manejo inicial da sepse grave

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� Se Saturação venosa de O2 < 70% avaliar: 
 
1. Hematócrito (Hto) < 30% realizar hemotransfusão; 
 
2. Hto> 30% mesmo após o ajuste da PVC/PAM (tabela 
1), iniciar inotrópico para melhorar a perfusão tecidual 
e a oferta de O2 ⇒ Dobutamina na dose inicial de 2,5 
µg/ kg/ min (dose máxima: 20 µg/ kg/ min). 
 3. Na presença de hipotensão associar vasopressor. 
 
 Tabela 2 - Critérios de sepse - pelo menos duas 
alterações agudas 
 Leucometria >12000 ou < 4000 cel/mm3 
 ou > 10% de formas jovens 
Temperatura > 38 0C ou < 360C 
Freqüência cardíaca > 90 bpm 
Freqüência respiratória > 20 irpm ou 
 PaCO2 < 32 mm Hg 
 
 
2 - Diagnóstico etiológico na sepse grave 
 
 Coletar 2 hemoculturas + cultura direcionada ao foco e 
iniciar antibioticoterapia em 1 -4 hora∗ 
 
� Cateter venoso central (CVC): coletar 
hemoculturas de veia periférica 
(preferencialmente) ou uma de cada lúmen do 
acesso vascular (vide folder de hemocultura); 
� Pneumonia em ventilação mecânica: lavado 
bronco-alveolar ou cultura quantitativa de secreção 
traqueal e Gram; 
� Trato urinário: Gram e cultura de urina. 
 
∗Obs: Consultar o folder sobre beta-lactâmicos 
em Pneumonia Hospitalar e “Recomendações 
para uso de antibióticos”. 
 
 
3 – Reposição de corticosteróide 
O paciente em choque séptico após reposição volêmica 
adequada e que necessita de vasopressor, pode 
responder a corticoterapia devido à insuficiência adrenal. 
Ainda não existe consenso quanto ao melhor método 
laboratorial diagnóstico da insuficiência supra-renal, 
portanto, iniciar empiricamente o corticosteróide: 
 
Hidrocortisona 50mg IV 6/6h a 100mg IV 8/8h por 7dias 
Obs: 1. Paciente com recuperação rápida da PAS, 
encurtar a terapia para 5 dias. 
2. Alguns autores reduzem a dose progressivamente 
(50mg/dia). 
3. Não está indicado corticosteróide na ausência de 
choque séptico, exceto em caso de corticoterapia ou 
hipoadrenalismo prévios. 
4. Altas doses de corticóide não são recomendadas. 
 
4 - Controle da glicemia 
Manter glicemia entre 80-180mg/dl com insulina em 
infusão contínua, aferindo a glicemia de hora em hora até 
a estabilização e, posteriormente, a cada 4h. 
 
Solução para infusão: 100 U de insulina regular em 
100 mL de SF 0,9% 
Controle inicial da glicemia capilar: 
100 - 180 mg/dL observar com glicemia capilar de 4 / 4 
horas 
180 - 250 mg/dL bolus = 0 início = 4UI / hora 
 251 - 300mg/dL bolus = 4 UI início = 4UI / hora 
 301 - 400 mg/dL bolus = 4 UI início = 6 UI / hora 
 > 401 mg/dL bolus = 6 UI início = 6 UI / hora 
 
Obs: Outros autores recomendam glicemia entre 80 e 
110mg/dL, mas, devido o risco de hipoglicemia 
recomendamos < 180mg/dL. 
 
 
 
 
 
Atualizado em 2011/2012 
 
 
 CCIH Responde 
 ccih@hucff.ufrj.br 
 
 
 
5 - Reposição de Hemoderivados 
 
� Hemotransfusão: Na ausência de doença 
coronariana, acidose lática ou hemorragia aguda, deve 
ser feita apenas quando Hb < 7g/dL para alcançar a meta 
entre 7-9 g/ dL; (meta diferente das primeiras 6 h SvcO2 / Hto 
> 30%) 
� Plasma: Apenas transfundir plasma fresco congelado 
para corrigir os defeitos da coagulação no paciente com 
sangramento ativo - 1 unidade cada 6-8h; ou que 
necessitem de procedimentos invasivos – 2 a 3 unidades 
imediatamente antes do procedimento. 
� Plaquetas: Transfusão de plaquetas no paciente sem 
sangramento se contagem < 30.000/mm3 (outros autores 
recomendam se < 5.000/mm3 ou entre 5.000 a 
30.000/mm3 se houver risco de sangramento). Plaquetas 
acima de 50.000/mm3 são necessárias para cirurgias e 
procedimentos invasivos. 
 
 
6 - Ventilação mecânica na Síndrome do Desconforto 
Respiratório Agudo (SDRA) induzida por sepse 
 
Evitar Volume corrente (Vc) e platô de pressão 
elevados na SDRA induzido por sepse. 
 
Tabela 3 – Recomendações na SDRA: 
• Volume corrente de 4 a 6mL/ kg 
• Pressão final de platô inspiratório < 30 cm H2O 
• Hipercapnia permissiva (PaCO2 > 45mm Hg): se 
necessária para ⇓ o platô de pressão e o Vc 
• PEEP: aumentar progressivamente baseando-se 
no déficit de oxigenação e na FiO2 
• SaO2: alcançar níveis entre 88 e 95% 
• Manter a cabeceira a 45° 
 
 Tabela 4 - Critérios de SDRA - Alterações agudas: 
� PaO2 / FiO2 ≤ 200 mm Hg 
� Infiltrado pulmonar bilateral intersticial/ alveolar 
� Poap (pressão de oclusão da artéria pulmonar) 
≤ 18mm Hg ou nenhuma evidência clínica de 
pressão do átrio esquerdo elevada 
 
 
 
 
7 - Outras medidas 
Profilaxia da lesão aguda de mucosa gástrica deve 
ser feita de preferência com bloqueador do receptor 
H2 - Ranitidina 50mg IV de 8/8h (sem disfunção renal) 
 
Bicarbonato de sódio 
A reposição de bicarbonato deve ser evitada. A 
correção da acidose metabólica deve ser feita com 
medidas tais como reposição volêmica adequada, 
recuperação da função renal e hemodiálise, esta 
quando indicada. Usar bicarbonato em situações de 
risco para o paciente e quando pH < 7,1. 
 
Profilaxia para trombose venosa profunda 
Heparina 5000UI SC 8/8h ou enoxaparina 40mg SC 
1 vez ao dia 
 
Tabela 5 – Sepse grave - sepse associada à pelo 
menos 1 das alterações agudas: 
1. Disfunção orgânica: 
 
Hipoxemia arterial: PaO2 < 75 mmHg ou 
 PaO2 / FiO2 < 300 mm Hg sem pneumonia e 
 < 200 mm Hg com pneumonia 
Oligúria: diurese < 0,5mL/ kg/ h 
 ⇑ da creatinina em 0,5mg/ dL 
Disfunção hematológica: plaquetas < 100.000/mm3 
Hiperbilirrubinemia total > 4mg/ dL 
______________________________________________ 
2. Hipoperfusão: acidose metabólica pH < 7.3, 
lactato plasmático > 3mmol/L, enchimento capilar 
lento (> 2 seg); alteração aguda do estado mental 
(agitação, confusão, torpor, etc). 
3. Hipotensão: PA sistólica < 90 mm Hg, queda de > 
40mm Hg no adulto ou PAM < 65 mm Hg na 
ausência de hipovolemia. 
4. Choque séptico: Hipotensão arterial persistente 
após reposição volêmica adequada. 
 
 
 
 
 
 
Tabela 6 – Metas para abordagem das infecções 
� Identificar e resolver o foco precocemente p. ex. 
drenagem cirúrgica 
� Na infecção grave, antibioticoterapia precoce conforme a 
epidemiologia e/ou perfil microbiológico da unidade 
� Otimizar a farmacocinética/ farmacodinâmica dos atbs 
� Após o resultado da cultura, sempre que possível, reduzir 
o espectro do antibiótico 
� Encurtar o período da antibioticoterapia, p. ex. pneumonia 
tratar por 8 dias 
� Prevenir novas infecções 
� Bloquear a transmissão cruzada: higiene das mãos 
 
Fluxograma 
Ressuscitação volêmica nas primeiras horas 
 
 Sepse com PAS ≤≤≤≤ 90mmHg 
⇓⇓⇓⇓ 
 Reposição volêmica 1 a 2 L/ hora 
 
⇓⇓⇓⇓ 
 PVC entre 8 e 12 cm H2O *1 
 
 ⇓⇓⇓⇓ ⇓⇓⇓⇓ 
 PAM > 70 mm Hg PAM < 70 mm Hg 
 ⇓⇓⇓⇓ ⇓⇓⇓⇓ ⇓⇓⇓⇓ 
 Svc O2 > 70% Svc O2 < 70% ⇐⇐⇐⇐ Noradrenalina 
 ⇓⇓⇓⇓ ⇓⇓⇓⇓ 
 Medidas de Iniciar dobutamina 
 suporte Transfundir se hematócrito < 30%
 ⇓⇓⇓⇓ 
 Controle glicêmico 
 Corticosteróide 
 SDRA: Ventilação protetora 
 Terapia com Proteína C ativada hr * 
 
Obs: *1. Evitar sobrecarga e edema pulmonar se ocorrer 
elevação da PVC > 4 cm H2O após 500ml em 30min ou 
quando PVC atingir 15 cm H2O (limite de segurança). *2. 
O início precoce (< 48h após início da sepse grave) da proteína 
C ativada humana recombinante (PCAhr) mostrou redução da 
letalidadenaqueles pacientes com alto risco de morte: SDRA, 
choque séptico, APACHE II > 25 e disfunção orgânica múltipla. 
 
 
 
 
A ressuscitação dos parâmetros hemodinâmicos nas 
primeiras horas e o início precoce da antibioticoterapia 
estão entre as medidas vitais na sepse grave e no choque 
séptico (tabela 2-5). O objetivo deste “folder” é guiar o 
clínico para a identificação precoce do quadro e início 
imediato das medidas de ressuscitação, seja na 
Emergência ou na Enfermaria. 
 
1- Ressuscitação nas primeiras horas (ver fluxograma) 
Pacientes com SIRS/ sepse (tabela 2) + PAS < 90 mm 
Hg ou lactato > 4 mmol/dL ⇒ Iniciar reposição volêmica 
corrigindo rapidamente o déficit de volume até atingir os 
parâmetros: 
 
Tabela 1 - Monitorar e otimizar os parâmetros: 
 PVC 8 a 12 cm H2O 
 PVC na ventilação mecânica 12 a 15 cm H2O 
 PAM > 65 mm Hg 
 Débito urinário > 0,5 mL/ kg/ h 
 Saturação venosa central (Svc) de O2 > 70 % 
 
 
SvcO2 é obtida pela gasometria do sangue coletado pelo 
cateter na veia subclávia ou jugular interna. 
 
Após reposição volêmica adequada, que é indiferente 
se feita com colóide ou cristalóide, p. ex. S. fisiológica 
0,9% 0,5-1L a cada 30min até PVC alcançar 8 a 12 
cmH2O (limite de segurança <15 cmH2O) e na ausência 
de recuperação da pressão arterial ou da perfusão 
tecidual adequada (SvcO2 > 70%) avaliar: 
 
� Se PAM < 65 mm Hg � Iniciar vasopressor, de 
preferência, noradrenalina (não utilizar dopamina em 
baixas doses para proteção renal). 
� PAM= PAS + (PAD x 2) 
 3 
 Manejo inicial da sepse grave 
 
 CCIH – CTI – HUCFF – UFRJ