Pediatria - FICHA DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA

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FICHA DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA 
 
Identificação pessoal: 
Nome: _________________________________________________________ 
Idade: _________________ Idade corrigida: __________________ 
Data de nascimento: ______/______/_____ Sexo: _____________________ 
Nacionalidade/naturalidade: _______________________________________ 
Queixa principal: ________________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
Parto: 
Tipo: _______________________ 
Observações:____________________________________________________ 
Peso: ________________ Idade gestacional: ___________________ 
Complicações durante o parto: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
Período neonatal: 
Complicações: ___________________________________________________ 
Convulsões ( ) S ( ) N – Detalhes: __________________________________ 
Internação ( ) S ( ) N – Tempo de internação: ________________________ 
Infecção: ( ) S ( ) N – Detalhes: ____________________________________ 
Procedimentos utilizados: __________________________________________ 
Encaminhamento a outros profissionais: _______________________________ 
Internações prévias: 
Frequência de doenças respiratórias: _________________________________ 
Internação em UTI ( ) S ( ) N – Detalhes: ____________________________ 
Uso de medicamentos ( ) S ( ) N – Qual/s: 
_______________________________________________________________ 
Cirurgias ( ) S ( ) N – Detalhes: 
_______________________________________________________________ 
Encaminhamento a outros profissionais: _______________________________ 
Questões familiares: 
Antecedentes familiares: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
Questões socioeconômicas: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
Consultas pré-natal ( ) S ( ) N – Observações: ________________________ 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
Local de residência: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
EXAME FÍSICO: 
 
Inspeção geral: 
Nível de consciência: ______________________________________________ 
Pele: ___________________________________________________________ 
Lesões ( ) S ( ) N – Detalhes: 
_______________________________________________________________ 
Temperatura: ____________________________________________________ 
Cognição: 
Compreensão: ___________________________________________________ 
Comunicação: ___________________________________________________ 
Comportamento: _________________________________________________ 
Avaliação sensorial: 
Visão: ( ) presente ( ) ausente – ___________________________________ 
Audição: ( ) presente ( ) ausente – _________________________________ 
Sensibilidade: ( ) presente ( ) ausente – _____________________________ 
Mobilidade: ______________________________________________________ 
Trofismo e tônus: _________________________________________________ 
Reflexos primitivos: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
Força muscular: __________________________________________________ 
 
Desenvolvimento psicomotor: 
Prono 
 
 
 
 
 
Supino 
 
 
 
 
 
De lado 
 
 
 
 
 
Puxado para sentar 
 
 
 
 
 
Sentado 
 
 
 
 
 
Em pé