Espondiloartrites (Espondilite anquilosante, artrite reativa, astrite psoriásica)

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ESPONDILOARTRITES 
DEFINIÇÃO 
➢ As espondiloartropatias constituem um 
grupo de distúrbios sobreponíveis (por 
terem muitas características em comum), 
que compartilham certas manifestações 
clínicas e associações genéticas. 
GRUPO DAS ESPONDILOARTRITES 
➢ Espondilite anquilosante (EA). 
➢ Artrite reativa. 
➢ Artrite psoriásica. 
➢ Artropatia enteropática. 
➢ Espondiloartrite (EspA) de início na 
juventude. 
➢ Espondiloartrite (EspA) indiferenciada. 
ASPECTOS COMUNS AS EspA 
➢ Inflamação das articulações axiais 
(especialmente a sacroilíaca). 
➢ Entesite (êntese = ponto de fixação dos 
ligamentos/tendões nos ossos; estão em 
todos os tipos de articulação). 
➢ Oligoartrite assimétrica (especialmente em 
MMII). 
➢ Dactilite (“dedos em salsicha”). 
➢ Lesões de pele e genitais. 
➢ Inflamação ocular ou intestinal. 
➢ Associação com doenças infecciosas 
anteriores ou em curso. 
➢ História familiar positiva. 
➢ Reagentes de fase aguda elevados. 
➢ Ausência do fator reumatoide. 
➢ Associação com o HLA-B27. 
 
➢ ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
DEFINIÇÃO 
➢ O termo traduz inflamação vertebral 
(espondilite) + fusão (anquilose). 
Entretanto, a fusão da coluna vertebral 
surge apenas em estados avançados da 
doença. 
➢ Se trata de uma doença inflamatória 
crônica, soronegativa (fator reumatoide 
negativo) que se caracteriza pelo 
comprometimento das articulações do 
esqueleto axial (sacroilíacas e vertebrais), 
de forma ascendente, e com eventual 
ossificação dessas articulações (= 
anquilose óssea). 
 
➢ As articulações sacroilíacas são sempre 
afetadas, sendo a lesão desta articulação 
um marco fundamental. 
➢ As articulações periféricas também podem 
ser afetadas, porém com menor 
frequência. 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ Predomínio no sexo masculino (3:1). 
➢ Pico de incidência no início da vida adulta 
(~23 anos). 
➢ Após os 40 anos é incomum (5% dos 
casos). 
➢ HLA-B27 presente em 90% dos pacientes 
com EA (no entanto, HLA-B27+ por si só 
não é diagnostico para EspA, pois uma 
porção significativa da população, em 
geral, também é positiva). 
PATOGENIA 
➢ Entesite: reação inflamatória crônica com 
erosão do osso adjacente, seguida por um 
processo crônico de reparo tecidual, 
durante o qual há neoformação óssea, e 
evolução para anquilose (ossificação das 
enteses). 
➢ As articulações mais acometidas são o 
quadril e a coluna vertebral, sendo a 
articulação mais precocemente envolvida, 
a sacroilíaca. 
➢ Merecem destaque também a entesite da 
sínfise púbica, do calcâneo, da patela e da 
articulação manúbrio-esternal. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➢ Dor lombar, tipicamente unilateral (pelo 
menos no início), insidiosa e profunda. 
➢ A dor é acompanhada de rigidez matinal 
ou após longos períodos de inatividade. 
Essa rigidez melhora com atividades 
físicas, mas retorna logo que o doente 
volte a permanecer em repouso. 
➢ Após meses, pode haver evolução da dor, 
que se torna bilateral, persistente e 
podendo apresentar exacerbações 
durante o sono noturno, de modo a 
obrigar o paciente a se levantar para aliviá-
la. 
OBS: a dor é caracterizada como inflamatória, 
pois tem as seguintes características – início 
insidioso, antes dos 40 anos, que melhora com 
exercício, mas não com o descanso; há dor à 
noite; há melhora significativa ao uso de AINE. 
➢ Dor na região glútea alternante (lado 
direito e esquerdo) é mais específica para 
EspA axial. 
➢ Redução na amplitude de movimento da 
coluna lombar, especialmente ântero-
posterior e laterolateral. Inicialmente, a 
limitação lombar é devido ao espasmo da 
musculatura paraespinhal, porém em fases 
avançadas, o principal motivo passa a ser 
a anquilose óssea. 
➢ Teste de Schober! 
➢ Hipersensibilidade óssea, em que a 
digitopressão costuma desencadear dor 
nos locais acometidos pelo processo 
inflamatório (entesite/osteíte). 
➢ Manobras que tensionam as 
articulações sacroilíacas, identificando 
sacroileíte. 
➢ Artrites em grandes articulações centrais 
(quadril e ombro) – 30%. 
➢ Artrite periférica que predomina em MMII 
(geralmente, assimétrica) – 30%. 
➢ Sintomas constitucionais inespecíficos 
(fadiga, anorexia, perda ponderal, febre 
baixa) – principalmente pcts mais idosos. 
 
➢ ENVOLVIMENTO DAS VÉRTEBRAS – se 
faz de forma ascendente e progressiva: 
➢ “Coluna em bambu” – ossificação das 
sínfises vertebrais; coluna perde quase 
toda a mobilidade. 
➢ Coluna torácica – seu acometimento 
gera dor e cifose progressiva; 
comumente se associa à lesão das 
articulações torácicas, justificando uma 
redução da expandibilidade 
torácica, podendo causar síndrome 
respiratória restritiva. Alguns pacientes 
referem dor que se confunde com 
angina pectoris ou síndrome de Tietze 
(costocondrite idiopática). 
➢ Coluna cervical – seu envolvimento 
com dor e rigidez costuma ser tardio. 
Alguns pacientes apresentam 
episódios recorrentes de torcicolo, e 
outros evoluem com perda quase 
completa da extensão cervical. Pode 
haver teste occipto-parede +. 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
➢ Uveíte anterior aguda (mais comum). 
➢ Fibrose pulmonar bolhosa dos lobos 
superiores. 
➢ Insuficiência aórtica, cardiomegalia, BAVT. 
➢ Amiloidose secundária, nefropatia por IgA. 
➢ Descolamentos e fraturas da coluna 
cervical, Sd. da cauda equina. 
➢ Doença inflamatória intestinal. 
DIAGNÓSTICO 
ESPONDILOARTRITE AXIAL – ASAS 
Critério Classificatório 
Em pacientes com dor lombar ≥3 meses e idade de 
início <45 anos. 
Sacroileíte na imagem + 
≥1 características EpA 
HLA-B27 + 
≥2 características EpA 
Sacroileíte na imagem: 
Inflamação ativa (aguda) 
na RM – edema da 
medula óssea justa-
articular – altamente 
sugestiva de sacroileíte 
associada a EpA. 
Sacroileíte definitiva no 
RX simples (conforme os 
critérios modificados de 
NY). 
Características EpA: 
 Dor lombar inflamatória 
 Artrite 
 Entesite (calcanhar) 
 Uveíte 
 Dactilite 
 Psoríase 
 Crohn/colite ulcerativa 
 Boa resposta a AINE 
 História familiar de EpA 
 HLA-B27 
 PCR elevada 
ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS 
➢ No início dos sintomas, as radiografias não 
costumam apresentar sintomas. 
➢ Com a evolução da doença, inicia-se um 
borramento na imagem dar articulações SI, 
com esclerose e erosões subcondrais 
irregulares, mais pronunciadas no terço 
inferior. 
➢ A sacroileíte se apresenta, classicamente, 
bilateral (embora, no início do quadro 
possa ser unilateral). 
➢ A progressão das erosões ósseas pode 
causar uma imagem de “pseudo-
alargamento” do espaço articular, 
inicialmente. Com o avançar da doença e 
a fibrose articular, observa-se obliteração 
articular. 
➢ Pode ser observado o aspecto “quadrado” 
dos corpos vertebrais, devido à perda de 
sua concavidade anterior. 
➢ “Coluna em bambu” – aspecto criado 
quando muitos sindesmófitos são vistos 
bilateralmente em uma radiografia. 
TRATAMENTO 
➢ Comportamental: manter uma postura 
ereta, dormir em decúbito dorsal em 
colchão firme, praticar exercícios regulares 
de baixo impacto (ex. natação), cessar 
tabagismo. 
➢ Fisioterapia. 
➢ AINE (1ª linha). 
➢ Indometacina. 
➢ Paracetamol/opioides – podem ser 
usados para analgesia em pacientes que 
não obtêm melhora sintomática com AINE. 
➢ Corticoides intra-articulares – podem ser 
usados em casos de artrite periférica ou 
sacroileíte refratária. 
➢ Sulfassalazina – pode ser tentada antes 
do TTO com agentes biológicos em 
pacientes com artrite periférica. 
➢ Anti-TNF-alfa – indicado para pacientes 
com doença ativa que não obtiveram 
resposta ao uso de pelo menos 2 AINEs 
diferentes. 
➢ Antes do tratamento com o anti-TNF-alfa, 
sempre realizar PPD e radiografia de tórax; 
pacientes com PPD ≥ 5mm devem receber 
profilaxia para TB. 
➢ Cirurgia. 
 
➢ ARTRITES REATIVAS 
DEFINIÇÃO 
➢ Termo utilizado para classificar as formas 
de inflamação articular, não supurativas, 
que têm origem em um processo 
infeccioso a distância, quena maioria das 
vezes ocorre no TGI (diarreia infecciosa) 
ou no TGU (uretrite, cervicite). 
➢ Síndrome de Reiter – quando a artrite 
reativa está associada a outras 
manifestações inflamatórias (artrite + 
conjuntivite + uretrite); ela é mais 
encontrada quando os agentes etiológicos 
são Chlamydia e Shigella. 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ Acomete principalmente indivíduos entre 
18-40 anos. 
➢ Forma venérea é mais prevalente em 
homens e a forma entérica tem proporção 
1:1 nos sexos. 
➢ Uma das principais causas de artrite aguda 
em adultos jovens. 
➢ 60-58% dos portadores de artrite reativa 
possuem HLA-B27+ (pcts com HLA-B27+ 
possuem pior prognóstico que os demais). 
ETIOLOGIA 
➢ Diarreias infecciosas – Salmonella, 
Shigella, Campylobacter, Yersinia. 
➢ Doença venérea – Chlamydia trachomatis. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➢ Maioria dos pacientes desenvolve a artrite 
1-4 semanas após o relato da infecção. 
➢ Sintomas constitucionais (fadiga, mal-
estar, febre e perda ponderal). 
➢ Artrite, oligoarticular, assimétrica, aditiva, 
e afeta principalmente os MMII (joelho). 
➢ Artralgias. 
➢ Dactilite (“dedo em salsicha”), causada 
pelo edema inflamatório difuso em um 
dedo solitário da mão ou do pé, e é uma 
ocorrência frequente na Are. 
➢ Tendinite do tendão de Aquiles. 
➢ Fasciíte plantar. 
➢ Sacroileíte – Obs: as alterações 
radiográficas da articulação sacroilíaca, 
quando presentes, tendem a ser 
assimétricas (≠ EA). 
➢ Dor na coluna vertebral. 
➢ Sd. de Raiter: uretrite, conjuntivite e artrite. 
OBS: a artrite reativa ou a Sd. de Reiter pode ser 
persistente e recidivante em cerca de 30-60% dos 
casos. 
MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS 
➢ Balanite circinada: inflamação da glande, 
pode ocorrer em até 1/3 dos pacientes. 
➢ Úlceras orais (até 1/3 dos pcts). 
➢ Ceratoderma blenorrágico: ocorre em 
até 30% dos casos da forma pós-venérea 
da artrite reativa, manifestando-se como 
pápulas escamosas com crostas nas 
palmas das mãos, planta ou dorso dos pés. 
➢ Uveíte anterior: tende a ser unilateral. 
 
OBS: sequelas tardias que podem ser observadas 
são a sacroileíte e a espondilite (assimétricas). 
DIAGNÓSTICO 
➢ Clínico e de exclusão. 
➢ Exige a presença de oligoartrite 
inflamatória com histórico positivo de 
infecção diarreica ou venérea. 
➢ Diagnóstico diferenciais: 
➢ Gonococcemia – poliartralgia, febre, 
seguida de oligoartrite e tenossinovite; 
difere da artrite reativa por apresentar 
rash eritematopustuloso nas 
extremidades, envolver membros 
superiores e inferiores e carecer de 
sintomas lombares. Obs – cultura 
positiva para gonococo na uretra ou 
colo uterino não exclui o diagnóstico de 
artrite reativa. 
➢ Artrite por cristais. 
➢ Artrite séptica – artrocentese permite 
firmar o diagnóstico em artrite reativa. 
TRATAMENTO 
➢ AINE. 
➢ Indometacina. 
➢ Corticoide sistêmico – raramente são 
usados, devendo ser empregados quando 
não houver resposta a pelo menos 2 tipos 
de AINE. 
➢ Corticoide intra-articular – podem ser 
utilizados para tto de tendinites e entesites. 
➢ Sulfassalazina – casos refratários aos 
tratamentos anteriores. 
➢ Anti-TNF-alfa – reservados para pacientes 
que não responderam ao tratamento com 
AINE + glicocorticoides intra-articulares + 
sulfassalazina, ou que apresentam 
contraindicação ao tratamento com 
sulfassalazina. 
➢ Antibiótico – recomendado para 
pacientes em vigência de quadro 
infeccioso agudo (entérico ou GU) e para 
quadros de ARe por clamídia. 
 
➢ ARTRITE PSORIÁSICA 
DEFINIÇÃO 
➢ É uma artropatia inflamatória crônica que 
afeta entre 4-30% dos portadores de 
psoríase. 
➢ Em cerca de 80% das vezes as lesões 
cutâneas da psoríase precedem o 
surgimento das manifestações articulares, 
mas, em 20%, a artrite começa antes (até 
2 meses antes) ou até ao mesmo tempo 
em que as lesões cutâneas. 
➢ A artrite psoriásica acomete, de modo 
geral, portadores de psoríase cutânea 
grave, com lesões extensas. No entanto, 
há casos em que a artrite acompanha 
lesões discretas e escondidas (ex. couro 
cabeludo, linha interglútea, dentro do 
umbigo). 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ Faixa etária entre 30-55 anos. 
➢ Não há preferência entre sexos. 
➢ HLA-B27+ se associa com ocorrência de 
sacroileíte e envolvimento axial. 
PATOGENESE 
➢ A exata etiopatogenia tanto da psoríase 
quanto da artrite psoriática é 
desconhecida. 
➢ Acredita-se que os mesmos linfócitos T 
CD8+ envolvidos nas lesões cutâneas 
acabem, em alguns pacientes, lesando 
também as enteses e articulações. 
➢ Participação de fatores genéticos. 
➢ Desenvolvimento da psoríase e suas 
complicações desencadeado por 
infecções (estreptococcias cutâneas) – ? 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➢ A artrite psoriásica pode se expressar 
através de 5 padrões, no entanto, eles 
também podem coexistir no mesmo 
paciente (forma mista) e, na medida que a 
doença progride, pode haver 
transformação de um padrão em outro (ex. 
todos podem culminar em artrite 
mutilante). 
➢ POLIARTRITE PERIFÉRICA SIMÉTRICA 
(padrão mais frequente – 40% dos casos) 
se trata de uma poliartrite simétrica de 
pequenas articulações das mãos e 
punhos, sem pegar as IFD (~AR; no 
entanto, na artrite psoriásica o fator 
reumatoide é negativo). 
➢ OLIGOARTRITE PERIFÉRICA ASSIMÉ-
TRICA: (2º padrão mais frequente – 30% 
dos casos) se apresenta como uma 
oligoartrite assimétrica envolvendo, na 
maioria das vezes, uma grande articulação 
(joelho) e as metatarsofalangianas ou 
interfalangianas dos pés. A dactilite (“dedo 
em salsicha”) costuma estar presente. 
~Artrite reativa. 
 
➢ ENVOLVIMENTO DAS INTERFALAN-
GIANAS DISTAIS: apenas 15% dos 
pacientes iniciam com o chamado “padrão 
clássico” da artrite psoriásica. Se trata de 
artrite predominante nas IFDs, de 
distribuição assimétrica, que em >90% das 
vezes vem acompanhada de lesões nas 
unhas* adjacentes. 
• Pitting ungueal (“unha em dedal”) – depressões 
puntiformes na placa ungueal. 
• Cristas horizontais. 
• Onicólise – “unhas quebradiças”. 
• Pigmentação amarelada nas bordas. 
• Hiperceratose distrófica. 
➢ ARTRITE MUTILANTE: raramente é 
padrão inicial (apenas 5%), no entanto, 
muitos evoluem ao longo do tempo para 
esse desfecho (característico da artrite 
psoriásica). Manifesta-se como poliartrite 
periférica destrutiva (predominando em 
mãos e pés), que se acompanha de 
intensa osteólise (RX – “deformidade em 
ponta de lápis – falanges se tornam 
pontiagulas). Casos avançados cursam 
com destruição quase completa das 
falanges e consequente encurtamento dos 
dedos, o que resulta na formação de 
dobras na pele periarticular (o examinador 
consegue esticar o dedo do paciente até 
sua posição original – “deformidade em 
telescópio”/ “binóculo de teatro”/ 
“engavetamento dos dedos”). 
➢ ENVOLVIMENTO DO ESQUELETO 
AXIAL: 5% dos pacientes com artrite 
psoriásica apresentam acometimento axial 
na forma de sacroileíte e/ou espondilite 
(~EA). No entanto, essas alterações 
costumam ser assimétricas e aleatórias. O 
grau de comprometimento vertebral em 
geral é menor que na espondilite 
anquilosante. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
➢ VHS – costuma estar elevado. 
➢ Hiperuricemia – achado frequente, 
principalmente em vigência de psoríase 
extensa. 
➢ Achados radiográficos: 
➢ Erosões ósseas marginais, 
progressivas e irregulares (causando a 
“deformidade em ponta de lápis” nas 
falanges). 
➢ Reação periosteal de neoproliferação 
óssea “felpuda” (principalmente nas 
ênteses). 
 
➢ Sacroileíte assimétrica. 
➢ Sindesmófitos assimétricos e 
randômicos nos corpos vertebais (e em 
menor quantidade que na EA). 
DIAGNÓSTICO 
➢ Essencialmente clínico e de exclusão. 
TRATAMENTO 
➢ AINE. 
➢ Metotrexate – casos graves ou refratários. 
➢ Anti-TNF – pode ser associado ao 
metotrexate em casos refratários ao MTX. 
➢ Anticorpo monoclonal (Ustekinumab) – 
caso não haja resposta ao MTX+ anti-TNF, 
pode ser utilizada essa classe de 
imunobiológicos.➢ TTO psoríase cutânea – em alguns 
pacientes, as medidas especificamente 
voltadas para o tratamento da psoríase 
cutânea (ex. PUVA – psoraleno + luz 
ultravioleta) pode promover melhora das 
manifestações articulares. 
 
➢ ARTROPATIAS ENTEROPÁTICAS 
 
➢ DOENÇA INTESTINAL INFLAMATÓRIA 
(Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa): 
➢ Artropatia periférica: cerca de 20% 
dos pacientes com DC grave e cerca de 
2-7% dos pacientes com RCU 
desenvolvem poliartrite migratória 
aguda, frequentemen-te com início 
abrupto e assimétrico, acometendo 
grandes articulações dos MMII (joelhos 
e tornozelos – mais afetadas), 
seguidas pelas IFP, cotovelos, ombros 
e punhos. Geralmente é observada em 
indivíduos que já possuem outras 
manifestações extraintestinais. 
Costuma manter relação temporal com 
os sintomas intestinais. 
➢ Espondiloartropatia: cerca de 20% 
dos pacientes com DII desenvolvem 
sacroileíte e, ocasionalmente, 
espondilite grave. Diferente da 
artropatia periférica, não respeita o 
padrão temporal da doença intestinal, 
podendo anteceder a doença em até 
1/3 dos casos, e evoluindo 
independente da remissão da doença 
intestinal ou de colectomia, possuindo, 
portanto, um padrão crônico. 
 
➢ DOENÇA DE WHIPPLE: (Lipodistrofia 
intestinal) é um distúrbio raro que afeta 
predominantemente homens de meia 
idade. Se caracteriza por: artrite, serosite, 
diarreia, perda ponderal, hiper-
pigmentação cutânea e linfadenopatia. 
➢ DOENÇA CELÍACA: (enteropatia pelo 
Glúten) caracterizada por uma enteropatia 
inflamatória clinicamente evidenciada por 
uma síndrome de má absorção. Em alguns 
pacientes pode haver manifestações 
extraintestinais, como artrite. A coluna 
lombar, os quadris, ombros e joelhos são 
as articulações mais acometidas.z 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome de estenose de canal vertebral 
• Claudicação neurogênica. 
• Dor lombar mecânica (exacerbada ao 
caminhar, ficar em pé; aliviada ao sentar, 
deitar ou fletir o tronco). 
• Desconforto, perda sensorial (dormência 
e/ou formigamento) e fraqueza nas pernas. 
• Síndrome da cauda equina (complicação 
incomum): disfunção intestinal, urinária e 
erétil. 
TAKE HOME! 
 O diagnóstico e a abordagem dos pacientes 
com suspeita qualquer tipo de espondiloartrite 
são, em geral, semelhantes. 
 DOR LOMBAR INFLAMATÓRIA – início 
insidioso, mais frequente antes dos 40 anos, 
melhora com exercício, mas não com repouso, 
e dói a noite. 
 Dor que alterna entre a região do glúteo 
direito e esquerdo é mais especifica para 
espondiloartrite axial (EspA axial). 
 UVEÍTE ANTERIOR – alerta para a 
possibilidade de EspA! 
 SACROILEÍTE NO RX – é considerada um 
hallmark da espondilite anquilosante.