Trauma Facial

Prévia do material em texto

Sheila Prates – 93 
Cirurgia II 
Princípios no Atendimento ao Paciente com Trauma Facial 
 
Fraturas 
• Mandíbula 
• Complexo Zigomático-Orbitário 
• Terço Médio 
• Terço Superior 
• Nasal – maior incidência dos traumas devido a protuberância do nariz 
Fratura Óssea – perda da integridade óssea com rompimento da sustentação dos tecidos moles adjacentes. Perde função e 
compromete a estética da estrutura óssea 
Com a fratura do assoalho da cavidade orbitária, pode ocorrer aprisionamento da musculatura extrínseca do olho, 
causando limitação do movimento ocular, dor e alteração de visão. As incisões devem ser em linhas de rugas da face para 
amenizar cicatrizes. 
Para avaliação de fraturas, é importante exames clínicos e conhecimento da anatomia. 
Etiologia 
• Acidente de trânsito 
• Agressão física 
• Acidente esportivo 
• Acidente de trabalho 
• Queda 
• Arma de fogo – causa fragmentação da estrutura óssea, sendo que quanto mais fragmentos, mais difícil o 
tratamento, tendo maiores dificuldades de originar o que havia antes do trauma, tanto de função quanto de 
estética. 
 
 SUPORTE DE VIDA 
ATLS – Suporte Avançado de Vida no Trauma (estabelecer a hierarquia do atendimento, em qual especialidade e qual caso 
tem maior risco de vida) 
Princípios de Manutenção da Vida em Casos de Trauma 
 
Diagnóstico 
➢ Avaliação clínica 
✓ Anamnese – como foi o trauma, oclusão do paciente 
✓ Inspeção – verificar assimetria, trauma em tecido mole 
✓ Palpação – tocar em região de mandíbula, órbita. Ordem → de baixo para cima e depois posterior para 
anterior, seguindo o intrabucal 
➢ Avaliação Imagem 
✓ Convencional 
✓ Tomografia 
 
Tratamento da Fratura 
➢ Redução – reposição do fragmento em posição anatômica 
➢ Imobilização – as placas só são removidas em casos de incômodo ao paciente e se dor foco de infecção. 
➢ Técnica cirurgia – menos traumático possível 
➢ Retorno da função – recuperar função mais rápido possível 
 
Sistema de fixação 
 
Diâmetro externo das roscas dos parafusos 
(mm) 
Quanto maior o diâmetro, maior a 
espessura da placa 
Onde há maior força mastigatória, ação 
muscular, deve-se usar materiais mais 
espessos. 
 
 
 
As placas são aplicadas em locais mais resistentes da face, em pilares (vertical) e arcos de reforço (horizontal) que são 
regiões de maiores espessuras ósseas, tornando a imobilização mais precisa. 
Arcos de reforçõs da face: pilares: canino, zigomático, da sutura fronto-zigomática, da sutura fronto-nasal. Arcos: infra 
orbitário, supra-orbitário e arco frontal. 
Na mandíbula há dois locais para fixação das placas: a placa superior é a placa de TENSÃO e a inferior, COMPRESSÃO. A 
placa na zona de tensão é inserida de maneira monocortical, ou seja, o parafuso só tem adesão da cortical vestibular para 
que as raizes dos dentes não sejam lesionadas enquanto que a placa na zona de compressão é inserida de maneira 
bicortical, tem adesão na cortical vestibular e na lingual. 
Parafuso na zona de tensão: 5 a 6 mm de comprimento 
Parafuso na zona de compressão: 12, 14 e 16mm de comprimento 
Parafusos no terço médio e terço superior: 5 a 6mm de comprimento 
 
Ao fazer tratamento de fraturas que envolvam a arcada 
dentária – mand/max -, deve-se primeiro fazer o 
bloqueio maxilo-mandibular para deixar a oclusão 
ajustada, que é feito somente no momento trans-
operatório. Depois, insera a placa na zona de tensão e 
depois na zona de compressão na borda inferior da 
mandíbula. 
Depois da estabilização osteossíntese por placa e 
parafuso, bloqueio maxilo-mandibular é removido. 
Há uma restrição de dieta no pós-operatório devido a 
força da mastigação. 
Técnica da minimização dos 
segmentos fraturados 
Os segmentos são tratados isoladamente e 
posteriormente, é inserida uma placa no 
bordo inferior da mandíbula (placa de 
reconstrução 2.4) devido a fratura possuir 
vários segmentos, exigindo uma placa mais 
espessa. 
 
Classificação das Fraturas de Mandíbula 
➔ Local 
 Sínfise e Parasínfise: Sínfise na linha média entre os incisivos centrais e Parasínfise ocorre nas distais do canino 
direito até o canino esquedo. A fratura de sínfise única é mais rara, por isso é classificada como sínfase 
parasínfise por acomenter toda a região 
 Corpo: distal do canino até distal do 2º molar 
 Ângulo: corresponde um triângulo, sendo ápice do 3º molar (trígono) até a inserção do músculo masseter 
 Ramo: limitação entre a região de incisura mandibular até inserção do m. masseter que limita a fratura de 
ângulo 
 Côndilo 
 Coronóide 
 
➔ Extensão dos danos 
1) Galho-verde – casos em que o osso seja mais resiliente, não ocorrendo deslocamento/separação desse osso, 
apena uma flexão do segmento ósseo. Mais comum em crianças 
2) Simples ou fechada – há separação dos segmentos, não acomentendo área dentária (não há exposição 
intrabucal) e nem laceração interna ou externa de tecidos moles 
3) Cominutiva – vários fragmentos ósseos 
4) Composta ou exposta – ocorre entre os elementos dentários (exposição intrabucal) ou exposição pela 
laceração em tecido cutâneo em qualquer região 
 
➔ Deslocamento 
• Movimento dos segmentos ósseos 
✓ Favorável – quando o segmentos se separam 
✓ Desfavorável – quando não há separação dos segmentos 
• Tratamento 
✓ Favorável 
✓ Desfavorável 
QUANDO O MOVIMENTO É FAVORÁVEL → TRATAMENTO É DESFAVORÁVEL (VICE E VERSA) 
Quando a fratura é favorável ao movimento, ela é desfavorável ao tratamento. Isso porque a linha/inclinação da fratura se 
movimenta em relação aos músculos quando estão em função (ex: contração do masseter e abaixadores da mandíbula). 
Esses movimentos causam a separação dos segmentos ósseos. Então, para o tratamento é desfavorável porque os 
segmentos ósseos são afastados. 
Em casos em que o movimento é desfavorável, o tratamento se torna favorável. Quando os músculos citados acima então 
em função, a resultante é a aproximação dos segmentos ósseo, isso torna o movimento desfavorável, mas favorável ao 
tratamento porque promove uma redução da fratura. 
 
Fratura de Mandíbula – Sinais e Sintomas 
➢ Alteração da oclusão dental 
➢ Parestesia nervo mentoniano (corpo, ângulo mandibular, sínfise e parasínfise) 
➢ Dor 
➢ Assimetria facial 
➢ Dificuldade mastigatória 
➢ Limitação abertura bucal 
➢ Crepitação óssea – pequenos ruídos 
➢ Otorragia (côndilo – afetando ao conduto auditivo. Sangramento no conduto auditivo) 
Leva em torno de 4 meses para consolidação óssea 
TRAUMA DIRETO – trauma origina fratura no local do impacto 
TRAUMA INDIRETO – trauma origina fratura em outro lugar não sendo no local do impacto 
Fratura de Côndilo 
Fratura alta ocorre na cabeça do côndilo, intracapsular, e não há tratamento porque não tem como fixar o segmento ósseo, 
sendo feito um tratamento conservador. 
Fraturas baixas ou subcondiliana são tratáveis com cirurgia. 
➔ Cirurgia: acesso retromandibular externo, de 2 a 3 cm. Esse acesso pode acometer o ramo do nervo facial. 
 
❖ Lesão no ramo mandibular: paralisia da rima bucal 
❖ Lesão no ramo: paralisia no lado superior e 
comissura labial 
❖ Lesão no ramo zigomático: paralisia nas pálpebras 
 
Pode ocorrer paralisia transitória devido aos afastamentos 
dos tecidos 
Fraturas abaixo do côndilo: desvio mandibular para o lado 
fraturado, contato prematuro dos dentes desse mesmo 
lado. Mandíbula diminui em altura 
Fraturas Desdentados 
Precisa de uma placa com maior espessura devida a intensidade de carga mastigatória. 
Placa 2.4 mínimo de 3 parafusos de cada lado 
Em dentição decídua: a placa só é colocada na zona de compressão mandibular, devido ao posicionamento dos germes 
dentários permanentes na porção superior de tensão. Deve -se colocar placa de contensão dentária para substituir a placa 
na zona de tensão. 
 
Fraturas do Complexo Zigomático-Orbitário 
 Fratura Malar ou Fratura do Zigoma 
São fraturas que ocorrem em região de sutura: suturainfraorbitária, fronto-zigomática, 
zigomático-temporal. São áreas de maior fragilidade e geralmente associadas a fratura da 
cavidade orbitária. Se a fratura acometer o forame infraorbitário, causará parestesia do 
nervo infraorbitário (atinge lábio superior e tecido gengival da maxila) 
Dificilmente ocorre fratura do osso zigomático devido a espessura e resistência. 
Sinais e Sintomas 
• Parestesia nervo infra-orbital 
• Dor 
• Assimetria facial 
• Dificuldade mastigatória 
• Limitação abertura bucal 
• Crepitação óssea 
• Epistaxe – pelo rompimento da mucosa do seio maxilar, tanto anterior quanto posterior. Sangramento nasal 
• Diplopia – visão dupla devido ao deslocamento do globo oclular 
• Distopia – alteração vertical no posicionamento do globo ocular. Olho fica mais baixo 
• Enoftalmia – alteração horizontal do globo ocular (globo fica retroposicionado, olho mais profundo) 
Orientação ao paciente: não assoar o nariz e espirar de boca aberta se tiver fratura do seio maxilar, pois pode ocorrer 
extravasamento de ar para tecido mole a cavidade orbitária, promovendo enfisema, infecção. Duração de 1 mês. 
Nem todos os casos desse tipo de trauma precisa de tratamento cirúrgico. Pode -se fazer tratamento conservador desde 
que o deslocamento seja pequeno e que não tenha comprometimento estético ou funcional. 
Radiografia: PA de Water, Hirtz para arco zigomático 
Quando o arco zigomático é deslocado para lateral, é preciso fazer a fixação. Se não for corrigido, a projeção lateral será 
mantida não sendo capaz de retonar a sua posição de origem por conta própria. 
Fratura do Arco Zigomático 
Impacto na lateral da face que promove fratura em “V” ou “W” 
A maior queixa é a funcional porque o coronóide não se movimenta de forma adequada e gera dor durante abertura bucal 
máxima ou de lateralidade mandibular. 
Para o tratamento: redução da fratura, não necessitando de fixação. 
• Anestesia geral 
• Incisão em fundo de vestíbulo de no máximo 1cm 
• Introdução do descolador de Molt até o arco zigomático 
• Movimenta o segmento para lateral com o Molt, reduzindo a fratura. 
 
Classificação das Fraturas do Terço Médio – Maxila 
Le Fort I - trauma na região anterior da maxila, mais precisamente na região de espinha nasal 
anterior. Separa região de pilar canino, região anterior de seio maxilar, pilar do zigomático até a 
placa pterigóide, do septo nasal, sendo bilateral. 
Dificilmente a fratura é linear, podendo haver fragmento nos traços da fratura. Pode estar associada 
a fratura do complexo zigomático- orbitário. Não envolve cavidade orbitária 
 
Le Fort II – ocorre na região fronto-nasal, passa em direção da cavidade 
orbitária, rebordo infraorbitário, parede anterior de seio maxilar, placa 
pterigóide e pilar zigomático. Recebe o nome de Piramidal devido a sua 
conformação. 
Ocorre bilateralmente. Separa maxila e complexo nasal 
 
 
 
Le Fort III ou Junção Craniofacial – ocorre na região de sutura fronto-nasal, teto de órbita, sutura 
fronto-zigomática, arco zigomático e placa pterigóide. Separa o complexo naso-orbito-etmoidal, os 
zigomas e a maxila, da base do crânio, gerando a disjunção craniofacial. 
Fratura Le Fort II e II envolvem cavidade orbitária e podem comprometer a visão e movimentação 
ocular. 
Le Fort I, II e III podem estar associada a fraturas medianas e paramedianas da maxila. 
Sinais e Sintomas 
• Alteração da oclusão dental – mordida aberta anterior 
• Parestesia nervo infra-orbital direito e esquerdo 
• Dor 
• Assimetria facil / alongamento facial 
• Dificuldade mastigatória 
• Limitação aberta bucal 
• Crepitação óssea 
• Epistaxe 
• Diplopia – II e III 
• Distopia 
• Enoftalmia 
1 E 2 SEMANA: ALIMENTAÇÃO LÍQUIDA 
3 E 4: ALIMENTAÇÃO PASTOSA Recomendação de Alimentação - Pós-Operatório 
5 SEMANA: ALIMENTAÇÃO LIVRE 
 
Fratura do Terço Superior 
• Osso Frontal 
• Teto de Cavidade Orbitária 
Sinais e sintomas 
• Parestesia nervo supra-orbital D e E 
• Assimetria facial 
• Crepitação óssea 
• Epitaxe 
Tratamento é estético e funcional 
Fratura Nasal 
• Fratura dos ossos próprio do Nariz 
Sinais e sintomas 
• Dificuldade respiratória (obstrução) 
• Epistaxe 
• Dor 
• Assimetria facial 
• Crepitação 
• Parestesia nervo infra-orbital (geralmente devido ao edema) 
 
o Anestesia local ou geral 
o Verificar laceração de tecidos moles 
o Fazer redução da fratura 
o Introduzir cadarço em cada narina – o cadarço (tampão nasal anterior) é uma fita embebida em pomada e promove a 
imobilização do osso – retirar após uma semana, mas não significa que ocorreru consolidação óssea, apena que o osso 
está em posição e pode ser removido. A consolidação leva em torno de 1 mês – 1 ½ mês. 
 
Fratura NOE – Tipo I (Naso-Órbito-Etmoidal) 
 
Fratura que envolve ossos nasais, cavidade orbitária e o osso etmóide 
Existe 3 tipos de fratua, sendo a Tipo I a que apresenta melhor prognóstico 
porque os fragmentos ósseos são de maior tamanho que permite a fixação. 
A fixação se instituie na região fronto nasal, rebordo orbitário e até no pilar 
canino, se a fratura for baixa.