PROCEDIMENTOS BÁSICOS EM CIRURGIA TORÁCICA

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PROCEDIMENTOS BÁSICOS EM CIRURGIA TORÁCICA
O que todo médico deve saber!
SBCMC III - 2021.1
Cirurgia Torácica
CASO CLÍNICO 01
Paciente do sexo masculino, 30 anos, vítima de ferimento por arma de fogo de grosso calibre em
face há 20 minutos, levado ao pronto-socorro por desconhecidos.
Exame Físico:
A) Ferimento extenso em face acometendo a região da mandíbula e maxila com sangramento
ativo para orofaringe. Respiração ruidosa.
B) MV+ bilateralmente com roncos difusos, FR = 35, SatO2 = 70%
C) PA = 130x80mmHg, FC = 110
D) Glasgow 7, PICR
E) Sem outras lesões.
Hipótese Diagnóstica:
● Trauma de face extenso
● Insuficiência respiratória aguda
● Obstrução de vias aéreas superiores
Conduta: Via aérea definitiva → a primeira coisa que devemos proporcionar ao paciente com
traumatismo de face é uma via aérea definitiva.
VIA AÉREA DEFINITIVA
Definição: sonda endotraqueal com balão insuflado, conectado a um sistema de ventilação
definitiva.
● O balão evita o escape do ar e reduz a incidência de broncoaspiração
Tipos:
● Tubo orotraqueal/nasotraqueal
● Traqueostomia
● Cricotireoidostomia
Indicações: quando há necessidade de proteção das vias aéreas e de ventilação ou oxigenação
CRICOTIREOIDOSTOMIA
Acesso, cirúrgico ou por punção percutânea, às vias
aéreas, através da membrana cricotireóidea.
● Punção percutânea → kit comercial próprio.
Anatomia: abertura da membrana cricotireóidea, que fica
localizada entre a cartilagem tireóidea e a cartilagem
cricóidea
● Um pouco mais abaixo da cartilagem cricóidea já
começam os anéis traqueais, o procedimento para
abertura de uma via respiratória entre esses anéis é
o que chamamos de traqueostomia.
Indicações:
1. Obstrução ou deformidade de via aérea superior
(ex: macroglossia).
2. Traumatismo que impossibilite a intubação oro ou
nasotraqueal.
3. Situações de emergência, onde paciente não ventila
e não é possível intubar (por questões anatômicas)
Contraindicações:
1. Impossibilidade de identificação da membrana cricotireóidea
2. Neoplasia ou infecção no local
3. Aumento do tamanho da tireoide
4. Obesidade mórbida
5. Coagulopatia
Técnica - Cricotireoidostomia por cirurgia:
● Paramentação: cirúrgica - luva estéril, avental, gorro, máscara e óculos de proteção
● Material:
○ Gaze
○ Solução antisséptica
○ Caixa de pequena cirurgia (pinça Kelly curva) e lâmina de bisturi
○ Tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia
● Procedimento:
○ Paciente em decúbito ventral e com o pescoço hiperestendido
○ Palpa-se a cartilagem tireóidea, fixando-a com a mão não dominante
○ Localizar a depressão que antecede a proeminência da cartilagem cricóide, é onde
está a membrana cricotireoidea
○ Faz-se uma incisão longitudinal ou transversal e com o auxílio da Kelly curva
divulssiona-se o tecido até alcançar o espaço aéreo
○ Introduzir o tubo/a cânula, insuflar o cuff e fixar.
Técnica - Cricotireoidostomia por punção:
● Paramentação: cirúrgica - luva estéril, avental, gorro, máscara e óculos de proteção
● Material:
○ Gaze
○ Solução antisséptica
○ Kit comercial ou
○ Jelco 14 (laranja, é mais calibroso) e torneira de 03 vias
● Procedimento:
○ Introduz o jelco através da membrana em um ângulo de 60º com bisel voltado para
cima.
○ Entrar com seringa aspirando e, assim que vier ar, introduzir a parte plástica do
jelco e remover a agulha.
○ Usar uma torneira de 3 vias – uma via no paciente, outra encaixa o O2 e a terceira
fica aberta para permitir a expiração
○ Ventila por 1s, para e deixa o paciente expirar por 4s.
Complicações:
● Hemorragia e hematomas ● Enfisema subcutâneo
● Lesão de parede posterior da traqueia ● Lesão de tireoide
● Pneumotórax ou pneumomediastino ● Estenose subglótica
● Aspiração de sangue ou conteúdo
gástrico
● Lesão de pregas vocais e mudança de
voz
● obstrução de via aérea ● Fístula traqueoesofágica
● Infecção ● Traqueomalácia
● Perfuração esofágica
CASO CLÍNICO 02
Paciente masculino, 50 anos, vítima de ferimento por arma branca em região precordial à
esquerda (inframamilar), trazido pelo resgate.
Exame Físico:
A) VAP. Turgência jugular bilateral.
B) MV+ bilateralmente sem RA, FR = 32,
SatO2 = 94%
C) PA = 60x30mmHg, FC = 130, abafamento
de bulhas
D) Glasgow 14, PICFR, sem déficit motor
E) FCC de 2 cm inframamilar E (5º EIC)
Hipótese Diagnóstica:
● Tamponamento cardíaco
Conduta:
● eFAST
● Ecocardiograma
● Janela pericárdica
Tratamento:
● Cirúrgico: toracotomia ou esternotomia
● Pericardiocentese, diante da impossibilidade de cirurgia
● Nunca se esquecer da reposição de fluídos
○ Promove aumento da pressão venosa e aumento transitório do débito cardíaco
TAMPONAMENTO CARDÍACO
É uma complicação do derrame pericárdico: o acúmulo do líquido no espaço entre o pericárdio e o
coração cria uma resistência que impede que o coração faça diástole adequadamente,
consequentemente a próxima sístole fica alterada.
Quadro Clínico: Tríade de Beck → hipotensão + abafamento de bulhas cardíacas + turgor jugular
Derrame Pericárdico: é o acúmulo de líquido no espaço entre o coração e o pericárdio
● Principais causas:
- Idiopática - Pós-irradiação
- Malignidade - Uremia
- Sd. pós-pericardiotomia - Dissecção de aorta
- Colagenoses - Mixedema
- Trauma - Infecções
- Iatrogenia
PERICARDIOCENTESE
● É a punção para retirada do líquido acumulado no pericárdio
○ O objetivo não é tratar a causa base, mas sim a complicação
● Pode ser um procedimento eletivo, para fins de diagnóstico de derrame pericárdico, ou
emergencial nos casos de tamponamento
Contra-indicações relativas:
1. Coagulopatias
2. Derrame pericárdico loculado posterior
Técnica:
● Paciente em decúbito dorsal, com cabeceira
elevada a 45º
● Faz-se a antissepsia + assepsia do local e em
seguida a anestesia
● Localizar o apêndice xifóide:
● Introduzir a agulha em um ângulo de 45º com a
pele, a 0,5 cm à esquerda do apêndice xifóide e
0,5-01 cm inferiormente à margem costal, em
direção ao mamilo/ombro esquerdo.
● Ao introduzir a agulha, devemos puxar o êmbolo.
● O procedimento pode ser guiado por US ou realizado às cegas, quando às cegas deve-se
monitorar através de ECG
○ A elevação do segmento ST ou presença de extrassístoles no ECG indica que a
agulha atingiu o epicárdio → recuar a agulha.
Complicações:
● Sangramento, levando ao hemopericárdio e tamponamento cardíaco
● Perfuração de ventrículos
● Laceração de artéria coronária
● Arritmias
● Pneumotórax
CASO CLÍNICO 03
Paciente do sexo feminino, 75 anos, com quadro de tosse com expectoração purulenta há 7 dias,
associado à febre (38ºC) sem horário e queda do estado geral. Antecedentes Pessoais: DM, em
uso de Metformina.
Exame Físico:
● REG, consciente, orientada, corada, hidratada, anictérica, acianótica, temperatura axilar =
39ºC
● MV com roncos difusos e estertores subcrepitantes D (terço médio), abolido em base D
(macicez à percussão), FR = 25, SatO2 = 92% com O2 3L/min
● BRNF 2T sem sopros, FC = 90bpm, PA = 110x70mmHg
● Abdome plano, flácido, indolor à palpação, RHA+.
● MMSS e MMII: NDN
Hipóteses Diagnósticas:
● Pneumonia comunitária
● Derrame pleural parapneumônico
Conduta: punção pleural → toracocentese
TORACOCENTESE
● É uma punção no espaço pleural para retirada do líquido acumulado.
● Pode ser:
○ Diagnóstica → para descoberta da causa
○ Alívio → para melhora dos sintomas
Contraindicações:
1. Derrames pleurais muito pequenos
2. Derrame multiloculado → precisa ser tratado por punção guiada com USG ou tomografia
3. Alterações da coagulação ou uso de anticoagulantes
Técnica:
● O procedimento é realizado em centro cirúrgico, onde há menor risco de contaminação
● Antes de iniciar, é importante reavaliar a radiografia
● É um procedimento estéril, portanto: campo estéril e avental cirúrgico
● Material:
○ Jelco 14, 16 ou 18
○ Equipo
○ Seringa e agulha
○ Lidocaína 1%
○ Torneira de 03 vias
● Procedimento:
○ Paciente sentado, com os braços apoiados para
cima, identifica-se o 6º espaço intercostal na linha
axilar posterior
■ Dica: o ângulo inferior da escápula, muitas
vezes relaciona-se com o 7-8º EI
■ Obs: lateral → 5º EI, nalinha axilar média.
○ Faz-se antissepsia e anestesia com lidocaína 1%
○ Puncionar o local indicado através da borda superior
da costela inferior (na borda inferior passa o feixe
vasculonervoso, então usamos a borda superior
para não lesionar)
○ Introduzir o jelco no local e quando começar a sair líquido retirar a agulha, deixando
somente o cateter - sempre tampar a ponta no momento que retirar a agulha, isso
evita a entrada de ar na pleura, o que determinaria um pneumotórax.
○ Conectar a torneira de 03 vias ao cateter, e um equipo à torneira. Manter o equipo
abaixo do nível do paciente, para que o líquido saia por gravidade.
■ O líquido também pode ser drenado através de um frasco à vácuo ou com a
própria seringa.
○ Após a retirada do líquido, solicitar RX para confirmação.
Complicações:
● Pneumotórax
● Hemotórax
● Hemoptise
● Infecção de parede torácica
● Sangramento ou hematoma hepático ou esplênico
● Edema pulmonar de reexpansão (retirar 1,5L de líquido no máx.)
● Síncope vasovagal
CASO CLÍNICO 04
Paciente do sexo masculino, 26 anos, vítima de ferimento por arma de fogo em hemitórax direito
há cerca de 30 minutos, trazido pelo resgate.
Exame Físico:
A) Vias aéreas pérvias
B) MV abolido em base do hemitórax D, macicez à percussão, FR = 22 rpm, SatO2 = 98% em
ar ambiente
C) PA 130x80 mmHg, FC = 110 bpm
D) Glasgow 15, PICFR sem déficit motor
E) OE = 5º EIC D – linha axilar anterior
OS = 7º EIC D – linha axilar posterior
Hipótese Diagnóstica:
● Hemotórax traumático → derrame pleural sanguíneo
Conduta:
● Drenagem torácica no 5º EI - linha axilar média
● Dreno de tórax de grosso calibre (28 a 32 Fr)
**considerando que trata-se de um hemotórax por trauma
agudo, não há indicação de punção - precisamos supor que a
situação é mais grave do que imaginamos e um cateter fino não vai ser o suficiente para drenar
corretamente o conteúdo.
DRENAGEM TORÁCICA
Indicações:
● Hemotórax
● Pneumotórax
● Empiema
● Quilotórax
Contraindicações:
1. Alterações da coagulação ou uso de anticoagulantes
2. Derrame multiloculado → fazer guiado por US ou TC
3. Aderências pleuropulmonares
4. Infecção cutânea no sítio de inserção
Localização:
● 5º EI, na linha axilar média
● Exceção: nos derrames septados, faz-se o procedimento localizado, guiado por US ou TC
Técnica:
● O paciente deve ser posicionado com o braço correspondente ao lado acometido para
cima
● Realizada paramentação, faz-se a antissepsia do local, colocação dos campos estéreis e
anestesia com lidocaína 1%
● Iniciamos com uma incisão de 1,5-2 cm no 5º EI, linha axilar média.
● Na incisão, inserimos a pinça Kelly fechada com a curvatura voltada para cima, até
alcançarmos o bordo superior da costela inferior, então faz-se a divulsão dos planos, até
atingirmos a pleura pleural - ao alcançar o espaço pleural ocorre uma perda da resistência
e saída do conteúdo
● Então retiramos a pinça e inserimos o dedo indicador com o objetivo de verificar a
consistência do local atingido (se tiver consistência maciça, está errado) e se há aderência
no trajeto.
● Confirmada a localização, inserimos o dreno (28 a 32 fr) com auxílio da pinça kelly e
conectamos ao equipo em selo d’água.
● Por fim, faz-se o curativo, a analgesia e solicitar RX para controle.
Complicações:
● Hemorragia
● Lesão cardíaca
● Lesão hepática
● Lesão esplênica
● Lesão do nervo intercostal, artéria ou veia
● Laceração pulmonar
● Edema pulmonar de reexpansão
● Enfisema de subcutâneo
● Reação alérgica
Quando retirar o dreno??
● Débito < 100 mL/dia
● Ausência de fístula aérea
● Radiografia de tórax com expansibilidade pulmonar total
QUESTÕES DE FIXAÇÃO
1. Vítima de agressão por arma branca, com ferimento no 6º espaço intercostal à esquerda,
deu entrada no setor de emergência. O exame físico evidenciava dispneia, hipotensão
arterial e turgência jugular. Hipertimpanismo e diminuição importante do murmúrio
vesicular no hemitórax traumatizado. Qual deve ser a conduta?
(A) Punção de Marfan imediata (pericardiocentese).
(B) Janela pericárdica.
(C) Punção torácica com descompressão do espaço pleural acometido.
(D) Drenagem torácica à esquerda.
Obs: o professor colocou a alternativa C como certa, porém disse que a D também poderia ser
considerada. O paciente apresenta turgor jugular + hipotensão + MV diminuído, o que determina
um pneumotórax hipertensivo → em uma situação de emergência, onde não há material
disponível para a drenagem de tórax, na prática a conduta é a punção torácica, de forma que a
gente converte o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax não hipertensivo, aliviando a
condição do paciente até que seja possível fazer a drenagem adequada.
2. Uma unidade de atendimento do SAMU é chamada para socorrer acidente
automobilístico envolvendo dois automóveis em uma avenida da cidade, com dois
indivíduos traumatizados. Após estabelecimento de perímetro de segurança para o
atendimento no local do acidente, constata-se o óbito de um dos condutores. O condutor
do segundo automóvel, um indivíduo jovem, sexo masculino, sem cinto de segurança, está
inconsciente, com ferimentos e deformação grave da estrutura óssea da face, hematomas
periorbitários, saída de sangue e liquido amarelo claro pelo nariz, com taquicardia,
taquipneia e respiração ruidosa. O enfermeiro socorrista coloca o colete de imobilização
cervical. Diante do quadro, indique:
A. A MEDIDA INICIAL DO MÉDICO SOCORRISTA:
Cricotireoidostomia para estabelecimento de via aérea definitiva (obs: sem
hiperestender o pescoço, já que pode ter havido trauma de coluna)
B. A PRINCIPAL SUSPEITA DIAGNÓSTICA, ALÉM DA FRATURA ÓSSEA EM FACE:
Fratura de base do crânio (obs: otorragia, sinal do guaxinim e perda de líquor pelo
nariz são sinais sugestivos de fratura da base do crânio)
C. OS SINAIS CLÍNICOS MAIS ESPECÍFICOS APRESENTADOS, NO CASO, PARA A
SUSPEITA DIAGNÓSTICA:
Hematoma periorbitário (sinal do guaxinim) e saída de líquor pelo nariz/liquorréia.