, funcional, não invasiva do 
fígado, vesícula biliar, ducto biliar e duodeno, embora tenha sido ultrapassada pela 
ultrassonografia para este propósito, exceto em certas situações, como a identificação de 
uma suspeita de fístula biliar após colecistectomia ou uma doença funcional da vesícula 
biliar (mais adiante). Neste procedimento, os derivados do ácido iminodiacético marcado 
com tecnécio-99m são infundidos por via venosa. O composto deve ser captado pelo 
fígado e secretado na via biliar principal e duodeno em uma hora. A não visualização da 
vesícula biliar uma hora após a injeção do radioisótopo com o enchimento do ducto biliar 
e o duodeno indica que o ducto cístico está obstruído, e no contexto clínico agudo isso é 
altamente sensível (95%) e específico (95%) para colecistite aguda. Entretanto, resultados 
falso-positivos são frequentemente observados no contexto de estase biliar (p. ex., 
pacientes críticos, nutrição parenteral total). A captação lenta do composto pelo fígado 
sugere doença hepática parenquimatosa. O enchimento da vesícula biliar e do ducto biliar 
com atraso ou ausência de enchimento do intestino podem sugerir uma obstrução em 
nível da grande papila. 
A ​tomografia computadorizada (TC) ​abdominal é menos sensível do que a 
ultrassonografia para o diagnóstico de cálculos biliares e está primariamente indicada para 
o diagnóstico de complicações da doença litiásica biliar, tal como colecistite aguda, 
coledocolitíase, pancreatite e câncer da vesícula biliar. Por outro lado, as ​radiografias 
simples do abdome têm pouco valor na avaliação da doença biliar porque apenas 15% dos 
cálculos biliares contêm cálcio suficiente para aparecer rádio-opacos. Porém, radiografias 
simples podem ser úteis para o diagnóstico de outras causas de dor abdominal aguda (p. 
ex., perfuração de víscera, oclusão intestinal). Raramente, as radiografias abdominais 
podem mostrar uma parede vesicular calcificada (​Fig. 155-3​) na colecistite crônica ou 
achados como pneumobilia ou íleo associado a litíase vesicular na colecistite aguda. 
A TC pode ser realizada para avaliar o paciente com doença aguda com dor abdominal. 
A TC pode detectar cálculos biliares, espessamento da parede vesicular, fluido 
pericolecístico e edema, e ar na vesícula biliar ou na parede da vesícula biliar (colecistite 
enfisematosa), mas é geralmente menos sensível do que a ultrassonografia para encontrar 
estas situações. 
A ressonância magnética é altamente sensível para o diagnóstico de cálculos da 
vesícula biliar e da via biliar principal, mas cálculos com menos de 3 mm podem não ser 
encontrados. A ultrassonografia endoscópica fornece uma excelente imagem da vesícula 
biliar e da árvore biliar, mas raramente é a modalidade de imagem primária para detecção 
de cálculo biliar. A coleta endoscópica de bile para análise de cristais pode servir como 
substituto para diagnóstico de microlitíase não visualizada na ecografia transabdominal. 
https://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/15186652/OEBPS/xhtml/B9788535284904001943.xhtml#c0970
https://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/15186652/OEBPS/xhtml/B9788535284904001967.xhtml#c0980
https://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/15186652/OEBPS/xhtml/B9788535284904001554.xhtml#f0215
 
Na colecistite, a avaliação laboratorial pode mostrar leucocitose leve, com contagem de 
leucócitos entre 12.000 a 15.000 células/μL. No entanto, muitos pacientes têm uma 
contagem de leucócitos normal. Leucocitose superior a 20.000 células/μL deve sugerir 
complicações da colecistite, como a gangrena, perfuração ou colangite. Elevações 
discretas nos níveis séricos de bilirrubina, fosfatase alcalina, aminotransferases e amilase 
também podem ser observadas com a colecistite aguda. 
Tratamento 
Cálculos Biliares Silenciosos 
Quanto mais tempo os cálculos permanecerem silenciosos, menos provavelmente irão 
causar sintomas. Além disso, quase todos os pacientes irão ter doença sintomática antes 
de desenvolver uma das complicações graves dos cálculos biliares. Assim, a 
colecistectomia profilática não está, em geral, indicada em pacientes com litíase biliar 
assintomática. 
No entanto, em grupos selecionados de pacientes, a colecistectomia profilática deve ser 
considerada, mesmo quando não existem cálculos biliares. Uma vesícula em porcelana 
com a parede vesicular calcificada está associada a um risco de 5% ou superior de 
transformação maligna, o que é suficientemente elevado para justificar colecistectomia. 
Pacientes com um ducto biliar longo entre os ductos biliar e pancreático (​i. e.​, junção 
anômala do ducto pancreaticobiliar; mais adiante) também estão em risco significativo de 
câncer da vesícula biliar e devem ser submetidos a colecistectomia profilática. A 
colecistite aguda é uma condição potencialmente fatal em pacientes imunossuprimidos, e 
como tal a colecistectomia profilática é geralmente recomendada antes ou no momento do 
transplante de órgãos importante. Dados também suportam a colecistectomia em 
pacientes que são submetidos a cirurgia bariátrica mesmo na ausência de cálculos biliares 
porque têm um risco de quase 30% de desenvolver cálculos biliares e necessitar de 
colecistectomia durante a perda ponderal rápida noprimeiro ano após a cirurgia. A 
colecistectomia profilática adiciona riscos mínimos de morbidade e mortalidade na maior 
parte das cirurgias bariátricas e está claramente indicada em pacientes com litíase biliar. 
Alguns pacientes com cálculos biliares silenciosos também podem se beneficiar da 
colecistectomia profilática. Em pacientes com doença das células falciformes (​Cap. 163​), 
por exemplo, a colecistite pode precipitar uma crise com riscos operatórios substanciais. 
Cálculos biliares grandes (>3 cm) são mais frequentemente associados a colecistite aguda 
e carcinoma da vesícula biliar, de modo que a colecistectomia profilática pode também 
estar indicada nestes pacientes. 
Cálculos Biliares Sintomáticos 
O manejo operatório dos cálculos biliares tem sido o padrão dos cuidados por mais de um 
século. A cirurgia precoce nas primeiras 24 horas é em geral preferível para pacientes 
com cólica biliar,​A1 e cirurgia durante o dia é tão segura e eficaz como uma estada noturna 
em observação.​A2 Mais de 90% destas colecistectomias são realizadas por via 
laparoscópica, com cerca de 3% dos procedimentos eletivos convertidos a procedimento 
aberto no bloco operatório. Contraindicações à cirurgia laparoscópica incluem hemorragia 
significativa e cirrose classe C de Child (​Cap. 153​). Alguns pacientes com doença 
pulmonar obstrutiva crônica grave ou insuficiência cardíaca podem não tolerar o 
https://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/15186652/OEBPS/xhtml/B9788535284904001633.xhtml#c0815
https://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/15186652/OEBPS/xhtml/B9788535284904001554.xhtml#bib0395
https://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/15186652/OEBPS/xhtml/B9788535284904001554.xhtml#bib0400
https://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/15186652/OEBPS/xhtml/B9788535284904001530.xhtml#c0765
 
pneumoperitônio necessário para cirurgia laparoscópica. Uma operação abdominal 
superior prévia pode aumentar a dificuldade de realizar a colecistectomia laparoscópica. 
Complicações graves da colecistectomia laparoscópica são raras, com uma incidência 
reportada de 0,6% a 1,5% para quaisquer fístulas biliares e 0,3% a 0,6% para uma lesão 
biliar maior. Embora estes riscos sejam superiores em relação à cirurgia aberta, a taxa de 
mortalidade global (<0,3%) é mais baixa para a cirurgia laparoscópica, e a recuperação 
pós-operatória é muito mais fácil. 
As opções não cirúrgicas para o tratamento da doença biliar litiásica são raramente 
usadas hoje em dia devido à sua eficácia limitada e à ampla aplicação da colecistectomia 
laparoscópica. A terapia de dissolução oral (p. ex., ácido ursodesoxicólico, 15 mg/kg/dia) 
pode ser considerada em pacientes sintomáticos mas não em assintomáticos que têm 
cálculos biliares de colesterol numa vesícula biliar funcionante, e dissolve totalmente os 
cálculos em apenas 40% dos pacientes. Além disso, os cálculos recorrem em cerca de 
50% dos pacientes cinco anos após a terapia ser suspensa. Por esta razão, a terapia 
vitalícia pode ser necessária. A infusão direta de solventes orgânicos (éter metil-​tert​-butil, 
em infusão contínua e aspirado manualmente, quatro a seis vezes por minuto, por uma 
média de cinco horas/dia, por um a três dias) para o interior da vesícula biliar também é 
eficaz apenas para cálculos biliares de colesterol, e a taxa de recidiva é semelhante à da 
terapia de dissolução oral. A litotripsia por choque extracorpóreo pode ser considerada 
para um único cálculo de qualquer tipo (​i. e.​, colesterol ou bilirrubinato de cálcio) com 
0,5 a 2 cm de diâmetro, mas apenas uma pequena porcentagem de pacientes sintomáticos 
cumpre estes critérios. Como resultado, esta terapia está limitada a um grupo muito seleto 
de pacientes. 
Colecistite Aguda Litiásica 
Após a estabilização médica do paciente com fluidos intravenosos conforme necessário, 
antibióticos de largo espectro (p. ex., piperacilina e tazobactam, 3,375 mg a cada seis 
horas; ou ceftriaxona 1 a 2 g uma vez por dia, mais metronidazol, 500 mg a cada seis 
horas, ou levofloxacina 500 mg uma vez ao dia, mais metronidazol) e analgésicos 
intravenosos se necessário (​Tabela 30-5​), o tratamento de escolha para colecistite aguda é 
a colecistectomia. A duração da terapia antibiótica deverá estar de acordo com a melhora 
clínica. A colecistectomia laparoscópica reduz de modo significativo a morbidade, a 
duração do tempo de internação e o tempo de retorno ao trabalho, favorecendo os 
pacientes quando comparada com a cirurgia aberta. No entanto, a taxa de conversão a um 
procedimento aberto é de até 25% em comparação com cerca de 3% para cirurgia 
laparoscópica eletiva. 
Ensaios randomizados prospectivos mostraram que a colecistectomia laparoscópica 
precoce (dentro de três dias após o início de sintomas) pode ser conseguida com uma taxa 
de morbidade e mortalidade semelhantes às da colecistectomia tardia,​A3 sem diferenças na 
taxa de conversão em face da colecistectomia aberta. A duração do período de internação 
e, portanto, os custos são significativamente reduzidos em pacientes que são submetidos a 
cirurgia precoce. Cerca de 20% dos pacientes em observação para a colecistectomia não 
estabilizam com terapia médica inicial e necessitam de operação durante a primeira 
admissão ou antes do final do período de resfriamento planejado. Por isso, a 
recomendação atual é para prosseguir com colecistectomia laparoscópica para colecistite 
https://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/15186652/OEBPS/xhtml/B9788535284904000305.xhtml#t0050
https://www.evolution.com.br/contentresolver/epub/15186652/OEBPS/xhtml/B9788535284904001554.xhtml#bib0405
 
aguda, a menos que existam contraindicações a esta. Se o nível de bilirrubina for <4 
mg/dL e o paciente não tiver evidência de colangite, a exploração da via biliar, 
provavelmente, não é necessária.​A4 
Em pacientes de alto risco, cujas condições médicas impeçam a colecistectomia, uma 
colecistostomia percutânea pode permitir a drenagem imediata da vesícula biliar. Se essa 
drenagem e terapia antibiótica adequada não levarem a uma melhora clara em 24 horas, a 
laparotomia está indicada, já que a falha na melhora após a drenagem percutânea é, 
normalmente, causada por gangrena ou perfuração da vesícula biliar. Se a colecistectomia 
for bem-sucedida e o episódio agudo se resolver, o paciente pode ser submetido a 
colecistectomia eletiva ou extração de cálculo e remoção do tubo de colecistostomia. 
Alternativamente, uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com 
colocação de ​stent pode ser realizada para drenar a vesícula biliar se o ducto cístico 
estiver patente. 
Colecistite Aguda Alitiásica 
A colecistite aguda alitiásica é responsável por 5% a 10% de todos os casos de colecistite 
aguda, sendo mais frequente em pacientes críticos após trauma, queimaduras, nutrição 
parenteral prolongada e operações não biliares maiores (p. ex., reparação de aneurisma 
abdominal, ​bypass​cardiopulmonar). A causa da colecistite aguda alitiásica permanece 
pouco clara, embora a estase da vesícula biliar com o aumento da colonização bacteriana 
e isquemia tenha sido implicada. 
Os sintomas e sinais