Avaliação Pré e Pós Operatória

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AVALIAÇÃO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIA
	Resolver uma complicação é a parte mais difícil, e a parte que vai classificar quem é um dentista de verdade. 
· Pressão arterial controlada ou elevada, glicemia elevada com características de deterioração do sistema orgânico, doenças pulmonares, doenças tireoideanas, doenças sanguíneas... São doenças que devemos conhecer e saber controlar, ou pelo menos ter uma noção para ajudar o paciente a procurar ajuda. Doenças de problemas cardiovasculares: arritmia, hipertensão, infarto, insuficiência cardíaca... 
	Se o paciente tem uma ponte de safena e curou, ele não tem mais a doença. A insuficiência cardíaca pode causar uma hipertensão, ou, a idade avançada pode ser o fator causador de uma hipertensão. Uma pressão considerada normal é 120/80 mmHg (12/8), mas há cerca de 4 anos atrás, a Associação Americana de Cardiologia já preconiza que o normal é 110/60 (11/6). 
Se chegar um paciente com 65 anos de idade e a pressão está 15/10, dá pra fazer a extração ou é melhor suspender e fazer um outro dia? Resposta: a grande maioria pensará que é melhor suspender, mas um adulto-idoso quase nunca terá uma pressão de 12/8, e deve considerar que todos que sentam numa cadeira odontológica para fazer uma extração imaginam que irão sentir dor. Isso também contribui para o aumento da pressão. Então, números só servem para dar uma ideia e não para dar uma decisão. O conjunto de situações é que deve ser a decisão se irá fazer a extração ou adiar. 
	Deve observar se o paciente é um hipertenso controlado e se não consegue controlar essa pressão. Observar se o paciente está fazendo tratamento em uma clínica médica ou se está sendo acompanhado por um cardiologista. Então há uma série de fatores que devemos observar, desde o dente que for para extrair (se é simples ou não), até o histórico médico do paciente. Se for um paciente hipertenso e diabético que tiver lesões escurecidas na pele nos membros inferiores, feridas que não cicatrizam, ele não vai ter uma pressão arterial normal, porque a diabetes pode causar uma degeneração dos vasos sanguíneos que irão causar o escurecimento da pele nos membros inferiores e consequentemente, uma diminuição da circulação sanguínea daquela região. Isso tudo faz a pressão aumentar porque há regiões que não estão "disponíveis" para receber o sangue que está sendo circulado pelo corpo. Cada vez mais, terão menos lugares para o sangue circular e as veias vão diminuindo, fazendo a pressão sanguínea aumentar. 
	Qual a glicemia é considerada normal? A grande maioria dos testes dão o valor de 60 à 90. Para um paciente diabético bem controlado, Esse valor de uma glicemia em jejum, será de 105 à 110.  Exemplo de um caso: Se um paciente diabético precisa fazer uma extração, devemos realizar o teste de glicemia antes da cirurgia. Digamos que o valor da glicemia tenha dado 170. Dá pra realizar a cirurgia ou não? Deve-se procurar saber o estado do paciente, se ele está bem ou não. Caso seja um paciente de urgência, que esteja com muita dor, essa dor pode ser um dos fatores que faça liberar adrenalina e aumentar a glicemia dele. Isso é um ciclo vicioso, sente dor e aumenta a glicemia. Então, podem haver casos de pacientes com glicemia de 250 e a cirurgia ser realizada mesmo assim. 
	Mas deverá ser observado se o paciente precisa de uma profilaxia antibiótica, se ele não precisa de antibióticos e se o paciente vai precisar ir ao meu consultório diariamente. Cada caso é diferente. Não são todos os pacientes que estarão bem no pós-operatório e que só precisarão voltar 7 dias após a cirurgia. Devemos ver a resposta do paciente no dia da cirurgia, em relação à sua doença. Num PSF, a maioria dos pacientes são hipertensos. 
Angina Pectoris: Dor na musculatura cardíaca. Pode ser um sinal de infarto, um pré-infarto. E numa situação como essas, a literatura diz para limitar o uso de adrenalina e usar aspiradores coronarianos. Pode ser que a dor seja de gases, mas não tem como diagnosticar isso, então é recomendado que o paciente seja acompanhado e que volte depois. 
Infarto do Miocárdio: Geralmente esse infarto acontece devido a uma obstrução em uma artéria, quando um coágulo anda pelo corpo e para no coração. A musculatura cardíaca começará a suprir hipóxia e causará a necrose daquela região no coração. Esse paciente precisará fazer uma cirurgia de remoção da área necrosada e uma revascularização. O que nós devemos observar no paciente desses, são os batimentos cardíacos e se o paciente está fazendo uso de algum anticoagulante, porque o anticoagulante atrapalha numa cirurgia e o paciente ficará sangrando durante ou após. Um paciente que fez revascularização (ponte de safena) não pode passar por um estresse cirúrgico, e devemos esperar ele ter alta do médico para poder fazer uma extração (geralmente, a alta do médico é só após 6 meses). Mas e se ele precisar de uma cirurgia antes dos 6 meses? Se for extrema necessidade, a cirurgia deverá ser feita em um ambiente que permita a supervisão dos batimentos cardíacos e da pressão. 
O anticoagulante mais usado é o AAS, e antes era recomendado suspender o uso 7 dias antes da cirurgia e retomar após 5 dias. Mas hoje em dia, foi observado que pacientes que tomam AAS diariamente e que não tenham nenhuma displasia sanguínea, podem continuar tomando normalmente e ir fazer sua cirurgia. Irá sangrar mais, mas conseguiremos fazer. Mas há drogas que tem um alto poder de anticoagulação, e essas deverão ser suspensas e fazer uso de heparinas que tenham metabolismo rápido, geralmente de 12 horas. Deve informar tudo ao médico. 
Hipertensão Arterial: Uso de anestésico local com moderação. Pacientes com pressão 15/10, 17/10, 18/9... O que devemos observar primeiro num paciente com pressão desse perfil? Se avaliar o paciente como um todo, pode ser feito a cirurgia sem problema. Observar a quantidade de anestésico que deverá ser aplicado. Se aplicar um anestésico com vasoconstrictor, será possível observar que a alteração clínica é mínima em relação ao anestésico sem vaso. O que mais vai influenciar na pressão do paciente, é se for causado dor e o tratamento que você dará a ele (psicológico do paciente). Um anestésico sem vaso dura em torno de 20 minutos, e isso não será suficiente no início da clínica. 
Se uma pressão der 180/100, devemos observar a pressão mais baixa (que é a diastólica). Se a pressão sanguínea for forte saindo do coração, vai ter uma sistólica muito grande. Mas, se ao mesmo tempo, houver um mecanismo compensatório da veia que chega ao coração para compensar esse aumento inicial da pressão sistólica, fazendo com que a diastólica se torne normal, significa dizer que esse paciente tem a musculatura cardíaca normal e um sistema circulatório normal, e o que está causando isso é uma situação de estresse. Mas se a pressão sistólica for 180 e uma diastólica for 130, há um problema. Isso significa dizer que tem uma congestão cardíaca e o sistema circulatório está entrando em colapso. 
Disritmia: Musculatura cardíaca não obedece ao ritmo compassado de batimentos. Deve ser observado que, geralmente o paciente tem um dispositivo de batimentos cardíacos (marcapasso). Eletrodos ligados à musculatura que farão com que os batimentos sejam compassados. Para esses pacientes tem que limitar o uso da adrenalina, verificar pressão arterial, verificar velocidade dos batimentos cardíacos e o ritmo cardíaco. Se precisar de mais anestésico, mas já tiver aplicado o máximo permitido, deve ver que o paciente está dentro da normalidade, pode colocar mais um tubete para não ter que encerrar a cirurgia na metade. Não utilizar bisturi elétrico ou ultrassom para evitar que as ondas cheguem ao marcapasso. Não precisa de profilaxia antibiótica, mas se o paciente usa uma válvula cardíaca artificial, precisará dessa profilaxia para evitar infecção. 
Acidente Vascular Cerebral (AVC ou AVE): Observar uso de anticoagulantes (principalmente se foi um AVC isquêmico por um tronco), pois durante a cirurgia irá sangrar muito e o pós-operatório pode ser bem complicado. Verificarpressão arterial.
Pacientes com Problemas Pulmonares: Pode haver vários problemas como asma, pneumonia, infecção pulmonar, deficiência de troca de O², doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O melhor horário para fazer cirurgia num paciente com alguma doença pulmonar é o período da tarde, por exemplo: Quando estamos com alguma doença, o horário que mais tossimos e produzimos secreção (catarro) é de manhã. Porque quando estamos em pé, a secreção ficará mais concentrada na parte inferior do pulmão e há um espaço grande para fazer as trocas gasosas. Mas quando estamos deitados, a secreção se espalha em aproximadamente 40% do pulmão, aí começamos a expelir mais secreções. E de manhã, a secreção ainda estará próxima à saída do pulmão, isso faz as trocas gasosas diminuírem e dificulta a respiração desse paciente, que vai se sentir sufocado. 
Asma- Verificar a causa da asma (medicamento, estresse), saber a frequência dos ataques (se for bem raro, o procedimento odontológico não causará asma), saber o medicamento que ele toma quando está em crise. Se for causado por ansiedade, tentaremos reduzir isso por medicamentos (tomar um midalozam, por exemplo, um dia antes da cirurgia), utilizar a bomba de inalação é mais na adrenalina e evitar cirurgia em pacientes com infecção respiratória. 
DPOC- Pacientes com cansaço constante, o pulmão está tão obstruído que mal consegue fazer as trocas gasosas, aí precisará de oxigênio extra para o paciente. Evitar a posição supina (há dificuldade maior de respirar). Marcar o paciente para o final da tarde. 
Pacientes Diabéticos: O melhor horário para atender pacientes diabéticos é pela manhã. É mais fácil controlar a glicemia com alimentos mais leves, e esse paciente não teve o estresse do dia todo. Por isso a preferência é melhor pela manhã. Verificar a glicemia e não deixar o paciente tomar um hipoglicemiante caso a glicemia esteja “boa”. 
Problemas Renais: A maioria dos pacientes tem problemas renais derivado da diabetes. O sistema vascular de membros inferiores e sistema microvascular dos rins começa a se deteriorar. Então há a diabetes, o rim começa a falhar e não expele líquido causando um edema que vai impedir a abertura dos vasos sanguíneos comprimidos e vai haver aumento da pressão arterial. Realizar antibiótico profilaxia, porque a urina limpa a uretra, mas com problema renal o paciente vai urinar pouco e pode ocorrer infecção na uretra e depois uma septicemia. Agendar o procedimento com 24h após a diálise renal, porque o paciente que faz diálise usa heparina – dura pelo menos 12h – e se for feita a cirurgia dentro desse período, vai haver risco grande de sangramento. 
Grande parte de quase todas as drogas são excretadas pelos rins, e para um paciente com problema renal diminui-se a quantidade de droga que ele deve tomar num dia. Anestésicos locais podem ser aplicados. Anestésicos do tipo amida (que são os mais usados) são excretados pelo rim, intestino e pulmão. Se houver a situação em que o rim do paciente não filtre nada, ele estará ligado à uma máquina.
Alterações Hepáticas: O fígado é responsável pelos produtos que formam a cascata de coagulação, tudo isso é metabolizado no fígado, e quando o fígado entra em falência, os pacientes começam a apresentar sangramento espontâneos, como a melena (sangue nas fezes) e sangramento nasal. E quando começa a ter sangramento é sinal de que o paciente precisa de um transplante urgente.
Diminui tempo de TP (tempo de protrombina) e TTP (tempo de tromboplastina parcial). Quando esses tempos estão alterados para mais, significa dizer que o sistema de coagulação do paciente está precisando de uma observação. Paciente com diabetes não controlada que tem uma ferida infectada não cicatrizada, deve usar um antibiótico por muito tempo (45 dias em média), isso vai fazer o paciente desenvolver uma hepatite medicamentosa. Então hepatite não é só viral, pode ser também medicamentosa e de outros tipos. 
Desordens Endócrinas: