FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

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FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL 
 
Identificação 
Data da Consulta: 
Nome: 
Data de nascimento: 
Sexo: ( ) Masculino ) )Feminino 
Motivo da Consulta: 
Observações: 
Histórico Social e Familiar 
Profissão: Estado Civil: 
Faz uso de bebidas alcoólicas? Frequência: 
Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia: 
Peso: Altura : Imc: 
Circunferência abdominal: 
Percentual de gordura : 
 
Atividade Física 
Faz alguma atividade fisica: 
Tipo de atividade física: 
Frequência: Duração: 
 
Dados Clínicos 
Já passou por algum tipo de cirurgia? 
Qual? 
Quando? 
Hipertenso(a)? 
Diabético(a)? 
Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ( Outro 
Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ( Duras 
Possui alguma patologia? 
Qual? 
Desde quando? 
Histórico Alimentar Nutricional 
Intolerância Alimentar: 
Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: 
Fase que iniciou obesidade /perda peso: 
Segue alguma dieta especial: 
Quantas refeições faz por dia: 
Consumo de água: 
Faz uso de suplementos? 
Qual? 
Quem indicou ? 
Faz uso de medicação? 
Qual? 
 
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: 
 
 
 
 
CONDUTA NUTRICIONAL: 
. 
 
 
 
 
 
 
 
	Histórico Alimentar Nutricional