RESUMO PLACENTA PRÉVIA E DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

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SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO
· Uma das principais causas de internação de gestantes no período anteparto
· Aumento da morbimortalidade materna e perinatal
· Aumento de partos operatórios
· Atinge cerca de 3% das gestações
· Costuma levar a busca imediata de pronto atendimento
· Exame clínico é fundamental ao diagnóstico e conduta adequados: sobretudo especular (presença de sangramento, sua quantidade, coloração, por vezes etiologia), evitando toque vaginal inicialmente
Causas
· 
· Placenta prévia
· Descolamento prematuro de placenta
· Rotura uterina
· Rotura de vasa prévia
· Sangramento do colo no trabalho de parto
· Cervicites
· Pólipo endocervical
· Ectrópio: pós relação sexual, devido micro-trauma
· Câncer de colo de útero
· Trauma vaginal
PLACENTA PRÉVIA
· Conceito: placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero após 26 semanas de gestação, próximo à região ístmica, guardando alguma relação com o orifício interno do colo do útero (parcial x total), localizando-se entre o concepto e o colo uterino
· Normal: inserção no corpo uterino, mais habitualmente na região fúndica
· Antes de 26/28 semanas (a depender do autor): sem diagnóstico de placenta prévia, pois alterações futuras do tamanho do útero podem levar à inserção da placenta em região de corpo uterino, conforme habitual
Classificação Ministério da Saúde
· Baixa: localizada próxima ao colo uterino, sem atingi-lo
· Marginal: atinge orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo
· Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifício interno do colo do útero
Classificação mais atual (FEBRASGO, COG)
· Placenta prévia: recobre totalmente ou parcialmente o orifício interno do colo uterino
· Centro-total: ocorre em aproximadamente 20% dos casos, obstruindo totalmente o orifício cervical interno
· Centro-parcial: obstrui parte do orifício cervical interno. Classicamente seu diagnóstico só poderá ser realizado com a dilatação cervical de 3 a 4 cm
· Marginal: a borda placentária está em contato com o orifício cervical interno, isto é, margeia sem recobri-lo
· Placenta lateral ou de inserção baixa: borda placentária inserida no segmento inferior do útero em um raio de 2cm (também encontrei referências com 4 a 10 cm a depender da IG e até 7 cm) do orifício interno do colo uterino, sem atingi-lo
Placenta lateral ou de inserção baixa
Placenta prévia centro-total
Placenta prévia centro-parcial
Placenta prévia marginal
Incidência
· 1 a cada 200 gestações que chegam ao 3º trimestre
· Fenômeno de migração placentária: placenta baixa no 2º trimestre sobre com o crescimento uterino, sem evoluir para placenta prévia
· 5x mais comum em multíparas: importante dado epidemiológico
Fatores de risco
· Parto cesárea anterior
· Cicatrizes uterinas prévias
· Idade materna avançada
· Multiparidade
· Curetagens anteriores
· Tabagismo: vasoconstrição generalizada (anóxia tecidual)
· Técnicas de reprodução assistida
· Gemelaridade: placenta muito grande se única ou duas placentas se duas (uma podendo se inserir mais inferiormente por questões espaciais)
· História pregressa de placenta prévia
· Comum a todos os fatores de risco: endométrio lesionado e/ou desfavorável à inserção placentária
Fisiopatologia
· Decidualização inadequada acaba por forçar o embrião a buscar outras regiões para implantar, ou seja, ocorre uma nidação tardia
· Em geral, a placenta se encontra em fundo uterino: maior vascularização
Quadro clínico
· Sangramento genital indolor: sempre presente, sem causa aparente, de início de término súbitos, coloração vermelho vivo (rutilante)
· Tônus uterino normal
· Vitalidade fetal preservada
Diagnóstico
· História clínica + exame especular (pequena a moderada quantidade de sangue ou sangramento ativo vermelho vivo)
· NÃO realizar toque vaginal na suspeita de placenta prévia: risco de descolamento caso essa seja centrototal
· Suspeita: solicitar exame complementar
· Ultrassonografia obstétrica: se possível, com componente transvaginal para precisar relação da borda placentária com orifício interno do colo do útero
· Ressonância magnética: investigação de acretismo placentário (presente em cerca de 10% das placentas prévias), não realizado em regime de urgência
Conduta
· A depender de: idade gestacional, estabilidade fetal e estabilidade materna
· Gestações pré-termo com sangramento controlável
· Internação: estabilização materna e fetal (cardiotocografia), solicitação de exames laboratoriaias e investigação por exames laboratoriais
· Repouso
· Medidas para prematuridade: corticoide se < 34 semanas
· Interrupção na maturidade fetal: 37 semanas (sempre)
· Feto a termo (37 sem ou mais)
· Parto sempre
· Placenta prévia completa ou centro-total: resolução com cesárea programada + radiologia intervencionista em caso de suspeita de acretismo
· Placenta prévia sem outras especificações NÃO é indicação absoluta de cesárea
· Parto vaginal é possível desde que: placenta de inserção baixa ou marginal, não atingindo colo uterino, com bom controle do sangramento + sala cirúrgica de fácil acesso + amniotomia precoce (maior insinuação do polo cefálico, que comprime a borda placentária, reduzindo o sangramento)
· Feto morto
· Parto sempre
· PPCT: cesárea
· Demais casos individualizados: levando em consideração estabilidade hemodinâmica materna e seu futuro reprodutivo
Complicações
· Apresentações anômalas: localização prévia da placenta, estrutura relativamente grande, atrapalha insinuação do polo cefálico, predispondo a apresentações anômalas (pélvicas e córmicas)
· Restrição de crescimento fetal
· Ruptura prematura de membranas ovulares
· Sofrimento fetal
· Hemorragia do 3º e 4º períodos: sobretudo atonia uterina, pois inserção anômala da placenta ou presença de restos placentários podem atrapalhar miotamponamento do segmento inferior
· Acretismo placentário: presente em 10% das placentas prévias
· Mortalidade perinatal
Acretismo placentário
· Conceito: placenta aderida de maneira anormal na parede uterina, com ausência parcial ou total da decídua e penetração patológica no útero
· Placenta normal: dequita levando consigo a decídua mais externa, chamada decídua funcional
· Placenta acreta: invade decídua funcional chegando até decídua basal, não descolando completamente durante a dequitação
· Placenta increta: maior invasão placentária, alcançando o miométrio parcialmente
· Placenta percreta: invade todo o miométrio, chegando a serosa uterina e podendo invadir inclusive órgãos adjacentes (sobretudo bexiga e reto)
· Diagnóstico: investigação na presença de história importante (cesárias anteriores, cirurgia uterina importante), realizar exames de imagem em paciente estável
· Ultrassonografia: com doppler segundo protocolo do MS, exame examinador dependente
· Ressonância: exame mais utilizado atualmente
· Tratamento: em maternidade com estrutura para o manejo (banco de sangue + UTI materna e fetal)
· Programar parto entre 36 e 37 semanas
· Radiologia intervencionista: oclusão temporária das ilíacas internas após nascimento, redução importante do sangramento
· Geralmente evolui com cesárea (retirada do concepto longe do local de inserção placentária) associada a histerectomia total (sempre tirar colo do útero para tratamento completo)
· Se permanência de lesões após HT: associação de metotrexate após
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
· Conceito: separação total ou parcial da placenta normalmente inserida antes da expulsão do feto em gestações acima de 20 semanas
· 1 a 2% das gestações
· Alta morbimortalidade maternofetal
· Descolamento gera sangramento que pode ser ou não exteriozado (hemorragia oculta)
Fatores de risco
· Síndromes hipertensivas: HAC e/ou DHEG, em 50% dos casos
· Traumas abdominais (20%): sobretudo automoblísticos
· Ruptura prematura de membranas ovulares
· Trombofilias: invasão placentária inadequada devido múltiplos pontos de vasoconstrição, tornando mais fácil seu descolamento
· Descompressão uterina abrupta
· Tumores uterinos
· Tabagismo: mecanismo semelhante ao das trombofilias
· Uso de
drogas: classicamente cocaína - mecanismo semelhante ao das trombofilias/tabagismo associado à elevação da pressão arterial
· Histórico de DPP
· Idade materna avançada
· Amniocentese/cordocentese: procedimento diagnósticos e/ou terapêuticos via punção que podem atingir vasos placentários causando hemorragias que culminam em seu descolamento prematuro
Fisiopatologia
· Cerca de 20% decorre de evento traumático único
· Demais casos devido alterações na evolução da interface útero-placentária levando a fragilidade vascular: maior facilidade de descolamento precoce
Quadro clínico
· Sangramento vaginal escurecido: presente em 80% dos casos (demais não é exteriorizado)Sangramento oculto
Sangramento visível
HEMORRAGIA OCULTA
COLO DO ÚTERO
HEMORRAGIA
PLACENTA
ENDOMÉTRIO
· Dor abdominal súbita e intensa
· Hipertonia uterina: sangue irrita musculatura do miométrio, levando à sua contração
· Vitalidade fetal prejudicada: geralmente com desacelerações e/ou bradicardia fetal, pois sangramento prejudica passagem de oxigênio maternofetal
· Bolsa das águas tensa e aumento da altura uterina: por aumento da pressão da cavidade intramniótica secundário à hipertonia
· Hemoâmnio: visualizado à amnioscopia e/ou amniotomia
· Hemorragia oculta em 20%: presença de coágulo retroplacentário, necessário atentar para presença de dor abdominal importante, hipertonia uterina e presença de fatores de risco para DPP, bem como alterações da vitalidade fetal
Diagnóstico
· Essencialmente clínico
· Ultrassom NÃO É NECESSÁRIO AO DIAGNÓSTICO DE DPP: pode ajudar em casos muito duvidosos (hemorragia oculta) e prematuros extremos, com os seguintes achados
· Aumento da espessura placentária
· Elevação da placa coriônica
· Coágulos no estômago fetal
· Alteração na ecogenicidade placentária
Tratamento
· Emergência, logo: estabilização hemodinâmica materna
· Reposição volêmica caso necessário (choque hemorrágico, p. ex.) com AVP calibroso
· Exames de entrada: hemograma completo, tipagem sanguínea, coagulograma, rotina DHEG se PA alterada
· Feto vivo e viável: resolução da gestação
· Via de parto: via mais rápida - cesárea na maioria das vezes (não é indicação absoluta), vaginal é possível se feto sem sinais de sofrimento e gestante estável
· Se parto vaginal: amniotomia precoce (diminuição da pressão na cavidade uterina, redução do sangramento, insinuação do polo cefálico e aceleração do parto), possível realizar uso de uretônicos, monitorização fetal contínua, parto costuma ser taquitócito devido estímulo do sangue às contrações uterinas
· Desfecho desfavorável é proporcional ao tamanho do descolamento
· Feto morto: resolução da gestação pela via com menor risco materno, possível parto vaginal se estável hemodinamicamente, sinais de instabilidade ou trombofilia dão preferência à via alta
· Máximo de 6h de trabalho de parto: para além disso é recomendada resolução via cesariana (coágulo retroplacentário consome fatores de coagulação podendo levar a CIVD)
Complicações
- Útero de Couvelaire: arroxeado, aumentado de volume, amolecido - sangue invade o miométrio, formando hematomas, tendo má contratilidade e maior risco de hemorragia puerperal
DPP vs. PP