Ficha de avaliação para gestantes

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Ficha de avaliação para gestantes
Dados pessoais
Nome:________________________________________________________________________
DN: _____/_____/_____ Idade:_____________ telefone: (	)_______________
Endereço:_____________________________________________________________________
Estado civil:_______________________ data de avaliação:_____________________________
Queixa principal:_______________________________________________________________
1- HDA:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2- Antecedentes pessoais:
	Categoria
	Sim 
	Não 
	Etilismo
	
	
	Tabagismo
	
	
	Diabetes
	
	
	Hipertensão
	
	
	Asma
	
	
	Incontinência urinária
	
	
	Incontinência fecal
	
	
	Dispareunia
	
	
	Constipação
	
	
	tromboembolia
	
	
Já realizou alguma cirurgia: (	) S (	) N _________________________________________
Realiza atividade física: (	)S (	) N __________________________________________
Queixas musculoesqueléticas (	) S (	)N_________________________________________
3- ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes	(	) S	(	) N
Hipertensão	(	)S	(	)N
Outros:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4- ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
GESTA ______ PARA_______ ABORTOS______
MOTIVOS:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INTERVALO INTERPARTAL:_________________________________________________
COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO ANTERIOR (	)S 	(	)N
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIA DE PARTO ANTERIOR:	(	) Nulípara 	(	)CESÁRIA	
(	)NORMAL Tempo de período expulsivo:______________________________
Episiotomia anterior:	(	)S	(	)N Peso do Bebê_______________
5- História da gestação atual
DUM_______________________ IG:_____________________ DPP:_______________
Gestação única 	(	)S	(	)N número de fetos:______________
Uso de medicamentos: (	)S	(	)N
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Complicações nesta gestação:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Repercussão nos sistemas:
	Sistemas/comprometimentos
	SIM
	NÃO
	SISTEMA DIGESTIVO
	
	
	REFLUXO GASTOESOFÁGICO
	
	
	CONSTIPAÇÃO
	
	
	SISTEMA CARDIOVASCULAR
	
	
	DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
	
	
	HIPOTENSÃOPOSTURAOL
	
	
	SISTEMA GENITURINÁRIO
	
	
	INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
 ESFORÇO
 URGÊNCIA
 MISTA
	
( )
( )
( )
	
( )
( )
( )
	INCONTINENCIA FECAL
	
	
	DISPAREUNIA
	
	
	SISTEMA NEUROMUSCULOESQUELÉTICO
	
	
	DOR NAS COSTAS
	
	
	SINDROME DO TÚNEL DO CARPO
	
	
	CERVICALGIA
	
	
	COCCIDINIA
	
	
	MERALGIA PARESTÉSICA
	
	
	CÃIBRAS
	
	
	EDEMA
	
	
	VARIZES
	
	
OUTRAS OBSERVAÇÕES:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6- EXAME FÍSICO
peso anterior____________ Ganho de peso da gestação______________________ Peso atual:____________________ Altura:____________IMC:____________
PA:________________ FC:________________ FR:_______________________
Diástase do músculo retoabdominal
SU:_________________ U:_______________ IU:__________________
Musculatura perineal:
P__________E__________R_______F__________ECT
REFLEXO ANAL:____________________
REFLEXO BULBOCAVERNOSO:________________________________
AVALIAÇÃO POSTURAL
	VISTA ANTERIOR
	VISTA POSTERIOR
	VISTA LATERAL
	
	
	
DIAGNÓSTICO CINETICO FUNCIONAL:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OBJETIVOS:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONDUTAS:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________			___________________________________
Assinatura do Aluno					Assinatura do preceptor