Avaliação de Sinais Vitais e Condutas em Emergências

Prévia do material em texto

AULA 20/08 
AVALIAÇÃO PASSO A PASSO 
Anamnese (prontuário) 
Sinais vitais: 
1- PA 
2- FC 
3- FR 
4- Tax (temperatura axilar) 
5- SaO2 
SINAIS VITAIS – MONITOR 
FC - 60 a 100 bpm 
PA - 120 x 80 *** (140 x 90) 
FR - 12 a 20 irpm 
Tax- 36,5 a 37,50 
SaO2 - 95 a 100% *** (90 a 100%) 
FC: Se eu estou correndo aqui no quarteirão a minha frequência cardíaca estiver 120 eu estou 
com uma taquicardia sinosal. É normal por eu estar correndo? SIM. Mas é normal uma 
paciente de terapia intensiva deitado no leito sedado está com 123 está constantemente de 
frequência cardíaca? NÃO. 
Então isso é o metabolismo acelerado por um algum processo inflamatório/infecção então isso 
não é legal pra mim, não é legal para o doente porque esta consumindo do doente mais 
esforço e mais O2. 
 
PA: Em pacientes idosos se ele tiver com uma PA de 139x89 isso ainda é considerado normal, 
anormal alta, mas é normal e não é hipertensão. 
 
FR: Qualquer coisa acima de 20, eles está taquipneico, está com fome de fluxo. E na realidade 
ele está despolarizando demais esse diafragma e esse diafragma vai acabar fadigando. Então 
eu tenho que usar recursos para trazer essa frequência respiratória para o valor de 
normalidade. 
 
CASO CLINICO: Vamos supor que o paciente deu entrada na emergência saturando 91% com 
uma frequência respiratória de 26 irpm e ainda não se sabe porque ele está com essa dispneia, 
esforço, essa insuficiência respiratória. Qual seria a primeira conduta que teria que tomar para 
ajudar esse paciente a não fadigar? Oxigenioterapia. 
Não usaria VNI (porque não se sabe o que esse paciente tem, e se fosse uma COVID?). A 
saturação mostrou que ele está 91% por isso que ele aumentou a frequência respiratória dele 
para ele está captando mais oxigênio. Então se eu melhoro a oferta de oxigênio para ele agora 
eu tenho que ficar de olho na frequência respiratória dele para ver se ela vai cair e se ela 
começar a cair é porque na realidade ele estava com “fome” de O2 e eu não precisei colocar 
ele em uma VNI sem nem saber o porquê do motivo. Porque eu não sei o motivo que ele 
entrou na emergência. 
 
Eu e o médico fomos chamados na emergência: paciente saturando 91% FR de 26 irpm 
suspeita de infarto agudo do miocárdio. A enfermagem da emergência já rodou o eletro dele, 
e no eletro apareceu supra desnivelamento do segmento ST. O médico olha pro eletro ver que 
tem supra de ST, eu também vejo que tem o supra de ST. Eu oferto O2 suplementar pro 
doente? NÃO. Nesse caso eu tenho que mudar a conduta. 
-O paciente está infartando e saturando 91%. Ele está em infartando porque tem uma 
obstrução na coronária ou porque de repente esse doente está com a concentração de 
oxigênio no sangue arterial tão diminuída que está deixando o músculo cardíaco isquêmico e 
sem oxigenação e ele infartou? 
 
EXPLICANDO A PERGUNTA: Para ele está em infartando é sinal que o músculo cardíaco está 
recebendo uma baixa quantidade de oxigênio, ou seja, está rolando ali naqueles miocitos uma 
hipóxia. Essa hipoxemia no músculo cardíaco pode ser ou porque tem uma coronária obstruída 
e o sangue não está chegando naquela região do músculo cardíaco gerando uma hipoxia, ou a 
coronária não está obstruída, mas o sangue arterial a PaO2 (a concentração de oxigênio no 
sangue arterial) está tão baixa que o sangue que está chegando no músculo cardíaco está 
pobre em O2 gerando no músculo nos miocitos uma hipoxia? 
 
Ele pode estar infartando ou porque está tendo uma obstrução da artéria ou porque está com 
uma anemia profunda e essa anemia profunda levou ele a um infarto. Aí ele fez uma ultrassom 
coronária e mostrou que ele não tinha obstrução na coronária. Enquanto isso foi colhido 
sangue e já veio no hemograma uma anemia profunda. Ele está infartando por anemia. Qual a 
conduta que deve ter? 
Não se pode fazer oxigenoterapia de maneira nenhuma. 
Em um infarto agudo do miocárdio não se oferta O2 suplementar na fase aguda, só através da 
ventilação mecânica se o paciente for entubado. Porque se não aumentam a área da lesão 
enfartada (os radicais livres do oxigênio aumentam a extensão do infarto). Na realidade se é 
anemia, tem que tratar ela já que é a causa do infarto. Então esse doente vai ter que ser 
levado para TI Vai ter que ser dado muito ferro para isso doente para gente controlar pensar 
anemia, sangue pode ser feito uma transfusão de sangue que é uma das condutas mais rápida 
nesse sentido, para assim restabelecer essa área lesionada dentro da Golden hour (é a hora de 
ouro pra revertemos no IAM área do músculo cardíaco que está sofrendo infarto e recuperar 
sem sequela, e ela dura a primeira hora (60 minutos)). Então a transfusão de sangue vai ser 
eleito em vez de dar ferro pro doente porque até o ferro fazer efeito captar mais oxigênio 
passou a Golden Hour. 
 
SaO2: Em TI somos muito mais complacentes em relação a saturação, se estiver até 91% já 
estamos felizes. Porque como a gente sabe que O2 suplementar tem efeitos deletérios graves 
nas primeiras 12, 24, 36, 48, 72 horas a gente não é tão mão aberta na hora de fornecer 
oxigênio. Se o doente está saturando 94% vou dar O2 suplementar pra ele. Não dá não, pois 
com 94% ele dá conta do recado se a frequência respiratória não está aumentada ele não está 
com “fome” de oxigênio então vamos poupar efeitos deletérios. 
 
 
Pro ritmo se regular os espaços entre os intervalos RR tem que ser equidistante. 
Esse paciente está bradicardíco, então estamos diante de um traçado anormal mostrando que 
esse doente está com uma dificuldade na condução elétrica dentro do coração. Já é motivo 
para me preocupar porque isso pode ser inclusive por hipoxemia. 
 
AVALIAÇÃO PASSO A PASSO 
• Exame Físico (céfalo-caudal) – da cabeça aos pés 
• Inspeção Visual 
• Ausculta 
• Palpação - toque manual e digital (abdômen, torax, panturrilha) 
PASSO 3 – Nível de Consciência 
- Vigil - ( ) sim ( ) não 
é estar disperto, orientado, acompanhando com o olhar, esperto) 
- Calmo ( ) Agitado ( ) 
porque eu posso estar vigil, mas agitada e isso para o meu nível de consciência não é um bom 
negócio. Posso estar agitada por causa das drogas que estão sendo ministrada, por causa da 
sedação, porque eu to com dor, síndrome do pânico, desorientando. 
- Classificação de Interação - (perguntas simples) 
( ) Orientado 
Através de perguntas simples. 
 
( ) Desorientado 
Se fala bom dia pro paciente e ele responde qualquer outra coisa, 
 
( ) Delirante 
se eu estou falando coisa com coisa. 
 
( ) Letárgico/Sonolento 
Entramos no leito, o paciente está dormindo, mas acorda com a nossa entrada, da bom dia, 
mas volta a dormir. 
 
( ) Obnubilado 
Entramos no leito, e falamos bom dia pro paciente e ele abre o olho, só fala o bom, mas não 
completa a frase está meio grogue. (mas ele abre o olho, acorda com dificuldade, mas interage 
e interage mal) 
 
( ) Torporoso 
Entramos no leito, e falamos bom dia pro paciente e ele tem uma dificuldade enorme de abrir 
o olho, mal abre o olho e fecha ele de novo, mas não responde nada. (nem interagiu) 
 
( ) Comatoso - *** (tipo de coma) 
Entramos demos bom dia e não esboçaram nada, nesse ele nem abriu o olho. 
Existem 2 tipos de coma: induzido e espontâneo. 
Quando temos um coma induzido ou espontanea fazemos a escala de coma de Glasgow. 
 
ESCALA DE COMA GLASGOW 
 
 
VER NIVEL DE COMA. 
Todo doente doente que está de 3 a 8, a conduta é intubação, não se discute. 
ESCALA DE RAMSAY 
 
VER NIVEL DE SEDAÇÃO. 
Ideal: Grau 2 - Cooperativo, orientado, tranquilo 
O despertar diário é reduzir o grau de sedação do doente, se ele estava em um grau 5 trazer 
ele para o grau 3 para avaliar esse doente sem o efeito da sedação. Como o intensivista faz 
esse despertar diário? Inibindo a medicação que ele está dando para sedar. 
ESCALA DE RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) 
 
O ideal é o grau 0, que é quando o paciente está lucido,orientado e cooperativo. 
Se ele estiver acima de 1 ele está agitado, podendo colocar até a equipe e ele em risco. 
Quanto mais negativo, mais sedado ele está. 
Avaliação Segmentar 
Cabeça e Pescoço – Pupilas 
  Reativas ( ) sim ( ) não 
 Isocóricas (simetria de diâmetro) - IGUAIS # Anisocóricas – DIFERENTES (uma está em miose 
e aoutra em midríase) 
Doentes que apresentam pupilas Anisocoricas está fazendo lesão central seja por um acidente 
vascular cerebral, seja por um traumatismo crânio encefálico, por uma e hipoxia cerebral. 
 
 Disocóricas - contorno irregular 
 Midríase – dilatação - Ex: Morte 
O doente deu entrada na emergência em parada cardíaca o intensivista está na massagem 
cardíaca, eu estou na ventilação e bate o olho no doente e as pupila isocoricas e midríase, eu 
posso pensar em parada cardíaca por morte. Midriase paralitica e a gente está tentando 
ressuscitar esse doente, o cérebro já está indo para o espaço pois ta rolando uma hipoxia 
cerebral. 
Agora se essa midríase está instaladona e a gente está fornecendo O2, fazendo massagem 
cardíaca e a mídriase não reverte o próprio médico decreta obito. 
Agora o doente está em parada cardíaca nós estamos nos revezando na massagem cardíaca e 
aquela midríase reverteu nós estamos oxigenando de novo o cérebro então vamos continuar 
insistindo porque a midríase reverteu. 
 
 Miose – constricção - Ex: Opiáceos 
Pode ser normal. 
Exemplo: 
1 - o leito estava apagado, eu ascendi luz e ele abre o olho pelo estímulo luminoso a pupila 
dele se contraiu as duas ao mesmo tempo ou seja, uma miose isocórica. 
 
2 - O doente deu entrada na emergência já em miose as duas pupilas Isocoricas mióticas, eu 
posso pensar em overdose (Opiáceos). 
 
 
 
 
 
 
 
AULA 27/08 
AVALIAÇÃO PASSO À PASSO (continuação) 
Avaliação Segmentar 
Em 
Cabeça e Pescoço - Acesso Venoso - (Jugular e Subclávia) 
 
Em terapia intensiva o pescoço é muito utilizado para determinados acessos não só para 
acesso venoso profundo como também para acesso de jugular, para acesso de marcapasso 
provisório. Então doente vai estar na maioria das vezes com invasões no pescoço e a gente 
precisa tomar muito cuidado com essa região para gente não desconectar determinados esses 
acessos. 
 
Um dos acessos que é mais utilizado em terapia intensiva é o acesso venoso de jugular. Ele é 
muito usado para ministrar drogas de uma forma mais direta/intensa entrando direto na 
corrente sanguínea sem precisar passar por estômago e ela agindo muito mais rápido. Esses 
acessos são feitos dentro do próprio CTI a beira do leito. E quem é que faz esse tipo de acesso? 
O plantonista. 
 
Os dois acessos + usados são o Jugular e Subclávia. 
 
Subclavia - É mais usado para em plantação de marca passo provisório. É mais usado para 
Swan-Ganz. 
 
Jugular - É mais pensar usado para infusão de drogas. Drogas que estão nas bombas infusoras. 
 
RELEMBRANDO ANATOMIA: 
Nós temos duas jugulares de cada lado. A jugular externa que ela é mais fina menos calibrosa e 
a jugular interna que ela é mais calibrosa. Uma vez que ela é mais calibrosa, o acesso dela é o 
ideal para de se colocar justamente o acesso venoso, pois esse acesso venoso é colocado de 
forma profunda, que o acesso ele pega toda a jugular e entra na veia cava superior para ele 
pode injetar direto no átrio direito as drogas e esse atrio direito vai bombear essa droga 
misturado com sangue para o ventrículo direito e vai entrar no pulmão e o pulmão rapidinho 
vai espalhar por toda a circulação sanguínea. Então fica muito mais rápido essa intervenção 
medicamentosa, mas durante o acesso venoso alguns cuidados precisam ser tomadas. Quando 
por um exemplo o plantonista ele vai acessar uma jugular profunda (interna por que ela é mais 
calibrosa), a gente não consegue palpar a jugular e muito menos ve-la. Então ele na realidade 
quando a gente ver a jugular, vemos a externa. Por exemplo: eu tenho uma sobrecarga no 
meu átrio direito então a minha veia cava superior vai estar em ingurgitada e esse excesso de 
sangue venoso que está se acumulando na veia cava superior vai também se refletir na 
jugulares (interna e externa), mas a externa ela é mais visível principalmente quando ela está 
sobrecarregada de sangue venoso. Então a jugular externa é fácil de visualizar e a interna não. 
Então como é que o meu plantonista vai acessar essa jugular interna? Pela anatomia 
palpatoria. Por exemplo: se ele quer acessar a jugular esquerda ele vai rodar a cabeça do 
doente a 45°, ao rodar cabeça do doente ele vai exteriorizar a porção esternal do ECOM (que 
ele tem 2 porções de inserção: esterno e clavicula), então na hora que o intensivista roda a 
cabeça do paciente a 45° ou 60° ele exterioriza a porção subclavia e a esternal do ECOM, ao 
exteriorizar essas duas porções aparece um triangulo, e esse triangulo que se forma entre a 
porção subclavia e a esternal é onde passa a jugular interna, então é ali que ele vai introduzir o 
acesso profundo. Só que o pulmão ele sai a 2 dedos acima da clavicula (o ápice do meu pulmão 
ele exterioriza a dois dedos acima da clavicula), justamente aonde está havendo p acesso 
venoso. Se o doente está em ventilação mecânica invasiva nós teremos que DIMINUIR O 
VOLUME OU PRESSÃO. Porque se eu estou em ventilando a pressão eu vou diminuir a pressão 
e eu diminuindo a pressão eu diminuo o volume. Se eu estou ventilando a volume: eu diminuo 
volume corrente que eu estou lançando no tórax do doente para eu diminuir a expansibilidade 
do pulmão a complacência do pulmão e o meu plantonista correr menos riscos de fazer 
um pneumotórax. 
 
Uma vez feito a pulsão o que eu tenho que me preocupar, antes de voltar a pressão e o 
volume que estava anterior? E porquê? 
Com CIANOSE (eu vou olhar pro rosto do doente, pra mucosas e olhar também para o monitor 
pra ver saturação, pra extremidades). Porque pode ter acontecido um Pneumotórax mesmo eu 
diminuindo os volumes (a complacência) pulmonares. 
Se o doente faz o pneumotórax o primeiro sinal que ele vai apresentar é CIANOSE. E se eu 
voltar o volume e a pressão positiva que eu estava antes sem avaliar a cianose o que eu faço 
com pneumotórax? aumento. 
 
 
Cabeça e Pescoço - Acessos Venosos 
- Swan-Ganz 
É mais utilizado pegando a subclávia, e é colocada a beira (do leito (não precisa ir pra centro 
cirúrgico)). Introduz o cateter pela subclávia, esse cateter vai evoluindo pela veia cava 
superior, penetra no átrio direito, passa pela tricuspe, entra no ventrículo direito, passa pela 
artéria pulmonar, passa pela válvula pulmonar, entra no tronco da artéria pulmonar, ele 
escolhe um dos dois lado e isso é aleatório o próprio fluxo sanguíneo ajuda a guiar ele. Ele vai 
introduzindo até entrar na artéria pulmonar e até ele empunhar em uma artéria pulmonar de 
menor calibre. 
Ele serve para medir pressões intracavitárias, então temos que tomar cuidado quando vamos 
fazer motora, manipula, mudanças de decúbitos para não tirar o Swan-Ganz da posição dele. 
Pois se ele for interiorizado demais isso vai trazer problemas, e se ele for exteriorizado ele para 
de medir as pressões intracavitárias. Ele mede a pressão do átrio D, ventrículo D, pressão 
pulmonar, ele mede pressão de atrio esquerdo que reflete também no ventrículo esquerdo, 
então ele vai acabar dando parâmetros totalmente errado. 
Cabeça e Pescoço - Via Aérea Artificial (VAA) – TOT 
Em uma em intubação a primeira opção é o TOT. Todo TOT ele tem uma numeração em 
centímetros (18, 20, 24, 26) e sempre perto da confecção dele, temos o diâmetro. Esse por 
exemplo tem o diâmetro de 7,5. Quanto maior o número mais calibroso ele é. Esse diâmetro 
ele vai ser usado de acordo com o paciente. Exemplo: uma paciente pequena, ‘magra, baixa, 
com 1.50, vai ser usado UM TOT 7. Já em um indivíduo mais forte, musculoso, de 1 m e 90, 
com uma compleição física maior, vai ser usado um TOT 8, 8.5, com maior calibre. Porque a 
traqueia daquela menina pequenininha é mais estreita enquantoque a traqueia de um 
paciente de 1 m e 90 é mais calibrosa. 
 
Quando esse tubo é introduzido e ele está em uma posição correta e a gente insufla cuff (pro 
TOT ficar aderido na traqueia). Uma vez o cuff insuflado parte do tubo orotraqueal vai estar 
para fora da minha boca, eu tenho que ir olhar na comissura labial do paciente, ou seja, na 
boca, que número em centímetros é esse aqui (vamos supor que seja 24), para eu botar na 
folha de monitorização TOT D 1, ou seja, (é o primeiro dia do tubo orotraqueal) comissura 
labial 24. 
Exemplo: depois o fisio vai atender outros pacientes e logo depois volta e ver que o TOT desse 
paciente de cima não está na comissura labial 24 e sim na 26, ou seja, ele foi muito 
interiorizado por alguém (técnico de enfermagem, ou outro qualquer). Esse TOT não vai estar 
na posição correta, ou seja, ele introduziu demais na traqueia (a traqueia se dividi em 
brônquio fonte direito e esquerdo), se eu introduzir demais esse TOT ele vai escolher um dos 
brônquios fontes e vai seletivar a ventilação. Então nós temos a obrigação de monitorizar o 
TOT. Porque o banho pode interiorizar, o próprio paciente pode exteriorizar o TOT (O paciente 
estava sedado, de repente essa sedação foi diminuindo, o paciente foi entrando em UM 
despertar, no que ele sente o TOT e isso incomoda ele e ele está meio desorientado e tenta se 
extubar. 
 
Como se sabe que intubou direito o doente? 
Assim que intubou, nós vamos pegar o Ambu antes de insuflar o Cuff, a gente vai conectar o 
ambu no TOT e insuflar. Então ele colocou o TOT na traqueia 3 dedos antes da carina, pra não 
seletivar e não escolher o bronquio fonte direito e nem o esquerdo. Ao insuflar eu vou 
auscultar os dois pulmões. Se eu auscultei murmúrios vesiculares nos dois pulmões seletivou? 
Não, está ventilando os dois. 
Agora se eu insuflei o Ambu auscultei só um dos pulmões, eu seletivei. 
Agora eu ambuzei e não auscultei os murmúrios vesiculares em nenhum dos dois pulmões o 
que aconteceu? O tubo pode ter ido para o esôfago. 
 
1 - Conecto a traqueia no respirador (ramo INS e EX) 
2 - Conecto a peça Y 
3 - Conecto o filtro bactericida 
4 - Conecto a sonda de aspiração chamada traquequer (circuito de aspiração fechado, o 
cateter está dentro de uma bolsa p não desconectar do tubo orotraqueal) 
5 - em uma das extremidade do traquequer vou conectar na sonda que no vácuo/na parede 
6 - Conectar ao tubo orotraqueal 
 
O tubo foi introduzido no paciente, eu ambuzo pra ver se está na posição certinha, insufla o 
cuff, vamos colocar o fixador Pra não sair do lugar que agora eu vou conectar tudo isso aqui 
pra poder ligar o respirador e ventilar o doente. Quando eu for a aspirar o doente eu não 
preciso desconectar o tubo por que como isso é um circuito fechado eu vou introduzir o 
cateter de aspiração no tubo orotraqueal, se ele sai do tubo ele está na traqueia do doente 
indo em direção a carina. Como eu sei que eu atingi a carina com o cateter de aspiração? 
Porque o doente tem o reflexo da tosse nessa hora. Então toda vez que eu encosto o cateter 
da aspiração na carina do doente, o mesmo tem reflexo de tosse, e ai vai puxar um pouco e 
exteriorizar, pois se eu aspirar com a sonda encostada na traqueia eu aspiro a mucosa dele 
provocando uma ferida e um sangramento e esse sangramento vai gerar coágulos que vai 
acabar obstruindo o tubo orotraqueal. Então na hora da aspiração tem de rolar um reflexo de 
tosse. 
 
CONDUTA NA INTUBAÇÃO 
• Ventilar e oxigenar a 100% com cateter da rede conectado ao Ambu 
. Ventilar e oxigenar a 100% o doente de O2, antes do intensivista entubar o doente. 
Porque eu preciso garantir no sangue arterial do doente uma PaO2 mais elevada. Por 
que normalmente essa intubação não vai ser de primeira, então esse doente vai ficar 
sem ventilação e a PaO2 vai começar a cair. Então eu dou uma hiper oxigenada nele 
antes para garantir níveis mais elevados de O2 nesse sangue arterial, pra quando ele 
estiver sem ventilação durante a intubação, esse nível de PaO2 mais elevado suprir as 
necessidades metabólicas dele. 
 
• Aspirador e sondas de aspiração 
. Vou abrir o vácuo, deixar a sonda na extensão de O2. Logo na hora que o intensivista 
entuba o doente e eu ambuzo, eu vou auscultar primeiro o esquerdo, pois se a 
tendência é seletivar pro direito o esquerdo vai estar com ausência de murmúrios 
vesiculares. Se eu auscultei o esquerdo é sinal que o direito está também. É claro que 
eu vou checar o direito, mas vou primeiro no esquerdo, pois a preocupação maior é 
não estar ventilando o esquerdo. Enquanto isso eu vou (isso é simultâneo, ambuzar, 
auscultar e olhar na região epigastrica) 
 
 
 
• Após intubação ambusar ascultando hemitorax (HTX) Esq. depois o Dir. 
. Qual o brônquio fonte que tem mais tendência ao tubo seletivar? O direito, pois, ele 
é mais vertical, curto e calibroso, então o TOT entra mais fácil. 
 
• Olho na região epigástrica 
. Logo, se eu estiver insuflando o estômago dele sinal que seletivo para o esôfago e 
não entubou a traqueia. E isso é muito comum pois a mucosa do esôfago é mais 
escorregadia então o tubo escorrega fácil para o esôfago. 
 
• Investigar assimetria dos 2 HTXs 
. Porque durante a insuflação do cuff, a gente sem querer pode ter interiorizado o 
tuborotraqueal. Então depois de ter insuflado o cuff, eu vou checar se existe 
assimetria do tórax. Porque no que eu liguei o ventilador e o ventilador jogar lá dentro 
pressão e gerar volume, se o tórax tiver assimétrico (um mais complacente e o outro 
menos), eu sei que interiorizou. 
 
• Checar a mensuração na comissura labial 
E como eu vou ter certeza de tudo isso? 
Depois de ter feito todos os procedimentos, ter checado a comissura labial, vai ser 
solicitado um RX de tórax. Pois a gente através do raio X vamos ver a linha opaca (todo 
tubo orotraqueal tem uma linha opaca, e essa linha aparece direitinho na traqueia 
mostrando aonde o tubo orotraqueal está terminando em relação a Carina, e ele tem 
que terminar três dedos acima da Carina. 
 
 
• RX 
O RX é fundamental não só porque queremos ver a posição do TOT, mas também 
porque queremos ver o pulmão do doente. 
 
Cabeça e Pescoço - (VAA) – TNT 
A intubação por via oral, era sempre preferencialmente a primeira. Mas existe também a 
intubação naso traqueal. Onde o TOT é introduzido na narina do doente, a língua é pulsonada 
por um fio de sutura pra ela ser tracionada e não “desabar” na oro faringe dificultando a 
passagem do TOT. 
 
Não é comum. Mas é necessário em alguns momentos. 
 
Situações que a Naso traquel é recomendada: 
 
• Cirurgias reconstrutoras da articulação temporo mandibular. 1 - Porque, o 
bucomaxilofacial poder trabalhar. 2 - Depois que a cirurgia é realizada o doente não 
pode abrir a mandíbula, então eles suturam a maxila e mandíbula pra impedir que o 
doente abra e desconecte a articulação temporo mandibular que ele reconstruiu. 
• O tubo tem o mesmo calibre? E aí que mora o problema, se o paciente tem uma narina 
muito pequena/fechada ele vai precisar usar um tubo um pouco mais estreito só que 
esse tubo mais estreito lá na traqueia vai gerar no respirador uma resistência a 
passagem do ar. Porque quanto mais estreito do tubo maior é a resistência da via área 
(o ar passa mais fácil em um tubo mais largo do que fino). Então vamos ter que 
preconizar mais o ventilador. 
 
E como vamos de perceber que a resistência da via aérea vai estar aumentada? 
Porque a complacência vai estar diminuída. 
 
Cabeça e Pescoço - (VAA ) - TQT 
Cânula externa / Fixador / Dispositivo auxiliar inserção 
Cânula interna / Tampas de oclusão 
Cuff / Manguito 
- A endo cânula preserva as cordas vocais, pois ela não passa pelas cordas. 
Depois que coloca a cânula externa com o dispositivo de inserção, o médico vai tirar o 
dispositivo de inserção e vai colocar a cânula interna (dentro da externa). 
Porque precisamos ter uma cânula interna? 
Pra higienizar. Pois passa secreção e a tendência de começar a gerarobstrução é grande. O 
doente não pode ficar tirando a cânula externa também, até porque tem uma sutura perto da 
traqueia, então se ela tivesse que ser retirada não tem pele que aguente. Então a cânula 
interna ela serve pra ser retirada, higienizada ser mantida pérvia e ser recolocada. 
Quem que tira e coloca pra fazer essa higienização? Fisioterapeuta, técnicos, enfermagem. 
 
A gente ainda tem a tampa de oclusão, essa tampa é colocada quando doente já está fora do 
respirador mais ainda está com a cânula de traqueostomia e a gente quer que ele fale. Então 
colocamos essa tampa de oclusão porque o ar consegue passar pelas cordas vocais vibrar e 
gerar os sons. 
 
INDICAÇÕES VAA (Via Aerea Artificial) 
1. IRA irreversível 
Onde a ventilação não invasiva não conseguiu controlar. 
2. PCR ou Coma 
3. Rebaixamento do nível de consciência 
O que pode ter acontecido com o paciente pra poder rebaixar tanto o nível de 
consciência? 
 
Exemplo: eu estou com paciente com insuficiência respiratória aguda eu tentei 
segurar ele na ventilação não invasiva mais ele não está respondendo a hipoxemia está 
refrataria (não consigo melhorar ela), a PaO2 está baixa, a hipercapneia está refratari, 
não consigo melhorar os níveis de CO2 no sangue está com níveis elevados de PaCO2, 
e eu vejo que ele começa a rebaixar O nível de consciência, e eu falo pro intensivista 
entubar. O que aconteceu pra ele rebaixar o nível de consciência em termos 
fisiopatológicos? E porque isso é tão importante? 
Se eu rebaixar o nível de consciência o meu Drive neural diminui ao ponto de eu parar 
de respirar então vou fazer uma parada respiratória. 
 
4. Hipoxemia refratária 
5. Hipercapnia refratária 
Os níveis de CO2 estão se elevando demais na corrente sanguínea/no sangue 
arterial. 
Esses níveis de CO2 se elevando demais levam a ele a uma Carbonacose, ou seja, ele 
está ser intoxicando por excesso de CO2 no sangue arterial e isso rebaixa o nível de 
consciência. Porém se eu tenho uma quantidade de oxigênio adequada no sangue (eu 
tenho na minha aorta quanto na minha carótida eu tenho receptores de oxigênio que 
vão lá e estimulam meus neurônios respiratórios e eu respiro, mas se eu estou com 
uma hipoxemia refrataria, eu estou tendo estimulo pra chegar no quimiorreceptor de 
oxigenio e mandar ordem pro tronco encefálico, então esse doente para de respirar e 
faz uma parada respiratória e parada cardíaca. Então tem que entubar rápido por 
carbonarcose e hipoxemia. 
 
6. Obstrução parcial ou total da VA 
Ex.: Choque 
Exemplo: Choque anafilático. O intensivista entuba pelo Nariz porque o edema de 
glote é tão grande que a língua cresce tanto que ela não cabe mais na boca. Então em 
um primeiro momento ele até tenta uma entubação naso traqueal, se a glote permitir 
alguma passagem ele consegue colocar o tubo lá dentro, se não é traqueostomia. 
 
Cabeça e Pescoço - Sondas Naso ou Orogástricas 
Sondas 
O objetivo delas é alimentar o doente. 
Nasogastrica - a sonda é passada pelo nariz e se direciona até o estômago. 
 
Nasoenterica - A sonda é passada pelo nariz e se direciona até o intestino delgado. 
 
Gastrostomia - A sonda implantada cirúrgica mente ou via endoscopia e permanece em orifício 
(chamado de estoma) diretamente no estômago. 
 
Jenunostomia - A sonda implantada cirurgicamente ou via endoscópica e permanece em um 
orifício (estoma) diretamente no intestino delgado (jenuno). 
 
Tórax – Drenos 
Os drenos são colocados em quais situações? 
Pneumotorax para a retirada de ar. 
Derrame Pleural para a retirada de líquido. 
Hemotorax para a retirada de sangue. 
 
O dreno épreso na pele por pontos. Então o dreno é motivo para eu não realizar condutas com 
doente? NÃO. Eu só tenho que avaliar toda a situação clínica do doente, pois se o doente está 
hiper instável é logico que eu vou poupa-lo de mais gasto energetico, mas se é um paciente 
que está evoluindo bem eu vou colocar ele de pé, sedestacao, sentar. 
 
Mucosas - Coloração 
Hidratada ( ) sim ( ) não 
Quando é que eu sei que é um doente está desidratando olhando para a mucosa dele? Ele 
para de produzir saliva. 
 
Em TI quando é que interessa quando a mucosa não esteja hidratada? Quando eu tenho um 
paciente com edema agudo de pulmão. Pois ai eu vou querer que o balanço hídrico dele esteja 
NEGATIVO. Enquanto a mucosa dele estiver hidratada, ele não está com balanço hídrico 
negativo, ou seja, o pulmão continua encharcado. Então a gente aumenta o remedio pra fazer 
ele urinar mais e o balanço hídrico fica negativo. 
Me interessa pra eu poder ventilar melhor a membrana hematogasosa. 
 
Corada ( ) Hipocorada( )  (perfusão ou hematócrito) 
Perfusão - é quando o sangue está passando pelos capilares sem problema. 
Se eu tenho uma mucosa corada não está rolando nenhum problema de perfusão. 
Hipocorada - Pode ser por um problema perfusão (por uma obstrução qualquer) ou 
hematócrito está ruim. 
Hematócrito - É o percentual das hemácias que eu tenho no meu sangue. Se eu to com o 
hematócrito baixo, é sinal que o meu percentual de hemácias é baixo. Logo não vou ter 
hemácias pra estar entregando oxigênio para os tecidos, e vou apresentar uma mucosa 
hipocorada, em casos de anemia pesada, leucemia. 
 
Cianose ( ) sim ( ) não  Central ou Periférica 
Preciso determinar se ela é central ou periférica. 
Periférica eu vejo isso nas extremidades ou porque a temperatura do CTI está muito baixa e o 
paciente está fazendo uma vasoconstrição; Porque o paciente está lúcido, orientado, 
cooperativo, mais está estressado e ele libera substâncias vasoativa (cortisol que estimula 
adrenalina que faz vasoconstrição) 
 
Central - vou ver através da gasometria arterial, através da PaO2 que vai estar baixa. 
 
Tórax // Respiração 
• Enfisema subcutâneo 
Enfisema é um acúmulo de ar dentro do meu pulmão (aprisionamento de ar) que vai 
fazendo com que eu tenho mais complacência, e os meus alvéolos vão perdendo 
“septos” então se eu tinha 20 alvéolos no máximo vai virar uma alveolão só porque 
esse “septos” que separavam os 20 alveolos se romperam. 
Enfisema subcutâneo é aberto uma fístula na pleura e essa fístula começa a lançar do 
pulmão para o tecido subcutâneo também. E esse tecido subcutâneo ele tem várias 
camadas, então o ar vai entrando e dissecando as camadas do tecido subcutâneo 
(derme, epiderme) e vai se espalhando pelo corpo inteiro do doente. Então quando a 
gente palpa o doente ele está “inchado” de ar e a gente sente como se estivesse 
passando a mão por plastico bolha. 
 
Como é que faz pra o ar sair de todo o tecido subcutâneo? Só com tempo que a esse ar 
vai sendo eliminado. Mas se o doente está na ventilação mecânica vamos ter diminuir 
pressões e volumes pois quanto mais a gente ventila o doente 
 
• Morfologia Tórax 
Normal; Tonel; Excavatum (o diâmetro antero-posterior esta diminuido); Carinatum (o 
diâmetro antero-posterior esta aumentado) 
Se eu tenho um tórax Excavatum, eu sei que esse diâmetro anteroposterior está 
diminuído logo essa complacência do doente vai ser menor. 
 
• Padrão Respiratório 
Apical (que é mais feminino) 
Diafragmatico (que é mais masculino) 
Misto (diafragmatico + apical) 
Paradoxal (o paciente ao INS o diafragma é sugado e o abdómen entra ao invés de ser 
insuflado. Porque isso acontece? Quando eu estou no meu auge do meu esforço 
respiratório eu vou usar tanto a musculatura acessória pra gerar uma pressão pleural 
bem negativa para sugar o ar, que do mesmo jeito que essa pressão pleural negativa 
suga o ar da atmosfera suga o meu diafragma e o diagrama ao invés de descer ele sobe 
na contração. Logo esse padrão é o auge do esforço respiratorio. 
 
Na INS o abdómen se expande em condições normais, pois no que o diafragma desce 
ele empurra as vísceras e a gente estufa o abdómen. 
 
• Ritmo 
Cheyne-Stokes - A cada ciclo ventilatório eu vou aumentando o volume cada vez mais 
e depois eu vou diminuindo esses volumes a cada ciclo cada vez mais até fazeruma 
apneia depois eu repito mesmo padrão. Biot; Kussmaul 
 
• Expansibilidade // Simetria 
 
• Ausculta 
 
• Tosse // Aspecto da Secreção 
 
• WOB 
 
• Musc. Acessória 
Porque se tiver é mais gasto energético, é sinônimo de insuficiência respiratória. 
 
• Frêmito 
Auscultamos com o esteto, mas também com a mão. Se colocamos a mão no tórax do 
doente e gente sente uma vibração a gente está sentindo frêmito, a secreção. 
 
• Exame do Abdome 
Pra ver se está hiperextendido, se está flacido (que é importante que esteja). 
 
• Cicatrizes 
Porque cicatriz no tórax é tão importante? 
Toda cicatriz gera uma fibrose essa fibrose ela é muito mais profunda do que a gente 
imagina é como se fosse um iceberg. Essas fibrosas geram retrações musculares então 
elas acabam comprometendo a complacência e expansibilidade. Então exame de 
cicatriz no tórax é fundamental pois isso vai contribuir para uma baixa complacência e 
aí eu vou ser obrigada a ir no respirador para gerar melhores pressões e melhores 
volumes, para vencer essa complacência mais diminuída pela cicatriz. 
 
MMII 
 
• Curativos 
 
• Úlceras 
 
• Edemas 
Em TI os líquidos do doente fica muito mal distribuídos. As mãos incham com mt 
facilidade, os pés, tornozelos. Então a gente sempre faz o teste do cacifo. 
 
• Fraturas 
 
• TVP 
Examinamos a panturrilha com o teste de Homans, para avaliar a TVP. 
 
• Tônus // Trofismo 
Se ele tem um tônus flácido. Exemplo: o doente fez um AVC na fase aguda e está no 
CTI esperamos encontrar um tônus hipotônico (+ flácido). 
 
E se a gente desavisada não testamos o tônus do doente. E estamos vendo-o flácido e 
tentamos aumentar esse tônus fazendo com contração. A gente não sabe qual vai ser 
o tônus que ele vai desenvolver depois que sair da fase aguda. E se ele desenvolver 
uma espasticidade grave? Estamos aumentando mais ainda esse tônus precocemente. 
 
Trofismo É na realidade a massa muscular. Eu ver ali o quanto eu tenho de massa 
muscular/ eu palpar o ventre do músculo e sentir massa e sentir um grau de força ou 
não. Se o doente está em coma, em uma sedação profunda eu preciso sempre 
investigar esse ventre muscular para ver o quanto na realidade essa comorbidade está 
me consumindo de músculo porque a polineuropatia do paciente crítico ela “come” 
musculo por vários motivos.