HERNIAS ABDOMINAIS

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CIRURGIA AMBULATORIAL-- HÉRNIAS
· É a protrusão anormal de um órgão ou tecido intrabdominal recoberta por peritônio através de um defeito na parede natural (como o canal inguinal, cicatriz umbilical) ou anômalo (incisional). 
· O conteúdo da hérnia é coberto por peritônio.
· Diferença de deiscência e hérnia é que a deiscência passa pela musculatura e peritônio (fica recoberta so por pele, sai para fora do peritônio), já a hérnia é recoberta pelo peritônio, abre so musculo e aponeurose. As hérnias ocorrem após duas semanas de cirurgias, a deiscência ocorre logo após a cirurgia. 
· Acima do ligamento inguinal: hérnias inguinais.
· Abaixo do ligamento inguinal: hérnias femorais. 
· Saber reconhecer Diástase dos Retos: não é uma hérnia, pois não tem orifício herniário. TTO é só estético. Quando contrai os músculos, a aponeurose fica sobrando entre eles, pois os músculos são afastados.
· 75% das hérnias ocorrem na região inguinal. 65% dessas são indiretas.
· As hérnias inguinais (75%) são mais comuns em homens. 
· As hérnias femorais (8%) são mais comuns em mulheres, mas menos frequente que na região inguinal, logo, as inguinais ainda são as mais frequentes nas mulheres. 
· As hérnias umbilicais são 15%. Além disso, há também hérnias incisionais. 
· As hérnias inguinais e femorais são mais comuns no lado direito, por causa do colon sigmoide. 
· A prevalência aumenta com idade.
· Entrangulamento ocorre mais nos extremos de idade. 
Hérnia Externa:protrusão através de todas as camadas da parede abdominal. São as mais comuns. 
Hérnia Interna:protrusão do intestino através de um defeito dentro da cavidade peritoneal
· Ocorre estrangulamento de intestino no mesentério, não deixando nada aparente externamente.
· Defeito dentro da cavidade peritoneal
Interparietal:saco herniárioestá dentro da camada musculo-aponeurotica da parede abdominal. H. SEAGEL. 
- aumento da pressão intrabdominal causa hérnias. 
ANATOMIA:
- músculos retos na parede anterior.
- parede lateral Trasverso abdominal (fibras saem da crista ilíaca até a linha media), obliquo interno (fibras da crista ilíaca até arco costal), obliquo externo (fibras saem do arco costal até a crista ilíaca). Varias fibras de todos os músculos vao para o púbis também, isso forma a bainha. Além disso, formam o ligamento inguinal (é a parte mais inferior do obliquo externo). Abaixo do ligamento inguinal, passa artéria, nervo e veia femoral. 
- bainha dos retos: Obliquo externo passa na frente do reto, o transverso passa atrás e o obliquo interno se divide. Depois do umbigo, passa pela frente. As alças de interstino podem passar entre o musculo e aponeurose, formando uma hérnia de spiegel, que é a única hérnia intramural. 
- qualquer orifício que fica debilitado pode se alargar e causar hérnias, como canal inguinal, cicatriz umbilical, anel femoral, linha alba. 
- pelo funículo, onde desceu o testículo, se ficar forçando e alargando o orifício, podem ocorrer as hérnias inguinais. 
- vasos epigástricos (vem das ilíacas) fazem vascularização da parede lateral, entram na bainha do reto. Vascularizam também a pele, para isso precisam passar por orifícios entre musculo e aponeurose. Nesses orifícios, podem ter hérnias epigástricas. 
- 5% das pessoas terão hérnias abdominais. 
- hérnia indireta vem através do funículo. A direta vem direto na parede inguinal. Uma passa pelo canal inguinal
· Subcutâneo: 
· Fáscia de Camper: delicada, bem vascularizada, mais superficial.
· Fáscia de Scarpa: mais espessa, mais profunda, fácil de ver, sobre a superf. do obliquo externo e vai até a bolsa escrotal para formar a Túnica Dartos do testículo.
· Abaixo do subcutâneo existe apenas APONEUROSE DE OBLIQUO EXTERNO: porção muscular está lateral a região inguinal.
· A borda livre da aponeurose forma o LIG INGUINAL/ DE POUPART( da espinha ilíaca anterossuperior até o tubérculo púbico) ultimas fibras da aponeurose do OE.
· LIG. LACUNAR: formado pela inserção do inguinal ao púbis: vai formar a borda media do espaço femoral.
· Abaixo da aponeurose está o canal inguinal e seu conteúdo A aponeurose forma o limite anterior do canal.
· CANAL INGUINAL: Entre o anel inguinal interno (profundo) e o anel inguinal externo (superficial)
· Medial aos vasos epigástricos é uma hérnia direta. Lateral aos vasos é indireta. 
· É uma passagem na musculatura da parede, acima do Lig inguinal, de +- 4 cm.
· De direção obliqua: lateral -> medial. E de profundo para superficial
· Através dele passam o FUNICULO ESPERMÁRICO, no homem, o LIGAMENTO REDONDO DO UTERO nas mulheres e o NERVO ILEO INGUINAL nos dois sexos. O funículo espermárico é formado pelo musculo cremaster, ducto deferente com sua artéria e veia, a artéria e veia expermáticas externas, conduto peritoniovaginal ou plexo pampiniforme e o ramo genital do nervo genitofemoral. 
· Hérnia: perfuração dos músculos oblíquo externo interno e reto.
· Através da palpação do canal inguinal se diferencia hérnia direta de indireta.
· Indireta: a protrusão vem de encontro ao dedo
· Direta: a protrusão é sentida na polpa digital, a partir do assoalho do canal inguinal.
· Anel inguinal Interno/Profundo:
· Na parede posterior
· Defeito na fáscia transversalis a meia distancia entre espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico, 2 cm acima do ligamento inguinal
· Anel inguinal Externo/Superficial:
· Defeito na aponeurose do obliquo externo
· Defeito na aponeurose do obliquo externo, imediatamente acima e lateral ao tubérculo púbico.
· Passam pelos anéis: 
· Funículo espermático(contém varias estruturas do sistema genital masculino)
· Ligamento redondo do útero.
· Nervo ileoinguinal: Divide a inervação da região com o N. Ileo-hipogástrico (na aponeurose do MOE).
· Parede anterior: aponeurose do MUSCULO OE e fibras do OI no 1/3 lateral. 
· Parede posterior: fasciatransversalis e aponeurose do MT.
· Parede superior OI e OE do abdome.
· Parede inferior: ligamento inguinal e lacunar na porção mais medial. 
· Abaixo do Canal inguinal estão os m. obliquo interno e o transverso que formar a parede superior e posterior do canal.
· Tendão Conjunto da região inguinal onde se fusionam o OI e o OE. Abaixo do T. Conjunto há apenas a aponeurose do obliquo externo, assim é uma área frágil e passível de hérnias inguinais. Abaixo do tendão conjunto temos o ligamento inguinal, entre essas duas regiões temos apenas a aponeurose do OE cobrindo, é uma área frágil nessa área aonde acontece as hérnias inguinais. 
Mais profundamente encontramos:
· Fáscia Transversalis: abaixo do m. transverso. Reveste a porção mais interna de toda musculatura da parede. Abaixo dela está a gordura pré-peritoneal e após o peritônio. 
· Estruturas importantes abaixo da F. Transversalis:
· Lig de Cooper: espessamento do periósteo da face interna do ramo superior do púbis. É usado como ponto de reparo na Mc Vay.
· Trato Iliopúbico/ Lig de Thomson: formado pela aponeurose do transverso. Formar parte do anel femoral e do anel inguinal interno. É usado no reparo em videolaparoscopia.
· TRIÂNGULO DE HESSELBACH: 
· Limites: inferior-LIG INGUINAL; medial- BORDA DO RETO ABD; lateral-VASOS EPIGÁSTRICOS inferiores. Limite superior ligamento inguinal; Inferior musculo pectíneo; Limite lateral: veia femoral; Medial ligamento lacunar. 
· Localizado na parede posterior
· Região de maior fraqueza da FasciaTransversalis vulnerável a formação de hernias
· Canal Femoral: abertura abaixo do ligamento inguinal. Nele passam nervo, artéria e veia femora. Nele é onde acontecem as hérnias femorais
· Limites: anterior-TRATO ILEOPÚBICO; posterior-LIG DE COOPER; lateral- V. FEMORAL.
PONTOS DE FRAGILIDADE DA PAREDE ABDOMINAL: 
Linha alba
Linha semilunar passível de formação de hérnia hérnia de Spegal, hérnia intraparietal.
Região umbilical
Canal inguinal
Triângulo de Hesselbach
Anel femoral
Triangulo lombar superior
Triangulo lombar inferior.
EPIDEMIOLOGIA 
· 5% da população desenvolverá hérnia abdominal
· 75% das hérnias ocorrem na região inguinal
· 65% destas são indiretas (mais comum tanto em homens quanto mulheres- hérnias diretas são muito incomuns em mulheres)
· Mais comum em homens: anel inguinal é muito maior.
· Hérnia femoral mais comum em mulheres, mas menos frequente que a hérnia inguinal. Frequente a ocorrência das duas
· A mais comum sempre é a INGUINAL, tanto em homens como mulheres.
· Se for comparar só entre as hérnias femorais, aí sim é mais comum em mulheres 
· São mais comuns no lado direito (inguinal e femoral): sigmoide à esquerda
· Prevalência aumenta com a idade: Debilidade da parede abdominal, aumentando a frequência das hérnias.
· Estrangulamento ocorre mais nos extremos de idade
· Frequência
· Inguinal: 75%
· Umbilical: 15%
· Femoral: 8%
· As hérnias bilaterais são 4 vezes mais frequentes nas formas diretas do que nas indiretas
· RECIDIVAS:
· Em 1-3% em 10 anos, normalmente nos primeiros 2 anos.
· Mais comum nas diretas
· Reparo com prótese diminui
*** tanto as hérnias bilaterais quando as recidivas são predominantemente bilaterais.
Sempre que avaliar uma hérnia, preciso ter as suspeitas pelos: 
- Sintomas: dor que pior com o esforço. Posso ter características de abdome agudo obstrutivo com vômitos. 
- Fatores predisponentes: preciso saber se tem algum fator predisponente para a ahernia, qualquer coisa que aumente a pressão intra-abdominal pode gerar hérnia. Paciente com mais idade, homem com prostatismo que precisa fazer força para urinar predispõem ao abdome uma pressão constante.
HÉRNIA INGUINAL
· Correspondem a 75% das hérnias abdominais.
· São mais frequentes em homens e no lado direito.
· A hérnia inguinal é quase sempre oblíqua externa ou indireta na criança e é devida à persistência do conduto peritoniovaginal (CPV) ou processo vaginal, um divertículo do peritônio que acompanha o testículo em sua descida para a bolsa escrotal.
· Mais comum são as hérnias INDIRETAS, direta são muito incomuns em mulheres.
· Indireta:Saco herniário é lateral aos vasos. 
· São secundarias a alterações congênitas do não fechamento do conduto peritoniovaginal no homem e do divertículo de Nuck na mulher.
· Passaobliquamente do anel inguinal interno ao externo. Lateralmente ao vasos epigástricos.
· Direta:Saco herniário medial aos vasos.
· São adquiridas por enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal.
· Protrui diretamente para fora, mediamente ao anel interno e vasos epigástricos.
· Ocorre normalmente no Triangulo de Hesselbach segmento mais frágil da fasciatransversalis, principalmente por ser menos protegida pelo revestimento do musculo aponeurotico. 
· São decorrentes de desordens metabólicas do tecido fibroconjuntivo: há um redução do hidroxiprolina e consequente redução do colágeno e da cicatrização, por isso as chances de recidivas são grandes(exceto quando se usa próteses para reforço do reparo).
· Fatores que estão associados: tabagismo(interfere na síntese do colágeno), idade avançada, desnutrição, doenças crônicas, atividade física intensa.
· Mista/ em Pantalona:direta e indireta. Vai para o escroto
- As hérnias inguinais, direta e indireta, e as femorais hérnias da virilha. 
DIAGNOSTICO: 
- EC ainda se impõe como principal e único instrumento para diagnostico dessa patologia, sendo incomum EC. 
- EC: ES, TC reservados para raros casos de dúvida diagnostica. 
QUEIXAS FREQUENTES: 
- Sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal associada aos esforços. 
- A dor pode estar acompanhada da presença de abaulamentos na região inguinal. Esse pode retornar espontaneamente ou não o que geralmente é acompanhado por dor intensa. Assim podemos classificar: 
· Hernia Redutível
· É reduzida (saco herniário retornar a cavidade) espontaneamente ou pela manobra manual/ de Taxe. O conteúdo sai e volta para a cavidade abdominal. 
· HerniaIrredutivel/Encarcerada
· Não é possível a redução manual.
· Pode levar a obstrução intestinal.
· Sai o conteúdo intestinal e, por aumento de esforço, ocorre edema e não volta para cavidade abdominal. Causa dor persistente. 
· Hernia Estrangulada:
· Quando o encerramento leva a comprometimento vascular.
· Complicação grave mais comum: dor intensa, sinais flogísticos na região inguinal.
· 1-3% das hérnias inguinais
· 15-20% das femorais
· Também pode levar à obstrução intestinal quando uma viscera do delgado faz parte do saco herniário.
· quando o conteúdo herniario fica para fora, há edema, estrangula os vasos, diminui retorno venoso e diminui sangue arterial, causando isquemia. 
EXAME CLINICO: 
- Durante o EC deve-se buscar fatores desencadeantes, ou seja, fatores que levem ao aumento da pressão intra-abdominal e o desenvolvimento de hérnias. Entre os mais comuns encontramos HIPERTROFIA PROSTÁTIA, ASCITE, TOSSE CRONICA, CONSTIPAÇÃO CRONICA E TUMORAÇÃO ABDOMINAL esses fatores devem ser eliminados ou minimizados no pré – operatório já que são responsáveis por um risco maior de recidiva e falha da herniorrafia. 
EXAME FISICO: 
- Manobras para diferenciar hérnia direta de indireta: O examinador introduz o dedo no anel inguinal externo que é palpado através da bolsa escrotal. De-se introduzir o dedo na porção mais inferior do saco scrotal e invaginamos o saco herniniário para o interior do canal inguinal até encontrarmos o orifício externo. Solicita-se então que o paciente realize a manobra de valsava. Caso seja palpada a protrusão que vem de encontro ao nosso dedo HERNIA INDIRETA. Caso a protrusão seja sentida na ponta digital, a partir do assoalho do canal inguinal HERNIA DIRETA. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HÉRNIAS INGUINAIS: 
- Hidrocele, adenite inguinal, varicocele, testículo ectópico, lipoma, hematoma, cisto sebáceo, hidradenite de gl. Apocrinas inguinais; abscesso de psoas; linfoma; neoplasia metastática, epididimite, torção testicular; hérnia femora, adenite femoral, aneurisma ou pseudoaneurisma de femoral. 
HÉRNIA FEMORAL
· 8% das hérnias da virilha.
· Mais comum em mulheres, obesas acima de 45 anos
· Normalmente a direita e 20% são bilaterais
· O saco herniário se anuncia através do canal femoral, estrutura inelástica localizada inferiormente ao ligamento inguinal. 
· No EF observamos abaulamento na região inguinal localizado inferiormente ao ligamento inguinal. 
· Maior risco de encarceramento e estrangulamento
· Canal femoral esta inferior ao lig inguinal
· TTO com cirurgia de Mc Vay modificada: usa tela.
HÉRNIA UMBILICAL
Persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurotica após o nascimento. Protrusão anormal do tecido contendo tecido gorduroso pré peritoneal e omento. Raramente encontramos alças intestinais no conteúdo do saco herniário
· RN
· Fecha espontaneamente até 2-4 anos de idade: 80%
· Mais comum em negros
· Raramente complica (encarceramento)
· Muitos cirurgiões aguardam o fechamento espontâneo do anel herniario, ou caso isso não ocorra, esperam a criança estar no jardim de infância. Exceção dessa regra inclui grandes defeitos (>2cm) dificuldade de fechar espontaneamente. 
· Cirurgia apenas se não regredir após os 3-4 anos de idade: exceto em casos de grandes defeitos.
· Ex: onfalocele é uma hérnia exagerada- tto.
· ADULTO
· Mais frequentemente secundária a um defeito adquirido decorrente de aumento da pressão intra-abdominal associada à gravidez, esforços físicos, ascite, obesidade. 
· Eventualmente em adultos pode ser resultado de hérnia congênita não diagnosticada. 
· Pacientes com cirrose e ascite pode haver estrangulamento ou ruptura do saco herniário, complicações que acarretam peritonite secundária e óbito na totalidade dos casos. 
· Embora com riscos elevados, o reparo das hérnias umbilicais em pacientes com cirrose e ascite é recomendado. 
· Encarceramento e estrangulamento frequentes Sempre cirurgia- exceto quando tem ascite
· Normalmente contem vísceras que estrangulam causando peritonite secundária e óbito.
· Mais comum em mulheres.
· 15% combinada com inguinal;
HÉRNIAS EPIGÁSTRICAS
· Protrusão da gordura pré-peritoneal ou do peritônio através de um defeito na linha alba, entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical
· Geralmente assintomática. Alguns pacientes apresentamdor surda, mal definida em epigastro e mesogastro, geralmente desproporcional ao tamanho da hérnia. 
· Hérnia da linha media para cima, ocorrem pelos orifícios de passagem de vasos mesentéricos que irrigam o epigástrio.
· TTO: fechamento simples do defeito da linha alba. 
HÉRNIA INCISIONAL
· Ocorre por deiscência aponeurótica.
· A incidência é de cerca de 11% após cirurgia abdominal.
· Cerca de 150.000 pacientes por ano nos EUA irão desenvolver esta complicação.
· Risco de encarceramento (6 a 15%) e estrangulamento (2%).
· Comprometimento estético para o paciente.
· Os principais fatores de risco incluem infecção do sitio cirúrgico e obesidade. 
· Recidiva de aproximadamente 45%.
· Seu reparo cirúrgico requer:
· Material caro (tela), com risco de infecção,
· Internação hospitalar prolongada,
· Drenagem do tecido subcutâneo nas hérnias grandes
· Fatores de Fisco
· Interferem com a cicatrização:
· Síntese da aponeurose com fios absorvíveis 
· Erro na técnica de fechamento
· Tabagismo → aumenta em 4 vezes o risco
· Desnutrição
· Uso de corticoides e imunossupressores
· Infecção de ferida operatória
· Defeitos genéticos na síntese do colágeno
· DM
· Aumentam a pressão intra-abdominal:
· Obesidade
· Ascite 
· Prostatismo
· Constipação intestina
HÉRNIAS INCOMUNS
Hérnia de Spiegel/ Interparietal LINHA SEMILUNAR. 
· Hérnia que fica no meio da parede/ interparietal-> na linha arqueada ou abaixo dela. 
· Entre a BORDA LATERAL DO RETO ABD E A LINHA SEMILUNAR.
· Localização infraumbilical. 
· Clínica mal definida e dificuldade diagnostica, principalmente em obesos. Difícil palpação do saco herniário e do defeito aponeurotico. 
· Entrada de conteúdo pela bainha do reto.
· Segue o caminho dos vasos epigástricos
HÉRNIAS LOMBARES
· Defeito na fascia fibromuscular da parede posterior do abdome. 
· Podem ser congênitas: geralmente bilaterais e mais em meninas
· Adquiridas: unilaterais, mais em idosos.
· São raras, sendo a do trigono lombar superior a mais encontrada. Podem ser congênitas (mais comuns), geralmente bilaterais e mais comuns em meninas. Ou adquiridas, geralmente unilaterais, sem preferencia por sexo. 
· Triângulo lombar superior( Grynfelt): abaixo da 12ª costela.
· Superior: 12ª costela
· Medial: musculo quadrado lombar
· Inferiormente: m. denteado menor. 
· Lateralmente: OI.
· Pavimentoso: aponeurose do transverso do abdômen.
· É a mais comum das lombares
· Triângulo lombar inferior (Petit): acima da crista iliaca
· Medial: grande dorsal
· Lateral: obliquo externo
· Inferior: crista ilíaca 
· Pavimentoso: obliquo interno.
HÉRNIA OBTURADORA
· É mais comum em mulheres e em pct debilitado
· Ocorre pela fraqueza da memb obturadora, permite a passagem do saco hernionario contendo estruturas abdominais pelo trajeto do feixe vasculonervosoobturatorio, sacoherniário passa pelo canal obturador
· Pode ocorre compressão do conteúdo do canal, principalmente do N obturador, dor na face interna da coxa (sinal de Howship-Romberg).
· HÉRNIAS ESPECIAIS
HERNIA DE RICHTER
· Ocorre pinçamento lateral apenas da borda antimesentérica de víscera abdominal, permitindo o estrangulamento desse segmento de alça. 
· Pode haver ESTRANGULAMENTO SEM OBSTRUÇÃO: dificulta o diagnóstico. Apesar de ser rara é um lugar em que posso ter hérnia estrangulada, sem obstrução. Não é todo calibre da alça. 
· Mais comum em hérnias femorais
· Ocorre O ENCARCERAMENTO PARCIALda borda antimesentérica de víscera abdominaL
HERNIA DE LITTRÉ:
· Contém um Divertículo de Meckel no interior do saco herniário 
· Divertículo de Meckel: anomalia congênita mais comum do intestino. Localizado na borda antimesentérica do íleo, +- 60 cm da válvula ileocecal.
· Mais frequente nas H. Inguinais(50%); Femorais (20%) e Umbilicais (20%)
· Pode ocorrer estrangulamento e necrose sem obstrução intestinal
· Facilita que a herniação seja só lateral 
· Reparação cirúrgica da hérnia e se possível excisão do divertículo 
HÉRNIAS POR DESLIZAMENTO:
· QUANDO UM ÓRGÃO COMPÕE O SACO herniário desce recoberto com peritônio em apenas uma parte- o saco herniário não é totalmente fechado.
· Normalmente vísceras encontradas: cólon e bexiga.
· Maioria é uma variante da H inguinal indireta, mas pode ocorrer nas femorais. Mais difíceis de encarcerar.
CAUSAS - FATORES PREDISPONENTES
· Constipação > esforço evacuatório
· Prostatismo> esforço para urinar 
· Asma, DPOC, tabagismo > tosse 
· Enfraquecimento da musculatura
· Desnutrição
· Idade/sedentarismo
· Doenças: DM, ICC, Neoplasias
· Tabagismo: altera síntese de colágeno.
· Aumento da Pressão Abdominal
· Esforço: DPOC, Doença prostática, Cistocele e Retocele.
· Gravidez: umbilicais, femurais
· Obesidade: umbilicais e incisionais
· Dialise peritoneal
· Ascite
· Nos pacientes cirróticos é containdicada a cirurgia de hérnias umbilicais. Só operar hérnia umbilical quando causar sinais de isquemia da pele. 
· Uso de telas diminui recidivas. Fica sem tensão. 
INVESTIGAÇÕES
· Protrusão anormal de um órgão ou tecido através de um defeito da parede
· Hérnia redutível: aparece após esforço, desaparece no repouso
· Hérnia irredutível ou encarcerada: é uma emergência 
· Hérnia estrangulada: complicação grave mais comum, 1 a 3% das hérnia inguinais, 15 a 20% das femorais  ESTRANGULA principalmente nas FEMORAIS. 
· Edema dificulta a circulação arterial
· Emergência 
· Em hérnia encarcerada se reduz em no máximo 6 horas desde o surgimento da hérnia por risco de introduzir um intestino necrosado podendo resultar em perfuração e peritonite > cirurgia 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· 
· Lipoma
· Linfoma
· Testículo ectópico
· Aneurisma de artéria femoral
· Hidrocele: peritônio que acompanha o testículo acumula líquido. 
· Neoplasia metastática
· Cisto sebáceo
DIAGNÓSTICO
· Habitualmente clinico: inspeção, palpação, ausculta (RHA)
· Ecografia: alta sensibilidade e especificidade para hérnia inguinal e femoral
CLASSIFICAÇÃO – Classificação envolvendo h. inguinal e femoral: 
1 hérnia de criança, não tem defeito nenhum. 
2 hérnia mais comum tem dilatação do anel.
3c – 4 bem definidas, tem protrusão, mas sem defeito nenhum. 
1 – hérnia da criança, não tem defeito.
3a e 3b tem defeito na parede posterior.
É preciso diferenciar a 2 e a 3b que podem confundir. A 2, é puramente indireta com a dilatação do anel. A hérnia 3b além da dilatação do anel tem destruição da parede.
Encarceração de curta duração e sem evidencia de toxicidade:Sedação, medidas conservadores e manipulação da hérnia adiamento da exploração 4 a 6 horas.
Se após 4-6h a hérnia se mantiver irredutível reparação de urgência (tx de complicações 20x maior que eletiva). Se se passou mais de 6horas, não devo reduzir, deve-se fazer cirurgia de urgência bem mais complicada
Depois de 6h não pode fazer redução apenas cirurgia de urgência.
Antes da intervenção por encarceração deve proceder-se a:
· Intubação naso-gástrica
· Hidratação
· ATB
· Tricotomia de toda parede abdominal anterior.
TRATAMENTO – pode-se adotar uma conduta expectante em doentes assintomáticos, principalmente em idosos. 
OBS: H. estrangulada é emergência cirurgica, já que estruturas intra-abdominais (vísceras, omento, gordura pré-peritoneal) apresentam sofrimento isquêmico, o que coloca o paciente em grande risco de peritonite.
H. redutíveis: imensa maioria dos casos são operadas eletivamente. Inumeras técnicas já foram desenvolvidas no tto das hérnias inguinais. 
Na pediatria inguinal é 95% dos casos indireta, não havendo defeito na parede posterior. Apresenta alto índice de acometimento bilateral e alto risco de estrangulamento, principalmente durante o primeiro ano de vida. Como não há fechamento espontâneo das hérnias inguinais, a cirurgia esta indicada em todas as crianças na época do diagnostico, principalmente menores de um ano pelos riscos mais mencionados.
· Passos:
· 1º) Reduzir a hérnia: colocar o conteúdo para dentro e Tratar o saco herniáro-não deixar pra fora excluir presença de estrangulamento ou de obstrução intestinal tem que tentar a redução manual do saco herniário. 
· 2º) Fazer um reforçoda parede,sem tensão - É preciso calibrar o orifício profundo, usualmente se deixa um orifício que entre uma polpa digital. Além disso, é preciso fazer um reforço de toda a parede, fecho a fasciatransversalis e para reforço uso a tela ou traz o tendão conjunto para o inguinal. Vai dando pontos por traz o tendão e esse cobre a região. Funciona muito bem por ser uma estrutura forte, o grande problema que se via nessas cirurgias é que como aproximo, essa área pode ficar sobre tensão, o que pode dificultar a cicatrização. Assim precisa não ter tensão para não recidivar.
· Hérnias oligossintomaticas: poucos ou nenhum sintoma
· Observação
· Cirurgia
· Hérnias sintomáticas
· Cirurgia
· Hernia de Deslizamento:
· Cuidar na cirurgia para não pegar a parede do colón.
· Herniorrafias sem tensão: com próteses 
· Todas as outras técnicas tem algum grau de tensão, prejudicando a cicatrização 
· Colocar tela diminui a recidiva 
· A tela forma uma cicatriz que faz o reforço da parede
· Herniorrafias sem prótese: quando contra-indicada> exemplo: hérnia estrangulada 
· Shouldice 
· Bassini
· McVay  -o reparo é feito com a sutura do tensão conjunto no ligamento de Cooper, desde o tubérculo púbico até os vasos femorais. A partir dai a sutura é feita no ligamento inguinal até o anel inguinal interno. 
CIRURGIAS
· LICHTENSTEIN: 
· Técnica com tela, mais utilizada.
· A tela é suturada ao longo do lig inguinal inferiormente, no tendão conjunto e sob o obliquo interno.
· Pincipio: EVITAR TENSAO COM USO DE PROTESE.
· Na tele á feita uma abertura para a passagem do cordão espermático que é abraçado pela tela. 
· Principio da técnicaSem tensão (PROVA!!)	cirurgias anteriores. Stoppa é o reparo clássico desse grupo, através de incisão mediana infraumbilical, desloca-se o espeço pré-peritoneal até o tubérculo púbico. São reduzidos os sacos herniários e coloca-se uma tela gigante desde a cicatriz umbilicar até o pube cobeindo, assim, a parede posterior das regiões inguinais e do hipogastro. Tela que cobre todo o preperitôneo- usada em doenças do colágenos que causam muitas hérnias.
H. CRURAL – FEMORAL:
- Abordagem inferior (Lockwood);
- Abordagem trans-inguinal (Lotheissen – McVay);
- Abordagem superior (McEvedy);
- Abordagem laparoscópica.
COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA – infrequentes e podem ser dividias em complicações de FERIDA OPERATORIA (hematoma, seroma e infecção), COMPLICAÇÕES ISQUEMICAS, COMPLICAÇÕES NEUROLOGICAS e RECIDIVAS.
· De parede
· Complicações isquêmicas: Orquiteisquêmica ocorre por trombose do plexo venoso testicular. (nao ressecar saco inguino-escrotal
· Complicações neurológicas: Neuralgia (ramo genital do genito-femoral- na raiz da coxa) Neuroma: tumoração no coto do nervo que terá constante estimulação>dor . Ocorre por lesão dos nervos da região inguinal, ou por tração, uso de eletrocauterio ou aprisionamento do nervo. 
· Infecção de sítio operatório – as telas não aumentam o risco de ISSO.
· Recorrências: Ocorre em 1 a 3% dos casos em um período de 10 anos de acompanhemtno. Acontece principalmente nos primeiros adois anos de cirurgia. DIDIREITAS são as que mais recidivam. Concições que podem favorecer a recorrência: pacientes com hiperplasia prostática benigna com componente obstrutivo devem ser tratados antes da herniorrafia, pacientes portadores de tosse crônica (Asma, DPCO) e alguns indivíduos obesos. Tto: so de tela por uma via diferente da usada anteriormente.
PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR:
- Triangulo lombar superior (GRYNFELT)
· Superior: 12ª costela; 
· Medial: musculo quadrado lombar; 
· Inferolateral: OI; 
· Pavimento: aponeurose do transverso do abdome. 
- TRIANGULO LOMBAR INFERIOR (PETIT) 
· Medial: grande dorsal; 
· Lateral: OE; 
· Inferior: crista ilíaca 
· Pavimento: OI. 
NÃO SE OPERA PACIENTE COM CIRROSE COM ASCITE COM HERNIA UMBILICAL. Só se opera quando estiver prestes a necrosar. 
· Herniorrafias sem prótese: quando contra-indicada> exemplo: hérnia estrangulada 
· Shouldice 
· Bassini
· McVay