esquizofrenia

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TRANSTORNOS DO ESPECTRO DA ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS
*Transtorno psicótico = distorção da realidade
Tipos
Esquizofrenia
Transtorno esquizoafetivo: relativamente comum, bipolar (mania) + esquizofrenia (sintomas delirantes). Mais grave que o bipolar e menos grave que a esquizofrenia
Transtorno esquizofreniforme: de 1 mês a 6 meses
Transtorno delirante: não tem alucinação (sensorial); tem delírio (uma crença não condizente com a realidade)
Transtorno psicótico compartilhado: é quando 2 pessoas tem psicose (geralmente uma tem e outra é influenciada)
Transtorno psicótico breve: ate 30 dias
Transtorno catatônico: geralmente associada a esquizofrenia, transtorno do movimento, pessoa fica rígida, podendo alternar com períodos de agitação
Anormalidades em 1 ou + dos 5 domínios a seguir:
1. Delírios
2. Alucinações
3. Pensamento ou discurso desorganizados
4. Comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal
(acima são sintomas positivos: produzindo/criando algo)
5. Sintomas negativos: apatia, pouca interação social, pouca demonstração de afeto
1. Esquizofrenia
→ Introdução
Embora discutida como uma única doença, ela engloba um grupo de transtornos com etiologias heterogêneas e inclui pacientes com variadas apresentações clinicas, resposta ao tratamento e curso de doença variáveis
O diagnóstico é clínico, inteiramente baseado na anamnese e no exame do estado mental
História: o paciente esquizofrênico é o considerado louco pela sociedade, ate 1959 não havia medicamento para a doença. Considerados bruxos. Mais tarde eram internados em manicômios, que serviam mais como depósitos, do que áreas de cura. O tratamento utilizado era Eletroconvulsoterapia, depois cirurgia e atualmente trata-se com antipsicóticos (o primeiro que surgiu foi a clorpromazina).
→ Epidemiologia
Atinge igualmente homens e mulheres, porém em jovens atinge mais homens (10-25 anos); Mulheres (25-35 anos).
Inicio antes dos 10 e após os 60 anos é muito raro. Início tardio: após os 45 anos.
Fator biológico forte (risco 10x maior quando HF+ em parentes de 1 grau)
Mortalidade mais alta que a população em geral (comportamento de risco: acidentes, abuso de drogas e por causas clínicas: pelo tto, antipsicóticos tem muitos efeitos colaterais: ganho de peso, aumento de TGC, aumento da resistência insulínica)
Quem nasce no inverno e na primavera tem mais risco de ter esquizofrenia (vírus?)
→ Abuso de substâncias
Não tabaco >50%
Tabaco 90% : é uma forma de “tratamento”, melhora parkinsonismo e diminui sintomas positivos; reduzem percepção de estímulos externos (cria menos alucinações) → aumenta mortalidade
Esquizofrenia x maconha: pode desencadear a doença em quem tem o fator genético +
Anfetaminas e cocaína x psicose → não tem ligação direta com a esquizofrenia, mas geram transtornos psicóticos
→ Fatores de risco
Situações traumáticas podem desengatilhar esquizofrenia em quem tem fator genético +
Densidade pop: morar em cidades super habitadas é um fator de risco para doença, provavelmente devido ao estresse
*Fatores socioeconômicos e culturais: por ser uma doença crônica e que envolve gastos com medicamentos e internações, com prejuízo nas atividades sociais ( não conseguem trabalhar), muitas vezes os pacientes acabam se tornando moradores de rua.
**Custo: 50% dos leitos psiquiátricos, é a doença que mais causa internação psiquiátrica
→ Etiologia
Fatores genéticos: concordância em monozigóticos de 50%, idade paterna avançada
Fatores bioquímicos (aumento de dopamina ou dos receptores de dopamina):
-Alteração na dopamina (antipsicóticos são antagonistas do receptor da dopamina); 
-GABA : dopamina em excesso gera inibição desse hormônio inibitório
-Glutamato: hormônio excitatório
4 vias dopaminérgicas:
1. Via mesolímbica nessa região a dopamina gera delírios e alucinações → os antipsicóticos agem reduzindo a dopamina nessa região. DOPAMINA AUMENTADA
2. Via mesocortical: é responsável pelos sintomas negativos → nessa área a redução da dopamina é que causa os sintomas → os antipsicóticos que só mexem reduzindo a dopamina (de 1 geração), causam pioram dos sintomas negativos. DOPAMINA DIMINUÍDA
3. Via nigroestriatal: em princípio é normal na esquizofrenia. A redução de dopamina nessa região causa os sintomas extrapiramidais: rigidez muscular e tremores. Causa os sintomas motores dos antipsicóticos de primeira geração. DOPAMINA NORMAL
4. via infundibular: dopamina vai pra hipófise: diminui a produção de prolactina. Os antipsicóticos vão gerar hiperprolactinemia → galactorreia.
→ Neuropatologia
Alargamento dos ventrículos laterais e redução do volume cortical
Simetria reduzida
Diminuição do sistema límbico
Alterações em gânglios da base e cerebelo
Anormalidades anatômicas em córtex pré frontal
(Nada disso serve para fazer o diagnóstico; o diagnóstico é clínico)
→ Critérios diagnósticos
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia).
B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional).
C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que precisam satisfazer ao Critério A (i.e., sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes em uma forma atenuada (p. ex., crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns).
D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas são descartados porque 1) não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas da fase ativa, ou 2) se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença.
E. A perturbação pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
F* Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês (ou menos, se tratados com sucesso).
Especificar se: Os especificadores de curso a seguir devem somente ser usados após um ano de duração do transtorno e se não estiverem em contradição com os critérios de curso diagnóstico.
Critério A é obrigatório: Pelo menos 2 ou mais pra ser esquizofrenia. Tem que ter delírio ou alucinação ou discurso desorganizados, catatonia; sintomas negativos
Tem que durar pelo menos 6 meses
→ Subtipos: paranoide (perseguição); desorganizado ou hebefrênico (deficit mental); catatônico (motor); indiferenciado; residual (em tto) ( os subtipos não são mais utilizados)
→ Características clínicas
Nenhum sintoma ou sinal é patognomônico, todos podem ocorrer em outras doenças psiquiátricas e neurológicas
Os sintomas do paciente mudam ao longo do tempo: no inicio mais sintomas positivos e com o passar da doença tornam-se mais sintomas negativos
Levar em consideração a escolaridade, capacidade intelectuale identidade cultural
→ Sinais e sintomas pré-mórbidos (antes do inicio da doença)
Personalidade esquizoide (pouca vontade de interação social) ou esquizotipica (pensamentos mais bizarros, desconfiados); quietos, passivos, introvertidos.
Poucos amigos na infância
Sem interesses românticos ou esportivos
Adolescentes podem iniciar a doença com sintomas obsessivos-compulsivos, alguns rituais
QI baixo prévio/ baixa inteligência
→ Alterações no exame mental
Aparência desleixada/descuidada
Em agitação psicomotora ou catatonia (estupor catatônico)
Afeto (humor é como a pessoa se sente, afeto é como a pessoa demonstra o humor)reduzido/ embotamento afetivo (afeto plano)
Alucinações, delírios (persecutórios, grandiosos, religiosos, somáticos, bizarros), ilusões (alteração na realidade com algo real , por exemplo achar que um cinto é uma cobra)
Frouxidão de associações (não consegue ter um pensamento lógico), descarrilhamento de ideias, incoerência, tangencialidade, neologismos, ecolalia, salada de palavras ou mutismo
Irradiação de pensamentos (acha consegue ler pensamentos)
Risco de violência e suicídio
Orientação e memoria costumam estar preservados (não costuma ter alteração, porém pode criar memorias falsas) : se estiver desorientado pensar em casas orgânicas (traumatismo cranioencefálico)
Insight e juízo críticos pobres ou ausentes
→ Diagnóstico diferencial
Transtornos psicóticos secundários: uso de substâncias, neoplasias principalmente cerebrais, AIDS/HIV, deficiência de B12, LES, neurossífilis, encefalite herpetica
Transtorno do humor: depressão (delírios, alucinações associadas a morte), bipolaridade (delírios grandiosos ou persecutórios)
Transtornos de personalidade: Borderline (em situações de estresse), esquizoafetivo, esquizoide
Transtorno factício/ síndrome de Mouchasen (cria sintomas para chamar a atenção)
Transtorno simulação (cria sintomas para evitar algo, evitar ir preso por exemplo)
→ Curso e prognóstico
Curso clássico: tem exacerbações e remissões
Recaídas são comuns
O padrão dos últimos 5 anos definem o prognóstico da doença
Em geral depois de um surto a pessoa não volta ao normal de funcionamento, vai decaindo o QI → é uma das principais diferenças do transtorno de humor (depressão, bipolaridade, bipolar tem mas tem menos prejuízo) e a esquizofrenia
Sintomas positivos tendem a tornar-se menos graves com o tempo. Com o passar do tempo vai tendo mais sintomas negativos.
Apenas um 1/3 consegue ter existência social, a maioria tem vidas caracterizadas pela falta de objetivo, inatividade, hospitalizações frequentes. Acaba o dinheiro, falta de moradia e pobreza, tem um curso bem triste
*Sintomas positivos são mais fáceis de tratar
→ Tratamento
Medicamentos antipsicóticos são o pilar fundamental do tratamento
Intervenções psicossociais ajudam para melhora clínica, para ter o insight e para melhor adesão ao tratamento (psicoterapia, TO, assistência social)
Alternativa: eletroconvulsoterapia → funciona mas teria que fazer semanalmente, já que é uma doença crônica
(Eletroconvulsoterapia: é um bom tratamento para depressão)
→ Indicação de hospitalizações
Quando é o primeiro surto: para fazer o diagnostico
Para organizar a medicação
Para a segurança do paciente: as vezes o paciente se coloca em situações de risco
Comportamento flagrantemente desorganizado ou inadequado
Pacientes muito carentes, para estabelecer associação efetiva entre paciente e sistema de apoio (CAPS)
→ Farmacoterapia
-Antipsicóticos típicos/ de primeira geração/ antagonistas dos receptores de dopamina: haloperidol (mais usado), clorpromazina e flufenazina → reduzem a dopamina→ funciona para reduzir as alucinações → piora sintomas negativos e surgem sintomas extrapiramidais
-Antipsicóticos de 2 geração/ atípicos/antagonistas de serotonina e dopamina: risperidona (+ de 6mg vira tipico), olanzapina, quetiapina (o corticoide da psiquiatria), clozapina (é o melhor de todos mas não é a primeira escolha, pois tem efeito colateral muito grave que é a agranulocitose. Precisa fazer hemograma semanal no primeiro mês e depois mensal para o resto da vida), aririprazol (mais moderno e mais caro, alguns chamam de 3 geração, porque não tem efeito anti histamínico), lurasidona, paliperidona → diminuem alucinações e delírios
*Todos os APS de 2 geração tem efeito anti-histamínico (com exceção do aririprazol→ aumento de glicemia, aumento de peso, triglicerídeos → DM, DCV ); geram menos efeitos extrapiramidais
*Quetiapina: em dose baixa: indutor do sono; dose mais alta: trata depressão; mais alta: transtorno do humor
*SUS só fornece os APS típicos: haloperidol + biperideno (para reduzir efeitos colaterais)
*Clozapina: precisa ter usado 2 APS antes e não ter funcionado.
Como funciona os APS de 2 geração
Dopamina tem receptor D2 no sistema mesolímbico : sintomas positivos
Receptores de serotonina: 5HTA, 5HTA2A → via mesocortical: via que causa sintomas negativos. Receptor 5HTA2A quando ativado diminui a dopamina nessa via, os antipsicóticos de 2 geração bloqueiam esse receptor → aumenta dopamina na via mesocortical → diminuindo sintomas negativos.
→ Tratamento da fase aguda
4 a 8 semanas de duração
Antipsicóticos
Cuidar efeitos colaterais: associar com antiparkinsonismo anticolinérgico (biperideno), acatisia (antiparkinsonismo, benzodiazepínico, propranolol)
Benzodiazepínico (não usar por mais de 6 semanas): para reduzir ansiedade
→ Tratamento da fase de estabilização e manutenção
Aps: preferência por atípicos. Porém no SUS só tem aps típico
Recaídas: com tratamento (16-23%), sem tratamento (63-72%) em 1 ano
Falta de adesão: formulações de longa ação injetáveis: medicações de depósito, são injetáveis IM, duram 15 a 20 dias: flufenazina, haloperidol, risperidona, paliperidona (metabolismo ativo da risperidona)
Em casos extremos: hospitalização cronica(?)
→ Tratamento e efeitos colaterais
SEP e crise oculogira: olho ficar voltado para cima e não consegue tirar dessa situação: troca por um antipsicótico de 2 geração ou associa o antiparkinsoniamo anticolinérgico
Discinesia tardia: difícil de tratar, paciente fica o tempo todo mostrando a língua, mastigando ou contando moedas → Desenvolvida por 20-30% dos pacientes tratados com aps típico. Efeito principalmente do haloperidol. Mesmo retirando a medicação ela não para. O único medicamento que ajuda é a olanzapina. 
Sedação e hipotensão postural
Aumento da prolactina: osteoporose, diminuição da libido, atrofia gonadal, galactorreia → descartar tumor de hipófise
DM e dislipidemias: IAM → principalmente os aps atípicos
Diminuição do limiar convulsivo (associar ácido valproico) → todos os antipsicóticos
Síndrome neuroléptica maligna: tratamento com benzodiazepínico ou ect(eletroconvulsoterapia), internar em UTI → efeito colateral mais grave, principalmente com os mais antigos, tremores muito tremores fortes que geram lesão muscular → insuficiência renal. Trata-se com hemodialise. Teoricamente o paciente não pode usar antipsicótico depois disso
*Eletroconvulsoterapia: mais seguro e tem menos efeito colateral que a medicação. Na gestante, a ECT pode ser feito e o único antipsicótico que pode ser usado é o haloperidol
2. Transtorno esquizoafetivo
Mistura de esquizofrenia com bipolaridade
Tem que ter 2 critérios A da esquizofrenia + sintomas depressivos/mania (humor) + tem que ter um período (2 semanas) só de psicose + maior parte da doença estar deprimido ou com mania
Melhor prognostico da esquizofrenia e pior que os transtornos de humor, não tem deterioração cognitiva
Responde bem ao lítio (estabilizador do humor)
Tratamento com estabilizador do humor (lítio, ácido valproico, carbamazepina, oxcarbamazepina), antipsicóticos de 2 geração ( também são estabilizadores de humor) e antidepressivos (cuidado, não usar sozinho, porque pode ter virada maniaca)
3. Transtorno esquizofreniforme
Sintomas da esquizofrenia com duração maior que 1 mês e menor que 6 meses
Estimativa de progressão para esquizofrenia em 60/80%
4. Transtorno delirante
Nao temalucinações, só delirio 
Tem que ter 1 delirio que dure mais de 1 mês
Nao é tão delimitante
Comportamento não é completamente bizarro
Não é mais explicado por nenhuma doença
Identificar os subtipos: erotopomaniaco (alguém apaixonado por ele), grandioso (feito), ciumento (traição), persecutório, somático (doença), misto, não especificado
Idade média do inicio aos 40 anos, mas pode surgir em qualquer idade
Não tem uma causa conhecida
FR: idade avançada, comprometimento sensorial, isolamento social, característica de personalidade, isolamento social, HF, imigração recente
Insight e juízo ausentes
Difícil tratamento, depende de uma boa relação médico-paciente que é difícil de estabelecer. Tenta convencer o médico de seus delírios.
Tratamento é psicoterapia e APS
5. Transtorno psicótico compartilhado (folie à deux)
Sintomas delirantes em parceiro de indivíduo com transtorno delirante
O membro com transtorno delirante costuma ser o mais influente de uma relação próxima com uma pessoa mais sugestionável (irmãos, esposa e marido, mãe e filho)
FR: deficit cognitivo, baixa escolaridade
Tratamento: objetiva-se tratar o parceiro dominante, preferencialmente com separação dos dois durante a fase sintomática do tratamento
Usa-se aps em dose baixa 
6. Transtorno psicótico breve
Sintomas psicóticos com duração maior que 1 dia e menor que 30 dias
Em geral, após fator estressor grave (morte de pessoas queridas, acidentes automobilísticos, tragédias)
Tratamento: hospitalização para observação e redução de riscos, aps ou bzd
7. Catatonia
Normalmente associada a esquizofrenia