4 REABILITAÇÃO NAS FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL - Modo de Compatibilidade

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18/04/2020
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REABILITAÇÃO NAS FRATURAS DO 
PLANALTO TIBIAL
PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA MUSCULO-ESQUELÉTICA
Dr. Cláudio Cazarini Júnior
Dr. Glauber Alvarenga
1
• Expansão da porção terminal proximal da tíbia.
• Lateral (convexo e maior)
• Medial (côncavo)
• Local de inserção dos meniscos
• Plataforma onde repousam os côndilos.
ANATOMIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
2
• Cartilagem articular
• Epífise
• Metáfise
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
3
1- Forças compressivas coronais indiretas e/ou;
2- Forças compressivas axiais diretas.
3- Mecanismo varo ou valgo associado.
Relação direta com tamanho do fragmento,
o deslocamento e a localização da fratura
MECANISMO
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
4 5
Compressão e força em valgo platô lateral
Compressão e força em varo platô medial 
MECANISMO
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
6
IDADE E QUALIDADE ÓSSEA
Jovens osso subcondral forte lesão ligamentos
Idosos osso subcondral fraco fraturas
Fratura de cisalhamento
Fraturas de cisalhamento depressoras ou
tipicamente depressivas 
EPIDEMIOLOGIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
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CLASSIFICAÇÃO EM 5 TIPOS:
CLASSIFICAÇÃO DE HOHL
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
8
CLASSIFICAÇÃO EM 2 PONTOS:
1 – Aspecto anatômico: planalto medial, lateral, 
condiliana (uni ou bi) e cominutivas.
2 – Aspecto do traço: cisalhamento, compressão e 
cisalhamento-compressão.
CLASSIFICAÇÃO DE RASMUSSEN
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
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compressão cisalhamento compressão e 
cisalhamento
CLASSIFICAÇÃO DE RASMUSSEN
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
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CLASSSIFICAÇÃO DE SCHATZKER
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
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CLASSIFICAÇÃO DE SCHATZKER
Tipo I – jovens, cunha do planalto lateral
12
Tipo II – cunha lateral com afundamento
CLASSIFICAÇÃO DE SCHATZKER
13
Tipo III – comum no idoso, depressão pura
CLASSIFICAÇÃO DE SCHATZKER
14
Tipo IV– planalto medial, alta energia
CLASSIFICAÇÃO DE SCHATZKER
15
Tipo V – bicondilar
CLASSIFICAÇÃO DE SCHATZKER
16
Tipo VI – desvio completo da metáfise
CLASSIFICAÇÃO DE SCHATZKER
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LESÕES LIGAMENTARES
LESÕES CAPSULARES
LESÕES ASSOCIADAS
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
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• Dor
• Instabilidade pós traumatismo
• Hemartrose
QUADRO CLÍNICO
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
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RX com stress valgo e varo
TC anatomia mais delineada
RNM lesões associadas 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
20
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
21
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
22
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
23
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
24
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
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INDICAÇÕES
• Pequenos afundamentos
• Pequenos cisalhamentos 
Menor que 3/5mm
ou menos
TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
Imobilização por 6 semanas
Carga total na 8 a 12 semana
26
Até 30 anos atrás conservador
Hoje 
Cirúrgico acima de 5 mm de desvio
Em fraturas com grandes desvios e defeitos ósseos causados 
por esmagamento devem ser tratadas de forma cirúrgica 
Conservador abaixo de 5mm de desvio
TRATAMENTO
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
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Redução artroscópica ou
percutânea
Redução aberta + 
fixação interna
TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
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TRATAMENTO CIRURGICO
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
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CIRÚRGICO
• Restauração da congruência anatômica da superfície 
da articulação fêmoro-tibial
• Estabilidade articular
• Manutenção do eixo mecânico
TRATAMENTO
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
30
PÓS-OPERATÓRIO
• Mobilização precoce fratura intra-articular 
• Respeitar as fases de consolidação
• Cautela na descarga de peso.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
31
• BLOQUEIOS MECÂNICOS: mob. articular 
artrocinética e osteocinética, mob. Patelar
• BLOQUEIOS MUSCULARES: alongamento 
(inibição recíproca – ativação do OTG), ex.ativos.
PERDA DA ADM
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
32
AMPLITUDE DE MOVIMENTO
BLOQUEIO ARTICULAR
Mob. patela Mob. artrocinética Mob. osteocinética
FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
33
34
AMPLITUDE DE MOVIMENTO
BLOQUEIO MUSCULAR
FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
AUTOR/ANO ADM PASSIVA ADM ATIVA
TAO, 2008 LIVRE
KRAUS, 2012
60° M ENISCO / 
LIVRE
GASTON, 2005 0-90 0-90
GIRISH, 2013
0-90 APÓS 
RETIRADA 
SUTURA / CPM
HAAK, 2012
BERM ÚDEZ, 
2008
LIVRE
CONG-FENG LUO, 
2010
CPM
YORAM , 2008 LIVRE/CPM
35
AMPLITUDE DE MOVIMENTO
FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
MOBILIZAÇÃO ATIVA: 0 -90 GRAUS (LIVRE DE 
DOR) ATÉ A RETIRADA DOS PONTOS 
MOBILIZAÇÃO PASSIVA: LIVRE (LIMITE DA DOR)
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FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
Fraturas proximais de tíbia e distais de fêmur
Não apresentaram melhora da dor e da extensão quando 
comparado ao grupo controle
Melhora da flexão do joelho em período inicial 
Sem diferença da ADM após 6 meses 
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FORÇA MUSCULAR
Estimulação elétrica neuro-muscular
FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
38
FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
39
FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
40
FORÇA MUSCULAR
SEGURANÇA
CADEIA CINÉTICA
ABERTA
CADEIA CINÉTICA 
FECHADA
FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
41
FORÇA MUSCULAR
COMPRESSÃO
ARTICULAR
FORÇAS DE
CISALHAMENTO
CADEIA CINÉTICA
ABERTA
CADEIA CINÉTICA 
FECHADA
FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
42
FORÇA MUSCULAR
QUADRÍCEPS
ISQUIOTIBIAIS
ADUTORES
ABDUTORES
CUIDADO – VALGO/VARO
FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
43
DESCARGA DE PESO
CONSOLIDAÇÃO
ASPECTO
RADIOGRÁFICO
TIPO DE 
ESTABILIZAÇÃO
FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
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TIPO DE ESTABILIZAÇÃO
RELATIVA ABSOLUTA
CONSOLIDAÇÃO
PRIMÁRIA
FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
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6
FISIOTERAPIA
1397.6 N
2153.2 N
46
INICIAL ?????
EVOLUÇÃO DE FRATURA
DESCARGA DE PESO
FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
47
1.Leahy M. 2014. Is immediate weight bearing safe for tibial shaft fractures treated with IM nails? AAOS Now. 8(10).
2.AraziM, Ogun TC, OktarMN,Memik R, Kutlu A. Early weightbearing after statically locked reamed intramedullary nailing of comminuted femoral 
fractures: is it a safe procedure? J Trauma. 2001;50(4):711–6.
3.Brumback RJ, Toal Jr TR, Murphy-Zane MS, Novak VP, Belkoff SM. Immediate weight-bearing after treatment of a comminuted fracture of the 
femoral shaftwith a statically locked intramedullary nail. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(11):1538–44.
PARCIAL : 6 SEMANAS
TOTAL : 12 SEMANAS
RX
AraziM, Ogun TC, OktarMN,Memik R, Kutlu A. Early weightbearing after statically locked reamed intramedullary nailing of comminuted femoral fractures: is it a safe 
procedure? J Trauma.
2001;50(4):711–6.
Brumback RJ, Toal Jr TR, Murphy-Zane MS, Novak VP, Belkoff SM. Immediate weight-bearing after treatment of a comminuted fracture of the femoral shaftwith a statically 
locked intramedullary nail. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(11):1538–44.
Herrera A, Domingo J,Martinez A. Results of osteosynthesis with the ITST nail in fractures of the trochanteric region of the femur. Int Orthop. 2008;32(6):767–72.
PARCIAL : P{RECOCE
TOTAL : LIMITE DO TOLERÁVEL 
48
AUTOR / ANO CLASSIFICAÇÃO DESCARGA DE
PESO 
PROPRIOCEPTIVO
DESCARGA DE 
PESO PARCIAL
DESCARGA DE 
PESO TOTAL
TAO, 2008 ------- 8-10KG (10-12s) 6 SEM ANAS 12 SEM ANAS
KRAUS, 2012 TODAS
20KG (6s) aum ento 
gradativo
6 SEM ANAS 12 SEM ANAS
GASTON, 2005 TODAS 4 s 6 SEM ANAS 6-12 s (TOLERÂNCIA)
GIRISH, 2013 TODAS
-------
6-8 SEM ANAS 12-16 s
HAAK, 2012 1 , 2 
-------
IM EDIATA/TOLERÂNCIA
BERMÚDEZ, 2008 2
-------
12 SEM ANAS
CONG-FENG LUO, 2010 5, 2
-------
4-6 s CONSOLIDADA/CALO OSSEO
YORAM, 2008 3, 4 ,5 e 6 5-10 KG 8 SEM ANAS 12 SEM ANAS
DESCARGA DE PESO PROPRIOCEPTIVA: INICIAL
DESCARGA DE PESO PARCIAL: 6-8 SEMANA 
DESCARGA DE PESO TOTAL: 10-12 SEMANA 
49 50 51
TREINAMENTO PROPRIOCEPTIVO
LESÃO LIGAMENTAR
LESÃO CAPSULARACESSO CIRÚRGICO
DOR
RECEPTORES ARTICULARES
FISIOTERAPIA
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
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COMPLICAÇÕES
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
• Lesões ligamentares
• Consolidação retardada
• Pseudoartrose
• Infecção
• Rigidez articular
• Artrite pós traumática
• Lesões meniscais e ligamentares
• Necrose avascular 
• TVP
• Embolia Pulmonar
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COMPLICAÇÕES
FRATURAS DO PLANALTO TIBIAL
• PROPRIOCEPÇÃO AVANÇADA ???
• PLIOMETRIA ???
• AVALIAÇÃO ISOCINÉTICA ???
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REABILITAÇÃO NAS FRATURAS De 
Patela
PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA MUSCULO-ESQUELÉTICA
Dr. Cláudio Cazarini Júnior
Dr. Glauber Alvarenga
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Fratura de Patela
• Mecanismo de 
Trauma;
– Trauma Direto (>%)
– Contração Brusca do 
Quadríceps
• 0.5-1.5% das fraturas
• Mais comum em 
Homens
Galla M, Lobenhoffer P. [Patella fractures]. Chirurg.
2005;76(10):987-997; quiz 998-989.
JAMA. 1936;106(25):2121-2125. doi:10.1001/jama.1936.02770250005002.
58
Classificação
- Fratura Transversa 50-
80%
- Cominutiva 30-35%
- Vertical 12/17%
- Exposta 6-30%
Galla M , Lobenhoffer P. [Patella fractures]. Chirurg. 2005;76(10):987-997; quiz 998-989.
Eric EJ. Fraturas do joelho. In: Rockwood CAJ, Green DP, Bucholz RW , editors. Fraturas em adultos. 3 ed. Philadelphia: Lippincott; 1991. p. 1729-1744.
Nummi J. Fracture of the patella. A clinical study of 707 patellar fractures. Ann Chir Gynaecol Fenn Suppl. 1971;179:1-85.
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Complicações
• A taxa de não união
das fraturas patelares
é de 1 a 7%;
• Os índices de infecção
variam de 0 a 5%.
60
Tratamento
Conservador
•Fraturas incompletas
•Sem desvio
•Integridade do mecanismo extensor
•Imobilização de 4 a 6 semanas
•Fraturas longitudinais (carga precoce)
Cirúrgico
•Degrau maior que 2 mm
• Diastase maior que 3 mm
•Comprometimento do mecanismo extensor
Schatzker, Tile; 1987
61
Tratamento Cirúrgico
• Osteossíntese.
• Bandas de tensão.
• Osteossíntese com parafusos.
• Pateloctomia parcial.
• Pateloctomia parcial associada à 
osteossíntese.
• Pateloctomia total.
Schwartsmann, 2003
62
Banda de Tensão
Filho, 2013
• Força de tração em força de compressão
• Fortalecimento precoce
• Ganho de ADM precoce
• Descarga parcial de peso (6 semanas)
63
Complicações
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Reabilitação
• Enfermaria (período de 2-3 dias)
• Eletrotermofototerapia
• ADM ?
• Fortalecimento (QuadrícepsXProcedimento Cirúrgico)
• Bombeamento de tornozelo
• Alongamento ?
• Treino de marcha JOSPT 13:4 April 1991
Orthop Clin North Am. 2016 Jan;47(1):77-83. doi: 10.1016/j.ocl.2015.08.010.
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Descarga de peso parcial
Mobilização Passiva 
(Procedimento cirúrgico) 
“Podemos esperar até 4 semanas”
66
EENM do quadríceps x Sinla de LAG
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Ambulatório 
2- 3 Semana.
•Exercícios para ganho de amplitude de movimento (ADM) de joelho;
•Alongamento de isquiotibiais;
•Mobilização patelar;
•EENM do m ú s c u l o q u a d r i c e p s, associada à contração ativa;
•Exercícios isométricos para a musculatura da coxa;
•Crioterapia após cinesioterapia.
Orthop Clin North Am. 2016 Jan;47(1):77-83. doi: 10.1016/j.ocl.2015.08.010.
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• Movimentação é necessária para:
– Favorecer a cicatrização condral
– Flexão do joelho favorece o efeito
– Estabilizador da compressão dinâmica
69
Ambulatório 
4-8 semana.
•Exercícios isotônicos em cadeia cinética aberta (CCA) para quadriceps;
•Bicicleta ergométrica sem carga;
•Exercícios isométricos em cadeia cinética fechada (CCF)
sem descarga de peso (leg press** horizontal sem carga com o trilho travado a 60° de 
flexão do joelho)
STEINKAMP, L. A.; DILLINGHAM, M. F.; 
MARKEL, M. D.; HILL, J. A.; KAUFMAN, 
K. R. Biomcchanical considerations in 
patellofemoral joint rehabilitation. Am. 
J. Sports Med.2013
70
Ambulatório
• 12 Semanas : Iniciar Trote
• Reabilitação duração 5-6meses
• Alta após a avaliação funcional:
– Força
– Questionários 
– ADM
– DOR
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REABILITAÇÃO NAS FRATURAS 
SUPRACONDILIANA
PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA MUSCULO-ESQUELÉTICA
Dr. Cláudio Cazarini Júnior
Dr. Glauber Alvarenga
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Fratura Supracondiliana
Rev. bras. med. esporte;15(2):135-137, mar.-abr. 2009. ilus. 
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Fratura Supracondiliana
Características
•Lesões ligamentares podem ocorrer em cerca de 20% dos casos, 
•lesões osteocondrais e meniscais em cerca de 8-12%, 
•lesões neurovasculares em 1-3% 
•fraturas da patela em cerca de 15% dos casos. 
•As fraturas expostas ocorrem em cerca de 5-10%.
Forças axiais em associação à solicitação em varo, valgo ou rotacional.
Após a lesão, observa-se encurtamento do fêmur, descolamento posterior do fragmento 
distal e uma angulação com ápice posterior do foco fraturário. (Gastr x Adutores)
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Fratura Supracondiliana
Classificação 
Classificação AO para fraturas do fêmur distal
- Tipo A compreendem
aquelas com acomentimento
extra-articular, já as fraturas
- tipo B aquelas parcialmente
articulares e as fraturas
- tipo C aquelas com
acometimento
articular/bicondilares.
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Fratura Supracondiliana
Tratamento Conservador
- Fraturas estáveis, minimamente desviadas, em pacientes idosos 
e com má qualidade óssea. 
Condutas
- Restrição da sustentação do peso 
- Imobilizadores, inicialmente rígidos e após, em dobradiça. Para 
se evitar rigidez, movimentação precoce é indicadalicas e perda 
da função ao nível do joelho.
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Tratamento Cirúrgico
Placa LISS
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1.Leahy M. 2014. Is immediate weight bearing safe for tibial shaft fractures treated with IM nails? AAOS Now. 8(10).
2.AraziM, Ogun TC, OktarMN,Memik R, Kutlu A. Early weightbearing after statically locked reamed intramedullary nailing of comminuted femoral 
fractures: is it a safe procedure? J Trauma. 2001;50(4):711–6.
3.Brumback RJ, Toal Jr TR, Murphy-Zane MS, Novak VP, Belkoff SM. Immediate weight-bearing after treatment of a comminuted fracture of the 
femoral shaftwith a statically locked intramedullary nail. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(11):1538–44.
PARCIAL : 6 SEMANAS
TOTAL : 12 SEMANAS
RX
AraziM, Ogun TC, OktarMN,Memik R, Kutlu A. Early weightbearing after statically locked reamed intramedullary nailing of comminuted femoral fractures: is it a safe 
procedure? J Trauma.
2001;50(4):711–6.
Brumback RJ, Toal Jr TR, Murphy-Zane MS, Novak VP, Belkoff SM. Immediate weight-bearing after treatment of a comminuted fracture of the femoral shaftwith a statically 
locked intramedullary nail. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(11):1538–44.
Herrera A, Domingo J,Martinez A. Results of osteosynthesis with the ITST nail in fractures of the trochanteric region of the femur. Int Orthop. 2008;32(6):767–72.
PARCIAL : P{RECOCE
TOTAL : LIMITE DO TOLERÁVEL 
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NÃO SUPORTA CARGA TOTAL PRECOCE 
79
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Indicação Absoluta;
•Fraturas intra-articulares com desvio
•Fraturas abertas
•Comprometimento vascular associado
•Joelho flutuante
•Fraturas femorais bilaterais (politraumatizado)
•Fraturas patológicas
•Ruptura ligamentar associada
•Fraturas extra-articulares cominutas e desviadas
•Indicação Relativa; 
•Alinhamento axial
•Rotação
•Comprimento
80
FRATURA TIPO A - Extra articular
81
FRATURA TIPO B – Intra articular
82
FRATURA TIPO C
Placa angulada 95º e enxerto
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10
FIXADOR EXTERNO
84
LESÕES ASSOCIADAS
• Lesão tecido mole
• Ruptura ligamentar do joelho (20%)
• Lesões do planalto tibial (joelho flutuante)
• Lesão da artéria poplítea (lesões de alta energia ou abertas)
85
TRATAMENTO CONSERVADOR
(SBOT, 2011)
ØExtra-articulares
ØImpactadas
ØSem desvios
ØCondições clínicas
86
TRATAMENTO 
CIRÚRGICO
Ø Fixador externo
Ø Vias de acesso
Ø Haste intramedular
Ø Placa e parafuso
(SBOT, 2011)
87
FISIOTERAPIA
SBOT, 2011; Hopenfeld, 2001
TIPO DE FIXAÇÃO VIA DE ACESSO ADM DESCARGA DE 
PESO 
TREINO DE 
MARCHA
EXERCÍCIOS FORTALECIMENTO FUNÇÃO
88
REABILITAÇÃO
• Mobilização passiva 
• Exercício ativo-assistido/ativo
• Contrações isométricas de quadríceps femoral e glúteos
• Posicionamento no leito para evitar deformidades
• Treino de marcha com muletas (3°dia) 
• CPM DEPENDE DA FIXAÇÃO UTILIZADA
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TRATAMENTO AMBULATORIAL• Alongamento
• Mobilização passiva/ ativa-assistida / ativa
• Contrações isométricas de quadríceps e glúteos
• Exercícios ativos resistidos
• Exercícios de propriocepção e equilíbrio
• Treino de marcha
– PARCIAL
– TOTAL
• Alta: ADM normal ou funcional
– FM normal
– Comando sensorio-motor
– Marcha sem alterações e independente
90
TRATAMENTO AMBULATORIAL
• Infecção ou sepse
• Artrose pós-traumática
• Rigidez articular
• Consolidação viciosa ou pseudoartrose
• Perda de fixação
• Fraqueza muscular
• Necrose avascular
Wu et al.; Arch Orthop Trauma Surg.; 2001
91
165 
pacientes
Instituto 
Nacional de 
Traumatologia e 
Ortopedia Jamil 
Haddad
EV
A
EQ-5D-3L
92
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11
60ad
m
93