Enfermagem em UTI

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Enfermagem em UTI
Enfª. Intensivista Luciana S. Firmino
Unidade de terapia intensiva
Conceito :
• Unidade de internação polivalente 
• Visa reduzir a morbidade e mortalidade
• Fácil acesso
• Vigilância ininterrupta/constante 
• Pessoal especializado 
• Material especializado
• Atende clientes com patologias graves , 
potencialmente recuperáveis 
Objetivos:
• Assistência planejada , realizada com a 
necessidade do cliente
• Assistir initerruptamente ao paciente 
• Cuidar de clientes graves e agudos recuperáveis 
• Prestar cuidados específicos aos clientes , 
conforme seu estado clinico;
• Manter a família informada;
• Colaborar com o ensino /pesquisa para melhorar 
o atendimento de clientes futuros.
Vantagens na UTI 
• Equipamento centralizado, adequado
• Garante e continuidade e a intensidade do 
cuidado
• Facilita o atendimento médico/enfermagem
• Possibilita a administração terapêutica a 
tempo e hora exatas 
• Possui área física /ambiente ideal para 
tratamento de clientes com funções restritas.
Desvantagens na UTI
• Afasta cliente ,família
• Atendimento ao cliente , aspecto físico
• Deixa cliente totalmente dependente
• Sono e repouso prejudicados 
• Stress e sobrecarga emocional do pessoal
• Isolamento dos demais setores do hospital.
Organização e planejamento
• Todo método de trabalho na UTI é criado a 
partir de sua organização, visando o 
desenvolvimento das atividades que 
proporcionam a concretização de seus 
objetivos: o planejamento da unidade é tarefa 
de equipe multiprofissional, com visão ampla 
e coletiva, dotada de coerência dos 
propósitos, estreitamente unida e motivada 
para um objetivo comum. 
Planta física 
• A UTI deve estar instalada próximo ao centro 
cirúrgico e P.S., com fácil acesso aos serviços 
auxiliares e aos elevadores. É importante que 
esteja afastada de áreas com intensa 
movimentação, muito ruidosas e poluídas.
• Qualquer que seja a forma escolhida para sua 
instalação (quadrangular, retangular, circular), 
o importante é sua funcionalidade.
• Deve proporcionar :
• Espaço suficiente para mobilização do cliente e 
locomoção do pessoal
• Tranquilidade e ambiente agradável
• Atendimento a clientes de ambos os sexos , sem 
discriminação de grupos etários 
• Meios para intercomunicação
• Fácil iluminação e areação
• Rápido atendimento, facilitando os cuidados de 
enfermagem
• Área reservada para cada leito da UTI é de 
aproximadamente 9 a 12 leitos quadrados.
• é indispensável que se observem alguns pontos quanto:
• Área de circulação
• Iluminação
• Temperatura e umidade
• Portas e e elevadores 
• Pisos e paredes
• Abastecimento de luz 
• Oxigênio central, vasão de ar comprimido
• Instalação central de alarme
• Telefones e interfones 
Elementos da unidade 
• Preparação da unidade deve ter os seguintes 
critérios:
• Área para estocagem de material e equipamento
• Sala de utilidades
• Posto de enfermagem
• Área de preparo de medicação
• Sala de reuniões , sala de enfermagem
• Sala de visitas 
• sanitários para paciente
• vestuários
• Secretaria 
• Laboratórios
• Quartos para plantonista
• Copa 
• Área de recepção dos leitos
• Área para higienização de leitos 
• Lavatórios , um para cada cinco leitos de não isolados 
• Torneiras ou comandos do tipo dispensem o contato 
com as mãos , sabão líquido degermante e papeleira 
para secagem das mãos, além de provisão de anti-
séptico junto as torneiras de lavagem das mãos
Aparelhos e equipamentos
• Todo o equipamento deve ser próprio e não ser 
deslocado para as unidades.
• os equipamentos são classificados como:
• Especializados 
• Gerais
• Material cirúrgico e para cuidados gerais 
• Material para consumo geral
• Mediação
• Suprimentos 
O ser humano na UTI e família
• A problematização do paciente na UTI é 
constituída por uma somatória de fatores que 
tendem a levá-lo gradativamente a mudanças 
de comportamento.
• Aceitar a situação é muito a própria doença , a 
extensão do comprometimento físico a 
percepção quanto á auto-imagem, a perda da 
integridade cutânea, a limitação das 
atividades , a dependência e o medo da morte
• O confinamento, a separação ou ausência de sua 
casa de seus familiares, causam ansiedade e 
preocupações.
• O profissional de enfermagem traz em sua 
essência o processo de cuidar e estar ao lado do 
paciente durante 24 hrs, por esse o perfil da 
nossa profissão , é que precisamos resgatar a 
essência do significado do cuidado humanizado.
• Uma vez atendidas as necessidades 
psicobiológicas , psicossociais e psicoespirituais , 
realmente terá sido atendido como o homem.
Papel da enfermagem 
• Critérios para admissão da UTI:
• Clientes portadores de afecções neurológicas
• Clientes em estado de choque
• Grandes queimados
• Pós operatórios e de cirurgias torácicas 
• Politraumatizados
• Clientes hematológicos graves 
• Clientes com distúrbios cardiovasculares
• Transtornos metabólicos
• Clientes transplantados
• Clientes portadores de afecções pulmonares
Critérios da alta
• Recuperação quase total
• Sistemas vitais estabilizados
Assistência de enfermagem ao paciente 
com alterações do sistema nervoso
• Coma não é uma doença , mas um estado 
prolongado de inconsciência.
• Para induzir o paciente a sedação é usado 
midazolan , fentanil , ou Pancron em bomba 
de infusão 10 ml/hora.
• Faz avaliação através da escala de glasgow
• Escala menor ou igual a 8 indica coma. 
Escala de Coma de Glasgow
Resposta Ocular
(1 - 4 pontos)
Resposta Verbal
(1 - 5 pontos)
Resposta Motora
(1 - 6 pontos)
1
2
3
4
5
6
ausente
Descerebração ,sons 
incompreensíveis , abre olho a 
dor
Decorticação, palavras 
desconexas, abre o olho ao 
chamado
Reflexo de retirada da dor ,
confuso, desorientado, abre o
olho expontâneo
Localiza estímulo de dor , 
conversa normalmente
Obedece a comandos 
Escala de Glasgow
Gravidade :
• Leve (G 14 – 15)
• Moderada (G 9 – 13)
• Grave (G 3 – 8)
• Verifique :Fatores que interferem com a 
comunicação, capacidade de resposta e outras 
lesões.
• Observe: A abertura ocular, o conteúdo do 
discurso e os movimentos dos hemicorpos
direito e esquerdo.
• Pontue:De acordo com a melhor resposta 
observada
Locais para estimulação física
• Pressão na extremidade dos dedos
• Pinçamento do trapézio
• Incisura supra supraorbitária
Resposta ocular
critério verificado classificação pontuação
Abre os olhos a 
estimulação V
Espontânea 4 
Abertura ocular após 
ordem em tom de voz 
normal ou em alta V
Ao som
3
Abertura ocular após 
estimulação em 
extremidades dos 
dedos
V
A pressão
2
Ausência persistente 
de abertura ocular 
sem fatores de 
interferência 
V
Ausente 
1
Olhos fechados 
devido a fatores local V
Não testável
NT
Resposta verbal
critério verificado classificação pontuação
Resposta adequada 
relativamente ao
nome, local e data
V Orientada 5
Resposta não orientada, 
mas comunicação
coerente V
confusa 4
Palavras isoladas 
inteligíveis
V
Palavras 
3
Apenas gemidos
V
sons
2
Ausência de resposta 
audível, sem
fatores de interferência
V Ausente 1
Fator que interfere com 
a comunicação V NT NT
Melhor resposta motora
critério verificado classificação pontuação
Cumprimento de ordens com 2 
ações V As ordens 6
Elevação da mão acima do nível 
da clavícula ao estímulo da 
cabeça ou pescoço V
localizada 5
Flexão rápida do MS ao nível do 
cotovelo, padrão predominante 
não anormal V
Flexão normal 4
Flexão do MS ao nível do 
cotovelo, padrão predominante 
claramente anormal V
Flexão anormal 3
Extensão do MS ao nível do 
cotovelo V extensão 2
Ausência de movimentos dos 
MMII, sem
fatores de interferência
V Ausente 1
Fator que limita resposta motora
V NT NT
Objetivo da enfermagem
• Manter sinais vitais 
• Proteger de iatrogênias ou traumas
Causas de inconsciências
• Distúrbios sistêmicos:
• Metabólicos( hipo e hiperglicemia)
• Intoxicação (drogas ou medicação)
• Infecções( pode levar a sépcemia)• Externos de temperatura
• Massa com edema ou herniação
• Hemorragia cerebral
• Disturbios psiquiátricos (histeria, catatonia )
Diagnostico de enfermagem
• Desobstrução inefetiva das vias aéreas
• Padrão respiratório inefetivo
• Alteração no equilíbrio de fluidos
• Potencial para traumas
Dados clínicos 
• Dor de cabeça 
• Febre
• Convulção
Avaliação 
• História :
• Diabetes ou distúrbios consulsivo
• Abuso de álcool 
• Hipertensão ou AVC
• Doença renal pulmonar, hepática ou cardíaca
• Overdose 
Exame físico
• Sinais vitais
• Escala de glasgow
• Ausculta bilateral, presença secreção
• Ausculta cardíaca
• Extremidades
• Balanço hidrico
• Gasometria arterial
Escala de Ramsay
Ramsay avaliação
1 Acordado , agitado, ansioso ou inquieto
2 Paciente acordado e colaborativo
3 Paciente dormindo, despertável com estímulo verbal, 
responsivo a comando
4 Paciente dormindo, despertável com estímulo verbal 
vigoroso ou leve ao toque da glabela 
5 Paciente dormindo, despertável com estímulo álgico 
leve( compressão glabelar
6 Paciente dormindo sem resposta a compressão 
glabelar
• Quanto mais sedado o paciente menos 
resposta vai ter . 
• O nível de consciência vai estar rebaixado
• Quanto mais agitado maior e a PIC e maior é a 
lesão Cerebral
• Escala de Glasgow depende da escala de 
Ramsay.
• Exemplo:
• Sedação( midazolan, fentanil, procan) bomba 
10 ml
• 1º dia E.S. = 3
E.G. = 9 – 10 ml
• 2ºdia E.S= 6
E.G.=3 – 20 ml
• Paciente pode ter piorado, devido a agitação e 
houve a necessidade de aumentar a sedação 
de 10 ml para 20 ml , reduzindo o nível de 
consciência .
Inicio do coma 
• Súbito 
• Progressivo
• Lento 
• Obnubilado 
Graus de coma 
• Coma vigil – periodos alternados de 
inconsciência e crises de exitação psicomotora
• Coma leve ou superficial- a consciencia não 
está abolida, responde a estímulos externos.
• Coma profundo- quando há perda completa 
da consciencia e da mobilidade voluntária 
• Coma depassé- coma profundo associado a 
ditúrbios circulatórios e respiratórios sem 
atividade cerebral.
Hipertensão interacraniana PIC
• É o aumento da pressão dentro da cavidade 
craniana, além dos limites fisiológicos. A PiC
aguda constitui a afecção de maior 
importância em UTI. 80% dos casos são TCE 
• Normal – 10mmHg.
• Volume total do conteúdo craniano –
constante.
• Determinantes:
➢Encéfalo 
➢Líquor Aumento de qualquer um
➢Sangue
PIC
Cérebro
Causas da PIC
• Lesões tumorais
• Cirurgias intracraniana
• Hidrocefalia congenitas ou adquirida
• Hemorragias por rompimento de aneurisma 
ou edema cerebral
Manifestações clinicas 
• Mudança do nível de consciência 
• Modificação dos sinais vitais
• Alterações pupilares 
• Cefaleia 
• Vômitos
• Papiledema
• Zumbidos
• Crises convulsiva
tratamento
• Posicionamento adequado do cliente 
• Sedação
• Hiperventilação
• Uso de corticóides e diuréticos
• Drenagem do LCR , DVE para diminuir a PIC
• Controle da temperatura
• cirugia
hiperventilação
A hiperventilação reduz a PIC pela redução da
pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2)
mediante aumento da taxa na qual o CO2 é
expirado pelos pulmões. Essa PaCO2 reduzida (
hipocapnia ) altera o equilíbrio ácido base no
cérebro o que causa vasoconstrição. A
vasoconstrição reduz o volume intravascular do
cérebro, diminuindo o volume sanguíneo
cerebral e portanto, frequentemente a PIC.
Avaliação neurológica
• TC
• ECG
• Exames de hemograma , glicemia, gasometria 
arterial, eletrólitos .
Pupilas 
• O exame das pupilas é muito importante para 
localização da disfunção neurológia.
• Sistema parassimpático (pupilo- constritor)
• Sistema simpático( pupilo- dilatador)
Avaliação pupilar
Movimentos oculares 
• Manobra dos olhos de boneca ( refelxo
oculovestibular)
• Consiste a laterização da cabeça para a direita 
e para a esquerda, observando movimentos 
conjugados dos olhos é contrário á 
lateralização da cabeça.
Funções motoras reflexas
• Estas funções podem ser desncadeadas
espontaneamente ou induzidas por um estimulo 
noniceptico ( estímulo a dor)
• Movimentos de decorticação: consiste na flexão e 
abdução dos braços e extensão das pernas. 
• Movimentos de descerebração: extenção , 
abdução e rotação interna dos braços e extensão 
das pernas –lesão cerebral está situada no tronco
Decorticação
descerebração
Lesões intracranianas:
• Focais – Subdural, Extradural, Intracerebral
• Difusas- concussão, LAD 
Fraturas de calota
Fratura de base de crânio
Sinais clínicos
• por fístula liquórica (otorréia e rinorréia)
• equimose periorbital (“olhos de guaxinim”)
• equimose retroauricular (sinal de Battle)
• disfunção do VII (paralisia facial) ou VIII par 
(perda de audição)
Lesões intracraniana
Concussão:
Perda temporária da função neurológica que 
pode ser desde amnésia e confusão até breve 
perda da consciência.
➢Leve 
➢Clássica – recuperação consciência < 6 horas
Lesão axonal difusa (LAD)
• Secção fibras nervosas
• Conseqüentes ao movimento brusco do 
sistema nervoso sobre si mesmo
• Mortalidade: até 33%
• Alteração importante da consciência
• Sem indicação cirúrgica
Lesão axonal difusa (LAD)
Contusão cerebral e hematoma 
intraparenquimatoso
Comprometimento da superfície cerebral com 
vários graus de hemorragia petequial, edema e 
destruição tecidual.
• Déficit: localização e tamanho da lesão
• HIP: Podem ocorrer alguns dias após TCE
Hematoma extradural
intervalo lúcido” – “fala e morre”
Tratamento cirúrgico:
• Sintomático
• Assintomáticos quando hematoma > 10mm
• Resultado: diretamente relacionado com 
estado neurológico do paciente antes da 
intervenção
Hematoma extradural
Hematoma subdural
Mais freqüentes
30% TCE graves
Habitualmente recobrem toda a superfície do 
cérebro
Unilateral – 80%
Mais comum: fronto-têmporo-parietal
Hematoma subdural
• Clínica: 
• Alteração nível consciência
• Déficits localizados
• Anisocoria
• Posturas patológicas
• Grande efeito massa -> herniação: Tríade de 
Cushing (hipertensão, bradicardia e 
bradipnéia)
Hematoma subdural
Cuidados de enfermagem
• Unidade preparada para assistencia
• Controle rigoroso de sinais vitais de 1/1 hora
• Pupilas, PVC, oximetria, PIC, nível de 
consciencia
• Comunicar sempre ao paciente o 
procedimento a ser realizado
• Observar pele e extremidades
• Balanço hidrico
• Colocar bota para não fazer pé equino
• Posição adequada no leito
• Posicionar as extremidades paralisadas de forma 
a prevenir deformidades
• Manter uma boa higiene corporal, oral, ocular
• Manter ambiente limpo ,seco, roupas sem pregas
• Cuidados específicos com respiradores, canula
orotraqueal, oxigenioterapia, SNG, SVD, bombas 
de infusão, monitores e cateteres 
• Estar constantemente avaliando o traçado ECG
• Avaliar presença de sudorese hipotermia e 
hipertermia , local da punção
• Ficar atento quando aos sinais do aumento da 
PIC( cefaléia, FC aumentada, PA aumentada, 
vomito, alteração da pupila)
• Manter vias aéreas sem secreções
• Acordar o paciente , tocá-lo estimular seus 
sentidos.