Doença Celíaca

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NUTRIÇÃO 
CLÍNICA
Paula Gabriela 
Loss Neto
 
Doença celíaca 
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
  Reconhecer a etiologia autoimune e os fatores genéticos e am-
bientais relacionados ao desenvolvimento da doença celíaca e sua 
epidemiologia.
  Listar a diversidade de manifestações clínicas e métodos diagnósticos.
  Definir a conduta dietoterápica na doença celíaca.
Introdução
A doença celíaca, uma enteropatia crônica, caracteriza-se pela intolerância 
permanente ao glúten. Essa fração proteica é encontrada principalmente 
no trigo, na cevada e no centeio.
A predisposição genética leva ao desencadeamento de mecanismos 
autoimunes, apresentando uma sintomatologia nem sempre restrita ao 
trato gastrintestinal, o que dificulta o seu diagnóstico. O tratamento da 
doença celíaca tem como base a dieta restrita de glúten. Portanto, é 
fundamental que o nutricionista conheça os aspectos básicos da doença 
celíaca e domine o conhecimento fisiológico e técnico-dietético para o 
efetivo tratamento dessa patologia.
Neste capítulo, você vai conhecer mais sobre a etiologia autoimune 
e os fatores genéticos e ambientais que se relacionam com essa doença, 
bem como as suas manifestações clínicas e os métodos diagnósticos. 
Além disso, vai entender sobre a conduta dietoterápica em relação a 
essa doença.
Epidemiologia, etiologia e fisiopatologia da 
doença celíaca
Epidemiologia
Em termos mundiais, a prevalência da doença celíaca é estimada em torno de 
1%. Entretanto, estudos demonstraram variação entre 0,3% e 1%, o que leva 
a considerar o grande número de casos sem diagnóstico. Estudos na Suécia 
mostraram uma prevalência de até 3%.
Sendo mais frequente entre mulheres, a doença celíaca apresenta uma pro-
porção de 2:1. Quanto à idade ao diagnóstico, a maior parte das manifestações 
clássicas tem início na infância, na faixa etária compreendida entre 1 e 3 anos. 
Porém, as manifestações podem surgir em qualquer idade; a inespecificidade 
de alguns sintomas e o quadro atípico podem atrasar o diagnóstico por anos.
Apesar da descrição de uma predominância da doença celíaca na população 
branca, estudos no Brasil apontam a manifestação da doença em mulatos. Ainda 
que faltem dados oficiais nacionais, é estimado que cerca de 300 mil brasileiros 
sejam portadores, e que a incidência seja maior na região Sudeste. Sobre isso, 
é importante considerar que os maiores centros universitários e hospitalares 
se encontram nessa região, levando à maior probabilidade diagnóstica.
Embora poucas pesquisas tenham sido realizadas no Brasil com a população 
pediátrica, esses estudos demonstram que a prevalência da doença celíaca no 
Brasil não difere muito dos valores europeus. Estudos brasileiros de rastrea-
mento clínico e de base epidemiológica estimam que 1 a cada 474 adultos e 
1 a cada 184 crianças sejam portadores de doença celíaca não diagnosticada.
Pesquisas no Brasil e no exterior apontam para o aumento da incidência da 
doença celíaca, com manifestação de seu quadro típico – mas principalmente 
com um quadro clínico atípico. Para avaliar esses dados, é preciso ter em 
mente que o período estudado, em termos evolutivos, é curto para alterações 
gênicas desse porte. Logo, a hipótese fica restrita a mudanças ambientais, 
como a exposição ao glúten durante a infância e a maior acurácia dos métodos 
diagnósticos, assim como a maior atenção e informação por parte da clínica 
médica durante a investigação de sintomas típicos e atípicos.
Etiologia e fisiopatologia
A doença celíaca é fruto da interação entre a exposição ao glúten e fatores 
genéticos, imunológicos e ambientais. O contato das células intestinais de 
indivíduos geneticamente predispostos com a gliadina – fração proteica do 
 Doença celíaca 148
glúten – provocaria uma resposta imune, com produção de anticorpos e dano 
tissular. Portanto, o consumo de alimentos com glúten em sua composição 
causa a atrofi a de vilosidades intestinais, podendo implicar restrição da área 
absortiva.
O glúten está presente em cereais como o trigo, a cevada e o centeio, e 
é formado em grande parte por frações proteicas insolúveis em água. Entre 
seus componentes principais, destacam-se as prolaminas, classificadas em 
gliadinas (constituídas por proteínas monoméricas) e gluteninas (constituídas 
por proteínas poliméricas).
A concentração aumentada de glutamina e de resíduos de prolina colabora 
para que sua digestão seja incompleta pelas peptidases gástricas e pelo epitélio 
intestinal. Disso resultam peptídeos residuais de até 33 aminoácidos, cuja 
alta estabilidade contra a quebra proteica, com sua consequente degradação 
incompleta, potencializa seu papel imunogênico e, por conseguinte, seus 
efeitos tóxicos.
A doença celíaca nem sempre tem seu diagnóstico óbvio, uma vez que 
pode afetar órgãos além do trato gastrintestinal e sua sintomatologia pode 
ocorrer em qualquer idade. Estudos sobre fatores genéticos têm demonstrado 
polimorfismos relativos aos antígenos de histocompatibilidade, com altos 
níveis de associação com a doença celíaca. Gêmeos monozigóticos apresentam 
incidência de cerca de 70%, e irmãos que partilham o mesmo antígeno de 
histocompatibilidade, 30%. Foi observado que a grande maioria dos portadores 
compartilham polimorfismos em genes como HLA DQ2 ou HLA DQ8 da 
classe II do sistema HLA. O sistema HLA é o sistema de histocompatibilidade, 
que se relaciona com a resposta inflamatória autoimune e com a verificação 
de compatibilidade para transplante de órgãos.
As moléculas expressas por meio desses alelos em células do sistema 
imune, como as apresentadoras de antígenos e linfócitos B, interagem com 
os peptídeos residuais do glúten. Além desses genes, foram associados com 
a ocorrência de doença celíaca o lócus de suscetibilidade ao diabetes tipo 1 
e ainda genes não associados ao lócus do complexo de histocompatibilidade.
Apesar dos fortes componentes genéticos na etiologia da doença celíaca, e 
de os haplótipos HLA DQ2 e DQ8 possuírem essa alta associação, um estudo 
de revisão investigou o consumo de trigo e a incidência dos haplótipos em 
diversos países. Houve disparidade na incidência da doença celíaca, mesmo 
em locais geograficamente próximos, com consumo semelhante de trigo e 
presença dos polimorfismos. Como exemplo, pode-se citar a incidência de 
2,4% na Finlândia, ao passo que, em Karelia, na Rússia, a incidência é de 
0,2%; valores em torno de 5,6% foram encontrados na Argélia, enquanto 
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apenas 0,28% da população foi acometida na Tunísia. Isso indica um desenho 
epidemiológico mais complexo, com a interação de outros fatores ambientais 
e outros possíveis polimorfismos envolvidos na incidência da doença celíaca.
A resposta imune ao glúten envolve tanto o sistema imune adaptativo, 
quanto o inato. Em associação, eles propiciam um microambiente pró-infla-
matório, com a presença de infiltração intraepitelial, atrofia das vilosidades 
e hiperplasia das criptas intestinais, diminuindo a superfície absortiva.
Devido à sua complexidade, a doença celíaca já foi comparada a um iceberg: 
os casos com apresentação sintomática clássica corresponderiam à porção 
visível, enquanto os de apresentação assintomática, à parcela submersa. Assim, 
ela se constitui em um problema para a administração de saúde pública, uma 
vez que portadores não diagnosticados poderão apresentar complicações 
relativas à qualidade de vida.
O estudo da doença celíaca levou à constatação de um espectro de pacientes que 
seriam alérgicos ao glúten, mas que não se encaixariam no diagnóstico da doença 
celíaca, aumentando o número de pacientes que necessitam de restrição de glúten 
na dieta.
Manifestações clínicas e diagnóstico da doença 
celíaca
O diagnóstico da doença celíaca baseou-se por décadas na análise do quadro 
clínico, seguido da execução de biópsia intestinal – buscando encontrar as 
lesões típicas da doença, como a atrofi a das vilosidades e a hiperplasia dascriptas. Atualmente, o desenvolvimento de testes sorológicos, testagem de 
anticorpos e detecção de outras alterações histológicas e genéticas permitiu 
observar outras formas de manifestação da doença celíaca, que não são consti-
tuídas por quadro clínico ou alterações histológicas clássicas. Na Tabela 1, você 
pode conferir a classifi cação das diversas manifestações da doença celíaca.
 Doença celíaca 150
Doença celíaca 
assintomática
Apesar de alterações histológicas serem frequentes 
nesses pacientes, a ausência de sintomas leva ao 
diagnóstico apenas em testes realizados por outros 
motivos ou pesquisas de screening populacional
Doença celíaca 
sintomática
A ingestão de glúten fica associada a uma 
sintomatologia evidente, tanto extraintestinal, 
quanto relativa ao trato gastrintestinal
Doença celíaca 
clássica
Os sintomas manifestos são principalmente 
disabsortivos, como presença de esteatorreia, perda de 
peso e deficiência vitamínica-mineral. A biópsia revela 
atrofia de vilosidades. Outra característica dessa forma 
de manifestação é a regressão dos sintomas e das 
lesões histológicas após a retirada do glúten dietético
Doença celíaca 
não clássica
Apesar de a manifestação clínica e do aspecto 
histológico assemelharem-se muito à forma clássica, os 
sintomas do trato gastrintestinal não incluem disabsorção
Doença celíaca 
subclínica
São as alterações laboratoriais (como diagnóstico de 
anemia ferropriva, aumento imotivado de transaminases, 
osteoporose e até mesmo alterações detectadas durante 
uma endoscopia) que evidenciam probabilidade de 
doença celíaca, apesar da ausência de queixas clínicas
Doença celíaca 
potencial
A presença em exames laboratoriais de anticorpos 
séricos indica um risco aumentado de portar a 
doença, mesmo com a mucosa intestinal normal.
Doença celíaca 
refratária
Mesmo com uma dieta isenta de glúten por 
mais de 12 meses, os sintomas persistem, com 
sinais de má absorção, e o exame histológico 
constata a atrofia das vilosidades
 Tabela 1. Classificação das manifestações da doença celíaca. 
Não só as formas de apresentação da doença celíaca são variadas: a idade 
de manifestação também não é estanque. Ela pode se manifestar em qualquer 
idade, com apresentações diversas – intestinais e extraintestinais – e não são 
raros atrasos e dificuldades no diagnóstico.
A diarreia e sintomas intestinais, apesar de classicamente ligados à suspeita 
de doença celíaca, não são os sintomas mais frequentes em adultos. Nessa 
fase da vida, a maior prevalência é de sintomas extraintestinais não clássicos, 
a saber: dermatoses, estomatite aftosa, osteoporose, anemia ferropriva, de-
ficiências vitamínico-minerais e até mesmo transtornos neuropsiquiátricos. 
151Doença celíaca
Durante a infância, os sintomas mais prevalentes são a dor abdominal recor-
rente e a baixa estatura. Outros sintomas podem incluir anorexia, distensão 
abdominal, vômitos, irritabilidade, fadiga crônica, elevação de transaminases 
e diarreia. Vale considerar que pesquisas demonstraram que apenas 10% da 
população pediátrica apresentou diarreia, sendo a incidência inversamente 
proporcional à idade.
Quanto aos exames para investigação, é preciso considerar a idade do 
paciente e a complexidade de manifestação da doença. Por vezes, o diagnóstico 
é realizado por associação de testes imunológicos e testagem de presença de 
anticorpos, e até mesmo exames invasivos, podendo passar ainda por testagem 
genética.
Para paciente acima dos dois anos de idade, o anticorpo antitransglutami-
nase IgA é indicado como investigação inicial, ao passo que, para menores de 
dois anos, deve ser realizada a dosagem de imunoglobulinas e de anticorpos 
de classe IgG para peptídeos deamidados da gliadina. Os resultados devem 
ser analisados levando em consideração o hábito de consumo de glúten e o 
uso de imunossupressores.
A partir de um teste sorológico como os descritos acima, com resultado 
positivo ou negativo (tratando-se de paciente com fatores de risco ou maior 
probabilidade, pela sintomatologia, de apresentar doença celíaca), a indicação 
é de seguir a investigação com a realização de uma endoscopia digestiva alta. 
Esse exame deve incluir múltiplas biópsias do intestino delgado. As alterações 
esperadas variam desde as discretas, como uma maior presença de infiltrado 
de linfócitos intraepiteliais, até anormalidades significativas, como atrofia 
completa da mucosa, apoptose epitelial aumentada, hiperplasia de criptas e 
perda de vilosidades. A sorologia específica, nos casos de atrofia de vilosidades, 
confirma o diagnóstico.
A doença celíaca ainda exige investigação para outras patologias com 
quadro clínico semelhante. O diagnóstico diferencial da doença celíaca deve 
levar em consideração uma infecção por H. pylori, presença de doença autoi-
mune e de doenças inflamatórias intestinais, além de crescimento bacteriano 
anormal no intestino delgado.
Situações específicas de difícil diagnóstico podem levar à necessidade de 
realização de um “desafio de glúten”. Esse desafio é um teste padrão-ouro 
que associa a administração de uma dieta rica em glúten (equivalente a 3 g/
dia durante duas semanas e, se tolerado, durante mais seis semanas), seguida 
de uma nova dosagem de anticorpos e biópsia intestinal. Encontrando-se 
alterações compatíveis, o diagnóstico fica confirmado. Ainda pode ocorrer de 
 Doença celíaca 152
o exame sorológico demonstrar a presença de anticorpos, mas sem alterações 
histológicas. Nesse caso, a doença celíaca é classificada como potencial.
Em geral, os testes disponíveis são suficientemente adequados para fornecer 
o diagnóstico de doença celíaca. Porém, ainda há casos de extensa investigação, 
que culminam em resultados equivocados ou insuficientes. Devido a esse 
obstáculo no diagnóstico, técnica e testes vêm sendo estudados para aumentar 
a acurácia e rapidez do diagnóstico, com custos menores. Exemplo disso são 
as técnicas endoscópicas que incluem o uso de laser integrado para avaliação 
da mucosa, ou a marcação da mucosa intestinal com elementos tintos, como 
o azul de metileno, demonstrando alta sensibilidade a alterações presentes na 
doença celíaca e, ainda, o uso de espectro luminoso de diferente absorção pela 
hemoglobina, permitindo observar a estruturação vascular da mucosa intestinal.
Métodos não invasivos e efetivos também precisam ser estudados, uma vez 
que diminuiriam os custos e otimizariam a prática clínica. Entre eles, destacam-
-se os trabalhos que avaliam os níveis séricos de proteína intestinal ligante de 
ácidos graxos. Essa substância é liberada quando há dano à mucosa intestinal: 
seu mecanismo de avaliação seria semelhante ao de outras enzimas dosadas 
indicadoras de dano em órgãos alvo, como fígado e coração. Porém, apesar 
da alta sensibilidade, como a origem do dano não é definida pela dosagem, a 
especificidade fica bastante limitada. A dosagem metabólica da sinvastatina 
– droga utilizada para controle dos níveis séricos de colesterol – também 
está sendo estudada, uma vez que o citocromo que catalisa o metabolismo da 
droga está reduzido quando há atrofia de vilosidades. Logo, maiores níveis 
de metabólitos da sinvastatina poderiam indicar uma atrofia de vilosidades 
sem a realização de exame histológico.
Outro fator importante para a suspeita e o diagnóstico rápido da doença 
celíaca é reconhecer quais são as populações mais vulneráveis: essa patologia 
está associada a uma série de outras comorbidades. Considerando que a doença 
celíaca está relacionada com genes do complexo de histocompatibilidade, entre 
outros, é possível prever outras patologias associadas a essas alterações, que 
possuem incidência associada com a doença celíaca.
Doenças autoimunes têm uma prevalência bem maior em portadores de 
doença celíaca, comparadas com a população em geral, chegando a até 5%. 
Exemplos dessas patologias são hepatite autoimune, cirrose biliar primária, 
dermatite herpetiforme, tireoidite de Hashmoto, doença de Graves e diabetes 
melitotipo 1. Além disso, a doença celíaca foi observada como sendo um fator 
de risco para alguns tipos de neoplasia, como adenocarcinomas de intestino 
delgado.
153Doença celíaca
Apesar do difícil diagnóstico e da incidência crescente, não há indicação 
formalizada por agências de saúde nacionais ou internacionais para triagem 
populacional de celíacos. Contudo, pacientes pertencentes a grupos de risco 
podem ser investigados, mesmo na ausência de sintomas clássicos. A triagem 
deve considerar o custo e a reprodutibilidade dos exames; além disso, deve-
-se iniciar com a avaliação sorológica menos invasiva e de menor custo. Na 
Tabela 2, você pode conferir os grupos de risco que precisam de atenção, 
principalmente os sinais atípicos e os pacientes que devem ser testados:
Indicação de teste por 
sintomatologia Teste por grupo de risco
Pacientes que apresentem 
sintomas desabsortivos, diarreia 
e distensão abdominal, incluindo 
pacientes com quadro sugestivo 
de síndrome do intestino irritável 
(SII) ou intolerância a lactose
Pacientes com diabetes tipo 1 devem 
ser testados, caso apresentem 
sintomas sugestivos; portadores 
de síndrome de Down também 
têm maior probabilidade de 
desenvolver doença celíaca
Pacientes que apresentem sinais 
como anemia ferropriva, deficiência 
de vitamina B12 e/ou ácido 
fólico, elevação persistente de 
transaminases, neuropatia periférica, 
migrânea recorrente, estomatite 
aftosa, atraso na puberdade, 
baixa estatura, infertilidade sem 
outra etiologia que explique o 
aparecimento das alterações
Parentes de primeiro grau de 
portadores de doença celíaca, 
principalmente se apresentarem 
evidência clínica ou alteração 
laboratorial indicativa
 Tabela 2. Grupos de risco da doença celíaca. 
Terapia nutricional na doença celíaca
A terapia nutricional é de extrema importância no tratamento da doença 
celíaca, pois, em todas as suas formas de manifestação, é a exclusão do glúten 
da dieta que levará à remissão dos sintomas e das alterações morfológicas da 
mucosa intestinal.
Nesse contexto, o nutricionista deve estar atento a dois fatores centrais, 
que definirão o sucesso do tratamento:
 Doença celíaca 154
  consumo voluntário de glúten, por não adesão à dieta;
  consumo involuntário de glúten, por desconhecimento dos alimentos 
que o contêm, por contaminação de alimentos naturalmente isentos, ou 
ainda pelo uso de medicamentos que contenham glúten como excipiente.
É importante que o nutricionista tenha estratégias para lidar com esses 
dois tipos de situações, informando e observando a necessidade de orientação 
técnica e suporte psicológico para lidar com uma grande restrição alimentar 
durante toda a vida.
Adesão à dieta
O controle da doença celíaca vai além das difi culdades em identifi car o glúten 
oculto em preparações: tem obstáculos relativos à adesão voluntária à dieta. 
Sendo uma doença crônica, com uma restrição severa durante toda a vida, não 
é raro períodos de não adesão à dieta ou consumo intermitente de glúten, com 
impacto na qualidade de vida e aumento de risco de complicações.
Um dos estudos que demonstram a não adesão indicou que cerca de 29,5% 
não cumpriam a dieta isenta de glúten, sendo a faixa etária superior aos 21 
anos a com maior taxa de desobediência. 
Inúmeros motivos foram elencados para a adesão irregular à dieta restrita 
em glúten: a falta de orientação sobre a patologia e os alimentos, o hábito 
de consumo de alimentos derivados do trigo e a falta de motivação para o 
aprendizado de técnicas culinárias para o preparo de alimentos sem glúten. 
Não se pode negar que, culturalmente, a alimentação é um elemento central 
das relações humanas, com impacto na socialização. Por isso, o nutricionista 
deve levar em consideração a identidade cultural e a condição social, e obser-
var quais valores relativos à alimentação o paciente possui, antes de propor 
estratégias.
Um estudo brasileiro revelou que os indivíduos com diagnóstico recente de 
doença celíaca manifestaram maior impacto psicoafetivo, tanto com a desco-
berta de uma condição crônica, como com a necessidade de uma dieta rígida 
por toda a vida, com a eliminação de alimentos habituais. Medo, ansiedade 
e negação da doença são reações psíquicas encontradas com frequência, em 
pesquisas no Brasil e no exterior. 
O sentimento de exclusão social, solidão ou revolta também foi frequente, 
principalmente em relação à falta de locais que garantam cardápios sem 
contaminação para celíacos. Não raro, toda a rede social do indivíduo vê-se 
155Doença celíaca
na obrigação de readaptar-se; além disso, situações cotidianas antes do diag-
nóstico agora podem ser motivo de estresse e de preocupação para o celíaco.
Por outro lado, a compreensão e colaboração familiar, com a criação de 
uma rede de apoio, foram fatores que facilitaram a aceitação do diagnóstico 
e o comprometimento com o tratamento. Tanto no auxílio com o preparo das 
refeições, quanto na adaptação das relações sociais, a rede de apoio é um 
grande facilitador.
Por esse motivo, o nutricionista deve identificar a rede de apoio do paciente 
e buscar esclarecer a família a respeito da importância do suporte e do im-
pacto negativo da não adesão na qualidade de vida do paciente. É importante 
manter uma comunicação empática e construir uma relação de confiança 
entre profissional e paciente.
Ainda, é essencial informar adequadamente o paciente sobre a importância 
de seguir a restrição. As consequências do consumo de glúten por celíacos 
vai muito além de desconforto gástrico e diarreia: há também a osteoporose 
antes da menopausa, em mulheres, e a dermatite (está em estudo também a 
associação entre doença celíaca e condições como a infertilidade e depressão). 
Além disso, deve ser considerado o aumento no risco de desenvolvimento de 
algumas formas de câncer no trato gastrintestinal.
O site Entrevista Motivacional (2014) apresenta essa 
técnica de comunicação baseada em elementos da 
terapia cognitivo-comportamental. A técnica pode 
ser utilizada por profissionais treinados, visando a 
adesão a comportamentos. Sua utilização iniciou e 
concentra-se na abordagem de usuários de drogas; 
porém, já foi testada para adesão inclusive a compor-
tamentos alimentares. Disponível em: 
https://goo.gl/9ykBWB
 Doença celíaca 156
Consumo involuntário de glúten
Mesmo o paciente esclarecido e com boa adesão à dieta pode, involuntaria-
mente, consumir glúten, seja por falha na rotulagem ou por contaminação 
cruzada. Ainda, não é raro o uso do glúten como excipiente em medicações. 
A orientação ao portador de doença celíaca quanto à escolha dos alimentos 
prontos para o consumo, diminuindo o risco de contaminação cruzada, e 
sobre alimentos que podem conter glúten (como molhos espessados, vegetais 
empanados, etc.) é importante para evitar o consumo involuntário. 
  A Lei nº 10.674, de maio de 2003 (BRASIL, 2003), obriga que os produtos alimentícios 
comercializados informem sobre a presença de glúten, como medida preventiva 
e de controle da doença celíaca. 
  A Lei nº 8.543, de 23 de dezembro de 1992 (BRASIL, 1992), determina a impressão de 
advertência em rótulos e embalagens de alimentos industrializados que contenham 
glúten, a fim de evitar a doença celíaca ou síndrome celíaca.
Primeiramente, é necessário dominar o conhecimento técnico básico, 
que consiste em identificar que cereais como trigo, centeio, cevada e aveia 
contêm glúten, ao passo que milho, arroz, batata e mandioca não. Outros 
grupos alimentares estão liberados, e as necessidades nutricionais deverão 
ser calculadas conforme sexo e faixa etária, seguindo as recomendações para 
indivíduos saudáveis. A Tabela 3 mostra quais os alimentos e seus respectivos 
derivados que contêm glúten.
157Doença celíaca
Contém glúten Derivados e produtos
Trigo Pães, massas, biscoitos, cucas, panetones, 
gérmen de trigo, espessante em molhos
Malte Cerveja, ovomaltine, farinha de malte
Cevada Farinha, grãos utilizados na fabricação de bebidas 
não alcoólicassemelhantes ao café, cerveja
Centeio Pães, massas, biscoitos, cucas, ração animal, vodca
 Tabela 3. Alimentos que contêm glúten e seus respectivos derivados. 
É importante destacar que quatro ingredientes básicos utilizados na fabri-
cação de alimentos e bebidas contêm glúten: o trigo, a cevada, o centeio e o 
malte. Logo, o paciente celíaco não deve consumir nem cerveja, nem vodca. 
Dependendo do nível de contato com animais de estimação, a ração destes 
também deverá ser isenta. 
A aveia é isenta de glúten; todavia, seu plantio e beneficiamento junto 
ao trigo a contraindica para pacientes celíacos. Para garantir aveia isenta de 
glúten, é necessário que, desde o seu plantio, sejam tomados cuidados: não 
realizar plantio de trigo ou qualquer grão com glúten na mesma área ou em 
entressafra, bem como utilizar maquinário exclusivo para embalagem e pro-
cessamento e local sem contaminação para armazenamento. Apesar do alto 
custo desse tipo de produção, o número crescente de pacientes celíacos e com 
espectro alérgico ao glúten demandou do mercado a oferta de aveia isenta de 
glúten. Esses produtos já podem ser encontrados em alguns supermercados 
e lojas especializadas. A aveia como opção de cereal aumenta as opções de 
substituição do paciente celíaco, além de possuir em sua composição fibras 
solúveis, como a β-glucana, e estar positivamente relacionada com a saúde 
cardiovascular.
 Doença celíaca 158
Um estudo brasileiro realizado por Piccolotto analisou a presença de glúten 
em alimentos industrializados disponíveis para compra. Entre os resultados, 
dos 98 alimentos que seriam naturalmente isentos de glúten, apenas 19 não 
apresentaram a proteína após ensaio imunoenzimático. Esses achados são 
preocupantes, uma vez que mesmo alimentos naturalmente isentos e rotulados 
como isentos podem estar contaminados. 
O papel da gluteína na produção de alimentos é relativo à sua elasticidade, 
favorecendo a estrutura nas massas alimentícias. Sua presença afeta signifi-
cativamente a qualidade sensorial e características cinestésicas, de hidratação 
e de atividade superficial. Consequentemente, esses cereais são muitas vezes 
adicionados durante o processamento e o preparo de alimentos na indústria, 
em domicílio ou nos serviços de alimentação. É comum a adição de trigo na 
produção de cafés instantâneos, achocolatados em pó, sorvetes, papas enlatadas/
desidratadas, iogurtes e alimentos infantis.
O Codex Alimentarius orienta desde 2008 que todos os produtos com 
menos de 20 ppm (partes por milhão) de glúten podem ser considerados 
adequados para a maioria dos celíacos e receber a inscrição “Não contém 
glúten”. Essa é a principal informação a ser buscada no rótulo. É preciso ainda 
orientar o paciente que, devido à larga aplicação do glúten, mesmo alimentos 
que logicamente estariam isentos – como os derivados de carnes – podem 
ter glúten em sua composição. Por isso, a leitura dos rótulos é essencial. 
No Brasil, os pais de alguns celíacos fundaram a Acel-
bra (Associação dos Celíacos do Brasil – Seção São 
Paulo), em fevereiro de 1994. A Associação de Celíacos 
tem por meta a orientação dos pacientes quanto à 
doença e à dieta sem glúten, assim como sua divul-
gação. Além disso, a Acelbra trabalha ativamente na 
fiscalização da Lei nº 8.543 e da Lei nº 10.674, relativas 
à obrigatoriedade de divulgar a presença de glúten 
nos alimentos. de produtos e receitas sem glúten. 
Acesse o link ou código QR a seguir para consultar 
orientações básicas para celíacos e tabelas de alimen-
tos, entre outras informações.
https://goo.gl/9TKuW 
159Doença celíaca
Salsichas, sopas, molhos, salgadinhos, croutons, molho de soja, misturas de 
arroz, wafers, algumas marcas de fubá, caldos para cozinhar, chocolates, 
purê de batatas, refeições prontas, bombons, chicletes podem conter glúten. 
A Acelbra, em parceria com universidades e pesquisadores, publica sobre as 
marcas e a presença de glúten em alimentos industrializados.
É necessário considerar a contaminação não apenas no processo de in-
dustrialização ou durante o plantio e beneficiamento, como observado com 
a aveia e com uma série de produtos industrializados. A contaminação cru-
zada é definida como a transferência de traços ou partículas de glúten de um 
alimento para outro, tanto de forma direta como indireta, podendo ocorrer 
na área de manipulação de alimentos, e até mesmo durante o transporte e a 
comercialização de alimentos originalmente isentos de glúten. Logo, o preparo 
domiciliar dos alimentos pode constituir-se em grande fonte de contaminação 
e de consumo involuntário de glúten. Por isso, técnicas de boas práticas na 
fabricação de alimentos devem ser intensamente treinadas em locais que 
produzem refeições e alimentos isentos de glúten, e também na residência 
dos pacientes. O paciente deve ser orientado não somente a respeito da leitura 
atenta de rótulos, como também sobre como proceder em casa, a fim de evitar 
contaminação. Veja alguns exemplos de cuidados básicos de boas práticas 
para a não contaminação por glúten:
  É necessário escolher matéria-prima isenta de glúten. Todos os alimentos 
que são forem in natura deverão conter, em seu rótulo, a mensagem 
“Não contém glúten” e pertencer a fabricantes confiáveis.
  Para produtos novos ou marcas desconhecidas, mesmo com a rotulagem 
adequada, pode ser necessário entrar em contato com o serviço de 
atendimento ao cliente para certificar-se do processo de produção e se 
a marca fabrica outros alimentos com glúten. A Acelbra lista periodi-
camente alimentos aprovados em isenção de glúten. É indicado orientar 
o paciente a verificar a lista, em caso de dúvida.
  Se não for possível outro ambiente, na residência do paciente, para 
confecção dos alimentos sem glúten, a higienização deverá ser completa, 
e os utensílios deverão ser separados dos utilizados para alimentos 
com glúten.
  Itens que entram em contato direto com os alimentos, como papel filme, 
papel manteiga e papel alumínio, não devem ser reutilizados.
  Superfícies não porosas, como as de silicone, devem ser preferidas 
na aquisição de utensílios para alimentos sem glúten, facilitando a 
higienização e descontaminação.
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  Formas, conchas ou escumadeiras velhas guardam resíduos. É preferível 
a aquisição de itens separados para a produção de alimentos sem glúten.
  Cuidados devem ser tomados inclusive durante a higienização de louças, 
panos e toalhas utilizados, de forma que os itens utilizados na fabricação 
com e sem glúten não estejam juntos.
  É importante orientar o paciente a observar sua cozinha: qualquer lugar 
onde migalhas se acumulam (na frente do micro-ondas ou em cima da 
mesa, por exemplo) são possíveis focos de contaminação de panos, 
utensílios e ingredientes.
  A poeira do trigo pode ficar até 24 horas em suspensão; por isso, antes 
manipular o trigo (como para empanar, sovar ou enfarinhar), os ali-
mentos sem glúten devem estar cobertos e protegidos.
  O paciente deverá escolher a melhor forma de organizar uma logística 
familiar que evite a contaminação: se, ao fazer sanduíche, por exemplo, 
os sem glúten serão feitos primeiro, ou se ele terá à sua disposição 
talheres e condimentos em separado, a fim de evitar contaminação. O 
uso de sanduicheiras e grelhas também deverá ser observado: ou haverá 
uma apenas para alimentos sem glúten, ou deverão ser aparelhos de fácil 
remoção e higienização da parte que entra em contato com o alimento.
  Nunca utilizar para panificação formas enfarinhadas com trigo.
  Nunca fritar em óleo em que empanados com trigo ou farinha de rosca 
foram fritos.
O nutricionista também deve estar capacitado para orientar sobre o preparo 
de receitas sem glúten e técnicas dietéticas para a obtenção de bons resultados, 
mesmo sem o uso desses cereais. A farinha de arroz é bastante utilizada, em 
substituição à farinha de trigo; porém, os resultados nem sempre ficam satis-
fatórios em termos sensoriais. A ausência do glúten, que confereelasticidade, 
geralmente resulta em massas mais densas e quebradiças. Cabe lembrar que 
o amido de milho, a fécula de batata e de mandioca, a farinha de batata doce 
e de coco, a goma de tapioca, além do polvilho – doce e azedo – podem ser 
utilizados em diferentes proporções, para a massa alcançar seus objetivos. 
Estabilizante e espessante, a goma xantana também pode ser utilizada para 
conferir maior elasticidade. Além disso, feijão branco, grão de bico e outras 
leguminosas podem ser utilizadas na confecção de pães.
Será necessário estimular o paciente e os familiares a testarem novas receitas 
e combinações de farinhas sem glúten, para obter os resultados desejados, 
especialmente na panificação.
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Acesse o link ou código QR a seguir para conhecer 
algumas receitas sem glúten, disponibilizadas pela 
Acelbra. 
https://goo.gl/y7kC4Q
1. Sobre a epidemiologia da doença 
celíaca, é correto afirmar: 
a) Atinge sobretudo a 
população masculina.
b) Atinge apenas a população 
caucasiana, sem casos registrados 
em população negra ou mulata.
c) A incidência no Brasil é estimada 
como muito baixa, em relação 
aos países europeus.
d) Tem-se observado aumento 
de sua incidência no 
Brasil e no mundo.
e) Atinge apenas a 
população adulta.
2. Sobre as manifestações 
clínicas e a etiologia da doença 
celíaca, é correto afirmar: 
a) Apenas sintomas intestinais 
caracterizam a doença celíaca.
b) Sua etiologia é apenas genética, 
sendo identificadas mutações 
nos genes do complexo HLA 
como a causa da doença.
c) A doença celíaca pode ocorrer 
de forma assintomática, com 
presença de anticorpos e de 
alterações histológicas.
d) Doenças autoimunes, 
principalmente diabetes 
tipo 1, não se relacionam 
com a doença celíaca.
e) A doença celíaca não aumenta 
o risco para neoplasias.
3. Sobre a manifestação e 
o diagnóstico da doença 
celíaca, é correto afirmar:
a) Seu diagnóstico é simples, 
bastando apenas testes 
sorológicos para anticorpos.
b) A biópsia duodenal não 
é necessária quando há 
presença de anticorpos 
em grande quantidade.
c) O diagnóstico diferencial 
da doença celíaca inclui 
supercrescimento bacteriano em 
síndrome do intestino irritável.
 Doença celíaca 162
d) A alteração de exames 
laboratoriais pode ser indicação 
para teste de doença celíaca, 
mas só se estiverem presentes 
sintomas intestinais.
e) A investigação de doença 
celíaca só é indicada para 
pacientes com diabetes tipo 1 
se a sintomatologia for grave.
4. Sobre as orientações do nutricionista 
ao paciente celíaco, é correto 
afirmar: 
a) O paciente precisa ser 
orientado apenas a não 
consumir derivados de trigo.
b) A orientação deve focar 
nos rótulos de alimentos 
industrializados, apenas.
c) O paciente deve ser orientado 
sobre o risco de contaminação 
cruzada, inclusive em casa.
d) O paciente deve ser orientado a 
não realizar refeições fora de casa.
e) A orientação de leitura de rótulos 
fica restrita aos alimentos, uma 
vez que medicamentos não 
utilizam glúten como excipiente.
5. Sobre a adesão à dieta restrita em 
glúten, é correto afirmar: 
a) A adesão à dieta restrita 
em glúten é simples e não 
costuma ser um problema 
do tratamento da doença.
b) O profissional deve ser rígido e 
exigir que o paciente cumpra 
com as combinações.
c) A restrição de glúten não 
causa impacto psicoafetivo 
nem social ao paciente.
d) A comunicação deve ser 
empática, e o nutricionista deve 
auxiliar o paciente a identificar 
e criar uma rede de apoio.
e) A adesão à dieta é um problema 
somente na infância, não tendo 
impacto na vida adulta.
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ASSOCIAÇÃO dos Celíacos do Brasil. São Paulo: ACELBRA, c2018. Disponível em: 
<http://www.acelbra.org.br/2004/index.php>. Acesso em: 24 jan. 2018.
ASSOCIAÇÃO DOS CELÍACOS DO BRASIL. Vida sem glúten: receitas fáceis. Rio de 
Janeiro: ACELBRA, 2012. Disponível em: <http://www.fenacelbra.com.br/acelbra_rj/
wp-content/uploads/2013/03/viva_sem_gluten_receitas_faceis.pdf/>. Acesso em: 
24 jan. 2018.
BRASIL. Lei nº 8.543, de 23 de dezembro de 1992. Brasília, DF, 1992. Disponível em: <http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/1989_1994/L8543.htm/>. Acesso em: 24 jan. 2018.
BRASIL. Lei nº 10.674, de 16 de maio de 2003. Brasília, DF, 2003. Disponível em: <http://
www.camara.gov.br/sileg/integras/440852.pdf/>. Acesso em: 24 jan. 2018.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL. Saiba mais. [S.l.], 2014. Disponível em: <http://www.
entrevistamotivacional.org/saiba-mais/>. Acesso em: 24 jan. 2018.
WORLD HEALTH ORGANIZATION; FOOD AND AGRICULTURE ORGANIZATION OF THE 
UNITED NATIONS. Codex Alimentarius. Rome: FAO/WHO, 2018. Disponível em: <http://
www.fao.org/fao-who-codexalimentarius/en/>. Acesso em: 24 jan. 2018.
Leituras recomendadas
ARAÚJO, H. M. C. et al. Doença celíaca, hábitos e práticas alimentares e qualidade 
de vida. Revista de Nutrição, Campinas, v. 23, n. 3, 2010. Disponível em: <http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-52732010000300014>. Acesso 
em: 24 jan. 2018.
ASSOCIAÇÃO DOS CELÍACOS DO BRASIL. Você sabe o que é doença celíaca? Porto 
Alegre: ACELBRA, c2017. Disponível em: <http://www.fenacelbra.com.br/acelbra_rs/>. 
Acesso em: 24 jan. 2018.
BAPTISTA, C. G. Diagnóstico diferencial entre doença celíaca e sensibilidade ao glúten 
não-celíaca: uma revisão. International Journal of Nutrology, Catanduva, v. 10, n. 2, p. 
46-57, 2017. Disponível em: <http://www.abran.org.br/RevistaE/index.php/IJNutro-
logy/article/viewFile/271/224>. Acesso em: 24 jan. 2018.
BASTOS, M. D.; SILVEIRA, T. R. Doença celíaca e alterações hepáticas: uma revisão. 
Boletim Científico de Pediatria, Porto Alegre, v. 2, n. 3, 2013. Disponível em: <http: ⁄⁄www.
sprs.com.br⁄sprs2013⁄bancoimg⁄140324183316bcped_13_03_04.pdf>. Acesso em: 24 jan. 2018.
DIAS, J. A. Em tempo: doença celíaca: alguns aspectos atuais de epidemiologia e 
investigação. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, v. 34, n. 2, p. 139-140, 2016. Dis-
ponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rpp/v34n2/pt_0103-0582-rpp-34-02-0139.
pdf>. Acesso em: 24 jan. 2018.
 Doença celíaca 164
ESCUDERO-HERNÁNDEZ, C.; PEÑA, A. S.; BERNARDO, D. Immunogenetic pathogenesis 
of celiac disease and non-celiac gluten sensitivity. Current Gastroenterology Reports, 
Philadelphia, v. 18, n. 7, p. 36, 2016.
KOTZE, L. M. S. Doença celíaca. Jornal Brasileiro de Gastroenterologia, Rio de Janeiro, 
v. 6, n. 1, p. 23-34, jan./mar. 2006.
LIU, S. M. et al. Doença celíaca. Revista Médica de Minas Gerais, Belo Horizonte, v. 24, 2014.
ROCHA, S.; GANDOLFI, L.; SANTOS, J. E. Os impactos psicossociais gerados pelo diag-
nóstico e tratamento da doença celíaca. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São 
Paulo, v. 50, n. 1, 2016. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0080-
62342016000100065&script=sci_arttext&tlng=pt>. Acesso em: 24 jan. 2018>.
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