AULA DIABETES PARTE 02 dieto

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DIABETES MELLITUS 
 -PARTE 2- 
DISCIPLINA – DIETOTERAPIA II
PROFESSORA –GISLAINE BARBOSA BEZERRA
TURMA : 6º PERIODO
FASE/ SERGIPE
FEVEREIRO DE 2016
4.0 TRATAMENTO
TERAPIA A BASE DE INSULINA E
 HIPOGLICEMIANTES ORAIS
Individualizada
Levar em consideração . idade, saúde geral, fatores de risco e atividades na prescrição pelo Médico da insulinoterapia
Os hipoglicemiantes orais :sulfoniluréias/ biguanidas/Glitazonas: 
As sulfoniluréias :Estimula células beta das ilhotas de Langerhans para a secreção de insulina : 
As sulfoniluréias são 2 tipos :1º Geração :Ação mais prolongada 12 a 24 hs , com risco de hipoglicemias caso haja ingestão alimentar insuficiente .2º Geração :10-20 vezes mais potentes, porém meia vida mais curta. Todas, com exceção da gliquidona, são eliminadas por via renal, e assim contraindicadas em pacientes urêmicos. 
Hipoglicemiantes orais – Indicado para paciente insulino 
 independente.
Hipoglicemiantes orais – classe sulfolinoréia 
2º geração
Vida média curtas (3 a 5 horas), os efeitos hipoglicêmicos perduram por 12 a 24 horas, permitindo administração diária.
Risco de hipoglicemia principalmente em idosos 
1º Geração
Duração de até 3 dias
Risco maior de hipoglicemia
Efeito menor exige dose maiores 
As Glitazonas ou Tiazolidinedionas Diminui a resistência a insulina periférica por ativação receptores intercelulares nos músculos e tecido adiposo. Secundariamente , age diminuindo a produção de glicose pelo fígado.Estudos tem associando o uso de glitazona ao câncer de bexiga.
 Mecanismo de ação : < produção de glicose pelo fígado, aumenta transportadores de glicose no musculo e tecido adiposo, ativam genes que regulam o metabolismo dos ácidos graxos.> adinopectina < leptina e com isso diminui risco cardiovascular. Não causa hipoglicemia quando os pacientes não se alimentam regularmente 
Hipoglicemiantes orais – Indicado para paciente insulino 
 independente.
Hipoglicemiantes orais – classe das .
Glitazonas ou Tiazolidinedionas 
Glinidas
As glinidas, que são similares às sulfoniluréias, ajudam a diminuir taxas de glicose em elevação, estimulando as células beta do pâncreas a secretar insulina. No entanto, elas diferem das sulfoniluréias porque têm ação mais curta e começam a agir rapidamente para aumentar o nível de insulina, enquanto os alimentos estão sendo digeridos e a glicose está entrando na corrente sanguínea. Possuem meia vida curta, saindo rapidamente também da corrente sanguínea
 As glinidas devem ser tomadas imediatamente antes das refeições. Como elas agem rapidamente, possibilitam que o paciente varie a hora e a freqüência das suas refeições todos os dias. O medicamento é prescrito para ser usado 2,3,4 vezes ao dia em conjunto ou pouco antes das refeiçoes, risco de hipoglicemia é menor quando comparado as sufolinuréias
Hipoglicemiantes orais – classe das Glinidas .
 As biguanidas: É proibido o seu uso nos USA/Reino Unido, mas comercializada no Brasil. –Principal risco – acidose lática, com estado de anóxia em pacientes pré dispostos .Ex : metformina ® 
Mecanismo de ação Principal : Age no fígado, diminuindo a produção hepática de glicose (gliconeogênese)- aumenta sensibilidade à insulina no músculo e tec. adiposo, diminui a absorção de glicose no intestino , diminui a produção de triacilglicerídeos, e dos ácidos graxos livres produzidos pela lipólise
Hipoglicemiantes orais – Indicado para paciente insulino 
 independente.
Hipoglicemiantes orais – Exemplo da classe das biguanidinas.
Muito usada em diabéticos obesos 
Inibidores de α-glucosidase-Representado pela arcabose
Mecanismo de ação: age pela inibição da α-glucosidase intestinal, diminuindo a absorção de carbohidratos, bloqueia o aumento da glicose plasmática pós-prandial
Uso terapêutico: Pacientes idosos com hiperglicemia pós-prandial-Devem ser ingeridos no inicio das refeições 
Hipoglicemiantes orais – Indicado para paciente insulino 
 independente.
HIPOGLICEMIANTES 
ORAIS 
DPP4 faz com que o pâncreas aumente a
 produção de insulina e reduza a produção 
de glucagon
INSULINOTERAPIA
INSULINA REGULAR 
AÇÃO ULTRA RÁPIDA
NPH -
LEVEMIR –ANÁLOGO 
DE INSULINA LENTA
GLAGIRNA –ANÁLOGO 
DE INSULINA LENTA
GRÁFICO DE INICIO , PICO E FINALIZAÇÃO DO USO DE DIVERSOS TIPOS DE INSULINAS
A insulina humana (NPH e Regular) utilizada é desenvolvida em laboratório, a partir da tecnologia de DNA recombinante. 
A insulina chamada de ‘regular’ é idêntica à humana na sua estrutura. 
Insulina NPH é associada a duas substâncias (protamina e o zinco) que promovem um efeito mais prolongado.
Administração via intra dérmica . Expectativa de insulina administrada por via inalada.
As insulinas mais modernas, chamadas de análogas (ou análogos de insulina), produzida a partir da insulina humana e modificada para várias respostas 
	Análoga de insulina ação curta 	Analoga de insulina ação mais prolongada
	(Lispro (Humalog®), Aspart (NovoRapid®) ou Glulisina (Apidra®))	Glargina (Lantus®), Detemir (Levemir®) e Degludeca (Tresiba®). 
	Insulina pré misturas tipos 	Apresentação e Administração 
	Insulina NPH + insulina Regular, na proporção de 70/30,	Frasco 10 ml para uso com seringas de insulina e refil com 3ml usado em canetas
	Análogos de ação prolongada + Análogos de ação rápida (Humalog® Mix 25 e 50, Novomix®30).
	Canetas 
Aplicação descartável 
Aplicação com refil 
		Bomba de insulina
Unidades de insulina - A insulina identificada com U-100 significa que existem 
100 unidades de insulina por mililitro (mL) de líquido no frasco. No Brasil todas as insulinas comercializadas são U-100
Insulina basal e bolus
Secreção constante de insulina que permanece em baixos níveis no sangue, produzida de forma contínua, mantendo a liberação de glicose para células do organismo.
 A insulina de dação intermediária (NPH) e lenta (análogos) atuam de forma semelhante ao fornecimento basal e são aplicadas em 1 ou 2 aplicações diárias (Glargina, Levemir e NPH), ou até 3 vezes ao dia (NPH), a fim de proporcionar o componente “basal” da insulinização.
. 
ADMINISTRAÇÃO DA INSULINA
Insulina em bolus- Quantidade maiores de insulinas liberadas na corrente sanguínea em horários de maior necessidade exemplo: após as refeições , ou quando há hiperglicemia .Insulinas de ação ultra-rápida assemelha-se ao bolus 
FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO DOS DIFERENTES TIPOS DE 
INSULINAS 
Caneta 
Seringa 
Extraído: http// www.sbd.org.br – uso de insulina 
TRATAMENTO NUTRICIONAL PARA O DIABETES MELLITUS
OBJETIVOS :
Melhorar o controle glicêmico de jejum e pós prandial 
Reduzir em 1 a 2% os níveis de HbAc1
Prevenir complicações tardias associadas ao diabetes como DAC
 Contribuir para adoção de um estilo de vida saudável 
1º passo – Estabelecer as NEE do paciente
 Proporção entre 
Tecido gordo /magro
Circunferência da cintura 
IMC 
VET – manter peso corporal adequado .
Pacientes obesos: Redução energética para perda de peso ponderais 0,5 kg a 1 kg/ semana . Evitar dietas com < 800 cal .!!
VET diabéticos é igual VET de pessoas normais sem a doença 
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Antropometria 
Consumo alimentar 
Exames bioquímicos e complementares 
2º passo – Proporção entre os nutrientes 
HC – 45 a 60% VET – FIBRAS : 14 g para 1000 cal ou 20 gr/dia 
 Dividido em quantidades fixas por refeições, quando em uso de antidiabéticos orais e ou doses constantes de insulina e por contagem de carboidratos quando em insulinização intensiva.
Sacarose até 10 % do VET “( só para pacientes com bom controle glicêmico)” 
Uso de alimentos integrais com fontes de amido, lentifica a absorção de glicose, aumenta saciedade, melhora sensibilidade a insulina.
Estratégias de uso de HC – alimentos com baixos índice glicêmico e ou carga glicêmica,aporte adequado de fibras 
Índice glicêmico (IG)– Velocidade que o alimento é digerido e absorvido pelo organismo. Padrão – curva de glicose de absorção pão branco ou glicose .
Carga glicêmica CG - Impacto glicêmico da dieta. Considera a quantidade ingerida de alimento na refeição X seu índice glicêmico 
 CG= IG X teor de carboidratos disponível na porção / 100 
2º passo – Proporção entre os nutrientes- índice e carga glicêmica 
	INDICES GLICÊMICOS	 PADRÃO PÃO	PADRÃO GLICOSE
	ALTO IG	> 95	>70
	MÉDIO IG		56-69
	BAIXO IG	< 75 	< 55
	INDICES GLICÊMICOS	PADRÃO GLICOSE
	ALTA CG	>20
	BAIXA CG	< 10
2º passo – Proporção entre os nutrientes – Prós e contras do uso de
 estratégias do IG e CG
		Prós 	Contras
	IG e CG	Melhora glicêmia pós prandial, podendo ser usado quando viabiliza melhor resposta pós prandiais 	Não é efetivo no controle da glicemia, não deve ser usado como estratégia primária 
	FIBRAS	Redução da glicemia pós prandial
Redução de marcadores inflamatórios 
Melhora a função endotelial 
Diminui o triacilglicerol e lipoproteínas aterogênicas 
	
2º passo – Proporção entre os nutrientes – Proteínas 
PROTEINAS – 15 A 20 % DO VET
Não há evidências de que dieta hiperproteica e hipoglicidica melhore a glicêmica de diabéticos
Pacientes com extensa perda de peso , alterações metabólicas podem precisar de mais 
proteínas do que a recomendado pela RDA vide idosos diabéticos e com sarcopenia por exemplo.
Pacientes com alterações da função renal, pode ser necessário a diminuição da proteína.
Uso de alimentos proteicos com baixo teor de gordura 
2º passo – Proporção entre os nutrientes – LIPIDEOS 
 ATÉ 30% DO VET 
ÁCIDOS GRAXOS TRANS – Evitar ao máximo , 1 gr por dia ou menos .
ÁCIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS (MUFA) : O óleo oleico protege as células beta, 
o aumento das MUFA e diminuição dos SFA (acido graxos saturados) aumenta a resposta 
Insulinêmica pós prandial .Completar de forma individualizada
ÁCIDOS GRAXOS POLINSTAURADOS (PUFA) aproximadamente 10% VET Ω-3 , beneficia o 
Tratamento de hipertrigliceridemia grave, recomenda-se portanto uso de peixes 2-3 vezes na
Semana.
A recomendação de Ω-3 (EPA e DHA) deve ser de 500 mg para prevenção primária, 1 g/dia para prevenção secundária e, sob supervisão médica.
Colesterol 
Gordura saturada 
2º passo – Proporção entre os nutrientes – LIPIDEOS 
	PERFIL LIPIDÊMICO	QIANTIDADE DE COLESTEROL ACEITÁVEL
	Se LDC- < 100 Mg /dl Ou seja igual população saudável.	< 300 mg/ dia 
	Se LDC > 100 mg /dL.	< 200 mg/dia 
	PERFIL LIPIDÊMICO	QIANTIDADE DE GORDURA SATURADA 
	Se LDC- < 100 Mg /dL Ou seja igual população saudável.	< 10% do VET
	Se LDC > 100 mg /dL.	7% do VET ** Perda de peso < redução ainda de gordura saturada
Os esteróis e estanóis de plantas - também chamados de fitoesteróis - são compostos presentes em pequenas quantidades em muitos alimentos vegetais, como frutas, verduras e óleos .
Em portadores de DM. Recomenda-se a ingestão de 2 g/dia de esteróis de plantas e ésteres de estanol mostra redução nas concentrações plasmáticas colesterol total e LDC colesterol. (Sociedade Brasileira de diabetes, diretrizes 2015)
Principais fontes : óleos de canola (500 a 1100 mg/ de esteróis por 100 gr óleo), óleo soja (327 mg/ 100 gr) ,nozes, amendoins, sementes de gergelim
2º passo – Proporção entre os nutrientes – LIPIDEOS 
F
2º passo – Proporção entre os nutrientes – LIPIDEOS 
2º passo – Recomendações de vitaminas
Deficiência de vitaminas e minerais é frequente 
Perda urina
Diminuição absorção intestinal
Baixa ingesta dietética 
Plano alimentar variado :
Mínimo 2 a 4 porções de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas cítricas) 
3 a 5 porções de hortaliças cruas e cozidas. Variar tipo e cores dos vegetais 
 
Idosos, gestantes, vegetarianos 
A suplementação terapêutica talvez possa ser necessária . Deficiência de vitamina B12 esta associada a neuropatia diabética em associação com uso prolongado de metformina sendo necessário suplementação com dose terapêutica.
 Deficiência de vitamina D em diabético é associado com mau controle glicêmico, porém ainda não esta estabelecido a sua suplementação.
2º passo – Recomendações de vitaminas
2º passo – Recomendações de MINERAIS 
ZINCO, CROMO, MAGNÉSIO E POTASSIO
-Homeostase da glicemia, deficiência leva a intolerância a glicose. seguir as RDA´s
-SÓDIO – 2000 mg /dia –( SBD, 2015).
ANTIOXIDANTES – SEM ESTUDOS CONCLUSIVOS !!!
CONSIDERAÇÕES GERAIS :
Fracionar as refeições em 5 a 6 refeições ao dia de acordo com ação e dose de 
medicação e atividade física 
Incluir 2-4 porções de frutas por dia sendo uma rica em vitamina C.
Incluir 3-5 porções de verduras e legumes ao dia.
Dar preferência aos alimentos integrais 
Substituir os queijos amarelos e gordos por queijos brancos como cottage, ricota.
Substituir as preparações fritas por assados, grelhados ou cozidos no vapor.
Trocar leite integral por desnatado e semi desnatado
Incluir equivalente a 1 colher de sopa ao dia de azeite de oliva.
Evitar o consumo de alimentos industrializados: molhos, enlatados, caldos prontos
Evitar o consumo de embutidos 
Incluir uma oleagionosa ao dia exemplo: 1 unidade de castanha 
Bebida alcoólica - Não recomendar o uso. Restringir em gestantes, pacientes com Triaciglicerois
Elevados, pacientes com neuropatia avançada, pancreatite . Em pacientes dm com bom controle
No máximo pode ser permitido 1 dose para mulheres 2 doses para homens semanalmente.
Consumo de álcool deve ser em conjunto com alimento para evitar hipoglicemia 
CONSIDERAÇÕES GERAIS :
Definição : Método no qual são contados gramas de carboidratos consumidos nas refeições , ajustando a dose de insulina de ação ultra rápida ou rápida, administrada naquela refeição.
Vantagens : 
Glicemias estáveis em 24 horas
Maior flexibilidade na escolha e quantidade de consumo alimento
Melhora na correção das glicemias pré –prandiais por bolos de correção
Desvantagens : 
É necessário um bom nível de escolaridade e esclarecimento pelo paciente
TERAPIA DE CONTAGEM DE CARBOIDRATOS:
TERAPIA DE CONTAGEM DE CARBOIDRATOS:
MÉTODO DE TERAPIA DE CONTAGEM DE CARBOIDRATOS
GRAMA DE CARBOIDRATO - HC no alimento é medido em grama, conforme tabela de 
composição de alimentos 
SUBSTITUIÇÃO DE CARBOIDRATO – Lista de alimentos com quantidade média de HC de cada 
grupo nas porções apresentadas , permitindo a troca de troca alimentares nas diversas
 refeições , os valores de HC são aproximados facilitando os cálculos . 
Uma substituição considera que os alimentos contenham 8 a 22 gr de HC. 
TERAPIA DE CONTAGEM DE CARBOIDRATOS:
Bolus de Alimentação (BA) É a quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida que o organismo necessita para metabolizar a quantidade de carboidratos consumida em uma refeição.
Bolus de Correção (BC) É a quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida necessária para a correção da glicemia antes das refeições, calculada de forma individual por meio do fator de sensibilidade
(FS). Glicemia do momento – meta de glicemia 
 FS
Definindo a dose de insulina às refeições
Ao se definir a dose (ou bolus) de insulina 
antes da refeição, deve-se considerar dois componentes principais, o bolus de alimentação e o bolus de correção.
Fator Sensibilidade (FS)
Estima o quanto 1 unidade de insulina rápida ou ultrarrápida diminui a glicose no sangue. O médico determina estes fatores 
TERAPIA DE CONTAGEM DE CARBOIDRATOS:
TERAPIA DE CONTAGEM 
DE CARBOIDRATOS: