Queimaduras e úlceras de pressão - Clínica Cirúrgica / Plástica

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CLÍNICA CIRÚRGICA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
QUEIMADURAS 
 
• Lesão do revestimento epitelial por agente externo. 
• Podem ser: 
o Térmicas - Escaldamento, fogo, explosão, contato. 
o Elétricas 
o Químicas 
• As queimaduras são muito comuns em crianças. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
 
Primeiro Grau - Superficial: 
• Atinge a epiderme. 
• Hiperemia. 
• Dor com resolução em 48-72 h. 
• Cicatrização total e sem cicatriz em 5-10 
dias. 
 
Segundo Grau - Espessura parcial: 
• Atinge a epiderme e parte da derme. 
• Não atinge os anexos cutâneos 
(glândulas sudoríparas e folículos 
pilosos). 
• Superficial: 
o Bolhas 
o Superfície rósea 
o Dor intensa 
o Cicatrização em 10-14 dias 
o Cicatrizes ausentes ou mínimas 
• Profunda: 
o Esbranquiçadas 
o Menos dolorosas 
o Cicatrizam em 30-60 dias 
o Resultam em cicatrizes 
 
Terceiro Grau - Espessura total: 
• Atinge toda extensão da pele + tecidos 
profundos. 
• Indolores. 
• Destruição dos anexos cutâneos e 
terminações nervosas. 
• Sem potencial para reepitelização. 
• Resultam em sequelas. 
 
 
 
 
 
Camadas da pele: 
1. Estrato córneo 
- Camada externa da epiderme. 
- Barreira de proteção 
2. Epiderme 
- Replicação contínua a cada 2 semanas 
3. Derme 
- Tecido conjuntivo fibroso 
- Vasos, nervos e anexos 
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DETERMINAÇÃO DA GRAVIDADE DA LESÃO: 
• Área de superfície queimada. 
• Profundidade da queimadura. 
• Idade. 
• Condições de saúde. 
• Lesões associadas. 
• Mãos, pés, face e períneo. 
• Químicas. 
• Elétricas. 
• Trato respiratório. 
 
Cálculo da superfície corporal queimada: 
• Esquema de Wallace - Regra dos 9 para adultos 
(eficiente após os 16 a.). 
o Cabeça 9% 
o Tronco 18% cada lado 
o Membros Superiores 9% cada lado 
o Membros inferiores 18% cada 
o Genitália 1% 
• Tabela de Lund-Browder - Permite realizar estimativas 
mais precisas que contabilizam a diferença de 
proporções entre as partes do corpo de acordo com a 
idade. 
• Para áreas menores é possível fazer uma estimativa com base na palma da mão do paciente, que corresponde 
a aproximadamente 1% da superfície corporal. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
• Zonas de queimadura: 
o Coagulação - Ausência de fluxo capilar e tecido necrótico. 
o Estase - Fluxo capilar lento e tecido lesado. 
o Hiperemia - Vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. Resposta inflamatória a lesão. 
• Conversão da ferida: 
o Estase - Coagulação. 
o Resultado de: hipoperfusão, desidratação, infecção. 
• Lesão tecidual: 
o Rápida perda de líquidos e proteína pelos capilares 
o Maior nas primeiras 6-8h. 
o Resposta inflamatória sistêmica. 
• Resposta metabólica: 
o Hipermetabolismo 
o Gliconeogênese 
o Catabolismo das proteínas 
 
ATENDIMENTO INICAL 
• Protocolo de paciente com trauma (ABLS) 
o Airway - Queimaduras em face podem levar a edema de mucosa e obstrução. 
o Breathing - Inalação de gases pode dificultar as troas gasosas - após 24h. 
o Circulation - Perda hídrica e edema, desidratação e choque hipovolêmico. 
o Disability - Inicialmente atento e orientado. 
o Expose and examine - Despir e procurar lesões associadas. 
o Fluid ressucitatiton - Iniciar hidratação precoce. 
• Circunstâncias da lesão: 
o Causa da queimadura 
o Em que ambiente ocorreu 
o Possibilidade de inalação de agentes 
o Substâncias químicas envolvidas 
o Trauma relacionado 
• História médica: 
o Doenças preexistentes 
o Medicações 
o Álcool e drogas 
o Alergias 
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• Princípios de controle: 
o Parar o processo de queimadura: 
§ Remover toda a roupa 
§ Lavas todas as áreas em contato com produtos químicos 
§ Remover acessórios (prevenção do efeito torniquete) 
o Controle das vias respiratórias: 
§ Intubação precoce 
o Controle circulatório: 
§ Acesso venoso de grosso calibre em área não queimada 
§ Reposição hídrica 
• Fórmula de Parkland: 2-4 mL Ringer Lactato X peso X % da área corporal queimada - 
50% nas primeiras 8h e 50% nas 16h seguintes. 
• Manutenção: débito urinário. 
o 0,5 mL/kg/h para adultos. 
o 1 mL/kg/h para crianças. 
o Sondagem nasogástrica e vesical. 
o Alívio da dor. 
o Avaliar pulsos periféricos, cianose e tempos de enchimento capilar: 
§ Queimaduras circulares. 
§ Edema - Redução do fluxo sanguíneo. 
§ Isquemia e necrose. 
 
INFECÇÃO: 
• A epiderme é uma proteção contra bactérias. 
• A queimadura causa um desequilíbrio microbiológico. 
• A infecção pode aprofundar as queimaduras. 
• Sinais: mudança na cor, odor, secreção. 
• Prevenção: ATB tópicos e desbridamento de lesões. 
 
TRATAMENTO 
 
Queimaduras superficiais: 
• Manter assepsia. 
• Cicatrizam espontaneamente. 
• Não necessitam de antimicrobianos tópicos. 
Queimaduras profundas: 
• Prevenir infecções. 
• Remover tecido desvitalizado. 
• Cobertura cutânea precoce. 
 
Antibióticos tópicos: 
• Sulfadiazina de prata: 
o É o mais utilizado. 
o Aplicar camasa de 3-5 mm 1 ou 2x ao dia. 
o Indolor. 
• Acetato de Mafenide: 
o Mantém ação com pH alterado e pus. 
o Escolha para lesões infectadas e profundas. 
o Doloroso. 
 
Curativo: 
• Aberto: 
o Utilizado em face, pescoço e períneo. 
o Somente antibiótico tópico. 
o Há maior perda hídrica e de calor. 
• Fechado: 
o Utilizado em tronco e membros. 
o Composto por antibiótico tópico + Gaze não aderente + Apósito + Atadura. 
o Troca 1-2x ao dia. 
o Promove isolamento do meio externo. 
• Reepitelização: Vaselina líquida. 
• Posição: Devemos evitar retrações, bridas e aderências. 
o Gaze interdigital. 
o Membros separados e estendidos. 
 
 
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Tratamento cirúrgico: 
• Inflamação da ferida: Causa disfunção de múltiplos órgãos e estado catabólico hipermetabólico. 
• O desbridamento e fechamento precoce aumentam a sobrevida, diminuem os índices de infecção e reduzem 
o tempo de internação. 
• Desbridamanto e enxerto: 
o Ressecções em estágio: 
§ Inciando em até 72h após a queimadura. 
§ Lesões de espessura total. 
§ Intervalos de 2-3 dias entre as cirurgias. 
§ Até remoção das escaras e cobertura cutânea. 
o Cobertura temporária: 
§ Curativo biológico. 
§ Pele homóloga ou xenóloga. 
o Cobertura definitiva: 
§ Pele autóloga. 
• Desbridamento pode ser: 
o Tangencial: Remoção por camadas, feita com facas de enxerto, ocorre elevada perda sanguínea e é 
difícil de avaliar a viabilidade do tecido. 
o Fascial: Há menor sangramento, pode ocorrer ressecção de tecido viável também, resulta em 
deformidades de controno. 
• Enxerto pode ser: 
o Espessura parcial: fino, intermediário ou grosso. 
§ + fino: + retração e + integração 
§ + grosso; - retração e - integração 
o Em malha: Expansão da área de cobertura, drenagem de líquido do leito receptor, maior integração, 
maior retração e pior resultado estético. 
 
LESÃO ELÉTRICA 
• Lesão por corrente elétrica = Através do corpo. 
o Tem ponto de entrada e saída. 
o Percorre e danifica os músculos - Fasciotomia. 
o Mioglobinúria leva a necrose tubular aguda. 
• Queimaduras eletrotérmicas = Arco elétrico. 
• Queimaduras por ignição de roupas. 
 
ÚLCERAS DE PRESSÃO 
 
• São lesões de partes moles decorrentes de pressão prolongada que leva a isquemia tecidual.• Ocorrem principalmente sobre proeminências ósseas em pacientes restritos ao leito que não mudam de 
posição e que tem perda de sensibilidades. 
• Ocorre em 9% dos pacientes hospitalizados, 20% dos paraplégicos e 20% dos tetraplégicos. 
• Fatores de risco: paraplégicos, idosos, hospitalizados, imobilizados, desnutrição e obesidade. 
 
PREVENÇÃO: 
• Mudança de decúbito a cada 2 horas. 
• Colchões piramidais e pneumáticos. 
• Espumas fenestradas. 
• Manter a pele limpa e protegida do excesso de umidade. 
• Inspeção regular das áreas sujeitas a pressão. 
 
FASES: 
1. Hiperemia 
o Após 30 min. de pressão. 
o Desaparece em 1h. 
2. Isquemia 
o Pressão contínua de 2-6 h. 
o Desaparece após 24-48 h. 
3. Necrose 
o Pressão por mais de 6h. 
o Não desaparece 
4. Ulceração - Área necrótica infectada e ulcerada 
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CLASSIFICAÇÃO: 
Grau I: eritema persistente 
�Grau II: ulceração superficial da pele 
�Grau III: ulceração do sub cutâneo 
�Grau IV: ulceração complexa, músculo e ossos. 
 
TRATAMENTO: cirúrgico 
 
Cuidados pré-operatórios: 
• Suporte nutricional 
• �Tratamento da infecção- Desbridamento 
• �Alívio da pressão de decúbito 
• �Controle da espasticidade 
• Resolução de contraturas 
 
Tratamento cirúrgico: 
• Desbridamento: 
o Remoção do tecido desvitalizado 
o �Coleta de material para cultura � 
o Osteotomia - Remoção das proeminências ósseas � 
o Curativo – troca 3-4 x ao dia 
• Fechamento: 
o Evitar sutura primária 
o �Sutura por planos e sem tensão 
o �Uso de dreno á vácuo 
o �Sutura fora das áreas de apoio 
 
Cuidados pós-operatórios: 
• Evitar decúbito sobre a área operada 
• �Controle da urina e fezes 
• �Cobertura antibiótica direcionada pelos exames de cultura 
 
RECORRÊNCIA 
• A recorrência é alta - Persistência das condições que levaram a formação da úlcera. 
• Cuidados intensivos. 
• Modificação dos fatores predisponentes.