MANDÍBULA EDÊNTULA

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MANDÍBULA EDÊNTULA
Na reabilitação de uma mandíbula edêntula, assim como em outras reabilitações, os objetivos principais são: a satisfação do cliente, menor tempo cirúrgico, melhor pós-operatório, função imediata, longevidade e baixo custo.
Para alcançar os principais objetivos existe a opção da utilização de implantes osseointegrados, que foram introduzidos inicialmente por Branemark e colaboradores. Esta forma de tratamento permite que as próteses totais inferiores sejam substituídas por próteses fixas suportadas por 4 a 5 implantes.
* Técnicas e recursos tecnológicos: planejamento virtual 3D com tecnologia CAD/CAM, cirurgia sem retalho, função imediata, implantes inclinados e all-on-4.
O protocolo tradicional de Branemark para colocação de implantes compreende as seguintes fases:
1. Fase cirúrgica inicial
2. Espera cicatricial (4 a 6 meses)
3. Segunda fase cirúrgica
4. Colocação de pilares de cicatrização ou permanentes
5. Fase protética
O protocolo de Branemark vem sendo modificado com o uso da aplicação de carga imediata em implantes osseointegrados. Isso permite diminuição do tempo de espera para o término do trabalho reabilitador e tem sido realizada com maior frequência. Sua indicação e realização depende da estabilidade inicial do implante, isto é, o seu grau de fixação no momento da sua colocação.
Diversos estudos demonstram que a aplicação de carga imediata em implantes osseointegrados tem altas taxas de sucesso.
Maiores índices de sucesso:
· Quando utiliza múltiplos implantes
· Em locais com densidade óssea suficiente
· Implantes com superfície tratadas
Situações de alto risco:
· Em casos unitários na região posterior
· Qualidade óssea insuficiente
· Implantes curtos
· Supraestruturas longas
· Hábitos parafuncionais
REABILITAÇÃO PROTÉTICA
Para obter sucesso com uma reabilitação com prótese implantossuportada é preciso:
1. Avaliação da saúde geral do paciente
2. Posição correta do implante
3. Exame clínico extra-oral e intra-oral (postura labial, espaço interoclusal, tonicidade muscular, DTM, presença de queilite angular, saúde da mucosa alveolar, etc)
4. Modelos de estudo (para visualizar os dentes a serem reabilitados antes da cirurgia)
5. Enceramento diagnóstico
6. Guia radiográfico e\ou tomográfico
7. Diagnóstico por imagem
8. Definição do diagnóstico
9. Plano de tratamento 
10. Guia cirúrgico
11. Procedimentos clínicos
SOBREDENTADURAS
As limitações funcionais e estéticas das próteses totais convencionais, retidas e suportadas por fibromucosa, estimularam a busca por outras soluções de reabilitação. As sobredentaduras, que são próteses totais removíveis, retidas ou suportadas por raízes ou implantes dentários, foram introduzidas para compensar tais deficiências.
A indicação dos implantes dentários nos pacientes totalmente edêntulos proporciona uma maior retenção e estabilidade das próteses totais, melhorando a capacidade mastigatória e a satisfação dos indivíduos, com diferentes graus de sucesso, dependendo do número de implantes colocados e do sistema de retenção e suporte da prótese total utilizado na reabilitação.
CLASSIFICAÇÃO
São comumente classificadas de acordo com o sistema de retenção utilizado. (A escolha do sistema de retenção a ser utilizado e dos dispositivos de encaixes correspondentes depende do número e distribuição dos implantes dentários no arco.)
· Resilientes quando são retidas pelos implantes e suportadas por fibromucosa. Nesse caso, um número menor de implantes é necessário, bem como de dispositivos de retenção que não sejam rígidos, direcionando uma maior carga sobre a mucosa e uma menor carga sobre os implantes.
· Não resilientes são suportadas e retidas por implantes e, nesses casos, necessitam de um número maior de implantes e dispositivos de retenção rígidos, que transmitam uma maior carga aos implantes e mínima ou nenhuma carga a mucosa sobre a qual se encontra a sobredentadura.
INDICAÇÃO
Estão indicadas sempre que não existir a possibilidade de realização de uma prótese fixa sobre implantes na reabilitação do paciente. De modo geral, incluem-se aqui considerações de ordem financeira, ausência de osso alveolar adequado, suporte labial satisfatório e receio de procedimentos cirúrgicos maiores por parte do paciente.
Quando existe deficiência do sistema de adesão e retenção da prótese oral convencional, as sobredentaduras se tornam uma opção. Também estão indicadas em situações em que a remoção é imperativa para que o paciente possa fazer a higienização. 
PLANO DE TRATAMENTO
A decisão do plano de tratamento deve ser criteriosa e embasada nas informações coletadas do paciente, somadas ao exame físico, modelos de gesso montados no articulador, exame de imagens e fotografias.
EXAME CLÍNICO
A saúde e a ausência de lesões nas mucosas, língua, palato, lábios, assoalho da língua e demais estruturas da cavidade oral devem ser observadas. Na presença de dentes remanescentes na arcada antagonista, é importante também avaliar as condições periodontais, características da oclusão, ausência de cáries e outras patologias que possam comprometer a reabilitação caso sejam ignoradas e não encaminhadas para tratamento. 
SISTEMA DE RETENÇÃO
· Barras com clipes de retenção
· Pilares esféricos
· Sistema Locator® e Sistema ERA®
· Magnetos
BARRAS COM CLIPES DE RETENÇÃO
Pode ser utilizado nas reabilitações implantomucossuportadas ou implantossuportadas.
O número e a distribuição dos implantes determinam o comportamento biomecânico da prótese, direcionando a carga sobre mucosa e implantes ou totalmente sobre implantes. Quando 2 ou mais implantes são dispostos linearmente na região anterior de maxila ou mandíbula, mesmo sendo unidos por uma barra, uma maior carga deverá ser direcionada para a mucosa e uma menor, sobre implantes, caracterizando um sistema resiliente ou semirrígido e influenciando diretamente na forma da secção transversal da barra, que deve ser esférica ou oval, dando liberdade à rotação da prótese.
Porém, quando 4 ou mais implantes forem distribuídos na maxila ou mandíbula, promovendo um desenho geométrico que permita que a prótese seja totalmente suportada por implantes, não direcionando nenhuma carga à mucosa subjacente, a secção transversal da barra pode ser paralela, pois nesse caso não haverá movimento rotacional da prótese. 
BARRA CLIPE SOBRE DOIS IMPLANTES NA MANDÍBULA
· Caracteriza uma prótese implantomucossuportada, portanto, um sistema resiliente ou semirrígido.
· Exige um posicionamento dos implantes no sentido A-P, acompanhando uma linha imaginária que passa entre os caninos, evitando que o volume basal da prótese lingual ou vestibular influencie na posição da barra;
· Posição lateral dos implantes deve ser equidistante em relação a linha média (distancia máxima de 20mm da barra)
· Considerando-se que esse tipo de reabilitação será retida por implantes e suportada por mucosa, a forma da barra é determinante para que os movimentos rotacionais em torno do seu eixo sejam livres, levando uma menor carga aos implantes e maior carga à mucosa de suporte. A barra esférica é a que permite uma maior liberdade de movimento rotacional, indicada para essas situações clinicas.
Posição da barra em relação à mucosa
	A barra deve estar posicionada a no mínimo 2 mm de altura em relação ao rebordo, favorecendo a manutenção sob a barra e região peri-implantar. É necessária uma altura mínima de 14 mm para a indicação de uma sobredentadura com o sistema barra clipe.
· 6 mm para acomodar os componentes da barra
· Espaço necessário para par altura da base da prótese junto com os dentes artificiais (5,5mm)
	Montagem diagnóstica dos dentes artificiais + confecção de uma muralha de silicone
Moldagem funcional
A técnica de moldagem deve respeitar os mesmos requisitos exigidos para confecção de uma prótese total convencional, uma vez que a sobredentadura apresenta o mesmo tipo de suporte e a mesma área chapeável.
· Confecção de moldeira individual
· Vedamento periférico 
· Moldagem funcional
· Modelos de trabalho
Vantagem:
Maior estabilidade e retenção dasobredentadura e menor necessidade de manutenção em relação ao sistema bola
Desvantagem:
Reabsorção óssea posterior e limitação de altura dos componentes em relação ao espaço
Barra clipe sobre 3 ou mais implantes na mandíbula
 Indicada nos casos em que 3 ou mais implantes estejam posicionados de forma linear na região anterior da mandíbula e dispostos linearmente, gerando uma alavanca posterior extensa.
O suporte mucoso soma-se ao suporte dos implantes, resultando em um comportamento biomecânico mais apropriado e de menor risco.
A reabilitação com prótese total fixa deve ser evitada quando a área de potencia (alavanca posterior) excede a área de resistência que essa reabilitação precisa, porém em casos, em que o número e a distribuição dos implantes se apresentarem de forma adequada e seja possível a indicação de prótese fixa, esta deverá ser a primeira opção comparada aos aparelhos removíveis, pois apresentam melhor conforto, função mastigatória e satisfação do paciente.
Barra clipe sobre 4 ou mais implantes na maxila
São reabilitações totais sobre 4 ou 6 implantes na maxila, posicionados anteriormente e na região de pré molares unidos por uma barra; 
É uma prótese implantossuportada sem a cobertura do palato, ou seja, é um sistema rígido;
Fatores de risco: Qualidade e quantidade óssea, altura e diâmetro dos implantes;
A forma de secção transversal da barra pode ser paralela, assim proporciona melhor resistência à deflexão e maior retenção e estabilidade da sobredentadura.
Vantagens:
1- Características funcionais proporcionadas pelo suporte dos implantes, associadas a retenção e estabilidade. 
2- A sobredentadura é a principal opção de reabilitação nas situações clínicas de grandes perdas teciduais, na região maxilar;
3- A falnge vestibular em direção ao fundo de sulco permite substituir tecidos com uma prótese dentogengival, favorecendo suporte labial adequado e higienização, por ser um aparelho removível.
Sistema MK1 e barra clipe na maxila
Sobredentadura sobre implantes 4 implantes unidos por uma barra e associada a um sistema MK1;
Apresenta a mesma rigidez da prótese fixa e permite a remoção do aparelho e melhor fonética;
O sistema MK1 (idealizado por Manfred Kipp) apresenta-se composto de 2 chaves, 4 elementos primários calcináveis e 2 dispositivos de travamento. A fêmea é conectada à barra unida aos implantes, responsáveis pela função de suporte e retenção da sobredentadura.
Aparelho de fácil manipulação e travamento pelo paciente, pois é feito com um leve toque no pino responsável pela sua fixação, movimentando-o na extensão palatina em direção vestibular. O destravamento é feito com uma chave colocada no orifício pré-determinado na face vestibular da prótese, pressionando o pino na direção palatina ate que se destaque.
 
Pilares esféricos: 
Reabilitação mais simples e menor custo. 
Utilização de dois implantes e dispositivos de retenção resiliente, em que o macho é um pilar esférico aparafusado sobre o implante e a fêmea em forma de anel, colchete ou cilindro, que recebem buchas em nylon com diferentes graus de retenção;
Podem ser ativados com a simples substituição dos componentes responsáveis pela retenção.
Duas chaves são necessárias para instalação e remoção dos componentes de retenção, sendo que a chave com rosca usada para captura e remoção dos componentes que precisam ser substituídos, e a com ponta esférica, serve para posicionar o componente novo no interior da capsula metálica. 
Indicados para pacientes que a higiene oral deve ser facilitada ou possuem uma distância interoclusal limitada para um barra/clipe.
Desvantagens: Ativações periódicas e em pacientes parafuncionais se tornam mais frequentes e em casos em que há falta de paralelismo entre os pilares.
O sistema de pilares esféricos como o sistema barra clipe desencadeiam uma maior reabsorção óssea posterior comparada a anterior, devido a maior carga oclusal na região posterior, provocada pelo movimento de rotação da sobredentadura. 
SISTEMA LOCATOR® E SISTEMA ERA®
A sobredentadura na maxila com limitado espaço interoclusal contraindica o uso da barra e clipe de retenção. Em casos assim, encaixes com menor altura devem ser preferidos, como os sistemas Locator® e ERA®. O uso de 2, 4 ou mais implantes pode ser indicado na maxila com uma sobredentadura com cobertura de palato. O número e a distribuição dos implantes na maxila influenciam a transferência de carga para o palato.
Saiba mais: há maior carga no palato quando somente 2 implantes foram usados na maxila com o Locator®. O uso de 4 implantes com distancia de 16mm entre eles não apresentou diferenças estatística comparativa ao grupo de 8 implantes com o Locator®.
O sistema Locator® apresenta chaves específicas para a instalação e torque do pilar e para instalação e remoção dos componentes de retenção, os quais são selecionados de acordo com a necessidade de retenção. 
O Locator® é indicado em situações de espaço interoclusal limitado, uma vez que apresenta uma altura de 3,17mm da plataforma até o topo da fixação.
Após a instalação e torque dos pilares, a cápsula metálica pode ser capturada em boca, posicionando-a sobre os pilares com os componentes de cor preta, que serão substituídos pelos dispositivos de retenção depois da captura. Tem a vantagem de apresentar grande capacidade retentiva, durabilidade dos componentes e simplicidade na ativação ou substituição dos dispositivos de retenção, quando há perda da retenção da prótese. 
Os conectores ERA® consistem em um componente fêmea de metal que é fixado ao implante e uma jaqueta metálica opcional que é fixada no interior da base da prótese e que aloja o macho de nylon de alta densidade responsável pela retenção.
O componente macho (de cor preta) é usado na captura da jaqueta metálica intraoralmente. Em seguida, substitui-se o componente macho por um dos seis machos de cores e retenções diferentes. O componente fêmea apresenta-se em peças na configuração 0o, 5º, 11º e 17º, para corrigir a divergência do implante. 
Após a instalação, o uso constante da prótese acarreta a perda de retenção em médio e longo prazo. Preconiza-se a substituição do macho de retenção por outro componente de igual ou maior capacidade de retenção.
Outras vantagens desse sistema são preço acessível, facilidade no uso, ação de retenção duradoura e maior conforto ao paciente. 
SISTEMA MAGNETO
Vantagens:
Melhor distribuição de cargas oclusais, gerando menor tensão ao osso peri-implantar (Principal vantagem); Simplicidade de execução dos procedimentos clínicos e laboratoriais; Menor necessidade de espaço vertical; Custo mais acessível.
Desvantagens:
Instabilidade horizontal da prótese; Ruído metálico causado pelo contato dos componentes quando em função.
ATENÇÃO! Pacientes relataram excelente nível de satisfação. 
Primeira parte cap. 10 (está sem tema)
Atualmente, o diagnóstico pré-operatório, é em geral realizado com tomografias computadorizadas que fornecem imagens tridimensionais. A tomografia computadorizada do tipo cone bean fornece fornece uma imagem com excelente qualidade e menor radiação.
O sistema CAD/ CAM pode ser dividido em procedimentos intra-oral e laboratorial é um sistema composto por um escâner, que faz a varredura das estruturas a serem copiadas seja em boca ou em modelos de gesso e um computador com um software, que irá receber os dados e gerar uma imagem tridimensional das estruturas escaneadas. O software permite o desenho virtual dos elementos à reabilitação protética, bem como a análise de coroas totais, inlays, onlays, facetas.
O sistema CAM irá produzir por meio de uma fresadora e da impressão digital em 3D sobre diferentes materiais a reabilitação desejada. Portanto, o sistema CAD/ CAM interliga escâner, software e fresadora para os objetivos finais da reabilitação do paciente. 
O aumento na precisão da colocação de implantes consequentemente melhora o resultado protético e facilita a fabricação de próteses previamente a cirurgia. As técnicas que envolvem a tecnologia virtual para a colocação de implantes dividem-seem cirurgia guiada e cirurgia navegada. 
Cirurgia guiada usa um guia cirúrgico estático, que reproduz a posição virtual do implante diretamente do planejamento computadorizado. Não permite modificações na posição dos implantes. Softwares específicos foram desenvolvidos a fim de permitir a instalação dos implantes, porém a transferência desses dados para a fase cirúrgica é a principal dificuldade encontrada. 
O primeiro passo é a confecção de um guia tomográfico que reproduza com exatidão a futura prótese do paciente, sendo pré-requisito importante para o sucesso do tratamento. 
Os implantes são colocados por meio de cirurgias sem retalho, o que acarreta menor sangramento pós-operatório, menor edema, menor desconforto.
Na cirurgia navegada, utiliza um sistema de navegação que reproduz a posição do implante diretamente no momento da cirurgia e permite alterar a posição do implante durante a cirurgia. Esse sistema de cirurgia navegada computadorizada utiliza rastreamento óptico da peça de mão que imite radiação infravermelha, sendo então captada por câmera captadora. Assim, permite o registro adequado da arcada do paciente e o melhor sitio para a colocação do implante. O paciente utiliza o guia acrílico durante o exame tomográfico e durante o procedimento cirúrgico, a fim de estabelecer a interface entre a imagem no computador e a posição atual da arcada.
· Precisão de transferência
Vários estudos têm sido realizados para avaliar a precisão de transferência do planejamento realizado no computador para o ato cirúrgico. Eles são importantes para entender a limitação da técnica e evitar injúrias a estruturas anatômica importantes, interferências entre implantes e desadaptações nas próteses implantossuportadas confeccionadas antes da cirurgia.
Maes e colaboradores desenvolveram um método eficaz para avaliar a posição e orientação do implante clinicamente e virtualmente. Consiste na sobreposição de TC realizadas antes e após a colocação dos implantes, assim, a posição e orientação dos implantes colocados clinicamente são comparadas com a posição virtual, o que permite calcular a distância dos ápices e plataformas entre o planejamento e instalação dos implantes. (explicar na imagem os desvios)
Em outro estudo, Di Giacomo e colaboradores realizaram a colocação de 21 implantes em 4 pacientes, o resultado mostrou uma grande distância entre o posicionamento planejado e o obtido em todos os implantes instalados nos pacientes. Eles justificam esses resultados a partir de micromovimentações do guia cirúrgico durante o procedimento, uma vez que a cirurgia foi feita sem utilização de parafuso de estabilização.
Jung e colaboradores fizeram um revisão sistemática para avaliar precisão e performance clínica dos recursos tecnológicos (sistemas estáticos e dinâmicos) utilizados na implantodontia, tendo como resultados que sistemas dinâmicos demonstram uma precisão média maior no ponto de entrada e ápice.
Outro estudo apontou que muitos erros podem ser cometidos durante as fases de planejamento, levando a desvios consideráveis no final do tratamento, entre eles podemos citar a estabilidade do guia cirúrgico no momento da tomografia, bem como sua adaptação do ao rebordo alveolar ou dentes remanescentes, e também falhas no processo laboratorial que podem levar a grandes alterações no posicionamento final dos implantes.
É fundamental alta precisão para evitar injúrias a estruturas anatômicas importantes. Uma dúvida que alguns de vocês podem ter é se existe um valor universal em milímetros relacionado a um desvio aceitável. E a resposta é não! Pois em algumas situações, pequenos desvios podem causar enormes danos, enquanto em outros esses desvios podem ser tolerados ou compensados.
· Cirurgia guiada em pacientes parcialmente edêntulos
A maior parte dos estudos sobre cirurgia guiada é feito em pacientes edêntulos totais. Algumas peculiaridades devem ser observadas nos edêntulos parciais, como a presença de restaurações metálicas, núcleos intracoronais e implantes osteointegrados. Como consequência da presença desses componentes há a formação de artefatos que comprometem o planejamento cirúrgico.
Estudos apontam diferenças estatisticamente significantes nas medidas de desvio linear apical entre implantes unitários/parciais e totalmente edêntulos, sendo o desvio dos unitários/parciais, maior.
· Reabilitação protética utilizando o sistema CAD/CAM
A revolução promovida pelo sistema CAD/CAM está modificando profundamente o método de produção de próteses odontológicas, uma vez que o processo tornou-se mais preciso, rápido e eficiente.
Como vantagens em relação à utilização de materiais, é possível realizar a fresagem de materiais metálicos e não metálicos resistentes, como a zircônia, titânio, o cromo-cobaldo, o que antes era impossível no processo convencional de manufatura. Alguns materiais que antes só podiam ser fundidos, agora podem ser usinados, o que aumenta a qualidade, precisão e longevidade das reabilitações.
O computador não trabalha sozinho e não substitui o profissional em todas as etapas, então, o sucesso da técnica depende de uma série de variáveis, desde um efetivo planejamento até o ajuste da prótese na boca do paciente.
A confecção da prótese acontece em 4 etapas:
1) Moldagem das arcadas utilizando silicona de adição ou poliéter e confecção dos modelos em gesso. A moldagem deve ser feita cuidadosamente, com a técnica adequada, pois parte dos insucessos com o CAD/CAM acontecem por falhas nessa etapa.
2) Escaneamento dos modelos e geração do modelo virtual, u um desenho 3D, que servirá de referência para o desenho da prótese. O escaneamento pode ser feito diretamente na boca do paciente, pulando a primeira etapa, a partir de um scanner intraoral. Como vantagens tem-se o tempo que se é economizado e a fidelidade do modelo em 3D da boca do paciente, entretanto, como é uma tecnologia relativamente recente, os scanners intraorais apresentam limitações na confecção de próteses subgengivais.
3) Construção virtual ou desenho da prótese através de software, após feito o desenho esse software ajuda a fazer os ajustes necessários para um assentamento perfeito da prótese. 
4) Fresagem. É aqui que começa a fresagem da prótese desenhada no computador. A depender do material utilizado há a necessidade de levar a prótese para um forno de cristalização ou de sintetização, que garante resistência e estabilidade aos materiais.
Guia Tomográfico
· É de fundamental importância a confecção do guia tomográfico para o sucesso do tratamento, desde que reproduza com exatidão o posicionamento dos dentes a serem reabilitados e esteja bem adaptado ao rebordo alveolar do paciente.
Tomografia Computadorizada
· O duplo escaneamento permite a fusão ou a sobreposição da TC da paciente com a TC do guia com altíssima precisão, viabilizando o planejamento do tratamento, em um ambiente interativo e 3D. 
Planejamento Virtual
	O arquivo com as imagens em Dicom são enviadas via internet, para o centro de planejamento e produção, onde profissionais especializados na técnica irão converter essas imagens em um programa 3D e realizar o planejamento da posição dos implantes. Em seguida esse planejamento prévio é enviado ao cirurgião-dentista, também pela internet, de modo que ele possa fazer as alterações necessárias, aprovar e reenviar ao centro de rotação, para que o guia cirúrgico possa ser fabricado pelo processo de esteriolitografia.
	Nessa fase, os implantes são selecionados e posicionados virtualmente nos locais desejados, e o profissional pode escolher seu comprimento, diâmetro, posição, inclinação, além da altura dos pilares intermediários da futura prótese. Os pinos de fixação de 1,5mm de diâmetro e 12mm de comprimento, que manterão o guia imóvel durante o procedimento cirúrgico, são posicionados virtualmente e o planejamento finalizado.