DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica

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Fisiopatologia – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 28/08/2017 – M4 
· Conceito de DPOC:
Enfermidade respiratória caracterizada pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo. É geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos.
Atualmente, quando se fala em doenças pulmonares obstrutivas crônicas, fala-se de duas doenças:
· Enfisema: alargamento anormal e persistente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia.
· Bronquite crônica
O principal fator de risco para DPOC é o tabagismo. Um outro fator muito importante é a deficiência de alfa-1-antitripsina, que é uma enzima responsável pela inibição de várias proteinases séricas tais como a elastase. 
PATOGÊNESE
A DPOC se caracteriza por uma inflamação crônica das vias aéreas, do tecido pulmonar e da vasculatura pulmonar. Além da inflamação, ocorre: desequilíbrio de proteinases e antiproteinases e estresse oxidativo.
1. A exposição crônica à fumaça de cigarro leva ao recrutamento de células inflamatórias e imunes (produção de TNF-α) para o interior dos espaços aéreos terminais do pulmão;
2. Essas células inflamatórias liberam proteinases elastolíticas e outras que destroem a matriz extracelular dos pulmões 
3. A morte celular estrutural (com isso, há remodelamento: estreitamento e desaparecimento dos tabiques alveolares, formando espaços aéreos maiores e compressões brônquicas associadas à áreas de hiperinsuflação), de células endoteliais e epiteliais, ocorre diretamente por meio de lesão oxidativa induzida pela fumaça do cigarro e pela senescência (processo metabólico ativo associado ao processo de envelhecimento), assi como indiretamente por meio da perda proteolítica de ligação da matriz;
4. Um reparo ineficaz da elastina e talvez de outros componentes da matriz extracelular leva ao alargamento dos espaços aéreos, que define o enfisema pulmonar.
Partículas e gases nocivos
Antiproteinases 
Proteinases 
Antioxidantes 
Fatores individuais
Estresse oxidativo
Inflamação pulmonar
Mecanismos de reparo
Patologia da DPOC
INFLAMAÇÃO
A fumaça do cigarro é o gatilho para o início do processo inflamatório por ativar os macrófagos e as células epiteliais, fazendo com que produzam TNF-α e também possam fazer com que os macrófagos liberem outros mediadores inflamatórios, incluindo IL-8 e LTB4. Na DPOC, existe inflamação neutrofílica nas grandes vias respiratórias. 
· Irritação crônica: causa alterações na bioquímica, fluxo de secreções, atividade e número de células secretoras. 
PATOLOGIA
As alterações patológicas características da DPOC podem se visualizadas nas vias aéreas centrais e periféricas, no parênquima e a vasculatura pulmonar. As várias lesões são consequências da inflamação pulmonar
· Vias centrais:
· Traqueia
· Brônquios
· Bronquíolos maiores que 2mm
Nos pacientes com DPOC, há um exsudato inflamatório e células que infiltram o revestimento epitelial, as vias aéreas centrais e as glândulas mucosas. As várias alterações patológicas nas vias centrais são responsáveis pelos sintomas de tosse crônica e pela expectoração.
· Vias periféricas:
· Pequenos brônquios
· Bronquíolos com diâmetro interno menor que 2mm
A alteração mais características as vias aéreas periféricas de pacientes portadores de DPOC é o estreitamento das vias aéreas. Ocorre inicialmente uma lesão e a partir desse momento, começam os processos de reparo. Como são processos desordenados, podem levar ao remodelamento e desenvolvimento de estruturas e funções teciduais alteradas. Esse processo de lesão e reparo resulta em um remodelamento estrutural da parede das vias aéreas, com um aumento do conteúdo de colágeno e da formação de tecido cicatricial, que estreita a luz e provoca obstrução fixa das vias aéreas periféricas. 
ENFISEMA PULMONAR
· Conceito de enfisema: aumento irreversível dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, devido à destruição de suas paredes. No enfisema não há fibrose. Ocorre na unidade funcional do pulmão: ácino ou lóbulo secundário. 
· Tipos:
· Centrolobular: lesão localizada no centro do ácino; ductos, sacos alveolares e alvéolos estão íntegros. É chamado de “enfisema dos fumantes”
Os bronquíolos respiratórios de 1ª, 2ª e 3ª ordens estão dilatados e suas paredes destruídas, e, ao confluírem, formam uma coleção aérea única.
· Pan-acinar (panlobular): comprometimento do ácino em sua totalidade. Nos casos iniciais, o aumento dos espaços aéreos resulta mais da hiperinsuflação do que da destruição. 
Os brônquios segmentares e lobares estão dilatados e deformados. O volume pulmonar encontra-se nitidamente aumentado. 
· Parasseptal (perilobular): coleções aéreas localizadas na periferia do ácino, envolvendo-o em uma camada aérea que se insinua através dos septos interlobulares. 
PATOGÊNESE DO ENFISEMARedução do fluxo expiratório
Diminuição da superfície para troca gasosa
Colapso das vias respiratórias
Aumento da retenção de ar
Destruição da parede alveolar e do leito capilar/perda de fibras elásticas
INFLAMAÇÃO
Tabaco e poluentes do ar
Hiperventilação compensatória
ESTRESSE OXIDATIVO
HIPERMETABOLISMO
Prejuízo da atividade muscular periférica e muscular respiratória
Hipoxemia tecidual
Fluxo sanguíneo limitado em um pulmão muito ventilado
Diminuição do débito cardíaco
Incapacidade de oxigenar o sangue
Destruição da superfície para a troca gasosa
FISIOPATOLOGIA
Em relação às alterações vasculares pulmonares presentes na DPOC, essas são caracterizadas pelo espessamento da parede dos vasos, que se inicia precocemente na história natural da doença, mesmo com função pulmonar pouco alterada. Na doença avançada, as alterações nas artérias musculares podem estar associadas à destruição do leito capilar pulmonar pelo enfisema.
As alterações fundamentais da microarquitetura pulmonar que ocorrem na DPOC, como aumento anormal dos espaços aéreos, ruptura das paredes alveolares e estenose bronquiolar, reduzem não só a superfície respiratória, como a dos leitos capilares. Tais modificações vão prejudicar o funcionamento normal do pulmão, basicamente por aumentarem a resistência ao fluxo aéreo expiratório. As alterações fisiológicas da doença incluem hipersecreção mucosa, disfunção ciliar, distúrbio da ventilação e hiperinsuflação pulmonar, alterações nas trocas gasosas, hipertensão pulmonar e cor pulmonale e, geralmente, se desenvolvem nessa ordem durante o curso da doença. 
· Hipersecreção mucosa
A hipersecreção mucosa na DPOC é causada pela estimulação das glândulas mucosas e pela quantidade aumentada de células caliciformes devido aos mediadores inflamatórios. As células epiteliais ciliadas sofrem metaplasia escamosa, levando à ineficácia dos mecanismos de depuração mucociliar. Essas alterações são, geralmente, as primeiras anomalias fisiológicas a se desenvolverem na DPOC. 
· Distúrbios da ventilação e hiperinsuflação pulmonar
Os distúrbios da ventilação, por deficiência do fole toracoparietal, são devidos ao aumento da resistência ao fluxo expiratório; à distribuição ventilatória irregular; e à destruição alveolar.
a) Aumento da resistência ao fluxo expiratório: Em condições patológicas, quando o fluxo tiver que ser necessariamente maior para vencer a resistência anormal, surge o fenômeno da turbulência, reduzindo a ventilação. Os indivíduos com fenômenos obstrutivos graves durante a expiração, a resistência da parte distal dos brônquios mais finos (A) provoca uma diferença de pressão entre (A) e (B), o que resulta em colapso das paredes do segmento brônquico correspondente (B), onde a pressão é menor. 
b) Distribuição ventilatória irregular: no enfisema, devido à obstrução das vias respiratórias e à perda de retratilidade elástica, esse mecanismo está alterado, ou seja, o pulmão perde a sua capacidade de mudar bruscamente de pressão, condicionando a entrada e saída de ar dos alvéolos. Como tais alteraçõesnão são de distribuição uniforme, pois há grupo de alvéolos normais ao lado de alvéolos morfologicamente lesados, a inspiração promove a entrada fácil e preferencial do ar, através dos bronquíolos permeáveis, até os alvéolos normais; nessa área, durante a expiração, o ar também sai sem encontrar obstáculos. Desde que os bronquíolos estejam estenosados, o ar exige mais tempo, tanto para entrar como sair do alvéolo. Devido a esse atraso do fluxo aéreo, o ar não completa seu ciclo ventilatório vindo até o exterior, mas passa de um alvéolo normal, cujo bronquíolo está permeável, para outro, com bronquíolo estenosado. Enquanto os alvéolos cujos bronquíolos normais já estão na fase expiratória, aqueles cujos bronquíolos estão estenosados ainda estão na fase de inspiração. 
c) Destruição alveolar: quando o pulmão se torna menos retrátil, a resistência ao fluxo aéreo expiratório aumenta e os espaços aéreos se distendem com maior facilidade. Essas alterações vão interferir na pressão intrapleural, alterando seus índices. Uma vez que a pressão pleural se torna menos negativa, o ato de respirar fica mais difícil. Essas alterações perturbam também a perfusão, além da ventilação. Quando houver o aumento da frequência respiratória, essas áreas de menor retratilidade se tornam ainda menos ventiladas, uma vez que o pulmão perdeu a sua capacidade de se adaptar às mudanças bruscas de pressão. O aumento da resistência ao fluxo respiratório e a destruição alveolar provocam alterações dinâmicas e estáticas da caixa torácica, reduzindo sua distensibilidade. Com a progressão da doença há aumento da capacidade residual funcional devido à combinação da redução nas propriedades elásticas dos pulmões, do fechamento prematuro das vias aéreas e estreitamento das vias aéreas. Com isso, há aprisionamento aéreo e aumento do volume residual. Portanto, o paciente com DPOC já apresenta grau de hiperinsuflação estática devido à elevação do volume residual e ao achatamento da capacidade inspiratória. À medida que a limitação do fluxo aéreo progride, a expiração necessita se tornar mais prolongada até alcançar a CRF. 
· Alterações das trocas gasosas
A passagem de O2 para os capilares encontra-se prejudicada não só pela redução da superfície respiratória como também pelas alterações do leito capilar. Essa é a justificativa para explicar porque a relação V/Q também está perturbada. A ventilação no pulmão enfisematoso não é uniforme, havendo zonas bem ventiladas, ao lado de outras mal ou não ventiladas. Os grupos de alvéolos mal ventilados também são mal perfundidos. Nas zonas bem ventiladas haverá circulação aérea compensadora. Como o CO2 sanguíneo se difunde com muita facilidade, sua concentração no sangue dependerá da maior ou menor ventilação. 
Na DPOC avançada, a obstrução das vias aéreas periféricas, a destruição parenquimatosa e as alterações vasculares dos pulmões reduzem a capacidade de trocas gasosas dos mesmos, provocando hipoxemia e, posteriormente, hipercapnia. A alteração na relação V/Q é o principal mecanismo da hipoxemia nos portadores de DPOC. Devido às alterações patológicas (redução do calibre das vias aéreas e enfisema), há redução da ventilação pulmonar. Ainda no parênquima pulmonar, a destruição alveolar reduz a capacidade de difusão e interfere nas trocas gasosas. 
· PROPEDÊUTICA
· Manifestações clínicas
A tosse crônica, seca ou com expectoração, principalmente matinal, é o principal sintoma. Na maioria dos casos precede com dispneia – inicialmente aos grandes esforços, se agrava lenta e progressivamente até que o paciente a sente aos pequenos esforços e mesmo quando encontra-se em repouso. 
Nos portadores de DPOC leve a moderada, o exame físico pode ser considerado normal, inclusiva a ausculta pulmonar. Com a progressão da doença, pode-se encontrar:
· Tórax em tonel 
· Hipersonoridade à percussão
· Frêmito toracovocal diminuído
· Murmúrio vesicular diminuído
· Sibilos e estertores finos esparsos 
Nos períodos de exacerbação pode haver:
· Aumento da dispneia
· Tosse com expectoração abundante que pode ser purulenta
· Taquipneia
· Período expiratório prolongado
· Respiração com lábios semicerrados: tentativa de aumentar o fluxo expiratório, prolongando a expiração ao máximo
· Uso da musculatura acessória
· Cianose
· Roncos, sibilos e estertores na ausculta pulmonar
Enfisematoso: PP – pink puffer (soprador rosado) 
· Longilíneo, magro, fácies angustiada
· Dispneia intensa
· Murmúrio vesicular diminuído. Pode haver estertores de bolhas finas (crepitantes) 
· Hipoxemia sem hipercapnia 
· Aumento da capacidade pulmonar total
· Volume residual muito aumentado
· Complacência aumentada
· Difusão diminuída 
Sua postura no leito é bem característica. Sentado com ambas as mãos apoiadas no leito, inclina-se para a frente, numa tentativa de aumentar a pressão abdominal, apelando, principalmente, para os músculos expiratórios acessórios. Ao examinar o paciente com DPOC em pé, percebe-se que seus ombros se mantém elevados e os braços afastados do tórax, numa atitude de “tentativa inspiratória”. O diâmetro antero-posterior está muito aumentado; fossas supraclaviculares profundas; clavículas salientes e horizontalizadas e espaços intercostais alargados com os arcos costais horizontalizados. 
BRONQUITE CRÔNICA
· Conceito de bronquite crônica:
É uma condição caracterizada por excessiva secreção de muco na árvore brônquica. Está associada à irritação crônica causada pelo tabagismo e a infecções recorrentes. 
· Tosse produtiva por pelo menos 3 meses consecutivos por pelo menos 2 anos consecutivos
· Característica precoce: hipersecreção de muco nas grandes vias respiratórias
FISIOPATOLOGIA DA BRONQUITE CRÔNICAObstrução de brônquios e bronquíolos 
Injúria da parede brônquica*
Recrutamento de células inflamatórias
Manutenção do estímulo deletério
Infecções
Desequilíbrio V/Q
Obstrução irreversível ao fluxo aéreo 
Tabagismo/poluentes
· Metaplasia de células escamosas*
· Hiperplasia/hipertrofia de glândulas mucosas*
· Perda de cílios – prejuízo da depuração mucociliar*
· Edema/hiperemia de mucosa*
· PROPEDÊUTICA
Ao exame físico do tórax, o principal achado é são os estertores grossos (subcreptantes) disseminados em ambos hemitórax. Roncos e sibilos são frequentes e pode-se encontrar redução bilateral da expansibilidade, hipersonoridade e redução do FTV e do murmúrio vesicular nos indivíduos com enfisema associado. 
· Bronquítico crônico: BB – blue bloater (pletórico, cianótico)
· Brevilíneo, obeso, fácies pletórica
· Roncos e sibilos
· Expectoração abundante e infecção
· Edema e ICC
· Hipoxemia por hipercapnia
· Volume residual aumentado
· Complacência normal
· Difusão normal