DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO, ALERGIA À PROTEINA DO LEITE DE VACA, INTOLERÂNCIA À LACTOSE

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REFLUXO GASTROESOFÁGICO
· Movimento retrógrado do conteúdo gástrico para o esôfago
· Processo fisiológico não causa nem sintomas e nem repercurssões
· Comum no período pós prandial
· No lactente é um distúrbio transitório que pode acometer até 60% dos lactentes, que se caracteriza por regurgitações e/ou vômitos, sem prejuízo do ganho ponderal
· Em geral se inicia nas 1ªs oito semanas de vida 
· Aumento da frequencia dos episódios entre 2-4 meses 
· Geralmente se resolve entre o 4-6º mês de vida, mas há melhora progressiva de 90% dos casos até o 1º ano de vida
· Fisiopatologia:
· Imaturidade funcional do aparelho digestivos e dos mecanismos antirrefluxo 
· Esôfago abdominal curto
· Menor comprimento e tônus do esfíncter 
· Peristaltismo imaturo
· Ângulo de Hiss obtuso
· Perda do efeito gravitacional pelo decúbito horizontal preferencial
· Baixa produção salivar
· Hábitos e fatores posturais
· Decúbito predominantemente em decúbito horizontal 
· Alimentação predominante líquida
· Com o tempo melhora pois há amadurecimento dos mecanismos antirrefluxos, modificação postural, predominantemente ereta, modificação alimentar: introdução de alimentos pastosos e sólidos
· RGE fisiológico no lactente ou regurgitação do lactente diagnóstico clínico, não precisa de exames
· lactente saudável 
· idade: 3 semanas a 12 meses
· > ou igual 2 episódios diarios de regurgitação por > ou igual 3 semanas
· ausência de náuseas, hematêmese, transpiração, aspiração, apneia, déficit do ganho ponderal, dificuldade para alimentação ou postura anormal
· Diagnóstico pelo critério de ROMA 4 – idade entre 3 e 12 meses; 2 ou mais episódios diários de regurgitações por pelo menos 3 semanas; ausência de náuseas, hematemese, aspiração, apneia, déficit de ganho ponderal, ...
· Investigação complementar se:
· Regurgitações acompanhadas de vômito desde o período neonatal ou se persistirem além de 1 ano avaliar anormalidades anatômicas faz radiografia contrastada de esofago-estomago-duodeno pode ter obstrução gástrica ou má rotação
· Tratamento com medicação é desnecessário
· Tranquilizar os pais quanto ao carater benigno e transitório
· Orientações:
· Posturais: manter lactente em posição vertical por 20-30 min após as mamadas, dormir em DD com elevação da cabeceira a 30-40º graus não se recomenda mais decúbito lateral
· Dieteticas: fracionar as refeições, usar espessantes ou fórmulas antirregurgitação (AR, não diminui os episódios de refluxo propriamente dito, apenas os episódios visíveis de regurgitação) 
· Ambientais: reduzir a exposição ao tabagismo passimo leva ao relaxamento transitorio do esfincter esofagico inferior
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)
· Definição
· Manifestações clínicas de gravidade variável associadas ao RGE
· Associada ou não a complicações 
· Prevalência na pediatria é desconhecida
· Fisiopatologia
· Fatores que prejudicam a competência dos mecanismos antirrefluxo
· Alterações do peristaltismo esofágico
· Hipotonia do esfíncter esofagiano inferior
· Relaxamento transitório do esfincter esofagiano inferior (mais importante
· Retardo do esvaziamento gástrico
· Aumento de pressão intra-abdominal
· Efeitos posturais
· + fatores relacionados com o aumento da lesividade do material refluído sobre a mucosa (como anormalidades na cicatrização epitelial do esofago)
· Etiologia
· Primária disfunção esofagogástrica
· Secundária hérnia de hiato; obstruções duodenogástricas; malformações congênitas; lesões do sistema nervoso central
· Fatores de risco
· Prematuridade imaturidade dos mecanismos antirrefluxos e postura predominante DD horizontal
· Obesidade aumento da pressão intrabdominal
· Doenças neurológicas dismotilidade esofagica leva a disfunção do clareamento esofagico e do esfincter esofagico inferior
· Doenças pulmonares crônicas tosse crônica, disfunção respiratória, aumento PA intrabdominal
· Malformações congênitas do TGI hérnia hiatal/diafragmática; atresia de esôfago/ fístula traqueoesofágica
· fibrose cística ou displasia broncopulmonar
· ​antecedente familiar de DRGE ​
· Quadro clínico
     
· Variável com a idade 
· Manifestações típicas
· Lactente: vomitos propulsivos, recusa alimentar, déficit de ganho ponderal, choro/ irritabilidade, dificuldade de sono, alteração na posição cervical
· Pré-escolares: vômitos intermitentes
· Escolares/adolescentes: azia/pirose, dor retroesternal e epigástrica, náuses e plenitude pós prandial
· Manifestações atípicas
· Complicações:	
· Esofagite
· Úlceras esofágicas
· Estenose esofágica
· Hemorragia digestiva alta
· Esôfago de Barret – metaplasia por conta da ação do ácido na mucosa esofágica
· Síndrome de Sandifer – postura anormal (hiperextensão cervical e lateralização da cabeça), DRGE grave em geral com esofagite de refluxo
  
· Diagnóstico
· Suspeita diagnóstica clínica
· Exames complementares dependem da gravidade dos sintomas não existe padrão ouro
· Prova terapeutica 
· Impedânciometria intraluminal esofágica acoplada a um sensor de pHmetria: cateter esofágico e monitorização por 24h
· Identificação tanto de refluxo ácidos, fracamente ácidos e não-ácidos
· Altura esofágica que o refluxo atinge (extensão) e a duração
· É muito caro e não existe padrões de normalidade definidos de acordo com as faixas pediátricas – ele seria o padrão ouro
· Phmetria esofágica de 24h: cateter esofágico e monitorização por 24h
· Primeiro exame a ser solicitado
· So realiza nas crianças após 12 a 18 meses
· Quantifica a frequencia e duração dos episódios de refluxo ácidos
· Quantifica o tempo total de exposição ácida esofágica: índice de refluxo
· Os principais parâmetros utilizados para avaliar a pHmetria esofágica são: o índice de refl uxo (tempo com pH baixo de 4,0 sobre o tempo total estudado); o número total de episódios; o número de episódios com duração maior que 5 minutos e a duração do episódio mais em longo.​
· Valores anormais:  se superior a 5% em crianças com idade superior a 1 ano ou superior a 10% naquelas com idade menor a 1 ano​
· Indicado quando o paciente tem sintomas atípicos de refluxo ou extra-esofagianos, por exemplo tosse
· Avaliar resposta ao tto em pacientes não responsivos
· Avaliação pré e pós cirurgica
· Desvantagem: avalia apenas refluxos ácidos (só n é padrão ouro por isso)
· EDA: avalia diretamente a mucosa esofágica
· Indicada quando tem suspeita de complicação 
· Detecta esofagite (principal indicação), esôfago de Barret, úlceras
· Deve sempre estar associada à biópsia do esôfago distal para diferenciar a DRGE de outras causas, como a esofagite eosinofílica e o esôfago de Barrett​
· Procedimento invasivo que necessita de sedação geralmente não faz em lactente (pq é pouco provavel q ja tenha uma complicação)
· Exame radiológico contrastado de esôfago, estômago e duodeno (RxEED)
· Ingestão de contraste e avaliação anatômica do esôfago, estômago e duodeno por meio de radiografias seriadas
· Avaliação de anormalidades estruturais anatômicas: diagnóstico diferencial
· Desvantagem: esposição ao contraste e radiação
· Bom para diagnóstico de hérnias, estenose e vulvos
· USG de abdome
· Serve para diagnóstico diferencial 
· para ver alterações anatomicas como estenose hipertrófica de piloro, má rotação intestinal
· não é exame diagnóstico para DRGE
· Cintilografia gastroesofágica: ingestão de radioisótopo e avaliação do esvaziamento gástrico e de aspiração pulmonar
· Avalia o esvaziamento gástrico (indicado para pacientes com sintomas de retenção gástrica)
· Detecta aspiração pulmonar em pacientes com sintomas respiratórios crônicos e refratários​
· Não há indicação, baixa sensibilidade e especificidade – não pedir
· Manometria – pode ser realizado durante a infância, mas precisa da colaboração da criança, avalia a pressão do esfincter esofágico inferior, fica 24h com o aparelho, se é maior ou menor que 15mmHg
· Tratamento
· Não farmacológico
· Posturais: elevação da cabeceira da cama
· Aguardar de 20-40 min em pé para arrotar
· Fracionamento das referições 
· Evitar consumo de líquidos durante refeições
· Evitar alimentosque relaxem o EEI
· Estético: uso de fórmulas AR e espessantes (menos manifestações clínicas de refluxo, reduz apenas episódios visíveis)
· Lactente com DRGE com sintomas: recusa alimentar, irritabilidade extrema e desaceleração do ganho ponderal teste terapêutico: exclusão da proteína do leite de vaca por 2-4 semanas APLV
· Exclui leite e derivados da dieta da mãe se o bb amamentar
· Se mama fórmula exclusão das proteínas do leite de vaca e introdução ou de fórmula extensamente hidrolisada da proteína ou a base de aminoácidos (por suspeita de APLV)
· Em até 40% dos casos de refluxo nessa faixa etária dos lactentes o problema é alergia à proteína do leite de vaca
· Hipostese reforçada por dermatite atópica, história de alergia alimentar na família e presença de sangue oculto nas fezes podem reforçar esta hipótese. Igual parte desses lactentes apresenta hipersensibilidade à proteína da soja, que deve ser evitada.
· Farmacológico:
· Geralmente não é indicado em lactentes porque eles respondem muito bem as medidas não farmacologicas
· Primeiros meses de vida, os eventos predominantes relacionados aos sintomas, são de refl uxos denominados fracamente ácidos, para os quais não há tratamento efi caz. 
· Indicado quando tem sintomas graves e ja houve a conduta de substituir a proteina do leite por 2-4 semanas, reserva antiácidos aos não respondedores e tambem quando houver: 
· Dificuldade alimentar
· Desaceleração ponderal e/ou esofagite na EDA
· Comprovação de esofagite no exame endoscópico, incluindo dados de biópsia
· Não usar de forma empírica quando o sintoma for atípico extraesofageanos
· Pró-cinéticos:
· Domperidona e bromoprida
· Aumentam o tônus do EEI, melhoram o clareamento esofágico e aceleram o esvaziamento gástrico
· EA: irritabilidade, sonolência e prolongamento do intervalo QT (domperidona)
· Não devem ser recomendados de rotina em crianças é preferível os antiácidos
· Antiácidos:
· Antagonistas do receptor H2: ranitidina
· Inibidores da bomba de prótons: omeprazol
· Aliviam os sintomas do refluxo e permitem a cicatrização da mucosa esofágica
· Faz teste terapêutico por 4-6 semanas em crianças e adolescentes
· EA ranitidina: cefaleia, tontura, fadiga, irritabilidade, taquifilaxia
· EA omeprazol: osteoporose e hipovitaminose de B12
· Tratamento cirúrgico:
· Apenas se refratariedade ao tratamento medicamento ou manifestações com risco de morte
· Geralmente em pacientes com fatores de risco para DRGE grave
· Técnica mais utilizada: fundoplicatura de Nissem laparoscópica
APLV
A intolerância alimentar ocorre devido a componentes tóxicos ou químicos de alimentos ou devido a outras substâncias do próprio organismo do indivíduo. Por exemplo, intolerância à lactose por deficiência enzimática. 
A alergia alimentar (AA) é uma reação imunológica, na qual estão envolvidas as imunoglobulinas E ou as células T e, em alguns casos, os dois mecanismos. É uma reação imunológica reprodutível, contra um antígeno alimentar específico geralmente proteico.
A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é o tipo de alergia alimentar mais comum nas crianças até vinte e quatro meses e é caracterizada pela reação do sistema imunológico às proteínas do leite, principalmente à caseína (proteína do coalho) e às proteínas do soro (alfa-lactoalbumina e betalactoglobulina). É muito raro o seu diagnóstico em indivíduos acima dessa idade, visto que há tolerância oral progressiva à proteína do leite de vaca.
Em países desenvolvidos, a suspeita de APLV ocorre em torno de 1 a 17% das crianças a partir dos sintomas clínicos. Porém, após a investigação diagnóstica, a prevalência de crianças com até os dois anos de idade com APLV oscila de 0,3% a 7,5%, sendo que apenas 0,5% estão em aleitamento materno. 
Não há pesquisas ou inquéritos nacionais, nem registros nos sistemas de informação do Ministério da Saúde (MS) sobre o número de crianças com APLV e sua prevalência. Assim, em agosto de 2012, o MS realizou uma consulta sobre a existência de serviços/programas de atenção nutricional estruturados para acompanhamento de crianças com APLV por meio de questionário encaminhado a 178 municípios de médio e grande porte. Obteve-se resposta de 34 municípios, os quais informaram média de acompanhamento de 0,4% (0,2% a 0,7%) de crianças com APLV nesses serviços pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
   
· Diferença entre alergia e intolerância:
· A alergia alimentar geralmente é uma reação adversa ao componente proteico do alimento e envolve mecanismos imunológicos. A intolerância é uma reação adversa que envolve a digestão ou o metabolismo, mas não o sistema imunológico. Embora, equivocadamente, estes termos sejam usados com frequência como sinônimos, é importante estabelecer a diferença entre a intolerância à lactose e a alergia à proteína do leite de vaca (APLV).
· Manifestações:
· Os sintomas podem ser agudos ou insidiosos, predominando os vômitos, diarreia e má absorção, resultando em retardo do crescimento e/ou sangue nas fezes. Ainda podem ocorrer sintomas súbitos como irritabilidade, cólica, choro intenso e recusa alimentar. Note-se que manifestações dermatológicas e respiratórias também são frequentes, como: broncoespasmo, rinite, urticária, rash cutâneo morbiliforme, dermatite atópica, entre outros. 
· Fase mais frequente:
· É especialmente durante o primeiro ano de vida que os sintomas da alergia à proteína do leite de vaca (APLV) se manifestam com mais frequência. O mecanismo da alergia nos primeiros meses de vida é não mediado por IgE, ocorrendo usualmente por imaturidade do sistema imunológico intestinal, o qual reage à proteína da dieta desenvolvendo alergia mediada por células. Os lactentes com esta forma de alergia apresentam muito mais sintomas gastrointestinais e usualmente tem resolução desta situação (mais de 50% dos casos) ainda no primeiro ano de vida.
· Sintomas recorrentes:
· Os pacientes com alergia mediada por IgE apresentam mais sintomas de pele e respiratórios, sendo que podem persistir com o quadro por período mais prolongado. Raramente os lactentes com alergia à proteína do leite de vaca apresentam, concomitantemente, intolerância à lactose. Ressalte-se que deve se fazer exceção àqueles que na fase aguda de importantes sintomas gastrointestinais, como enterocolite alérgica, podem apresentar intolerância nas primeiras semanas, de forma secundária à lesão de mucosa intestinal. Nesses casos, a tolerância á lactose é reconstituída quando ocorre recuperação da mucosa intestinal.
· Diagnóstico:
· O reconhecimento e diagnóstico da APLV são difíceis, uma vez que não há um teste único ou combinação de exames que a definam com exatidão. Assim é importante que o médico programe a realização de teste de desencadeamento para confirmar o diagnóstico, respeitando as especificidades de cada paciente. Até mesmo crianças alimentadas com leite materno podem ser expostas a essas proteínas, pois ocorre passagem pelo leite materno de proteínas íntegras do leite de vaca ingeridas pela mãe.
1) Presença de história clínica sugestiva da APLV; 
2) Desaparecimento dos sintomas em 1 a 30 dias após exclusão da proteína do leite de vaca (fase de exclusão) da dieta. Conforme o tipo de sintoma, o desaparecimento pode ser rápido (urticária, vômitos) ou lento (sangramento intestinal, sintomas de má absorção intestinal na enteropatia alérgica, dermatite atópica); 
3) Reaparecimento dos sintomas após teste de provocação oral (TPO). O reaparecimento é imediato nos casos de APLV mediada por IgE (em até 2 horas). Nos casos de APLV não medida por IgE, ocorre após duas horas a sete dias.
· Tratamento:
· O tratamento deve ser feito com a utilização de fórmulas alimentares com proteína extensamente hidrolisada ou com fórmulas de aminoácido. No caso de APLV na vigência de aleitamento natural exclusivo, a mãe deve deixar de consumir leite de vaca e derivados.
· Estímulo ao aleitamento materno estimular a mãe a manter o aleitamento materno ou realizar a relactação, excluindo os alimentos preparados com leite de vaca e seus derivados da sua própria dieta;Em casos de crianças cuja mãe, esgotadas as tentativas de retomar o aleitamento materno, não consiga produzir leite materno, passa a ser indicada fórmula nutricional especializada para substituir ou complementar a dieta do lactente
· Exclusão da(s) proteína(s) alergênica(s) da dieta; 
· Prescrição de dieta substitutiva que proporcione todos os nutrientes necessários em crianças até 6 meses; 
· Prescrição de alimentação complementar (de 6 a 24 meses).
INTOLERÂNCIA A LACTOSE
DEFINIÇÃO:
É uma situação em que há má absorção da lactose, que se instala por deficiência da enzima lactase, levando ao surgimento de uma série de manifestações. A gravidade do quadro está relacionada ao grau de deficiência de lactase que o paciente apresenta.
Se a lactose não for absorvida, seu efeito osmótico na luz intestinal do íleo terminal e principalmente do cólon eleva o conteúdo de água e eletrólitos, levando ao aumento do peristaltismo, dor abdominal e diarreia. Parte desse carboidrato sofre ação da flora bacteriana, que o desdobra em glicose e galactose ou em lactato, ácidos graxos de cadeia curta e gases, com consequente eructação, flatulência e borborigmo. 
Em teoria, o metano poderia reduzir a motilidade intestinal, mecanismo este que explicaria alguns casos de constipação associados à hipolactasia do adulto.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações incluem a distensão abdominal, flatulência, eructação, amolecimento das fezes ou mesmo eliminação de fezes líquidas.
DIAGNÓSTICO
Exames laboratoriais revelam pH reduzido nas fezes, presença de substâncias redutoras e teste do hidrogênio exalado positivo.
A medida de pH e substâncias redutoras nas fezes pode ser útil, desde que seguidas as recomendações necessárias (fezes recém-emitidas, separadas de urina, porção líquida). Na hipolactasia do adulto, o ideal seria a investigação laboratorial, já que se trata de alteração para toda a vida. Se não for possível, pode-se realizar o teste terapêutico de retirada de lactose e observação por duas a três semanas e provocação se houver regressão de sintomas.
Os dois testes laboratoriais mais utilizados são o teste de tolerância à lactose através da curva glicêmica e o teste do H2 no ar expirado. O último é considerado o padrão ouro. Outras investigações, como a determinação de atividade em mucosa intestinal, teste genético e estudo histoquímico da mucosa são reservados a estudos de investigação e a casos de alactasia congênita.
TRATAMENTO
O tratamento é feito através da exclusão ou redução da lactose da dieta, como, por exemplo, oferecimento de fórmulas infantis isentas de lactose.