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FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA VETERINARIA FELIPE MARTINS DA LUZ RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO Porto Alegre 2020 RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO Relatório de Estágio Curricular entregue ao Supervisor da Instituição como parte da avaliação da disciplina de Estágio Curricular Supervisionado. Supervisora IES: MV. Msc. Mariana Pires de Oliveira Supervisora local: MV. Bruna Vanessa Martin Porto Alegre 2020 LISTA DE FIGURAS Figura 1- Fachada externa e porta de entrada da Clínica Veterinária Madagascar. .. 6 Figura 2- Consultório da Clínica Veterinária Madagascar. Consultório principal (A). Consultório para especialidades e exames de imagem (B). ....................................... 7 Figura 3- Internação da Clínica Veterinária Madagascar. Canil/gatil (A). Isolamento para doenças infecciosas (B). .................................................................................... 7 Figura 4- Bloco cirúrgico da Clínica Veterinária Madagascar. Sala cirúrgica (A). Sala de paramentação (B). Sala de esterilização(C). ......................................................... 8 Figura 5- Farmácia da Clínica Veterinária Madagascar. ............................................ 9 Figura 6- Casuística acompanhada na Clínica Veterinária Madagascar dividida por espécie. ................................................................................................................... 11 Figura 7- Casuística dos animais acompanhados na Clínica Veterinária Madagascar, dividida por sistemas acometidos. ............................................................................ 12 Figura 8- Ultrassonografia abdominal evidenciando a presença de corpo estranho, formador de sombra acústica na região duodenal (seta azul). ................................. 21 Figura 9- Imagem pós-operatória evidenciando o tamanho do corpo estranho removido após gastrotomia, na qual pode ser observado os pedaços de plástico colorido. ................................................................................................................... 22 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Casos clínicos do sistema geniturinário acompanhados no período de 24 de março a 30 de junho de 2020 na Clínica Veterinária Madagascar. .......................... 13 Tabela 2- Casos clínicos do sistema imunológico acompanhados no período de 24 de março a 30 de junho de 2020 na Clínica Veterinária Madagascar. .......................... 13 Tabela 3- Casos clínicos do sistema cardiorrespiratório, acompanhados no período de 24 de março a 30 de junho de 2020 na Clínica Veterinária Madagascar. ................. 14 Tabela 4- Casos clínicos do sistema oftálmico, acompanhados no período de 24 de março a 30 de junho de 2020 na Clínica Veterinária Madagascar. .......................... 14 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 5 2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS .......................................................................... 6 2.1 Caracterização do local de estágio ...................................................................... 6 2.1.1 Consultórios ...................................................................................................... 6 2.1.2 Internação ......................................................................................................... 7 2.1.3 Centro Cirúrgico ................................................................................................ 8 2.1.4 Farmácia ........................................................................................................... 8 2.2 Atividades realizadas durante o estágio ............................................................... 9 2.2.1 Atividades no setor de internação ..................................................................... 9 2.2.2 Atividades no setor de consultórios ................................................................. 10 2.2.3 Atividades no setor cirurgia ............................................................................. 10 2.3 Casuística acompanhada ................................................................................... 11 2.3.1 Casuística nos setores internação e consultório.............................................. 12 3. FACILITADORES E ENTRAVES ENCONTRADOS............................................ 17 4. RESULTADOS ALCANÇADOS .......................................................................... 18 5. RELATO DE CASO ............................................................................................. 19 5.1 Introdução .......................................................................................................... 19 5.2 Relato do caso ................................................................................................... 20 5.3 Discussão .......................................................................................................... 23 5.4 Conclusão .......................................................................................................... 25 5.5 Referências bibliográficas .................................................................................. 25 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 28 5 1. INTRODUÇÃO Este relatório tem como objetivo apresentar as atividades desenvolvidas durante o período de estágio supervisionado, realizado como requisito parcial para a conclusão do curso de graduação em Medicina Veterinária do Centro Universitário Ritter dos Reis (UniRitter). O estudante realizou o estágio curricular no período de 09 de março a 30 de julho de 2020, na Clínica Veterinária Madagascar, com ênfase na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais, totalizando 440 horas. Durante o estágio o acadêmico acompanhou a rotina de internação, cirurgia e clínica, conforme demanda do local, não cumprindo uma escala pré-estabelecida. Todas as atividades desenvolvidas eram acompanhadas por um médico veterinário responsável. O modelo de funcionamento da clínica veterinária permitiu que o acadêmico pudesse acompanhar uma série de especialidades e assim desenvolver diferentes conhecimentos, sendo fundamental para à formação universitária. O motivo de escolha da Clínica Veterinária Madagascar foi por apresentar ótima infraestrutura, boa casuística, além de contar com profissionais bem capacitados. 6 2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS 2.1 Caracterização do local de estágio Inaugurada em 2009, a Clínica Veterinária Madagascar, localiza-se na Avenida João Pereira de Vargas, 1210, bairro Nova Sapucaia, Sapucaia do Sul (Figura 1). Possui como principal atividade atendimento médico veterinário 24 horas, funcionando aos domingos e nos feriados em sistema de plantão. É uma clínica capaz de atender diversas especialidades e com foco em atendimentos emergenciais. Sendo a única que oferece atendimento emergencial 24 horas na cidade. Figura 1- Fachada externa e porta de entrada da Clínica Veterinária Madagascar. FONTE: Do autor, 2020. 2.1.1 Consultórios O local dispõe de dois consultórios, um consultório principal, onde são realizados os atendimentos clínicos e um segundo consultório, destinado para atendimento de especialidades e exames de imagem (Figura 2). 7 Figura 2- Consultório da Clínica Veterinária Madagascar. Consultório principal (A). Consultório para especialidades e examesde imagem (B). FONTE: Do autor, 2020. 2.1.2 Internação O setor de internação conta um médico veterinário alocado por escala e um estagiário por turno, que realizam fluidoterapia, controle de parâmetros clínicos e tratamento dos internos. Este setor (figura 3) é dividido em dois espaços físicos: a internação geral com capacidade para internar dez cães e sete gatos e um isolamento para até oito animais com doenças infectocontagiosas. Figura 3- Internação da Clínica Veterinária Madagascar. Canil/gatil (A). Isolamento para doenças infecciosas (B). FONTE: do autor, 2020. 8 2.1.3 Centro Cirúrgico O centro cirúrgico é composto por três salas, conforme figura 4. Uma sala cirúrgica que dispõe de toda infraestrutura para procedimentos emergenciais e eletivos, uma sala de paramentação, onde o cirurgião realiza antissepsia das mãos e se paramenta para os procedimentos cirúrgicos e uma sala de esterilização, na qual é realizada a limpeza e autoclavagem dos instrumentais cirúrgicos (figura 4). Figura 4- Bloco cirúrgico da Clínica Veterinária Madagascar. Sala cirúrgica (A). Sala de paramentação (B). Sala de esterilização(C). FONTE: do autor, 2020. 2.1.4 Farmácia A clínica conta com uma farmácia própria, onde são armazenados todos os medicamentos e materiais, para uso nas consultas e na internação (figura 5). Neste setor possuí um funcionário responsável pelo controle e manuseio dos fármacos, o que facilita a distribuição para os diferentes setores da clínica. 9 Figura 5- Farmácia da Clínica Veterinária Madagascar. FONTE: do autor, 2020. 2.2 Atividades realizadas durante o estágio Durante o período de estágio o acadêmico cumpriu a carga horária de 30 horas semanais, tendo a oportunidade de participar e auxiliar nos setores de internação, atendimentos clínicos, cirurgias, exames radiográficos e ultrassonográficos. Ao iniciar o acadêmico foi colocado no setor da internação por um período de duas semanas, sendo também chamado para participar de exames de imagem. Após esse período pode acompanhar os setores de clínica ou cirurgia, dependendo da demanda de cada local e do seu interesse. 2.2.1 Atividades no setor de internação A internação dividida em canil/gatil e isolamento, era o local de permanência dos animais até seu tratamento, cirurgia ou realização de exames. No local se encontravam dois veterinários fixos, que dividiam turnos de sete horas e um auxiliar veterinário contratado, de segunda a sábado, mais dois estagiários contratados, os quais dividiam turnos de seis horas, e um estagiário curricular. Todos responsáveis pela realização dos procedimentos da rotina diária do setor. Como atividades deste setor estavam o auxílio na fluidoterapia, pesagem, administração de medicações, contenção, curativos, sondagem, drenagem de líquidos 10 cavitários, nebulização e Oxigenioterapia, quando necessário, assim como o acompanhamentos dos parâmetros clínicos (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura, coloração de mucosas) dos pacientes internados, feito quatro vezes por dia. O veterinário da rotina é o responsável pelas prescrições diárias de medicações, dose, horário, frequência, via, exames e procedimentos necessários para serem realizados durante o dia; o auxiliar veterinário é que faz o controle de retirada da farmácia, no horário da aplicação. 2.2.2 Atividades no setor de consultórios A clínica tem à disposição dois consultórios, sendo o principal onde são realizadas as consultas de rotina. O segundo consultório, auxiliar, é destinado para consultas de especialistas como: ortopedista, neurologista, oncologista, nefrologista, cardiologista, oftalmologista, fisioterapeuta veterinário e endocrinologista. Quando alocado nesse setor, o acadêmico podia acompanhar a rotina de consultas na clínica geral e também as dos especialistas, de acordo com a demanda da clínica, e conforme autorizado pelo veterinário responsável. Durante as consultas podia observar os veterinários nos atendimentos e auxiliar com pesagem, contenção, exame físico, aplicação de medicamentos e vacinas do paciente quando solicitado pelo veterinário. Caso tivesse necessidade de internação do paciente o acadêmico fazia a organização do box, bem como acesso venoso para fluidoterapia e aplicação de medicamentos. 2.2.3 Atividades no setor cirurgia A demanda de cirurgia da clínica se dava por encaminhamento de clínicas parceiras da região e pelas consultas realizadas na clínica. Para todos procedimentos cirúrgicos os pacientes eram submetidos a pelo menos um exame de sangue (hemograma completo mais plaquetas) e pelo menos dois bioquímicos (creatinina e ALT), a fim de comprovar que o animal poderia passar por algum procedimento. Após resultado do exame o orçamento era passado ao tutor e o procedimento agendado. 11 Neste setor era obrigatório uso de touca, máscara e avental cirúrgico esterilizado. O Aluno auxiliava tanto no pré quanto no pós-operatório. O anestesista que ficava responsável pelo protocolo a ser aplicado de medicação pré-anestésica (MPA) e anestesia, baseado nas condições clínicas do paciente. O estagiário auxiliava no pré-anestésico do paciente, que aguardava no box o efeito da sedação. Logo que estive se sob efeito sedativo o animal era intubado e preparado para o procedimento. Posicionado corretamente, era feito tricotomia e antissepsia, utilizando álcool, álcool iodado 0,1% e álcool. Com plano anestésico adequado, dava-se o início da cirurgia, o animal ficava sempre sob monitoramento de frequência cardíaca, frequência respiratória, eletrocardiograma, pressão arterial, temperatura e oximetria, feito por um monitor de multiparamétrico. O acadêmico acompanhava todas as etapas. Ao término do procedimento efetuava-se a limpeza com agua oxigenada, solução fisiológica e curativo no local da incisão. O animal voltava para o box em recuperação anestésica, podendo ficar internado ou liberado com receita para casa, isso dependia do procedimento e orientação do cirurgião e anestesista. 2.3 Casuística acompanhada O aluno teve a oportunidade de acompanhar nos setores de internação, clínica e cirurgias um total de 218 atendimentos. Sendo da espécie canina a maioria dos animais atendidos, 160 cães (73%) e 58 gatos (27%), representados na figura 6. Não foi contabilizado nesta amostragem: coletas de exames de sangue, exames de imagem e vacinas. Figura 6- Casuística acompanhada na Clínica Veterinária Madagascar dividida por espécie. FONTE: Do autor, 2020. 73% 27% Canino Felino 12 2.3.1 Casuística nos setores internação e consultório Na área de internação foram atendidos um total de 130 animais, 92 caninos (71%) e 38 felinos (29%). Após analisar os sistemas acometidos foi observada prevalência das afecções do sistema geniturinário (28%), seguidas de doenças infecciosas (17%), representados na figura 7. Figura 7- Casuística dos animais acompanhados na Clínica Veterinária Madagascar, dividida por sistemas acometidos. FONTE: Do autor, 2020. ● Sistema geniturinário Neste sistema foram acompanhados 36 animais, sendo desses 20 cães (56%) e 16 felinos (44%), demonstrado na tabela 1. A afecção de maior prevalência foi a doença renal crônica (DRC) que acometeu os animais independentemente da espécie, pois nesse relatório foi observada a ocorrência em oito animais, quatrocaninos e quatro felinos. Trata-se uma doença de progressão lenta com sinais clínicos variados, podendo apresentar anorexia, desidratação, inapetência, vômitos e/ou diarreia. Para ter diagnostico tem que associar exame físico com exames 13 complementares como: ultrassom abdominal, com ênfase no trato urinário, e com hemograma e bioquímicos que avaliem a função renal. Tabela 1- Casos clínicos do sistema geniturinário acompanhados no período de 24 de março a 30 de junho de 2020 na Clínica Veterinária Madagascar. Sistema Genitourinário Caninos Felino Total Doença renal crônica 4 4 8 (22%) Priapismo 2 0 2 (6%) Distorcia 2 0 2 (6%) Obstrução uretral 2 4 6 (17%) Calculo vesícula urinária 0 2 2 (6%) Doença do Trato Urinário Inferior 0 4 4 (11%) Insufiencia Renal Aguda 4 0 4 (11%) Criptorquia 2 0 2 (6%) Piometrite 4 2 6 (17%) Total 20 16 36 (100%) FONTE: Do autor, 2020. ● Sistema Imunológico Nas doenças do sistema imunológico foram incluídas afecções associadas a agentes infecciosos como: bactérias, vírus e outros microrganismos patogênicos. Foram acompanhados 20 animais em tratamento, sendo dez caninos (50%) e dez felinos (50%). Os sinais mais característicos para estas afecções eram vômitos, diarreia e anorexia, ou seja, sinais bastante inespecíficos, e os principais exames para o diagnóstico foram a ultrassonografia, exames hematológicos e testes rápidos. Conforme mostra a tabela 2, os diagnósticos de maior manifestação foram parvovirose canina, seguido de leucemia viral felina (FeLV). Tabela 2- Casos clínicos do sistema imunológico acompanhados no período de 24 de março a 30 de junho de 2020 na Clínica Veterinária Madagascar. Sistema Imunológico Caninos Felino Total Cinomose 2 0 2 (10%) Esporotricose 0 2 2 (10%) FeLV 0 8 8 (40%) Parvovirose Canina 8 0 8 (40%) Total 10 10 20 (100%) FONTE: Do autor, 2020. 14 ● Sistema cardiorrespiratório O aluno acompanhou 18 casos envolvendo o sistema cardiorrespiratório, sendo que todos foram em caninos. Apesar da grande ligação entre esses dois sistemas muitos animais apresentavam mais problemas na função respiratória, totalizando 12 casos, nas afecções cardíacas a maior incidência foi endocardiose de mitral, como mostra a tabela 3. Tabela 3- Casos clínicos do sistema cardiorrespiratório, acompanhados no período de 24 de março a 30 de junho de 2020 na Clínica Veterinária Madagascar. Sistema Cardiorrespiratório Caninos Felino Total Bronquite 2 0 2 (11%) Endocardiose de mitral 6 0 6 (33%) Contusão Pulmonar por trauma 4 0 4 (22%) Pneumonia por aspiração 2 0 2 (11%) Pneumonia Bacteriana 4 0 4 (22%) Total 18 0 18 (100%) FONTE: Do autor, 2020. ● Sistema oftálmico No sistema oftálmico foram atendidos 14 animais, sendo 100% dos casos foram da espécie canina. Prolapso de globo ocular junto com úlcera de córnea foram as mais apresentadas, com quatro casos de cada afecção (tabela 4). A raça shih tzu foi a mais acometida entre os casos observados, possivelmente devido a conformação braquiocefálica que predispõe a quadros como os observados. Tabela 4- Casos clínicos do sistema oftálmico, acompanhados no período de 24 de março a 30 de junho de 2020 na Clínica Veterinária Madagascar. Sistema Oftálmico Caninos Felino Total Prolapso de globo ocular 4 0 4 (29%) Hifema 2 0 2 (14%) Úlcera de Córnea 4 0 4 (29%) Catarata 2 0 2 (14%) Hiperemia conjuntiva bulbar bilateral 2 0 2 (14%) Total 14 0 14 (100%) FONTE: Do autor, 2020. 15 ● Sistema neurológico Foram acompanhados 12 animais, sendo dez cães (83%) e dois gatos (17%). O principal diagnóstico acompanhado foi doença do disco intervertebral (DDIV), na maioria agravada por trauma. Nesses pacientes o veterinário iniciava tratamento com controle de dor, fisioterapia na internação e após acompanhamento com neurologista. Na maioria dos casos os pacientes foram encaminhados para procedimento cirúrgico em clínicas parceiras. ● Sistema gastrointestinal As doenças deste sistema estão relacionadas com todo trato digestório, as quais foram observadas todas em caninos, num total de dez pacientes. Os principais sinais mais prevalentes foram vômitos, diarreia, anorexia e algia abdominal. O método para diagnostico dessas afecções foram os achados de exame físico associados com exame de ultrassom e bioquímica sérica. O diagnóstico de maior manifestação foi a gastroenterite hemorrágica, em que os animais apresentavam diarreias sanguinolentas. ● Afecções oncológicas No período de estágio do acadêmico foram observados oito casos com afecções oncológicas, desses quatro cães (50%) e quatro gatos (50%). O diagnóstico de maior prevalência foram as neoplasias mamárias, com quatro casos, um deles, em uma felina, confirmado como carcinoma cribriforme grau III, um tumor maligno. Risco para o desenvolvimento dessas neoplasias são idade, exposição a hormônios endógenos e exógenos e suscetibilidade racial, os tratamentos consistiram em quimioterapia e/ou cirurgia. ● Sistemas dermatológico, musculoesquelético e toxicológico. Esses sistemas foram agrupados devido a menor casuística acompanhada. Envolvendo o sistema tegumentar foram quatro casos, todos em cães, e a afecção mais evidenciada neste sistema foi otite. No sistema musculoesquelético foram observadas duas afecções, somente na espécie canina, ambos casos foram lesões musculares por trauma, tendo como tratamento sutura do tecido lesionado, curativo no local da ferida, anti-inflamatório e controle de dor com medicamentos opioides. As 16 afecções toxicológicas foram duas, em ambos os casos foi envenenamento por veneno de rato. 2.3.2 Casuística setor cirúrgico Neste setor o principal procedimento acompanhado pelo acadêmico foi castração eletiva em campanha para animais sem raça definida (SRD), totalizando 46 casos, 12 na espécie canina (26%), sendo seis machos e seis fêmeas. Na espécie felina foram observados 34 (74%) casos, destes 28 felinos machos e seis felinos fêmeas. Todos os animais tinham a idade entre oito meses a sete anos, independente de espécie e sexo. Para este procedimento era obrigatório hemograma completo e bioquímicos (creatinina e ALT). O acadêmico também acompanhou dois outros casos de laparatomia exploratória, paciente canino fêmea raça dachshund, de quatro anos e 5 meses, apresentando presença de liquido livre abdominal. No outro caso se tratava de um canino macho da raça poodle de 4 anos e 7 meses, onde foi feito retirada de corpo estranho em parte do intestino e estômago. 17 3. FACILITADORES E ENTRAVES ENCONTRADOS Durante o processo inicial de estágio, o acadêmico teve dificuldades em se adaptar a rotina em função de ter um cargo chefia clínica, no entanto ao longo do período o aluno foi se ajustando com a equipe e se adequando a rotina. Outro entrave que o aluno teve foi a pouca casuística, por motivos financeiros (por crise financeira em decorrência a pandemia). O fato de ser a única clínica a ter atendimento 24 horas na cidade foi um ponto favorável, pois o acadêmico pode acompanhar muitos casos de atendimentos emergenciais. Além disso, a veterinária responsável pelo acompanhamento do aluno dedicou tempo e conhecimento gerando facilidades para um aprendizado prático sobre algumas doenças já estudadas durante os anos na graduação. Como a clínica tem campanhas de castração para animais sem raça definida (SRD), o acadêmico pode participar de muitos dos procedimentos cirúrgicos, no auxílio com a castração, bem como na preparaçãodo paciente para as cirurgias. 18 4. RESULTADOS ALCANÇADOS Durante o período de estágio o acadêmico pode acompanhar os veterinários em tratamentos, cirurgias e consultas. Podendo observar a anameses, exames físicos e prescrições de tratamento dos animais internados. Assim sentindo-se apto nas condutas em consultas, tratamentos e aplicações de medicações pelas vias intravenosa, subcutânea, intramuscular e oral. Aprimorou melhor cálculo de doses dessas medicações. Além destas questões mais técnicas, pode aprender mais como conduzir conversas com tutores, podendo entender mais como é relação cliente e paciente, como é difícil a conduta do profissional veterinário naqueles momentos mais delicados, o óbito de um “filho pet”. Ao participar de reuniões com representantes comerciais pode conhecer novos produtos e ver novos estudos relacionados aos tratamentos no mundo pet. Também teve oportunidade entender as especialidades veterinárias como: neurologia, cardiologia, oftalmologia e nefrologia, com isso foi entendendo melhor o funcionamento nas formas normais e anormais dos sistemas criando uma base melhor devido à quantidade dos profissionais acompanhados. 19 5. RELATO DE CASO REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO GASTROINSTESTINAL EM UM CANINO 5.1 Introdução Corpos estranhos gastrointestinais são quaisquer objetos ingeridos pelo animal que, ou são digeridos muito lentamente ou não podem ser digeridos, ou ainda, não podem ser eliminados naturalmente (FOSSUM, 2014). A obstrução gastrointestinal por corpo estranho é comum na espécie canina, devido ao seu hábito alimentar, no qual ocorre a ingestão de brinquedos, pedaços de plástico, pedras e outros objetos estranhos que ficam presos no trato gastrointestinal (TGI), impedindo o trânsito de maneira parcial ou total, podendo gerar quadros clínicos graves (BISTNER; FORD, 1997; NELSON; COUTO, 2006; FOSSUM, 2014). Devido ao risco de ruptura intestinal, são considerados pacientes de urgência (BRENTANO, 2010), sendo alta a taxa de mortalidade em poucos dias, caso não haja um diagnóstico precoce e preciso, de acordo com Hayes (2009) a mortalidade é maior nos animais com uma maior duração de sinais clínicos. Os sinais clínicos variam de acordo com a gravidade da obstrução, o mais comum é o vômito recorrente, de bile ou de alimentos (Willard, 2010); dor à palpação, com massa palpável; disfagia, tenesmo; febre; anorexia; desidratação e dilatação abdominal (BRIGHT, 2003; FOSSUM, 2014). O diagnóstico é dado pela avaliação física e uma boa anamnese, e pode ser complementado pela realização de exames radiográficos (RX) simples ou contrastados e ultrassonográficos (US) (RAMALHO, et al. 2015). O tratamento mais indicado em caso de obstrução total ou parcial é cirúrgico, através da realização de laparotomias, enterotomias, enterectomias e enteroanastomoses (SHERDING; JOHNSON, 2003). Ainda corpos estranhos pequenos podem ser removidos com pinças durante a endoscopia e corpos estranhos ásperos, longos ou grandes podem ser removidos por gastrotomia (HARARI, 1999). O presente trabalho tem por objetivo relatar um caso de retirada de corpo estranho gastrointestinal composto por uma parte plástica rígida emaranhada em fios 20 de cabelo, cujo tratamento cirúrgico consistiu em gastrotomia e ressecção e anastomose duodenal. 5.2 Relato do caso Um canino, macho, poodle, de quatro anos, pesando 6,45kg, vacinado e castrado foi atendido na Clínica veterinária Madagascar com a queixa principal de prostração, anorexia e êmeses intermitentes há mais de 24 horas. Na anamnese os tutores relataram vômitos com coloração amarelada, várias vezes ao dia, com redução importante do apetite, mas sem diarreia. O quadro tinha uma evolução aguda nas últimas 24 horas. No exame físico apresentava nível de consciência alerta, linfonodos sem alterações, temperatura retal de 37,5°C, frequência cardíaca (FC) 120bpm, frequência respiratória (FR) 44mpm, sem alterações na ausculta cardiopulmonar, mucosas normocoradas, mas leve algia à palpação abdominal. Como conduta inicial foi indicada internação para realização de exames de sangue e ultrassonografia, sendo as suspeitas: corpo estranho (CE) ou gastrite. O paciente recebeu tratamento sintomático com citrato de maropitant, 1,0 mg/kg a cada 24 horas, por via intravenosa (IV); metoclopramida, 0,2mg/kg, IV; sullfadiazina com trimetoprim, 15mgkg, a cada 12 horas por via intramuscular (IM) e metronidazol, 15mg/kg, IV a cada 12 horas, além de fluidoterapia com ringer lactado, IV, enquanto aguardava o resultado dos exames. A ultrassonografia abdominal apontou estômago acentuadamente distendido por conteúdo líquido e alimentar, parede discretamente espessada (0,4 cm); duodeno apresentando parede distendida com aspecto irregular e conteúdo líquido, seguido de conteúdo amorfo heterogêneo formador de sombra acústica posterior (Figura 8). Nos demais órgãos não foram observadas alterações dignas de nota. 21 Figura 8- Ultrassonografia abdominal evidenciando a presença de corpo estranho, formador de sombra acústica na região duodenal (seta azul). FONTE: Do autor, 2020. Os exames hematológicos evidenciaram leucocitose por neutrofilia e monocitose, com desvio à esquerda regenerativo, mas sem alterações na bioquímica sanguínea. Diante dos achados e da suspeita de corpo estranho o paciente foi encaminhado para cirurgia de laparotomia para remoção do corpo estranho. Com o paciente em plano anestésico foi realizada gastrostomia para retirada de grande corpo estranho, contendo aparentemente um emaranhado de fios de cabelo e pedaços de tampas plásticas coloridas (figura 9). 22 Figura 9- Imagem pós-operatória evidenciando o tamanho do corpo estranho removido após gastrotomia, na qual pode ser observado os pedaços de plástico colorido. FONTE: Do autor, 2020. Para a gastrorrafia foi utilizado padrão Lembert na primeira camada, mucosa e submucosa, na segunda camada envolvendo muscular e serosa foi utilizada sutura de cushing ambas com fio ácido poliglicólico trançado, absorvível, 3-0. Após procedeu-se a avaliação do intestino, no qual foi identificada a presença de necrose na porção final do duodeno, necessitando enterectomia e anastomose com padrão simples isolado e fio inabsorvível, monofilamentoso- poliamida, 3-0. Para fechamento da incisão abdominal foi utilizado sutura contínua simples na camada muscular com fio inabsorvível, monofilamentoso- poliamida, 2-0; na fáscia externa utilizada sutura sultan isolada com fio inabsorvível, monofilamentoso- poliamida, 2-0; para o subcutâneo feita sutura sultan com fio inabsorvível, monofilamentoso- poliamida, 2-0 e na pele sutura isolada simples com fio inabsorvível, monofilamentoso- poliamida, 2-0. No pós-operatório (PO) o paciente permaneceu internado por mais três dias. Foi realizado jejum total nas primeiras 12 horas, e posteriormente reintroduzida ingestão de água em pequena quantidade até alcançar 5mL a cada quatro horas. Optou-se pelo uso de nutrição microenteral após 24 horas e completadas 48 horas de PO iniciou-se alimentação com ração pastosa, quase liquida, em pequenas 23 quantidades. O protocolo de medicamentos foi mantido o mesmo, com exceção da metroclopramida, e acrescentado 0,2mg/kg de metadona, por via subcutânea, a cada seis horas. No ultrassom controle feito dois dias após o procedimento visibilizou-se estômago com parede normoespessa, camadas e peristaltismo preservados; gordura/mesentério hiperecogênico (reativo), presença de líquido livre focal em região mesogástrica direita próxima ao duodeno. Após quatro dias de internaçãoo paciente teve alta assistida, dando seguimento do tratamento em casa. Na retirado dos pontos, oito dias após a alta do paciente, pode se observar um animal ativo, com todos os parâmetros dentro da normalidade e com total recuperação cirúrgica. 5.3 Discussão O paciente deste relato de caso tratava-se de um canino, que residia em casa, sem acesso à rua e a outros animais. Características que evidenciam uma falta de gasto de energia associado a uma restrição de vida social, o que pode ter contribuído para a ingestão de objetos não alimentícios, corroborando com Neto (2012) que descreve um transtorno compulsivo relacionado a animais confinados em espaços pequenos, sem a adequada distração ambiental e restrição de vida social. Além disso, tratava-se de um macho, da raça poodle, de 4 anos de idade, encaixando-se no perfil descrito por Cornell & Koenig (2015) como mais predispostos a ocorrência de corpos estranhos, pois há um predomínio de cães de raças pequenas a médias e jovens, com média de idade entre 2,5 a 4,5 anos. A espécie canina não é seletiva com relação a sua alimentação o que é mais um fator que pode ter contribuído para o quadro clínico (FOSSUM, 2014). O vômito é um sinal comum em casos de CE, pelo fato de haver obstrução do fluxo alimentar (FOSSUM, 2014), o que pode ser observado no presente relato. No entanto, mesmo havendo envolvimento da região proximal do lúmen do intestino delgado, que ocasionar maior obstrução ao fluxo, não foram constatadas alterações mais graves como desidratação e indícios de choque como descrito por esse mesmo autor, possivelmente devido ao diagnóstico precoce da afecção. Bright (2003) descreve ainda a diarreia como outra alteração frequente nesses casos, achado que não foi observado nesse estudo. 24 Clinicamente os sintomas apresentados pelo paciente, algia abdominal, êmese e anorexia, levaram a suspeita de obstrução gástrica por corpo estranho (BRIGHT, 2003), mas somente foi confirmado após exame de ultrassonografia abdominal (WILLARD, 2010). Pode observar um processo de necrose na região final do duodeno, devido a isquemia vascular aumentando a permeabilidade e possibilitando a migração bacteriana e absorção de toxinas para a circulação sistêmica e cavidade peritonea (FOSSUM, 2014). O hemograma apresentou leucocitose por neutrofilia com desvio à esquerda regenerativo e monocitose, condizente com processo inflamatório e/ou infecção bacteriana aguda decorrentes da irritação provocada na mucosa do TGI, ocasionando o vômito, isso ocorre devido ao tempo que o animal esteve com o corpo estranho (RAMALHO et al., 2015). A bioquímica não apresentou alterações, o que concorda com os achados de três dos quatro animais do estudo conduzido por McCagherty, et al. (2020), o que permite inferir que quadros agudos não chegam a gerar repercussões na função renal e avaliação hepática, visto que esses são os exames geralmente solicitados na avaliação pré-operatória. Possivelmente a agilidade dos tutores em trazer o animal, logo que os sinais clínicos se tornaram evidentes, corroborou para a ausência de alterações, evitando que o vomito induzisse desidratação ou até hipovolemia (CORNELL; KOENIG, 2015). O resultado da US apresentou estômago acentuadamente distendido por conteúdo líquido e alimentar, duodeno apresentando parede distendida com aspecto irregular seguido de conteúdo hiperecogênico formador de sombra acústica posterior, o que permitiu descartar a suspeita de gastrite e foi essencial para detecção do corpo estranho (JACOBSON, 1998). A alteração apresentada na parede do estômago está relacionada com o fluxo alimentar interrompido pela presença de CE na porção do duodeno. Dessa forma, a US demonstra ser um método diagnóstico bastante confiável para essa afecção, como ressaltado no estudo de Hobday et al. (2014). Não se fez necessário, neste caso, a realização de radiografias, sejam elas simples ou contrastadas, como sugerido por outros autores, pois no exame radiográfico, apesar da possibilidade de identificação de estruturas radiopacas, os resultados podem variar de acordo com o caso clínico e acabam sendo inespecíficos, além de outras afecções, como intussuscepção e neoplasias, produzirem sinais radiográficos semelhantes (SHARMA et al., 2011). 25 Neste caso o tratamento de eleição foi cirúrgico e as técnicas escolhidas foram gastrotomia, enterectomia e enteroanastomose. A escolha por procedimento cirúrgico foi embasada no envolvimento de duas partes do sistema digestório e pelo objeto estranho ser grande, impossibilitando sua remoção pela endoscopia (HARARI, 1999; SHERDING; JOHNSON, 2003). 5.4 Conclusão Neste relato de caso nota-se a importância de os tutores buscarem um rápido atendimento, assim que percebem o início dos sinais clínicos, e que o médico veterinário deve ser ágil no estabelecimento do diagnóstico, para possibilitar o encaminhamento do paciente para o procedimento cirúrgico sem que haja grandes repercussões hemodinâmicas e metabólicas. Ademais, a escolha da técnica cirúrgica, juntamente com o tratamento pós-operatório, mostrou-se adequadas para a plena recuperação do paciente e das suas funções digestórias. 5.5 Referências bibliográficas BISTNER, S.; FORD, R.B. Manual de procedimentos veterinários e tratamentos de emergências. 6ed. São Paulo: Roca, 1997. BRIGHT, R.M. Cirurgia Intestinal. In: BIRCHARD. S.B; SHERDING.R.G. 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