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FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL Identificação Data da Consulta: Nome: Data de nascimento: Sexo: ( ) Masculino ) )Feminino Motivo da Consulta: Observações: Histórico Social e Familiar Profissão: Estado Civil: Faz uso de bebidas alcoólicas? Frequência: Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia: Peso: Altura : Imc: Circunferência abdominal: Percentual de gordura : Atividade Física Faz alguma atividade fisica: Tipo de atividade física: Frequência: Duração: Dados Clínicos Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? Hipertenso(a)? Diabético(a)? Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ( Outro Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ( Duras Possui alguma patologia? Qual? Desde quando? Histórico Alimentar Nutricional Intolerância Alimentar: Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: Fase que iniciou obesidade /perda peso: Segue alguma dieta especial: Quantas refeições faz por dia: Consumo de água: Faz uso de suplementos? Qual? Quem indicou ? Faz uso de medicação? Qual? DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: CONDUTA NUTRICIONAL: . Histórico Alimentar Nutricional
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