Estenose JUP, RVU

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Letícia Soares del Rio – T6 
ESTENOSE DE JUP 
 
É a causa mais comum de dilatação do sistema coletor fetal 
Frequentemente existe um vaso anômalo cruzando sobre a JUP 
Mais comum em meninos 
Rim esquerdo 67%, bilateral 10-40% 
História familiar 
 
Segmento anormal de JUP, podendo se estender ao ureter proximal sem atividade peristáltica ou com 
atividade insuficiente para o esvaziamento 
Aumento da camada muscular e do número de fibras internas longitudinais, sugerindo uma resposta 
muscular à obstrução, pela presença de TGF b encontrado no rim parcialmente obstruído 
Válvulas mucosas secundárias à diferença de crescimento do ureter e do corpo da criança, levando à 
formação de uma distância reserva 
Pregas fetais persistentes 
Músculo e inserção alta do folheto da JUP, podendo ser aliviada pela dissecção da prega 
 
Obstrução da junção uretero pélvica: 
• Intrínseca 
Deve-se à alterações na quantidade e na orientação das fibras musculares da JUP. Interrupção da 
musculatura circular, alteração das fibras de colágeno entre e ao redor das céls musculares 
 
• Extrínseca 
Vasos renais aberrantes que por compressão causam obstrução mecânica da JUP 
 
• Funcional 
 
Diagnóstico: 
USG pré-natal durante 16ª-20ª semana = pelve dilatada 
Urografia excretora fornece o diagnóstico anatômico e informação sobre a função renal bilateral 
Cintilografia renal 
- DTPA: define a função glomerular; associado à furosemida quantifica a obstrução da JUP 
- DMSA: define a função renal tubular, quantificando a função renal e identifica as cicatrizes renais 
secundárias a infecções urinárias pregressas 
 
 DTPA normal DTPA - dilatação sem obstrução 
 
 
DTPA -
obstrução 
USG 48h de vida 
Classificação ultrassonográfica 
Grau de 
hidronefrose 
Plexo renal central Espessura do 
parênquima 
0 Intacto Normal 
1 Levemente afastado Normal 
2 Afastamento evidente confinado à borda 
renal 
Normal 
3 Pelve amplamente dilatada fora do rim Normal 
4 Dilatação maior da pelve e dos cálices Diminuída 
 
Mesmo nos casos de JUP bilateral, raramente há indicação de intervenção intra útero 
Muitos casos de hidronefrose intra uterina são resolvidos espontaneamente após o 
nascimento 
 
Sinais e sintomas: 
Massa cística palpável em flanco 
Febre 
Vômitos 
ITU de repetição 
Déficit pôndero-estatural 
 
Tratamento: 
Pieloplastia desmembrada 
Pequeno índice de complicação 
Não proporciona recuperação da função renal 
Impede a progressão da deterioração e previne a ocorrência de novos sintomas 
 
Diagnóstico diferencial: 
Refluxo vesico ureteral 
Obstrução da junção uretero vesical 
Válvula de uretra posterior 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFLUXO VESICO URETERAL 
 
Fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário superior 
Causa pielonefrite por transporte de bactérias 
Reação inflamatória forma cicatrizes. Muitas cicatrizes levam à insuficiência renal com hipertensão arterial 
mediada pela renina, redução do crescimento somático e morbidade durante a gravidez 
 
Normal: 
• Fase de enchimento 
Sistema simpático 
Relaxamento do detrusor e contração do colo vesical 
 
• Fase miccional 
Sistema parassimpático 
Contração do detrusor 
 
RVU trata-se de uma disfunção anatômica ou funcional, cuja consequência é o refluxo da urina da bexiga 
para o ureter 
Sua prevalência diminui quanto maior for a idade 
 
1- Primário 
Congênito 
Incoordenação do SN autônomo/muscular 
 
2- Secundário 
Bexiga neuropática, válvula de uretra posterior, disfunções miccionais, duplicidade com ureterocele 
e ectopia 
 
Origem do refluxo: 
Provável componente genético 
Na maioria dos casos é por imaturidade funcional ou anatômica da JUV, que resolve espontaneamente 
nos primeiros anos de vida 
Pela bexiga neurogênica, que se contrai de forma incoordenada 
Ou causas secundárias 
 
Epidemiologia: 
40% das crianças com ITU terão RVU 
É fator predisponente para pielonefrite 
Até 25% das crianças com IRC apresentam nefropatia de refluxo 
30-70% das crianças com RVU, tem cicatriz renal no momento do diagnóstico 
 
Quadro clínico: 
ITU com febre antenatal -> escaras 
Disfunção miccional 
Hidronefrose 
Criança < 10 anos, ITU de repetição (pielonefrites): febre, dor abdominal, mal-estar, náuseas, vômitos 
Cistite: disúria, urgência miccional, frequência maior, urge-incontinência 
1º grupo: 2 a 3 anos, 80% sexo feminino, constipação intestinal 
2º grupo: USG antenatal, RVU de alto grau, 80% sexo masculino 
 
 
RVU + disfunção TU inferior/obstipação: 
Quando identificada e tratada reduz a incidência de ITU e novas escaras, acelera a resolução espontânea 
do refluxo 
Quando não identificada e realizada a cirurgia: aumento dos índices de falha cirúrgica (endoscópica), 
aumento das taxas de recidiva 
 
RVU + alterações anatômicas do TU: 
➢ RVU e duplicidade pieloureteral 
Taxa de resolução espontânea próxima da observada em unidades simples, porém o tempo de 
resolução tende a ser maior 
Reimplante ou correção endoscópica 
 
➢ RVU e divertículos congênitos pequenos 
Tendência de não interferência na taxa de resolução 
Exceção feita a divertículos grandes ou quando ureter desemboca no interior do mesmo 
Reimplante ureteral 
 
Classificação: 
I- Não atinge o rim 
II- Atinge o rim, não dilata, não deforma 
III- Atinge o rim, dilata, não deforma 
IV- Atinge o rim, dilata, deforma 
V- Dolicomegaureter 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico: 
Hemograma 
Urocultura e antibiograma 
USG dos rins e vias urinárias 
Cintilografia renal (DMSA ou Mag3) 
Uretrocistografia miccional 
Urodinâmica 
 
Tratamento: 
A escolha deve ser feita segundo avaliação de vários fatores, como: idade, sexo, grau de refluxo, forma de 
apresentação (ITU, dilatação pré-natal), estado dos rins no início do tratamento, aderência ao tratamento, 
preferência dos pais ou paciente 
 
✓ Clínico 
Treinamento vesical, dieta laxativa, biofeedback 
Tratamento da disfunção vesical com anticolinérgicos e alfabloqueadores 
Oxibutina, doxazosina 
Antibioticoterapia se ITU 
Antibioticoprofilaxia na ITU de repetição recorrente 
 
 
✓ Endoscópico 
- Injeção sob os meatos ureterais (Sting) 
Melhores resultados em RVU de baixo grau 
Taxa de sucesso com 1 aplicação de 70% 
Recorrência de até 20% em 2 anos 
 
- Hidrodistensão – HIT 
Melhores resultados, usada em RVU de alto grau 
Taxa de sucesso com 1 injeção de 89% 
 
Técnicas videolaparoscópicas e robô assistidas tem sucesso semelhante à aberta 
Material ideal: não imunológico, biocompatível, biodegradável, capaz de eliminar todos os graus de 
RVU, fácil de injetar, resultado a longo prazo, sem deslocamento do volume injetado, sem 
migração 
Complicações: hematúria, hidronefrose transitória, obstruções da JUV, dor lombar transitória, RVU 
contralateral, reação ao produto 
 
✓ Cirúrgico 
Alongamento da porção intramural do ureter terminal, túnel entre a mucosa e o detrusor com 
comprimento 4-5x o diâmetro do ureter 
Indicações 
o ITU na profilaxia antibiótica 
o RVU graus IV ou IV bilateral persistentes 
o Escaras em progressão, perda da função renal 
o RVU associado a anomalias congênitas 
o RVU persistente em meninas, que avançam a puberdade 
o Falta de aderência ao tratamento clínico