Transcrição_ Ciclo Gestacional Normal

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Transcrição: Ciclo Gestacional Normal
A preparação da gravidez ela começa antes da gravidez. Então a cada ciclo menstrual ocorrem alterações o organismo feminino que são uma preparação para a gestação. A nidação ovular marca o início dessas modificações que vão permitir que haja adaptação entre a mãe e o feto. As modificações elas podem ser locais, sistema reprodutor (útero - miométrio, endométrio, colo uterino - ,trompas, ovários, vulva [pudendo feminino], vagina e mamas), ou sistêmicas (sistemas cardiovascular, circulatório, respiratório, digestivo).
Das modificações locais o que mais sofre impacto, sem dúvida, é o útero, essas modificações vão alterar todas as suas características, que são: consistência, volume, peso, forma, posição, coloração e vascularização. 
IMPORTANTE: Quando se fala de modificações locais o que há de comum e que gera resultados parecido nos órgãos é a alteração da vascularização, ou seja, há uma melhora da circulação local nesses órgãos e, normalmente, vai existir um avivamento da coloração deles.
Sobre a consistência, a embebição gravídica amolece o útero como um todo, especialmente no local da implantação do óvulo. Vão existir alguns sinais: sinal de hagar (amolecimento do istmo) e sinal de macdonald (exagero da anteversoflexão do corpo do útero por causa do amolecimento do istmo).
O volume uterino sofre uma alteração muito grande, se enchermos a cavidade endometrial de um útero não gravídico encontraremos 10 ml de líquido. O útero tem um tamanho médio de 7 cm de comprimento e tem um peso normal de 30 a 90g, chegando ao final da gravidez com um volume de até 5 litros. Na primeira metade da gestação o útero vai crescendo por causa da hipertrofia da musculatura uterina (miométrio). Já na segunda metade não há mais possibilidade de hipertrofia então as fibras musculares para acomodar o volume vão se estirando, sofrendo o estiramento da musculatura e, com isso, há redução da espessura da parede uterina.
O istmo ou segmento inferior do útero é, inicialmente, pequeno. Ao final do primeiro trimestre ele vai se expandir e se incorporar à cavidade uterina. O istmo tem um limite inferior que é o orifício interno do colo e um limite superior que é o anel de bandi (zona de transição entre as fibras espessas do corpo e delgadas do istmo). 
O útero tem algumas divisões: colo, corpo e istmo. O istmo é uma linha, na paciente não grávida, que é a transição entre o colo e o corpo. Na gravidez vai existir o segmento inferior do útero, a linha que era o istmo se alargou e formou esse segmento e é o limite entre as fibras finas e as fibras grossas do corpo uterino. A região do istmo é importante não só porque nele tem fibras mais finas que é o local onde há a realização da incisão da cesariana, é onde pode ocorrer a rotura uterina no trabalho de parto, mas também porque nas modificações vai existir a transformação do istmo que era uma linha e passa a ser uma faixa.
O endométrio, revestimento epitelial do útero, ele também sofre modificações e, por isso,o endométrio passa a ser chamado de decídua. Vai existir 3 decíduas: basal (no local da nidação ovular), capsular (ao redor do ovo) e parietal (no restante da cavidade uterina). Com o crescimento a decídua capsular vai se unir a decídua parietal e vai formar a decídua vera. Então, resumindo, o endométrio sofre modificações histológicas na sua cadeia de funcionamento, durante a gravidez, e a partir disso é possível chamar o endométrio de decídua.
O peso do útero aumenta durante a gravidez, o mecanismo que faz isso ocorrer é a hipertrofia, mas como chega um momento que o útero ele para de hipertrofiar, o peso do útero ao final de 20 semanas é, praticamente, o mesmo do final da gestação, porque a massa é a mesma e o que acontece é o estiramento. Ao final da gravidez o útero pode chegar a pesar 1 kg .
O útero não gravídico tem a forma de uma pera, então tem uma forma piriforme. Com a implantação (nidação) e crescimento do ovo, normalmente em um dos cornos uterinos, vai haver um crescimento assimétrico do útero e essa assimetria uterina é chamada de Sinal de Piskacek. Até a 12° semana o útero cresce em todas as dimensões, assumindo a forma globosa e permanece com essa forma até a 20° semana, permanecendo a hipertrofia da musculatura, para que seja possível suportar o conteúdo. A partir da 20° semana, há a diminuição da hipertrofia e ocorre o estiramento e, com isso, o útero assume a forma cilíndrica. 
Quanto a posição do útero na pelve, o útero não gravídico ele pode estar em anteversoflexão (anterior), medioversoflexão ou retrovertido (posterior), geralmente, o útero se encontra em anteversoflexão. Já na gravidez o útero sempre irá ficar anterversofletido, isso porque, com o amolecimento do istmo vai existir o exagero da anteversoflexão e com o passar do tempo ele torna-se extra pélvico e vai se deslocando para a direita (dextrorrotação). 
Então qual a característica da modificação da posição ao longo da gravidez??? Ele acentua a anteversoflexão e sofre uma dextrorrotação (desvio para o lado direito). Isso é importante para o exame da paciente, no momento em que for realizar a ausculta do coração do bebê (mais fácil achar o batimento do feto do lado direito da pelve).
	Em relação a coloração, com o aumento da vascularização sanguínea (volume e fluxo sanguíneo) do útero há aumento do calibre dos vasos e dessa forma o útero, assim como, os outros órgão ficam com uma coloração mais viva, tom mais viloso. (Útero não gravídico: 50 ml/min. Útero gravídico: 500 ml/ min.) 
IMPORTANTE: É importante saber disso para entender a gravidade das hemorragias uterinas na gestação. Na gravidez as mulheres morrem por infecção, hipertensão ou hemorragia, porque quando o útero começa a sangrar o fluxo que chega para ele é muito grande, então é necessário conter esse sangramento de maneira rápida.
	O colo uterino vai ter modificações um pouco diferente do útero como um todo, porque o corpo uterino ele tem, predominantemente, fibras musculares, então essas questões de hipertrofia, amolecimento elas têm uma característica e uma ocorrência, o colo do útero é um órgão formado por tecido conjuntivo e poucas fibras musculares, então ele apresenta algumas modificações: 
- Coloração, que por causa da vascularização vai ficar mais arroxeada; 
- Hiper amolecimento - Sinal de Goodell;
- Hiperplasia glandular (ectopias): O colo uterino tem um revestimento interno e um externo. No revestimento interno, o canal endocervical, vai existir o epitélio colunar que é um epitélio secretor, glandular. Quando existe uma hiperplasia glandular, ou seja, a multiplicação dessas células no colo uterino, mais especificamente no epitélio colunar, que é o epitélio glandular vai ter um aumento da secreção de muco e isso vai criar a função de proteção do ambiente ovular (formação de tipo uma bolha) que vai impedir ação de bactérias. Porém essa ação é tão intensa, as vezes, que esse epitélio que deveria ficar só dentro do canal endocervical se exterioriza para a região ectocervical (lado externo do colo do útero) e é possível observar isso como uma mancha vermelha no colo do útero. Isso pode ser responsável por alguns episódios de sangramentos, especialmente, pós coito; Formação do tampão mucoso (secreção das células glandulares do canal endocervical); 
- Posição do colo do útero: Orgão longo votado para a parede posterior da vagina durante a gestação e ele fica assim durante toda a gravidez. Ao final da gravidez durante o trabalho de parto ele é o órgão que sofre as modificações mais rápidas, ou seja, ele rapidamente se torna anterior, amolece, fica fino, dilata e após a expulsão do feto, rapidamente, ele retorna à sua característica pré gestacional.
As modificações dos ovários são pouco importantes, são discretas, a principal característica modificação que ocorre nos ovários durante a gravidez é a inibição da ovulação, apresenta também um discreto crescimento, inibição do aparecimento de novos folículos, aumento da vascularização ovariana , maturação do corpo lúteo gravídico nas suas fases iniciais.Nas trompas vai haver modificação em razão do aumento da vascularização, com isso, vai ter aumento das fímbrias que ficam edemaciadas e congestionadas (edema das trompas), elas ganham uma coloração violácea, discreta hipertrofia muscular e por não te mais nenhuma função ficam rígidas e menos móveis.
As principais alterações vão ocorrer na vagina em razão do aumento do fluxo sanguíneo, as mulheres grávidas vão ter maior corrimento (fluxo vaginal- secreção), por causa desse aumento de fluxo sanguíneo e um aumento do transudato. Ela também vai perder a rugosidade, as paredes da vagina ficam aumentadas e arroxeadas (sinal de kluge) e vai ser possível sentir a pulsação da artéria vaginal ao toque do fundo dos sacos laterais (sinal de osiander). O mais importante é o aumento da secreção (fluxo vaginal fisiológico) na gravidez.
Também vai ter alterações na vulva, uma hipertrofia dela, e com isso é possível observar os pequenos lábios um pouco entreaberto e a mucosa vulvar com um tom mais violácea (sinal de jacquemier).
As mamas já se tornam mais sensíveis (hipersensibilidade) desde o começo da gestação (primeiras 10 semanas). Também terá o crescimento mamário com algumas nodulações (hipertrofia do tecido alveolar), rede venosa de haller (que são as varizes - vascularização aumentada sob a pele das mamas) e o mamilo aumenta de volume, tornando-se hiperpigmentado junto com a auréola primária. Além disso vai ter o aparecimento da aréola externa ou aréola secundária (sinal de hunter), as glândulas sebáceas das aréolas se tornam hipertrofiadas e salientes (Tubérculos de montegomery) - como se fosse um espinhazinhas e vai ocorrer o aparecimento do colostro (secreção mamária) na 20° semana. O estímulo para a produção de leite é a sucção do RN, não tem nada a ver com o aparecimento do colostro.
Em relação às modificações locais focar mais nas alterações do útero, pois são as mais importantes.
As modificações sistêmicas elas têm um impacto muito grande na mulher. Porque a gravidez é um momento de tão alto risco para a saúde da mulher? A maior chance que as mulher tem de morrer é durante a gravidez, justamente porque todos os sistemas sofrem impactos e se a mulher apresentar alguma patologia é possível que as modificações que ocorram nela sejam irreversíveis. 
Nas modificações sistêmicas, o que é mais evidente é a alteração circulatória, ela envolve aumento do volume do líquido extracelular, intersticial e plasmático, ou seja, aumento da volemia. Envolve também aumento do débito cardíaco e redução da resistência vascular periférica e da reatividade vascular. Essa boa adaptação é que permite que todos os outros órgãos fiquem equilibrados, sendo a modificação mais importante que o organismo materno sofre. (parte mais importante da aula)
· Aumento do volume do líquido extracelular, intersticial e plasmático (volemia)
· aumento da volemia em 30 a 40% dos valores pré-gravídico (volume circulatório): esse aumento do volume, ele se dá tanto pelo aumento do volume plasmático 45% (líquidos propriamente ditos), quanto pelo aumento do número da celularidade 33% (eritrócitos, hemácias, células vermelhas). 
· Porque que acontece esse aumento? Por que predomina durante a gravidez o sistema renina-angiotensina-aldosterona sobre o fator natriurético atrial, então vai ocorrer uma maior retenção de líquido, pelo rim e organismo com uma menor eliminação. 
· Por aumentar mais plasma que células no aumento da volemia,ou seja, não ser um aumento proporcional, o sangue fica mais diluído e o sangue com menos hemácias (células) é a anemia, então vai existir uma anemia fisiológica na gravidez. 
· Outro motivo para o aumento da volemia é a necessidade de produção de mais nutrientes e oxigênio para o feto (vai precisar de uma maior quantidade de operários e redes de transmissão para levar esses nutrientes para o feto) então é necessário mais volume; Também é necessário compensar as necessidades aumentados do útero, o útero vai ter uma demanda maior de aproximadamente 1 litro dessa circulação
· Compensar a diminuição do retorno venoso, por que o útero vai crescer fazer um efeito de rolha comprimir os vasos dos membros inferiores piora do retorno venoso
· Preparação para a perda de sanguínea no parto, tanto no parto normal quanto na cesariana, pois a mulher passa por uma situação hemorrágica, no momento do parto, pós parto e nos primeiros dias, então é necessário o aumento da volemia para a preparação para a perda desse sangue.
· Aumento do débito cardíaco:
· Esse aumento ocorre tanto pelo aumento do volume sistólico quanto pelo aumento da FC, ou seja, o débito cardíaco depende do volume sistólico e da FC. Então a grávida vai ter uma discreta hipertrofia cardíaca e um aumento da FC (leve taquicardia). Faz parte do fisiológico da gravidez modificações que vão aumentar o trabalho cardíaco, então mulheres que tem problemas cardíacos vão estar sujeitas a problemas graves durante a gravidez.
· Aí vem a mágica da gravidez, é necessário aumentar a volemia, ou seja, é preciso fazer mais sangue chegar para o feto, então para melhora da eficiência do transporte desse sangue é preciso melhorar (aumentar) o DC, só que tem o sistema periférico e se ocorrer essa melhora vai haver sobrecarga do sistema periférico, por que ele tem um resistência, uma reatividade lá nas arteríolas, então se ocorrer o aumento do DC vai ocorrer também o aumento da pressão, por que a pressão ela é uma proporção entre o DC e a resistência vascular periférica, como não é saudável que aja o aumento da PA teremos uma diminuição da resistência e da reatividade vascular periférica.
· Redução da resistência vascular periférica:
· Isso vai ocorrer por causa do aumento da produção de substâncias vasodilatadoras (prostaciclinas) e uma redução das substâncias vasoconstritoras (tromboxano A2). Então vai ocorrer uma alteração do equilíbrio entre substâncias vasodilatadoras e vasoconstritoras com predomínio das substâncias vasodilatadoras.
· Redução da reatividade vascular periférica:
· Isso ocorre por que os vasos se tornam menos responsivos aos efeitos vasoconstritores da angiotensina II, catecolaminas e outras substâncias vasopressoras. 
Então a mágica da gravidez, aumento da volemia aumento do DC aumento da PA (risco para evolução da gestação) para reparar isso predomínio de vasodilatadores e uma baixa resposta a vasoconstritores redução da resistência e reatividade vascular periférica que mantém a pressão estável ou até baixa, por que o predomínio da resistência e reatividade vascular é maior do que o aumento do DC.
	As alterações circulatórias útero-placentárias, ocorrem para que haja uma melhor perfusão útero-placentária. O sangue chega no útero fora da gravidez para nutrir o miométrio e o endométrio (superfície do epitélio da útero) e durante a gravidez o sangue chega ao útero para nutrir o feto, para isso o sangue deve chegar na decídua, onde vai está a placenta e o local que vai ocorrer as trocas. Então fora da gravidez vai ter uma massa grande, miométrio, e uma linha pequena de endométrio, então o sangue vai mais para o músculo, durante a gravidez é necessário, principalmente no final dela, que essa maior quantidade de fluxo vá para a decídua, endométrio, para que o feto seja nutrido. Vai ocorrer a invasão do trofoblasto na arteríola espiralada, diminuição da resistência uterina ao fluxo e aumento e redistribuição do fluxo uterino.
· Invasão do trofoblasto na arteríola espiralada:
· O que significa isso? A arteríola espiralada é o ramo terminal da circulação uterina, o sangue chega ao útero pela artéria uterina e ela vai formando ramificações que se tornam as arteríolas espiraladas. A arteríola espiralada é uma artéria, ela tem camada muscular, então ela tem uma resistência ao fluxo. Se essa camada muscular for destruída vai aumentar sua luz a resistência ao fluxo diminui e aumenta a facilidade com que o sangue chega ao útero 
· Então a invasão do trofoblasto ele destrói a musculatura da arteríola espiralada fazendo com que a sua luz aumente e torna o leito útero-placentárioem um sistema de baixa resistência, baixa pressão e alto fluxo.
· Com isso vai ter a diminuição da resistência uterina ao fluxo, ou seja, essa destruição da arteríola espiralada, faz com que ela tenha menos capacidade de contração e que reaja menos aos vasopressores. O que acontece? Vai ter o fluxo vindo pela arteríola espiralada, se tivesse um leito fechado dificuldade de chegada alta resistência ao fluxo. Quando o leite está aberto facilidade de chegada baixa resistência ao fluxo.
· Vai ocorrer também o aumento e a redistribuição do fluxo uterino, ou seja, vai ter ao final da gravidez, um fluxo aumentado de 10 a 20x a quantidade de sangue que chega ao útero. Distribuição: 
· 1° Trimestre: menos de 50% do sangue que chegava ao útero vai para o endométrio
· Ao final da gravidez: 90% desse volume sanguíneo é para nutrir o feto
	É importante observar alguma correlações clínicas, vai ter o aumento da perfusão sistêmica, em decorrência do aumento da volemia, o DC ajuda esse sangue a correr e os leitos vasculares estão abertos, então vai ter baixa resistência e reatividade, e em parte isso vai causar os edemas de membros inferiores, pois esse edema pode ter outras explicações, entre elas, a piora do retorno venoso por compressão que o útero gravídico causa nesses vasos. Vai ocorrer também o sopro cardíaco por hipercinese, ou seja, quanto mais rápido o coração bate, mais rápido o sangue passa pelas válvulas e isso pode causar esses sopros, então na gravidez eles podem ser apenas um movimento fisiológico relacionado com o aumento da volemia e do DC.
	Vai ter aumento da volemia, aumento do DC, só que a diminuição da resistência periférica é mais exuberante, então o mais fisiológico (normal, saudável) é que a grávida tenha uma hipotensão (queda da PA no 1° trimestre). O eritema palmar, aumento de pelos e pigmentação da pele vão ocorrer em razão do aumento da vasodilatação e maior produção de melanócitos, então aquele melasma gravídico/cloasma gravídico, que é aquela mancha café com leite que a grávida apresenta é por causa disso, por isso que faz parte das medidas de orientação cosmética da gestante o uso de protetor solar.
	Relembrando, como adaptações circulatórias locais, vamos observar o Sinal de Jacquemier (coloração arroxeada das genitálias externa), aumento da secreção vaginal, causada pelo aumento da circulação vaginal, amolecimento do útero, por causa das alterações hormonais e a pulsação da artéria vaginal (Sinal de Osiander).
	A anemia fisiológica da gravidez, é normal a mulher ter hematócritos mais baixo do que a não grávida, essa anemia ocorre pela hemodiluição (aumento da volemia do sangue) com queda dos hematócrito e hemoglobina. Queda da ureia, creatinina e ácido fólico na gestação saudável vai ocorrer o aumento da volemia e aumento do DC, se o rim ta funcionando normal e existe esse aumento do DC, vai ter então o aumento do fluxo para o rim aumento da taxa de filtração glomerular aumento da filtração sanguínea diminuição das escórias nitrogenadas (substâncias tóxicas que contém nitrogênio), por isso, que na gravidez que vai existir essa queda de ureia, creatinina e ácido fólico. Pode ter glicosúria, causada pela eliminação de glicose na urina, é necessário ter diabetes (hiperglicemia), então ocorre passagem de glicose pelo rim (glomérulo) desde que haja um excesso de glicose, então se for realizado um teste e a glicose estiver presente ou a pessoa está grávida e não sabia ou a pessoa tem diabetes não compensada. Na gravidez é normal ter alguma taxa de glicosúria em razão da maior filtração renal.
	Outras adaptações, foi falado até agora a parte dos órgãos reprodutores e a parte circulatória geral. Porque a gente falou tanto tempo disso? Por que é isso que interessa! As outras alterações que vem agora são importante também, mas tem muita relação do que já foi falado.
	Então, as adaptações metabólicas e nutricionais, vai existir uma primeira fase da gravidez (até 27° semana) onde vai esta presente o anabolismo materno-fetal, já no último trimestre vai existir o anabolismo fetal e o catabolismo materno, é difícil a mulher fazer anabolismo depois da 28° semana. As adaptações metabólicas vai ser observado uma menor concentração plasmática em praticamente todos os nutrientes da gravidez, exceto de lipídios, ou seja, aminoácidos, glicose, eles vão apresentar uma concentração mais baixa durante a gravidez (?? não entendi, perguntar na próxima aula). O plasma vai ter um volume aumentado então os nutrientes eles se diluem, porquê? Por que a placenta ela é mais eficientes de todos os tecidos maternos para captação desses nutrientes, então se tiver níveis mais baixos desses nutrientes circulado, vai ter a maior facilidade de absorção deles pela placenta.
	Ainda na parte metabólica e nutricional é importante lembrar o ganho de peso. Na verdade uma mulher saudável pode ganhar de 12 a 16 kg durante a gestação (no slide 10 - 12 kg), mas é importante lembrar a velocidade de crescimento/ganho de peso que não deve passar de 400g por semana na mulher com peso normal.
	Pontuando agora alguns sistemas, o aparelho circulatório é observado um aumento da área cardíaca, aumento do volume bombeado (volume sistólico) é necessário que haja um aumento dessas câmaras, então vai ter um aumento da área cardíaca na gravidez. Vai ter aumento da FC e também o coração vai ter um aumento do consumo de oxigênio, então, se a paciente tem uma coronariopatia, que é a dificuldade de passagem (coronária fechada), já passa pouco sangue ali e gasta pouco oxigênio daquele músculo, se temos uma paciente coronariopata, olha o risco que é para ela uma gravidez. Pode ter também dispneia ao médios esforços, taquicardia, edema de membros inferiores, sopro, hiperfonese da 2° bulha pulmonar, por que o volume sistólico e a Fc estão aumentadas e a síndrome de hipotensão supina, que é as alterações de adaptação quando a pessoa deita e quando levanta que causa alteração da reatividade vascular.
	Alterações sanguíneas: aumento da volemia, redução da concentração de hemoglobina (não é que cai a quantidade de hemoglobina é que a quantidade de aumento de hemácias/hemoglobina não acompanha a quantidade de plasma), redução de hematócritos, redução da concentração de glóbulos vermelhos e redução de anticorpos (isso justifica em parte o conceito de imunodeficiência da gestante. Porque que as grávidas estão sempre no grupo de risco? 1°: elas têm maior facilidade de desenvolver doenças, por que tem menos tipos de anticorpos - imunodeficiência; 2°: elas têm impacto nos casos graves, por que elas têm a capacidade respiratória comprometida). 
Ainda sobre o sistema hematológico, as grávidas elas têm um aumento da necessidade de ferro principalmente na segunda metade da gestação, porque nessa fase é que existe o aumento da produção de glóbulos vermelhos pro feto (demanda feto-placentária). A necessidade de ferro para a produção de glóbulos vermelhos e para a demanda do feto é tão grande que a alimentação não é suficiente (absorção do sistema digestivo, mesmo com o aumento dela), por isso é necessário a suplementação de ferro em todas as gestantes. Vai ocorrer também o aumento dos fatores da coagulação, o sistema hematológico ele se defende, ele sabe que precisa aumentar as células vermelhas, ele sabe que essa mulher vai sangrar, ele sabe que ele não pode sangrar, então ele aumenta tudo, volemia, células vermelhas, absorção do ferro e controle de perda de ferro, isso é bom por um lado, só que tem um problema, a formação de trombos, então o ciclo gravídico-puerperal é o principal fator de risco para doenças tromboembólicas, então o período gravídico, principalmente, o puerpério é um momento de maior risco para os eventos tromboembólicos.
O aparelho urinário, vai ter um aumento importante da filtração glomerular, na gravidez saudável, com isso a gente pode perceber algum grau de glicosúria e aminoacidúria. Também vai ter uma estenose uretral (maior quantidade de urina presa no ureter, porquê? Por que vai existir uma hipotonia e uma hipomotilidadedo ureter causada por ação da progesterona e também uma compressão do ureter pelo útero gravídico, então isso é uma das coisas que favorece a infecção urinária na gravidez), a grávida pode ter incontinência urinária por esforço, isso ocorre por causa da modificação do ângulo entre a bexiga e a uretra (aumenta o ângulo).
O aparelho digestivo, as modificações correm para melhorar a absorção de nutrientes, então para isso, uma das coisas importantes é a lentificação do trânsito, então vai a mulher vai ter um aumento do apetite e da sede, o tempo de esvaziamento gástrico vai estar aumentado, porque? por causa do relaxamento do músculo liso causado pela prostaglandina. E as prostaglandinas também vão agir na lentificação do bolo alimentar, evolução lenta do bolo fecal pelo cólon e isso melhora a absorção de água, mas causa constipação. Vai ter maior refluxo gastroesofágico por causa também do relaxamento da musculatura lisa.
No sistema respiratoria as modificações são pouco importantes.
Essas modificações da pele indica que a pele da grávida fica muito feia, por causa desse aumento circulatório, nos pacientes que têm tendência a acne/seborreia isso aparece e fica evidente, em quem tem aumento de peso, isso piora, e essas manchas é bem difícil de evitar, então tem que evitar a exposição ao sol mesmo e usar protetor solar.
E por último as alterações posturais, com o crescimento da barriga, alteração do centro de gravidade (aumento do volume uterino e das mamas), então a mulher muda a forma de andar, acentua a lordose e a cifose para reposicionar o centro de gravidade, isso gera, dores lombares e a marcha anserina.