pré eclampsia

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SAÚDE DA MULHER
Disturbios Hipertensivos da GestacaoDefinição
Disturbios Hipertensivos da Gestacao
A pré- eclâmpsia é uma patologia característica da gravidez, causada por vários fatores, e que atinge vários sistemas do corpo. Seu diagnóstico está associado à presença de hipertensão arterial e presença de proteína na urina, que surge, geralmente, após a 20ª semana, em mulheres sem alterações da pressão arterial antes da gestação. Ou ainda, quando há o comprometimento de órgãos- alvos sem a ocorrência de proteinúria. 
Por se tratar de uma doença multissistêmica, a pré- eclampsia pode causar complicações tanto para mãe quanto para o feto, como: eclâmpsia, AVC hemorrágico, síndrome HELLP, insuficiência renal, edema agudo de pulmão e morte, insuficiência placentária e parto prematuro, o que aumento os números de morbimortalidade materno- infantil. ETIOLOGIA E F. DE RISCO
A pré eclampsia não possui uma causa definida, sendo multicausal, ou até mesmo idiopática. No entanto, as causas mais frequentes são: deficiência placentária, predisposição genética, quebra de tolerância imunológica, resposta inflamatória sistêmica, desequilíbrio angiogênico e deficiência do estado nutricional. A fim de explicar a fisiopatologia da doença, as teorias foram agrupadas em estágio pré clínico e em estágio clinico. No pré clínico, diz que: as alterações que ocorrem no desenvolvimento placentário, ou uma circulação uterina ineficaz diminuem os níveis de oxigênio que chegam até a placenta e esse processo de reoxigenação, de aumentar a oferta de O2 causam um estresse oxidativo e uma produção excessiva de fatores inflamatórios e antiangiogênicos. No estágio clinico, a insuficiência placentária e aos fatores que ela libera lesionam o endotélio de maneira sistêmica, e a gestante apresenta sinais e sintomas, que é a hipertensão arterial e o comprometimento de órgãos- alvos, como fígado, rim, resultando na presença de proteína na urina. Em pacientes com fatores pré disponentes ao desenvolvimento da pré eclampsia (obesidade, IMC elevado, Hipertensão arterial crônica, diabetes pré- gestacional e LES), alterações placentárias leves são suficientes para causar a fase clínica da doença. DIAGNÓSTICO
Os distúrbios hipertensivos da gestação classificam-se como:
1. HAS Crônica: quando há registros de HA anteriores a gestação, antes da 20ª semana de gestação, ou se persiste até a 12ª semana de puerpério; 
2. Hipertensão Gestacional: é detectada após a 20ª semana; a gestante não tem proteinuria, podendo ser transitória (desaparece após o parto) ou crônica 
3. Pré- Eclampsia: HAS e presença de proteinuria (> 300 mg/ 24h) após a 20ª semana gestacional, em mulheres normotensas antes da gestação. 
· Pré- eclampia leve: PA 140x 90 mmHg; proteínas > 300 mg/ 24 h OU 0.3 g/l 24 hs ou 1+ em amostras simples.INTERVENÇÕES/ CONDUTAS
· Pré- eclampsia grave: PA a 160 x 110 mmHg, proteinúria 2 g/24hs OU 2 + em duas amostras de urina coletadas no mínimo de 6 hs, oligúria < 500ml/24hs.
· Pré – eclampsia superposta a HAS crônica: aguda da PA – se agregam proteinúria, trombocitopenia ou anormalidades da função hepática, em gestantes portadoras de HAS crônica com idade gestacional > 20 sem; 
4. Eclampsia: ocorrência de crise convulsiva tônico-clônica generalizada ou coma em gestante como complicações da pré-eclâmpsia, que não podem ser atribuídas a outras causas. 
A proteinuria não é um fator determinante para os distúrbios hipertensivos gestacionais, logo esses só devem ser confirmados quando ocorrer hipertensão arterial após a 20º semana de gestação com comprometimento sistêmico e disfunção de órgãos- alvos, que pode apresentar-se como: trombocitopenia, disfunção hepática, insuficiência renal, edema agudo de pulmão, iminência de eclâmpsia ou eclampsia), mesmo na ausência de proteinúria.
É importante orientar e realizar intervenções eficazes, que reduzam os riscos da mulher vir a desenvolver pré- eclampsia, como: 
O uso de ácido acetilsalicílico (AAS), em dose de 100 a 150 mg ao dia para pacientes com fatores de risco; uso noturno e o mais precoce possível. E orienta-se que seja interrompido por volta da 36ª semana, para que ocorra o aumento da plaquetas para o parto; 
E a suplementação de cálcio, que deve ser feita por todas as gestantes, com uma dieta rica em cálcio, e para aquelas de risco, deve ser feita a suplementação com 1,0 a 2,0g de cálcio ao dia 
A prevenção deve ser feita durante o pré- natal, e deve prevenir tanto o desenvolvimento como as complicações e o agravamento da doença. Para isso, recomenda-se o uso do sulfato de magnésio, em quadros de iminência de eclâmpsia e ainda de forma liberal em pacientes com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, especialmente para aquelas com PA de difícil controle e síndrome HELLP.
Durante as consultas de pré- natal deve- se investigar quando ocorre o ganho de peso rápido e associado ao surgimento de edemas em mãos e face. Mensurar e avaliar os níveis de PA, e observar sinais e sintomas e queixas que possam estar relacionados ao comprometimento de órgãos- alvos. Confirmado o diagnóstico de pre- eclampsia as condutas adotadas serão: 
· Orientar a gestante sobre os sinais de comprometimento da doença, 
· Encaminhamento e assistência em serviços terciários e com assistência neonatal qualificada, do bom controle pressórico, da prevenção da eclâmpsia ou de sua recorrência e na identificação precoce de alterações laboratoriais, principalmente aquelas relacionadas à síndrome HELLP. 
· Avaliar a vitalidade e o bem estar fetal
· Avaliar a necessidade de apressar o trabalhar de parto, que é a única forma de evitar que a doença progride de maneira imediata. 
Nos casos de eclampsia, as condutas e os cuidados são:
· Evitar trauma por queda
· Manter a permeabilidade das vias aéreas 
· Garantir suporte de oxigênio
· Prevenir a aspiração em casos de vômitos. Com isso, deve posicionar a gestante em decúbito lateral esquerdo ou em semi- Fowler; utilizar cânula de Guedel, para fornecer oxigênio nasal 5L/min e obter prontamente acesso venoso. TRATAMENTO
O tratamento pode ser não farmacológico, com dieta não restritiva de sal; repouso, não necessariamente absoluto; acompanhamento laboratorial, que vai depender da evolução e da gravidade da doença, mas de forma geral deve ser feita 1 vez/ semana. A internação hospitalar só deve ser feita em casos de forte suspeita ou confirmação do diagnóstico de pré-eclâmpsia, para que se possa avaliar adequadamente as condições da gestante e do feto, e introduzir/adequar as doses de anti-hipertensivos e orientar paciente e familiares sobre o problema em questão, os riscos e os tipos de complicações, a fim de evitar a superlotação dos serviços e o estresse psicológico da gestante e dos familiares. Sendo possível, realizar as licenças hospitalares, se for adequado para a mulher. 
E pode também ser farmacológico, com a orientação de prescrever Hidralazina ou Nifedipino, considerando os aspectos educacionais e o conhecimento da gestante sobre as medicações. No tratamento da pré- eclampsia grave é usado o sulfato de magnésio, com dose de ataque de 4 a 6 g IV, diluídas a 20% em água destilada, em 10 a 20 min; e a dose de manutenção de 2 a 3g IV/ hora durante 24 horas.
A indicação de cesariana só deve ser feita em casos de pré- -eclâmpsia com deterioração clínica e/ou laboratorial e colo uterino desfavorável, ou quando há sofrimento fetal, sendo preferível o parto por via vaginal para as demais condições. 
Nas situações que a cesariana não é indicação absoluta, a orientação é estimular o trabalho de parto com misoprostol ou sonda de Foley, para dilatar o colo uterino e obter sucesso no parto vaginal. 
O uso da ocitocina deve ser racional, pois essa medicação promove retenção hídrica e hiponatrêmica, devendo-se utilizar soluções concentradas e soro fisiológico a 0,9%, para manter o aporte hídrico.