Proteção do complexo dentino-pulpar

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DENTÍSTICA II 
PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR 
 Tratamentos conservadores de vitalidade pulpar 
Manter a vitalidade do dente preservando sua integridade biológica e funcional, a hemostasia bucal é mantida por 
estratégias biológicas. 
Dentina e polpa: estão em intimo contato e se relacionam entre si, a polpa é altamente vascularizada conferindo 
vitalidade, suas funções são formativa, nutritiva e defensiva (garente a nutrição da dentina, mantém o agente 
agressor mais afastado dela) 
 
DENTINA 
 70% inorgânica, 20% orgânica (90% proteínas e 10% de água) 
 Da forma ao dente e protege o esmalte e a polpa 
 Deslocamento centrípeto dos odontoblastos que deixam seus prolongamentos no interior dos túbulos 
dentinários 
 Maior concentração de tubulos dentinários e maior diametro dos mesmos, nas regiões mais próximas a 
polpa 
 Diâmetro dos canalículos – 1 a 4 um (20% da área total exposta) – quanto mais próximo do órgão pulpar 
mais penetrável é a dentina devido ao aumento dos túbulos dentinários na polpa 
 Organização: túbulos revestidos por dentina peritubular contendo o prolongamento odontoblastico e o 
espaço periodontoblástico 
 Dentina intertubular – massa dentinária 
 Classificação 
o Primária: formada no desenvolvimento do dente 
o Secundária: fisiologicamente produzida depois do irrompimento dentário 
o Esclerosada: formada diante do envelhecimento (fisiológica) ou agressão (reacional), onde ocorre 
aumento da deposição de minerais em uma dentina já formada podendo obliterar os canais 
o Terciária: nova dentina que se forma no teto da câmara pulpar na região correspondente aos 
odontoblastos agredidos 
 Primários: reacional 
 Diferenciados/odontoblasto-símiles: reparadora 
 Hemostasia do complexo dp: 
o Pode sofrer interferência de estímulos físicos e mecânicos, químicos, biológicos 
o Podem causar: deslocamentos do fluido dentinário/ ruptura da camada de odontoblastos; resposta 
inflamatória 
 Remoção de dentina cariada 
o Apesar de conter um agente agressor, essa remoção também é um agente agressor pois gera calor 
excessivo, ressecamento e movimentação de fluidos da dentina e todos esses estímulos serem 
levados ao complexo pulpar 
 Manter dentina afetada pois é passível de remineralização e gera menos agressão na ação 
de remoção da cárie 
 Preparo cavitário 
1) Acesso a cavidade com ponta diamantada 
2) Remoção de toda dentina infectada com colher de dentina (amolecida, úmica, necrótica, 
desorganizada) 
3) Remoção de dentina afetada das paredes circundantes com broca esférica do maior tamanho 
possível se for muito pequena podemos aprofundar a cavidade – selamento marginal da 
restauração (amarelada, sai em lascas) 
a. Conservação da dentina afetada nas paredes de fundo 
b. Refrigeração abundante em caso de alta rotação 
c. Instrumentos novos 
d. Menor pressão de corte 
e. Hidratação constante da cavidade 
f. Pouca secagem com o ar 
g. Limpeza adequada da cavidade – água de cal (ph básico) 
4) Materiais restauradores 
a. Nenhum é inerte (todos são irritantes pulpares em potencial) 
i. Amálgama, resina e civ 
Técnicas de proteção do complexo dentinopulpar 
Indireta ou Direta 
 Aplicação de um ou mais agentes protetores e bioestimulantes, tanto em tecido dentinário quanto sobre a 
polpa que sofreu exposição, a fim de manter a vitalidade desses órgãos 
 Fatores condicionantes 
o Devemos considerar: 
 Idade dentária: a câmara pulpar mais ampla em dentes jovens, mais profundas e 
metabolismo mais ativo, já as senis a câmara pulpar é atrésica, rasas com reações mais 
lentas 
 Profundidade da cavidade: fator mais importante; espessura de dentina entre assoalho e 
polpa 
 Superficial: aquém, ao nível ou ligeiramente além da JAD 
 Rasa: entre 0,5 e 1mm além da JAD 
 Media: até metade da espessura de dentina remanescente – 1 a 2mm além da JAD 
 Profunda: ultrapassa a metade da espessura da dentina 
 Muito profunda: a 0,5mm ou menos da polpa, tonalidade rosácea 
 Condição pulpar 
 Diagnosticar se a polpa encontra-se em estado de reversibilidade 
 Teste térmico: resposta ao frio, resposta ao calor (fazer se geralmente não tem 
sensibilidade ao frio, e se não houver essa sensibilidade o dente pode estar 
caminhando para irreversibilidade) – 
o Se sentir dor e melhorar após a remoção do estímulo = OK 
o Se sentir dor e não melhor, se demorar a sentir = ruim 
o Se não sentir nada = ruim (mas estar atento pois nem sempre indica polpa 
morta, pois o paciente pode ter menos sensibilidade ou polpa mais atrésica) 
o Cuidados: não encostar na margem gengival, vasilinar em caso de dentes de 
calor 
 Teste elétrico 
 Percussão vertical: batidas de incisal para apical (se houver dor tem alteração no 
ápice radicular) 
 Percussão horizontal: batidas na vestibular (se houver sintomatologia pode ter 
alterações no periodonto) 
 Palpação: fístula, cisto, abcesso 
 Exames complementares: radiografias 
 Característica de sangramento 
o Normal 
o Alterado 
 Pulpite revesível Pulpite irrevesível 
Dor Provocada e 
momentânea 
Espontânea; contínua; 
intermitente; pulsátil; 
reflexa; em decúbito 
Percussão Resposta negativa Resposta positiva 
Radiografia Periápice negativo Periápice negativo ou 
positivo 
Sangramento normal alterado 
 
 Material restaurador 
 Materiais de proteção 
 Seladores ou vedadores 
o Vedam a interface dente/restauração (película protetora que sela a 
embocadura dos TD) 
o Vernizes cavitários (amálgama) e sistemas adesivos (resina composta) 
o Indicados na ausência o ou de possibilidade de exposição pulpar – cavidades 
superficiais, rasas e médias. 
 Forradores 
o Agentes protetores aplicados em certa espessira (menos de 0,5mm) 
formando uma camada/forro 
o Cimento de hidróxido de cálcio: biocompatível e estimula formação de 
dentina reparadora – cavidades muito profundas 
o Cimentos ionoméricos convencionais ou resinosos: cavidades profundas 
o Indicação: ausência de exposição pulpar 
 Capeadores 
o Função de revestir ou capear áreas expostas da polpa (proteção direta) 
o Hidróxido de cálcio em pó ou pasta – estimula formação de dentina 
reparadora, calcificação dentinária e formação de ponte de dentina 
o MTA: na presença de água por meio de formação de CaOH2 promove 
reações típicas do CaOH2 
 Bases cavitárias: de maior espessura, para repor dentina perdida (CIV, resina) 
o Substituem dentina perdida e dão suporte a restauração: recuperação da 
geometria cavitária e menor volume de material restaurador 
o CIV, RC fluidas 
 Indicações 
o Biocompatível 
o Estimulante de recuperação pulpar e da formação de barreira mineralizada 
o Bactericidade e bacteriostático 
o Vedadores das margens cavitárias 
o Adesivo as estruturas dentárias 
o Mecanicamente resistente 
o Isolante térmico e elétrico 
o Insolúvel ao meio bucal 
Proteção pulpar indireta 
Aplicações de agentes seladores, forradores e/ou bases cavitárias sobre a dentina, parcialmente comprometida, 
protegendo indiretamente o órgão pulpar 
Objetivo: bloquear os diferentes tipos de injúrias, inibir a progressão da lesão de cárie, minimizar os prejuízos 
advindos da cárie; minimizar os prejuízos advindos da microinfiltração marginal; estimular a formação de dentina 
esclerosada, reacional e/ou reparadora. 
 Seleção do material protetor: 
o Dentre os seladores, forradores e o/ou bases, com base essencialmente na profundidade da 
cavidade e na natureza do material restaurador a ser utilizado 
 
 Sequencia operatória 
1) Anamnese e diagnostico clínico e radiográfico da polpa 
2) Isolamento absoluto e preparo da cavidade 
3) Inspeção e limpeza da cavidade 
a. Clorexidina, ácidos fracos e fortes, detersivos, detergentes aniônicos 
4) Proteção indireta com material 
5) Procedimento restaurador 
 
Material restaurador / 
profundidade cavidade 
Superficial, rasa ou média profunda Bastante profunda 
Amálgama Verniz cavitário CIV 
Verniz cavitárioCimento de Ca(OH)2 
CIV 
Verniz cavitário 
Resina composta H3PO4 37% 
Sistema adesivo 
CIV forrador 
H3PO4 37% 
Sistema adesivo 
Cimento de Ca(OH)2 
CIV forrador 
H3PO4 37% 
Sistema adesivo 
CIV Ácido poliacrílico Ácido poliacrílico Cimento de Ca(OH)2 
Ácido poliacrílico 
 
 Parede de fundo de dentina esclerosa 
o Não se remove essa dentina e não precisa de cimento de hidróxido de cálcio 
o Remover apenas em cavidades de dentes anteriores em que houver pouca espessura de material 
restaurador e houver pouca estética 
o Não interage bem com sistemas adesivos 
o Aplicar CIV forrador sobre a dentina esclerosada pois age quimicamente sobre ela (algumas 
literaturas) 
 Tratamento expectante 
o Foi proposto que removesse só dentina infectada em cavidades profundas em que o tecido pulpar 
não estivesse exposto 
o Indicação típica: em lesões extensas, com sintomatologia relatada de pulpite tendendo a irreversivel 
e proximidade com a camara pulpar 
o Sequencia operatória 
1) Anamnsese e diagnostico 
2) Isolamento opcional e preparo cavitario 
3) Inspeção e limpeza 
4) Aplicar pasta de hidróxido de cálcio 
5) Restauração provisória (CIV) 
Após 45-60 dias 
6) Definir prognóstico (se for favorável) 
7) Remoção do vedamento provisório e da dentina infectada remanescente 
8) Proteção indireta 
9) Restauração definitiva 
Proteção pulpar direta 
Aplicação direta de agente capeador sobre a polpa – capeamento pulpar direto 
Objetivo: estimula o órgão pulpar e proteger contra agressões futuras, formando uma barreira mineralizada (ponte 
de dentina) 
 Possibilidades: proteção pulpar direta, curetagem pulpar, pulpotomia (mediata ou imediata) 
 
o Curetagem pulpar 
 Em caso de exposição pulpar com suspeita ou certeza de contaminação bateriana, que exige 
remoção do tecido contaminado e criação de condições reais de conservação da vitalidade 
da polpa 
 Técnica: cureta-se parcialmente a polpa na área de exposição, aumentando as chances de 
conservação de sua vitalidade. Não há certeza de que a polpa remanescente esteja livre de 
contaminação 
o Pulpotomia 
 Mediata ou imediata 
 Trata-se da remoção completa da polpa coronária, preservando-se somente a polpa 
radicular 
 Indicação: exposição pulpar por lesão de cárie ou trauma, com grande extensão, o que torna 
a técnica de curetagem limitada 
 Indicação específica: pacientes jovens com ápices incompletos, a fim de não se inibir a 
rizogênese 
 Contraindicação: em casos de inflamação irreversível ou necrose pulpar, ou diante da 
presença de nódulos ou calcificações pulpares 
o Sequencia operatória 
1) Anamnese e diagnostico da condição pulpar 
2) Isolamento absoluto e preparo cavitário 
3) Inspeção e limpeza da cavidade 
4) Proteção pulpar direta 
a. Direta (propriamente dita) 
i. Material diretamente sobre a polpa 
ii. Técnica em espiral - aplicar o cimento não direto do capemento mas sim de 
forma espiral, das paredes periféricas e dando a volta no capeamento e por fim 
nele 
iii. MTA: não precisamos colocar o cimento sobre ele 
iv. Pó ou pasta de hidróxido de cálcio 
1. Necrose de coagulação impede a difusão de enzimas para o tecido 
adjacente e reduz os estímulos quimiotáticos da inflamação 
2. Reorganização celular da polpa e indução de barreira mineralizada 
(reparo biológico) 
b. Curetagem 
i. Se houver alguma contaminação, devemos curetar a superfície da polpa 
c. Pulpotomia 
i. Remover a camara pulpar 
ii. 
5) Vedamento provisório ou definitivo da cavidade 
6) Definição do prognóstico e inspecção 
7) Completar o tratamento restaurador 
Técnica 
indicada 
Profundidade da cavidade Parâmetros 
diagnósticos 
Condição 
pulpar 
Sinais radiográficos Sangramento Protetores indicados 
Proteção 
pulpar 
indireta 
Superficial à bastante 
profunda 
Ausente ou 
provocada / 
momentânea 
Normal ou 
pulpite 
reversível 
Periápice negativo ou 
c/ 
ligeiro alargamento 
do espaço 
periodontal 
- - Cimento de Ca(OH)2, CIV-F ou 
Primer/Verniz/sistema adesivo 
- CIV restaurador C ou MR / 
Amálgama / Resina 
Tratamento 
expectante 
Bastante profunda, repleta 
de tecido infectado, com 
risco eminente de exposição 
pulpar 
Provocada / 
momentânea 
Pulpite 
reversível 
Periápice negativo ou 
com osteíte 
condensante 
- - Pasta ou cimento de Ca(OH)2 
+vedamento provisório 
- 45 a 60 dias depois: 
complementar tratamento 
restauração (proteção indireta) 
Proteção 
pulpar 
direta 
Com exposição pulpar 
acidental/involuntária 
(ausência de contaminação) 
Provocada / 
momentânea 
Pulpite 
reversível 
Periápice negativo ou 
com ligeiro 
alargamento do 
espaço periodontal 
Normal, 
vermelho vivo, 
facilmente 
controlável e 
consistente 
- Pó ou Pasta de Ca(OH)2 + 
cimento de Ca(OH)2 
+vedamento provisório 
- 45 a 60 dias depois: 
complementar tratamento 
restauração (proteção indireta) 
Curetagem 
pulpar 
Com exposição pulpar ainda 
durante a remoção de tecido 
cariado ou por fratura (com 
contaminação) 
Provocada / 
momentânea 
Pulpite 
reversível 
Periápice negativo ou 
com osteíte 
condensante 
Abundante, 
vermelho vivo, 
constante porém 
controlável e 
consistente 
- Pó ou Pasta de Ca(OH)2 + 
cimento de Ca(OH)2 
+vedamento provisório (CIV-
restaurador) 
- 45 a 60 dias depois: 
complementar tratamento 
restauração (proteção indireta) 
Pulpotomia Com exposição pulpar, por 
cárie/trauma, presença ou 
não de contaminação, porém 
grande extensão 
Espontânea, 
mas cessa com 
analgésico 
Pulpite 
reversível 
Periápice com ligeiro 
alargamento do 
espaço periodontal 
ou osteíte 
condensante 
Abundante, 
vermelho vivo, 
constante porém 
controlável e 
consistente 
- curativo com medicação a 
base de corticosteróides e 
antibiótico (10min ou 48 hrs) 
- Pó ou pasta Ca(OH)2 + 
cimento de Ca(OH)2 + 
vedamento provisório (CIV-
restaurador) 
- 45 a 60 dias depois: 
complementar tratamento 
restauração (proteção indireta) 
 
QUESTÕES 
Quais as diferenças entre lesão de cárie ativa e inativa, quanto aos aspectos clínicos? 
Em relação aos aspectos clínicos das lesões de cárie ativas e inativas, é o seguinte: 
. Se em ESMALTE, e incipientes/não cavitadas ATIVAS - têm aspecto opaco, rugoso, muitas vezes com coloração 
branco giz (ainda que possam ser amareladas), são bem delimitadas e localizam-se geralmente nos locais de 
estagnação de biofilme, tais quais região cervical próxima à margem gengival, porção gengival aos contatos 
proximais e etc. Diante de secagem com jatos de ar tendem a se tornar mais brancas/mais opacas/mais evidentes, 
pois o índice de refração do ar, que passa a substituir a água/saliva antes presente na porosidade da lesão, é ainda 
mais diferente daquele do esmalte. 
. Se em ESMALTE, e incipientes/não cavitadas INATIVAS - têm a superfície esbranquiçada ou amarelada, mas com 
aspecto brilhante, duro e liso. Nas superfícies lisas livres, por exemplo, estão localizadas com alguma distância da 
margem gengival. 
. Se já com cavidade em DENTINA, ATIVAS - têm a dentina com coloração amarelada, aspecto úmido e amolecido, 
de fácil remoção, e podem exibir adjacências em esmalte esbranquiçado opaco. 
. Se já com cavidade em DENTINA, INATIVAS - têm a dentina com coloração que varia de amarelada a marrom 
escuro, ou mesmo ao negro, aspecto seco, consistência borrachóide e mais difícil remoção. As bordas são mais bem 
definidas e, no geral, não contam com esmalte de coloração esbranquiçada. 
Indico links de vídeos bastante interessantes no sentido: 
https://www.youtube.com/watch?v=afesW-__lhI 
https://www.youtube.com/watch?v=8yJjCmA0SME 
O que significa praticar uma Dentística menos invasiva? 
Quanto à prática de uma Odontologia, e especialmente de uma Dentística, Minimamente Invasiva, deveria ser praxe 
em todo e qualquer contexto, pois o restabelecimento de saúde/homeostasia da cavidade bucal, e mais, do sistema 
estomatognático como um todo, deve sobrepor o tratamento específico das sequelas de uma doença (lesãode 
cárie/doença cárie, por exemplo). Ainda, nenhum material restaurador substitui com vantagem a estrutura dentária 
sadia. O melhor procedimento é, pois, sempre aquele que permite a preservação de maior quantidade de tecido 
dentário em condições de realizar suas funções na boca. 
No contexto da cárie dentária, por tratar-se de "DOENÇA em nível pessoal ("comportamental"), em que ácidos 
produzidos a partir da fermentação de carboidratos por uma microbiota supragengival disbiótica (biofilme) resulta 
em desmineralização ou destruição de superfícies dentárias suscetíveis", também se deve ter em mente que todos 
os procedimentos operatórios e restauradores, se imprescindíveis para lida com as consequências das lesões de 
cárie, devem ser realizados em conjunto com a educação do paciente e com as medidas preventivas e de controle 
não cirúrgicas. 
A doença cárie se inicia muito antes do aparecimento do seu sinal clínico mais evidente, uma lesão de cárie. Daí que, 
se a doença for diagnosticada precocemente, antes do aparecimento de uma lesão, ou ao menos quando essa lesão 
ainda for incipiente, medidas preventivas e de controle não operatórias poderão ser instituídas, evitando-se, assim, 
o uso de técnicas mais invasivas. 
Na inevitabilidade de uma restauração, considerar sempre as técnicas que resultem em menor remoção possível de 
estrutura dentária, tais quais as que utilizam materiais adesivos (não exigem preparos geométricos, com paredes 
todas planas/regulares e mínima profundidade), os preparos cavitários estritamente proximais ou dos tipos slot 
vertical, horizontal ou túnel para Classe II, a remoção seletiva de tecido cariado e assim por diante.