ÁUDIO DOENÇAS INTESTINAIS - CELIACA

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DOENÇAS INTESTINAIS – 05/04/2018
Doença celíaca: também chamada de esprue celiaco não-tropical ou enteropatia sensível ao glúten, vai acometer o intestino do paciente e tudo vai ser causado a partir de uma reação de hipersensibilidade ao glúten e as ptns análogas como o trigo (que temos a gliadina); a cevada e o centeio, essa doença tem uma pré disposição genética envolvida nesse processo, significa que temos uma alteração no gene responsável pela metabolização do glúten, que justamente causa essa reação de hipersensibilidade no paciente, que vai ser caracterizada por uma inflamação crônica na mucosa intestinal mediadas por células T (linfócitos T) que está envolvido com a nossa resposta imune inata. No intestino do individuo normal temos as vilosidades e no celíaco, temos atrofia, como se tivessem feito uma raspagem dessa mucosa intestinal
Conduta dietoterápica do Paciente Celíaco: o 1º ponto entender que o to paciente vai ser acompanhado pelo tratamento nutricional, essa é a base para a sua terapêutica, trabalhar os processos de educação a respeito da doença (esclarecer para o paciente sobre a doença, quais são os risco da ingestão do glúten, quais são as necessidades que ele precisa adaptar na sua rotina alimentar. Esse processo de adesão é para que possamos alcançar a rotina permanente do paciente a dieta, logo a doença celíaca não é uma tolerância ou alergia alimentar que tem caráter transitório (essa doença é uma condição genética, com alteração permanente); vamos trabalhar com a identificação das possíveis carências nutricionais que pode ocorrer principalmente na fase aguda do paciente, colocá-lo ao acesso ao grupo de apoio com uma equipe multiprofissional
Objetivos da Conduta dietoterápica do Paciente Celíaco:
1º ponto, eliminar as alterações fisiopatológicas a partir da exclusão do glúten na dieta do paciente, pois ele é o responsável pela manifestação de todos os sintomas, com a eliminação dessas alterações fisiopatológicas eu consigo garantir a absorção de nutrientes, normalizo o transito intestinal, conseguindo recuperar o estado nutricional e garantir qualidade de vida para esse paciente
Como funcional a dieta para o paciente? Não tem mistério é uma dieta isenta de glúten, portanto tudo que tiver trigo, centeio e cevada vão ser excluídos permanentemente da rotina alimentar do paciente.
Arroz, milho teoricamente não são tóxicos para o paciente a menos que estejam contaminados; a aveia não contaminada é bem tolerável para o celíaco, consegue até ser uma fonte para oferta de nutrientes muito importante, tendo em vista todas as exclusões que a gente faz da fonte de grãos e cereais, porém o grande risco é a questão da contaminação infelizmente chega para o consumidor final contaminada com traços de glúten (algumas marcas são isentas no mercado, mais com alto custo, devido o manuseio, pois o trabalho para evitar a contaminação é muito grande), é melhor trabalhar com outras fontes do que elevar o custo para esse paciente.
Precisamos trabalhar a questão da disponibilidade de produtos alternativos (temos uma gama grande de produtos alimentícios isentos de glúten) o importante e se atentar a contaminação no próprio ambiente, portanto todos os utensílios da residência do paciente que foram usados para preparar as refeições, precisa ser de uso exclusivo, para não haver contaminação ambiental. È perigoso o paciente ir para restaurantes pela contaminação, o ambiente de preparo desses lugares deveriam ter cozinhas exclusivas para preparar as refeições desse publico. Para a pessoa que é intolerante ao glúten em caráter transitório não vai ter problema nenhum, agora para o paciente celíaco é perigoso e pode até evoluir a óbito
Devemos ter cuidado com as cantinas das escolas para crianças e com alimentos que não tem glúten mais tem trigo para garantir viscosidade ou uso como espessaste e ter cuidado também com as medicações, pois vários comprimidos e cápsulas tem amido de trigo na sua composição, sendo prejudicial ao paciente. Logo a doença celíaca é muito mais criteriosa do que uma simples intolerância ao glúten, a doença celíaca está muito mais relacionada a uma disbiose (desequilíbrio quantitativo e qualitativo da micro biota) intestinal do que a uma intolerância ao glúten 
Amidos da batata, milho, arroz e mandioca, são fontes interessantes, são fontes interessantes para trabalharmos em preparações quando se tem objetivo de garantir aquele contexto de massa, aquela viscosidade, assim como podemos utilizar também o polvilho doce, o azedo a farinha de banana verde, (a quinoa e o amaranto, só precisamos ter cuidado, pois estes também podem vir contaminados).
O que o planejamento nutricional deve levar em consideração para esses pacientes?
1º a situação fisiopatológica (a abordagem nutricional desse paciente vai ser mais qualitativa que quantitativa, se excluir o glúten da rotina alimentar dele está tudo resolvido, porém nas fases sintomáticas, na fase aguda, quando este paciente está sendo diagnosticado ou recém diagnosticado, vai aparecer diarréia, com distúrbios hidroeletroliticos, então precisamos considerar o momento fisiopatológico desse paciente e ajustar a conduta dietoterápica conforme as situações clinicas que estejam associadas a doença celíaca, então se recebo um paciente que está em plena crise diarréica, vou associar conduta para diarréia. Precisamos considerar também para esse paciente a sua fase fisiológica, então as recomendações nutricionais, e calculo de vet e a distribuiçãoo de macronutrientes vão ser direcionada de acordo com a fase da vida, se é criança, se é adolescente, se é adulto, idoso, diabético, hipertenso e assim por diante. E essa alteração da dieta precisa ser progressiva, mas nesse contexto de ampliação da dieta a gente vai entender como a reintrodução do glúten, é no sentido de trabalharmos com uma fonte alimentar bem variada para garantir o alcance de 100% do que o paciente precisa
Olhar tabela no slide da Sociedade Brasileira de Celíacos alimentos permitidos e proibidos, a tabela é interessante na hora de fazer o acompanhamento e plano alimentar do paciente, por exemplo alimentos para evitar no grupo dos grão em farinhas, temos: (trigo, centeio, aveia, cevada, farinha de rosca, trigo de quibe, malte, farinha, farelo, gérmen de trigo, farelo de aveia, não devem ser ofertados); Tubérculos e suas farinhas (não tem problema, há não ser a farofa industrializada, a farinha de mandioca de raiz não tem problema); Pães, biscoitos e massas (tudo que tiver glúten e produzido em padaria não pode ofertar – o ambiente mais contaminado por glúten é a padaria, sendo irônico venderem pão sem glúten, invariavelmente esse pão vai estar sempre contaminado); bebidas (não pode ocorrer consumo de cervejas, wisky, porque contem malte, cevada); Leites e derivados (0s que são preparados, como os achocolatados que contem ovomaltine, malte, mingau de aveia, iogurtes contendo aveia. Nesse detalhe de leite e derivados, destacamos a questão transitória que esse paciente pode cursar com intolerância a lactose, devido a redução da lactase, que vai ser em conseqüência da atrofia das vilosidades intestinais da fase aguda da doença, quando esse paciente está extremamente inflamado, tenho duas opções ou trabalho com a exclusão de leites e derivados, fontes de lactose, ou vou suplementar a enzima lactase nesse paciente. Suplementar a enzima lactase sai com um custo elevado para o paciente, então é mais estratégicos trabalharmos com a oferta de leites vegetais, ate porque se for por quantitativo de cálcio, temos vários outros nutrientes que são mais ricos nesse mineral do que o leite); Condimentos (molho shoyo – contem trigo na maioria das marcas); Proteínas (bife de glúten, proteína vegetal, nuggets, bife à milanesa, empanados); Doces (bolos, tortas, docinho de festa, chocolate contendo malte, pavê, torta alemã); Frutas ( nenhuma fruta vai conter glúten, logo todas estão liberadas); Hortaliças, legumes e verduras (tempurá, empanado de legumes, tortas e empadões de hortaliças); Sementes e oleaginosas(amendoim japonês por conta da contaminação tembém); Gorduras (óleo reutilizado de frituras anteriores).
Olhar no slide tabela de alimentos que são isentos de glúten mais pode vim contaminados:
A contaminação ambiental é fator bem determinante para esses produtos, alimentos vendidos a granel, grãos, sementes/oleaginosas, ervas/ condimentos, chás, etc; queijos e frios fatiados em padarias; biscoito de polvilho e pão de queijo preparados em padarias ou ambientes onde se trabalha com farinha de trigo; alimentos no balcão do restaurantes, self-service (pode ser contaminado pela troca de talheres na hora de servir)
Síndrome do Intestino Irritável: Quando temos alterações emocionais e comportamentais que podem refletir diretamente no intestino do nosso paciente, a manifestação clinica disso é a chamada síndrome do intestino irritável, vai ser uma forma mais comum de irritação que vai ocorrer no colon de inflamação do intestino, onde as manifestações clinicas vão ser bem semelhantes ao que a gente teve para doenças inflamatórias intestinais.
O que vai diferenciar a síndrome do intestino irritável das doenças inflamatórias intestinais?
1º ponto, não vou ter um padrão de lesão especifico na mucosa intestinal, lá nas DII vimos que na Chron, ocorre a presença de lesões granulomatosas e na colite tenho a presença de lesões ulcerosas contínuas; já síndrome do Int. Irritável não vai ocorrer a presença de nenhum padrão das lesões, logo esse é o primeiro ponto para diferenciar;
2º ponto que vai diferenciar é justamente o fato de ter uma causa definida da síndrome do intestino irritável e nas DII não tem uma causa especifica.
Qual são as 3 causas dessa síndrome do Intestino irritável: Estresse e ansiedade e em ultima escala uma baixa ingestão de fibras, então o fator emocional é muito significativo. Quais são as manifestações desse sintoma que o paciente vai apresentar? Dor abdominal (cólica só vai ser aliviada por defecação, porem esse paciente sempre vai ter a sensação de evacuação incompleta, ele evacua, mas sempre acha que está faltando alguma coisa), eructação (arroto), flatulência excessiva, vai ter constipação que vai ser alternados com períodos de diarréia e isso vai intensificar ainda mais a manifestação da doença, ex se o paciente ficar duas semanas constipado, vai ficar estressado, ansiosos, com desconforto e com todos os sintomas a cima, da mesma forma quando consegue evacuar, vai passar pelo menos uma semana com diarréia, portanto a própria manifestação da doença intensifica esse quadro de estresse e ansiedade, intensificando as manifestações, se tornando um circulo vicioso, por isso é bem complicado atender um paciente assim, são extremamente irritados, porque não conseguem comer nada e o que comem causa diarréia, dor abdominal, sendo critico para o paciente essas situações, sentem cólica, evoluem também com náuseas queimação e a presença de muco nas fezes, devido justamente a inflamação da mucosa intestinal.
Objetivos da terapia nutricional no paciente: preciso estimular a alimentação dentro do padrão de normalidade, com isso preciso promover um hábito intestinal normal e evitar a constipação, paralelo a constipação precisamos garantir que o paciente tenha uma ingestão adequada de líquidos (fluidos), para tratá-lo das conseqüências da diarréia (pois através da diarréia tenho perda de líquidos e eletrólitos), precisamos monitorar as intolerâncias e alergias transitórias (o paciente pode ter intolerância a lactose, ao glúten, outras manifestações alimentares), com isso devemos controlar os sintomas, para fazer as devidas exclusões na rotina do paciente. Garantir o alivio da dor da flatulência e demais sintomas, a partir claro de uma dieta individualizada, sempre melhorando a qualidade de vida do paciente, a partir do momento que melhorar a alimentação, vou garantir os sintomas e assim melhoro a qualidade de vida dele.
Recomendações Nutricionais: 
Na fase aguda (crítica) trabalha-se com a terapia nutricional elementar, dieta enteral elementar (com nutrientes totalmente hidrolisados), posteriormente quando o paciente começa a ter melhora dos sintomas, é introduzida a dieta branda, com teor fibras gradativamente. O ponto chave da terapia nutricional por via oral, vai ser em relação a oferta de FODMAPS (acrônimo para um conjunto de Cho osmóticos que podem ser de difícil digestão, logo são alimentos que ferram com o paciente, ou seja, ele não pode consumir de jeito nenhum)
FODMAPS Significa:
F – Fermentáveis; O – Oligossacarídeos; D – Dissacarídeos; M – Monossacarídeos; A – alcoóis; P – poliois
· Carboidratos não digeridos pelo trato digestivo humano. Os oligossacarídeos são os fruto-oligossacarídeos (FOS) e o galacto-oligossacarideo (GOS);
· Dissacarídeo se inclui a lactose e dos monossacarídeos a frutose. O grupo dos poliois é representado principalmente pelo sorbitol e manitol. Esses alimentos são de alta osmolaridade ou possuem substratos rapidamente fermentados por microrganismos intestinais.
(Olhar slide)Tem alimentos que podemos evitar e o que podemos ofertar, sempre preciso evitar alimentos com alto teor de FODMAPS, por exemplo, nas frutas preciso evitar (maçã, pêra, pêssego, manga, melancia , sucos naturais, frutas secas); laticínios evitar tudo que tem lactose; tudo que tem alto teor de fibras (alcachofra, aspargo, beterraba, brócolis, couve, alho quiabo,cebola etc); Cereais e massas devo evitar tudo que tem glúten; se pararmos para pensar, acaba sendo uma dieta muito restrita para o paciente. Algumas linhas de estudos de microbiota dizem que FODMAPS, são causadores de disbiose, é como se toda população precisasse restringir todos esses alimentos com FODMAPS, imaginem só , acabaríamos tirando fontes riquíssimas de nutrientes em vários alimentos dessa linha, mas só trabalhamos com extinção de FODMAPS quando há a real necessidade para o paciente;
SINDROME DO INTESTINO CURTO: Acontece uma má absorção global resultantes da anatomia e fisiologia normal do intestino, causada a partir da perda de segmentos intestinais, que são responsáveis pela absorção de determinados nutrientes, portanto, cada segmento do intestino é responsável pela absorção de um grupo de nutrientes e se acontecer de tirar um segmento, qualquer que seja a causa, vai comprometer essa absorção para o paciente, com isso gera para esse individuo distúrbios nutricionais, não conseguimos alcançar as suas necessidades nutricionais e também, ele não vai garantir o controle da omeostase, nem hidroeletrolítico, porque esse paciente vai ter comprometimento inclusive na reabsorção de água. Ressecção (Intervenção cirúrgica para extração total ou parcial de um órgão) maciça do intestino delgado e graus variáveis do colon Quais são as causas do intestino curto? Qualquer tipo de cirurgia no intestino; traumas (ex. um individuo que levou uma facada e atingiu o intestino, pessoa que levou um tiro e atingiu o intestino, cidadão que foi atingido por um baque no abdômen e gera uma necrose no intestino); Doenças infecciosas e doenças inflamatórias assim como o próprio câncer, onde o tratamento vai ser uma ressecção de uma grande porção do intestino.
Em condições normais o comprimento do Intestino Delgado em adultos varia de 300 a 850cm, medindo em média 620cm, normalmente cirurgias em que o paciente retira até 50% do intestino, consegue ter um prognostico legal, quem sofre ressecções com mais de 75%, já é um prognostico mais complicado e a evolução e prognostico desse paciente vai estar diretamente relacionada a porção remanescente de intestino. Quadro clínico que esse paciente vai apresentar: diarréia, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e perdas ponderais, podem progredir para a desnutrição, digestão e absorção inadequada de nutrientes, levando a deficiências nutricionais; a ressecção de colón e íleo associados, levam a má absorção mais grave e o prognostico se torna bem pior, porque? Íleo e colón vão ter funções exclusivas muito importantes, porém um consegue compensar a função do outro, por ex. quando tiro o colón, o íleo consegue compensarparcialmente a função dele e se tiro o íleo o colón consegue executar parcialmente a função dele, agora se retiro os dois, ferrou para o paciente, ninguém consegue ficar sem a função desses dois segmentos;
Papel de cada segmento: 
· O estômago apesar dele não fazer parte do segmento intestinal, a retirada de porções do intestino vai influenciar diretamente nele, e essa influência vai ser na velocidade do esvaziamento gástrico, que vai depender do tipo de refeição, geralmente refeições liquidas tem o esvaziamento mais rápido e exponencial e refeições sólidas tem esvaziamento um pouco mais lento e regulado. Quando eu faço a retirada de algum seguimento intestinal, irei estimular a hiper secreção gástrica, ou seja, estimulo a maior liberação de ácido graxo, qual é a função do acido graxo? É atuar no processo da digestão, se eu tenho mais acido graxo a ser liberado, a minha digestão vai ser mais rápida ou mais lenta? Vai ser mais rápida, com isso essa velocidade de esvaziamento gástrico vai ser, mais rápido ou mais lento? Mais rápido, o que vai acontecer com esse paciente? Vai ter o menor tempo de contato dos nutrientes com a mucosa absortiva de estomago, poderia favorecer a absorção de nutrientes, vai ter um comprometimento nisso;
· Intestino Delgado: a maior parte do volume de água, vai ser absorvido pelo ID, sendo que vai depender do volume e tipo de refeição também, então refeições de baixa osmolaridade como: ptns e saladas, são absorvidas na porção mais superior do intestino, no caso a nível de jejuno; agora refeições de alta osmolaridade, como carboidratos por exemplo, são absorvidos no segmento distal. A retirada do jejuno vai ser o menor dos problemas, porque a função dele é muito básica, qualquer segmento consegue executar, ou seja, o que tem menos “importância” é o jejuno, sem ele o colón e íleo conseguem fazer sua função, ou seja, a perda do jejuno pode ser compensada pelo intestino remanescente; agora ele jamais consegue fazer a função do íleo e do colón, a absorção de liquidos no jejuno e ineficiente, mesmo que retire ele, não terei problemas com a absorção de água no paciente, agora o íleo é muito importante, primeiro porque ele vai ter duas funções exclusivas, que vão ser absorção de vitamina B12 e sais biliares, então se eu retiro o íleo outros segmentos não vão conseguir fazer isso de forma tão eficiente, a retirada do íleo vai gerar uma redução capacidade do colón de absorver água e sal, pode gerar uma deficiência de cálcio, magnésio e zinco, formando cálculos renais, porque o colón não vai está absorvendo tanta água, a retirada dele compromete a absorção de liquidos e eletrólitos. O íleo, de todos os segmentos intestinais, vai ser o que mais consegue se adaptar a qualquer função, (ele é o famoso pau para toda obra), se tiro o jejuno ou colón o íleo executa a função deles, logo, é o que mais apresenta capacidade de se adaptar a nova situação e ele é o que mais vai favorecer essa adaptação intestinal;
· Colón: a nível de colón o trânsito vai ser mais lento (24 a 150hs), como nele as junções intercelulares são mais firmes, o mais volume de água vai ser absorvido no colón (absorção de 90%) de água e sais, em comparação ao restante do intestino. O colón também é muito importante porque lá dentro desse segmento que os carboidratos não digeridos vão ser fermentados, vão produzir os ácidos graxos de cadeia curta, como no caso do butirato e paralelo a isso consigo manter o valor energético desses carboidratos, então o colón tem certa importância do ponto de vista nutricional, alem de produzir hormônios em resposta a ingestão de nutrientes e esses hormônios vão estimular ainda mais a adaptação do intestino.
· Resumo: a ressecção proximal a nível, de intestino, não causa distúrbios intestinais; o íleo remanescente vai conseguir absorver sais biliares, então vai compensar a função do colon, portanto se tiro íleo e colón, vou ter zero chance de absorver água, sais biliares e vários nutrientes e quando retiro o íleo, o colón vai receber uma sobrecarga de água e eletrólitos, mas lembra que ele consegue executar isso perfeitamente;
· Válvula ileocecal: vai funcionar como uma barreira entre o intestino grosso e o delgado, funciona também como uma barreira protetora, vai regular tanto a saída de fluidos e nutrientes mal absorvidos, tanto quanto a translocação bacteriana e risco de contaminação; o individuo que perde esta válvula , vai ter diversas complicações principalmente com essa transposição de bactérias que podem ocorrer;
· Adaptação do Intestino: Q	uando é retirado um segmento a porção remanescente do intestino vai recompensar essa função, o que vai estimular essa adaptação, resposta adaptativa caracterizada principalmente por hiperplasia da mucosa? Em primeira escala, vai ser a oferta de nutrientes, tudo vai gerar em torno da oferta de alimentação desse paciente, essa adaptação intestinal vai iniciar até 12 horas após a retirada do segmento, vai durar ate 2 anos, é um processo que vai depender do tipo de segmento que o paciente retirou e da sua evolução individualizada.
Quais fatores vão estimular essa adaptação? 1º ponto: a presença de nutrientes no lúmen intestinal e para manter a presença de nutrientes lá no intestino, é preciso alimentar o paciente; 2º ponto: secreções pancreáticas biliares, e o que vai estimular essas secreções? A alimentação; 3º ponto: os hormônios que são secretados em resposta a alimentação (como a colecistoquinina, o glucagon) e em outra escala aminoácidos condicionalmente essenciais (como a glutamina, arginina, fibras e ACGC (ácidos graxos de cadeia curta), alem de Fatores( hormônios de crescimento – GLP2 e IGF1). Essa adaptação vai ocorrer a a partir desses fatores que podem estimular uma hiperplasia a nível intestinal, pode ser que ocorra um aumento no tamanho e nas densidades das microvilosidades intestinais, então eu aumento a minha quantidade de microvilosidades intestinais, para poder executar a função absortiva de uma forma mais eficiente.
Quais são as fases do intestino curto? vai ser classificada de acordo com a sua adaptação em 3 etapas:Fase inicial ( paciente tem intenso quadro diarréico então não posso ofertar nada por via oral para meu paciente, vai ficar com ingestão parenteral de forma exclusiva, pode ter a duração de 1 a 3 meses em média;o que vai determinar o momento que vou tirar a parenteral do meu paciente? O volume diarréico, então vamos monitorar constantemente a evacuação desse paciente, conforme ele tenha melhora na diarréia, pode introduzir a alimentação oral, quando ele avança dessa fase que já pode introduzir alimentação oral, já vai está na fase intermediaria, onde já tenho uma adaptação intestinal mais favorecida e a realimentação oral vai melhorar cada vez mais a absorção tanto de CHO quanto de PTN e a última fase é a tardia, onde o paciente já alcança uma plenitude em relação a sua alimentação oral da mesma forma que já alcança as necessidades nutricionais, já há melhora nos sintomas, essa fase pode iniciar 3 meses após a cirurgia ou até 2 anos após, isso tudo vai depender do quanto que sobrou do intestino do paciente.
Recomendações Nutricionais: oferta energética (adultos 30kcal/kg/dia) aqui pode ser usada a fórmula de bolso) oferta protéica (1,0 a 1,5 g/kg/dia utilizando o peso ideal) lipídios (20 a 30% das calorias totais)
Na fase inicial o paciente recebe nutrição parenteral exclusiva, onde se consegue alcançar as necessidades nutricionais do paciente e da mesma forma conseguimos garantir a oferta de aminoácidos que estimulam a adaptação intestinal, um detalhe muito importante, se esse paciente ficou com menos (>) de 60cm de intestino, vai fazer nutrição parenteral para sempre. Na fase intermediaria as vilosidades intestinais podem estar atrofiadas pelo uso prolongado da dieta parenteral, começam a ser estimuladas pelos nutrientes por via oral, lembrando que para estimular a adaptação, preciso estimular que esse paciente faça ingestão alimentar. A nutrição enteral promove manutenção da flora intestinal e da imunidade e vaiser importante para que se possa alcançar o equilíbrio hidroeletrolítico nesse paciente, nesse caso não posso usar a nutrição enteral hidrolisada, vai ser a integra, a polimérica para que possamos estimular ainda mais o intestino desse paciente a sua normalidade, só vou usar a elementar, se o paciente não tolerar a polimérica, logo, para o intestino se adaptar tem que dar carga de trabalho para ele. Fase tardia, vou trabalhar com fracionamento das refeições de 6 a 8 refeições diminuídas para alcançar o estado nutricional do paciente, com dieta pobre em resíduos ( quando falo pobre em resíduos me refiro a orientação da diarréia, baixo teor de lactose, frutose, sacarose e gradativamente vamos introduzindo as fibras insolúveis para o paciente conforme a melhora da sua evolução intestinal, a característica da dieta precisa ser hipercalórica, hiperprotéica e hiperlipídica, deve ser necessário suplementar vitaminas e minerais, pois vai perder segmentos que fazem essa função