FICHA DE AVALIAÇÃO PARA DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO

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FICHA DE AVALIAÇÃO PARA DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO
NOME:_____________________________________________________________________
IDADE:______ DATA DE NASCIMENTO __________________ ESTADO CIVIL:________________
DATA DA AVALIAÇÃO ______________________ TELEFONE:____________________________
OCUPAÇÃO:_______________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
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HDA:
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HPP:
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ANTECEDENDENTES:
MEDICAÇÃO:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CIRURGIAS PÉLVICAS
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA OBSTÉTRICA:
G__________PN__________PC_________ A__________ MAIOR RN:__________________
Episiotomia : (	) não (	) sim ( 	)não sabe 	 Lacerações: (	)não (	) sim ( 	) não sabe
Aumento de peso na ultima gestação:
(	)Menor que 10 KG	(	) entre 11 e 15 Kg	(	)entre 16 e 20 KG
(	) Acima de 20 kg__________
Apresentou incontinência urinária durante a gestação? (	)sim (	) Não
Apresentou incontinência urinária após a gestação? (	) sim (	) Não
Apresentou incontinência fecal após a gestação? (	)sim (	) Não
Está na menopausa? (	) sim (	)não
Idade de inicio:____________________________
Reposição hormonal:
(	) não (	) sim, estou fazendo (	) sim ,já fiz
FUNÇÕES MICCIONAIS
Sintomas de obstrução: (	) não (	) sim 
(	)esvaziamento incompleto		(	)esforço para urinar
(	)jato urinário fraco			(	)gotejamento pós miccional
(	)hesitação miccional
Noctúria: (	)não (		) Sim Número de vezes:_________________________
Enurese noturna: (	)não (		) sim
Perde urina aos esforços: (	) não 		(	) sim
Situações de perda:
(	) tosse 		(	)espirro 	(	)riso	(	)correr	(	)pular
(	)atividade sexual(	)carregar peso	(	)mudar de decúbito	
(	)subir/descer escadas	(	) emoção 	(	)água/frio
(	)outras:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Apresenta urgência	 ( 	) não (		) sim
Apresenta urgi-incontinência: (		) não 		(	)sim
Como ocorre a perda?
(	)gotas	(	)jato	(	)completa	
Faz uso de protetor?	(	)não 	(	)sim
Tipo:_________________________________ 	quantos por dia:____________________
FUNÇÕES EVACUATÓRIAS
N° de vezes na semana _________		N° de vezes por dia__________________
Faz uso de laxantes? 	(	)sim 	(	)não 		Qual:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Esforço para evacuar? 	(	)sim	(	)não
Sintomas de esforço evacuatório: (	)sim 	(	)não)
Sensação de esvaziamento incompleto: (	)sim 	(	)não
Perda involuntária de fezes? (	)sim	(	) não
Percepção de perda das fezes? (	)sim 	(	) não
Perda involuntária de flatos? (	)sim 	(	) não
Percepção de parda dos flatos? (	)sim 	(	) não
Situações de perda fecal:
(	) tosse 		(	)espirro 	(	)riso	(	)correr	(	)pular
(	)atividade sexual(	)carregar peso	(	)mudar de decúbito	
(	)subir/descer escadas	(	) emoção 	(	)água/frio
(	)outras:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
FUNÇÕES SEXUAIS:
Apresenta atividade sexual? (	)sim 	(	) não
Dor durante a relação sexual ? (		)sim 	(	) não 	 	EVA:________
Gases vaginais? (	)sim 	(	) não
Observações:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HÁBITOS DE VIDA:
Ingesta hídrica diária:________________________
Tabagismo: (	)sim 	(	) não 			número de cigarros:_______________
Ingestão de álcool: (	)não	(	)social	(	)diário
Ingestão de cafeína: (	)sim 	(	) não		 quantidade:__________________
Ingestão de bebidas+alimentos cítricos: (	)sim 	(	) não
Bebidas com gás (	)sim 	(	) não
Atividade física regular: (	)sim 	(	) não
Qual:______________________ freq./semana:______________ há quanto tempo:__________________
EXAME FÍSICO:
PA:__________________ FC:_______________ FR:______________
Alinhamento pélvico:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SESIBILIDADE:
· FACE INTERNA DA COXA:__________________________________________________
· REGIÃO ANAL:_________________________________________________________
· VULVA:_______________________________________________________________
REFLEXOS:
CUTÂNEO-ANAL:_____________________________________________________
BULBOCAVERNOSO:__________________________________________________
Inspeção 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Palpação:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PERFECT:
Força do MAP:__________________
Endurance do MAP:______________
Numero de contrações mantidas__________________
Número de contrações rápidas:___________________
Coordenação de contrai e relaxar do MAP____________________________________________
Uso de musculatura acessória ( core):_________________________________________________
Reflexo de tosse:_______________________________
Tônus:_____________________________
DIAGNÓSTICO CINETICO FUNCIONAL:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________OBJETIVOS:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONDUTAS:
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Assinatura do Aluno					Assinatura do preceptor