Climatério

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SAÚDE DA MULHER III Talita B. Valente 
ATM 2023A 
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CLIMATÉRIO 
 
CONCEITOS: 
 
Menopausa = Última menstruação é reconhecida após 12 meses consecutivos de amenorreia, o diagnóstico é 
clínico. A menopausa precoce ocorre quando se estabelece antes dos 40 a. de idade, e tardia após os 55a. 
Menopausa precoce: Insuficiência ovariana prematura está associada a níveis elevados do hormônio 
folículo-estimulante. 
 
Pós-menopausa = Descreve os anos que se seguem após a menopausa. Intervalo de tempo entre o último 
caramênio (menstruação) e a senectude. 
 
Perimenopausa = 3-5 anos que precedem a última menstruação e um 1 após a mesma. 
 
Climatério = Período da vida da mulher compreendido entre o final da fase reprodutica e asenilidade. Em geral 
varia dos 40 aos 65 a. de idade. Nesse período ocorre a menopausa. 
 
 
Fatores que influenciam: 
• Fatores socioeconômicos - Longas jornadas de trabalho e atividades estressantes podem causar menopausa 
mais cedo 
• Tabagismo - Antecipação da menopausa em 12 a 18 meses. 
• Paridade - Mulheres núliparas têm menopausa mais precocemente, enquanto o aumento da pariedade 
correlaciona-se com menopausa mais tardia. 
• Altitude - Mulheres de países de altitudes maiores podem ter menopausa mais cedo. 
• Nutrição deficiente e baixo peso: levam a instituição mais precoce da menopausa. 
 
FISIOLOGIA: 
1. Insuficência do corpo lúteo, determinando irregularidades menstruais, como polimenorreía, evoluindo 
mais tardiamente para amanorréia por anovulação temporária ou definitiva, 
2. Com a instalação da menopausa, ocorre redução, até o quase total desaparecimento da progesterona, do 
estradiol e da inibina, decorrente da falência folicular, redução das células secretoras e diminuição dos 
receptores das gonadotrofinas. 
 
• Para compensar as perdas desses hormônios ocorre um aumento da secreção de androstenediona (principal 
esteroide secretado pelo ovário na pós-menopausa, pelo estroma do ovário e pelas suprarrenais, que irá sofrer 
conversão periférica para estrogênios, principalmente estrona). 
• Mudanças também ocorrem na unidade H-H, com hiperfunção e hipertrofia evidente, caracterizada pelo 
aumento dos níveis das gonadotrofinas. 
• A transição menopausal é caracterizada pela irregularidade do ciclo menstrial devido a variabilidade hormonal 
e ovulação inconstante. 
• No ovário 90% da produção do estradiol provém do folículo dominante e, os demais folículos, são responsáveis 
pela produção de inibina B e do hormônio antimülleriano. 
• Esses produtos dos ovários, por meio de alças de feedback, determinam o aumento ou a redução de hormônio 
folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) na hipófise, conforme a fase do ciclo. 
• A diminuição maciça do número de folículos ovarianos resulta na diminuição gradual da inibina B, que desativa 
o feedback negativo sobre a hipófise, liberando a secreção de FSH e aumentando o recrutamento folicular 
• Enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda é mantida e os níveis de estradiol permanecerão 
dentro da normalidade. Porém, a contínua perda da reserva folicular diminui os níveis de estradiol que não são 
mais suficientes para estimular o pico de LH, encerrando assim os ciclos ovulatórios. 
• Sem a ovulação propriamente dita, não há produção de corpo lúteo e, consequentemente, de progesterona. 
• Na pós-menopausa, na tentativa de estimular uma adequada produção de estradiol pelos ovários, a hipófise 
é ativada por picos de GnRH e secreta grandes quantidades de gonadotrofinas, levando as mulheres a um 
estado de hipogonadismo hipergonadotrófico. 
• Os níveis de FSH e LH são marcadamente altos nos primeiros anos após a menopausa, decrescendo com o 
envelhecimento. 
• Não há mais produção de progesterona. Já os estrogênios seguem sendo produzidos, porém em níveis muito 
menores se comparados à menacme. 
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• No ovário, a produção de estradiol é quase nula, e a estrona, produzida por meio da aromatização periférica 
da androstenediona, mesmo em pequenas quantidades, passa a ser o principal estrogênio circulante na pós-
menopausa. 
• Não há necessidade de dosagens hormonais para se confirmar o diagnóstico de menopausa, frente a uma 
mulher acima dos 40 anos, com amenorreia há mais de um ano e quadro clínico compatível, outros exames 
para investigação são dispensáveis. 
• Porém, níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e E2 menores do que 20 pg/mL são característicos. 
• As alterações nos níveis circulantes dos esteroides sexuais afetam a atividade reprodutiva e, de forma não 
menos importante, outros órgãos e suas funções. 
• Receptores estrogênicos existem em diferentes concentrações em vários locais do organismo, como pele, 
ossos, vasos, coração, diversas regiões do cérebro, mama, útero, vagina, uretra e bexiga, gerando efeitos 
diferentes para cada mulher em decorrência da carência estrogênica 
 
QUADRO CLÍNICO: 
• Importante: 
o Idade da menarca 
o Data da menopausa 
o E como cada uma se instalou 
 
• Alterações atróficas: a síndrome geniturinária da menopausa 
(atrofia vulvovaginal), acontece devido a deficiência de 
estrogênio. 
o É comum, e caráter progressivo se o tratamento 
adequado não for imposto, afetando a saúde e 
sexualidade. 
o Vulva: perde tecido adiposo dos grandes lábios e a pele 
fica seca e fina, com diminuição dos pelos. 
o Vagina: passa a ser mais curta e estreita, perdendo a 
rugosidade, tornando o epitélio mais fino. A lubrificação 
fica prejudicada principalmente na ausência de atividade 
sexual. Também se apresenta friável, sangramento ao 
toque e vulnerável a traumas. 
o Para recuperar o epitélio podemos dar uma carga 
vaginal de hormônio e depois manter, utilizamos os 
cremes vaginais. 
 
• Alterações no ciclo menstrual: a queixa mais frequente é a 
irregularidade menstrual, refletindo a perda progressiva da 
função reprodutiva ovariana. 
o Tende a se iniciar com encurtamento dos ciclos e 
progredir para períodos de amenorreia cada vez mais 
longos até a parada total dos ciclos. - Nesta fase inexiste 
os fogachos. 
o Devido a flutuação hormonal e variação de níveis de 
estrogênio, muitas vezes sem reposição adequada da 
progesterona, pode-se desenvolver miomas e pólipos. 
o Nos casos de sangramento uterino intenso, deve-se 
investigar: patologias endometriais, carcinoma de 
endométrio e atrofia vaginal. 
 
• Sintomas Vasomotores: Os sintomas mais comuns são os fogachos, referidos em 80% das mulheres. 
o Cada episódio dura 2-4 minutos, diversas vezes ao dia. 
o É mais comum a noite, prejudicando o sono e aumentando a irritabilidade. 
o Outros sintomas: estresse, ansiedade e depressão. Decorrentes do hipoestrogenismo. 
 
• Distúrbios do sono: Distúrbios do sono, incluindo menor duração, despertar noturno e menor eficácia do sono 
são os sintomas mais referidos. 
o A menor duração do sono é responsável pelo aumento da prevalência da HAS e Diabetes melito, além 
de cansaço, ansiedade e depressão. 
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• Alterações sexuais: A falta de estrogênio diminui a vascularização vaginal, levando a dificuldade para 
lubrificação e a disfunção sexual na pós-menopausa. 
o O hipoestrogenismo não é fator isolado na causa das disfunções sexuais. 
 
• Alterações cognitivas: São citados sintomas como esquecimento, perda de memória verbal, piora da atenção 
e processamento rápido das informações e demência. 
o Segundo um estudo, as mudanças metabólicas que ocorrem no cérebro durante o climatério, períoso 
de desenvolvimento da menopausa na mulher, podem deixá-lasmais vulneráveis ao Alzheimer. 
 
• Doenças cardiovasculares: O risco global é duas vezes maior no período pós menopausa do que na menacme. 
o Essa diferença de prevalência é atribuída devido a perda do fator protetor - estrogênio - para eventos 
endoteliais. Como consequência, ocorre o aumento da concentração de colesterol total e queda dos 
níveis de HDL. 
o A redução do HDL faz parte da síndrome metabólica. O período pós menopáusico é facilitador, já que 
devido às alterações nos perfis hormonais, há acúmulo de gordura central e desequilíbrio no perfil 
lipídico. A transição menopáusica por si só é fator de risco para a síndrome. 
o Evidências atuais não justificam o uso da terapia hormonal para prevenção primária ou secundária de 
DCV. 
 
• Osteoporose: 
o É a redução da massa óssea com alterações na microestrutura, levando ao aumento da sua fragilidade 
e das fraturas por traumatismos pouco intensos. 
o Pode resultar de: 
§ Falha na produção de um esqueleto com a massa e a força ósseas ótimas no crescimento; 
§ Reabsorção óssea excessiva com redução da massa óssea e deterioração da microestrutura 
do esqueleto; 
§ Resposta inadequada da formação óssea para a reabsorção excessiva. 
o Deficiência estrogênica que induz a liberação de fatores teciduais, como IL e IL-6, PGE2 e TNF- alfa, 
que estimulam uma maior atividade osteoclástica, aumentando a reabsorção óssea. - Levando ao 
predomínio da reabsorção sobre a formação óssea. 
o Solicitar densitometria como exame de rotina em todas as mulheres que entrarem na menoupausa 
anualmente, se resultado normal, bianualmente. 
§ Densitometria da coluna vertebral/fêmur! 
o Conduta na avaliação da osteoporose na menopausa: 
§ Avaliar os fatores de risco de fratura: 
§ Determinar a densitometria óssea da coluna e do fêmur. 
§ Avaliar as causas secundárias nos casos mais graves e imprevistos: Hipogonadismos primário 
e secundário, hiperparatireoidismo, síndrome de cushing, prolactinomas, acromegalias, 
doenças inflamatórias intestinais (redução da absorção), tabagismo, alcoolismo, neoplasias. 
o Tratamento: 
§ Não farmacológico: prática de atividade física, evitar hábitos nocivos (tabagismo e alcoolismo), 
dieta rica cálcio e vitamina D, evitar quedas e fraturas. 
§ Suplementar cálcio e vitamina D em regiões em que pacientes tomam menos sol. 
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§ A terapia hormonal deve ser considerada em mulheres com osteoporose, quando 
diagnosticada nos primeiros anos da menopausa. O melhor período para o tratamento é o 
inicial, após 5 anos da menopausa já não há mais evidência de benefício da TH. 
§ Farmacológico: Risidronato 150 (1x/semana) -> Melhor tto. 
• Raloxifeno - pacientes com Ca mama. 
TRATAMENTO: 
 
• Abordagem individualizada: Avaliação dos antecedentes pessoais, familiares, menstruais, sexuais e 
obstétricos colaboram muito para o entendimento do momento. A orientação sexual não pode ser esquecida. 
Investigar métodos de anticoncepção utilizados, a vulnerabilidade a DSTs. Sintomas urinários, como infecções 
ou incontinência, atividade física, patologias concomitantes, uso de medicações, alergias e problemas 
pessoais, do relacionamento amoroso e familiar. Investigação de doenças (DM, HAS, CA, DCV, TGI, 
Osteoporose). Medidas de prevenção e preservação da saúde. 
 
• Conduta frente a mulher com menopausa: 
o Orientações e esclarecimento sobre as condições do organismo nesse período, devido à carência 
hormonal. 
o Estimular medidas de promoção da saúde: bons hábitos dietéticos, manter peso ideal, praticar 
atividades físicas e consumo excessivo de álcool e fumo. 
o Prevenção de doenças (osteoporose, cardiopatias e rastreamento de neoplasias - mama, cólon e colo 
uterino) 
o Avaliação criteriosa da indicação de terapia de reposição hormonal 
 
 
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• Avaliação da mulher no climatério: 
o Anamnese 
o Exame físico completo 
o Citopatológico 
o Mamografia - Bianual entre os 40 e 50 anos e anual a partir dos 50 anos 
o Avaliação endometrial: não invasiva (US e teste progesterona) e invasivos (citologia endometrial, 
biópsia aspirativa, curetagem uterina e histeroscopia). 
§ Se climatérica e em pré menopausa com irregularidade menstrual -> Investigar endométrio 
(descartar patologias orgânicas - como hiperplasia endometrial ou carcinoma de endométrio). 
O ideal é uma eco pós-menstrual, se estiver espessado tem algo de errado. 
§ Boa avaliação do endométrio antes da terapia hormonal - Sempre solicitar eco TV antes. 
Uma boa avaliação do endométrio antes do início da terapia hormonal é fundamental, pois 
assegura ao ginecologista que qualquer sangramento irregular, no início da terapia, seja 
secundário à própria reposição hormonal e não à causa orgânica. 
§ Os métodos não invasivos são de maior utilidade na paciente pós-menopáusica. 
§ O teste de progesterona consiste no uso de um progestágeno, VO, por 7 dias, e na observação 
da ocorrência de sangramento vaginal posteriormente. No caso de haver sangramento, se diz 
que o teste é positivo, sugerindo a presença de, pelo menos, um endométrio proliferativo na 
cavidade uterina e indicando a necessidade de se associar outro método de avaliação 
endometrial. Quando não há sangramento após a suspensão do progestágeno (teste negativo), 
provavelmente o endométrio é atrófico. 
§ A ecografia transvaginal tem um grande valor devido à facilidade e fidelidade em determinar 
a espessura do endométrio. Vários estudos mostraram que o endométrio normal de uma 
mulher pós-menopáusica (sem terapia hormonal e sem sangramento vaginal) pode medir até 
5 mm, e que endométrios mais espessos devem ser investigados. Já em mulheres que utilizam 
TH, podem ser considerados normais endométrios de até 10 mm (Estudo do Hospital de 
Clínicas POA - Sem patologia, espessura de 5-8) 
§ Antes TH fazer investigação se espessura maior que 5. 
§ A citologia pode ser feita no consultório - aspiração - bom para diagnóstico de carcinoma, falha 
hiperplasia. 
§ Biópsia também pode ser feita no consultório - falsos negativos. 
§ Histeroscopia - visualização total e biopsia dirigida, maioria dispensa anestesia. 
§ Curetagem precisa de ambiente hospitalar e pode não pegar patologia focal 
 
• Objetivo: Corrigir os distúrbios menstruais, aliviar sintomas vasomotores, melhorar aspectos relacionados a 
sexualidade/síndrome gênito-urinária, realizar prevenção/tratamento de doenças cardiovasculares, 
osteoporose e dos cânceres mais frequentes. O principal é melhorar a qualidade de vida. 
 
TERAPIA HORMONAL: 
• A terapia de reposição hormonal (TRH) com estrogênio permanece como a primeira linha de tratamento para 
o manejo dos sintomas vasomotores e suas consequências e deve ser indicada para mulheres sintomáticas 
com menos de 60 anos, que estejam na perimenopausa ou com menos de dez de menopausa, e não 
apresentem contraindicações formais para o seu uso. 
• Em mulheres que possuem útero, a TRH estrogênica deve ser sempre combinada com algum progestogênio, 
de forma cíclica ou contínua, com o intuito de proteção endometrial contra hiperplasia e câncer de endométrio. 
• Apesar de o benefício mais clássico da TRH sistêmica ser relacionado ao alívio dos sintomas vasomotores, há 
evidências consistentes sobre a sua ação no tratamento da atrofia urogenital e na prevenção e tratamento da 
osteoporose. 
• Alívio dos sintomas vasomotores, conservação do trofismo vaginal, preservação do osso e da pele, melhora 
do bem estar geral e melhora da sexualidade. 
• Via oral ou transdérmica: mesma resposta. 
o VO: hipercolesterolemia, aumento do risco de trombose. 
• Usar sempre a menor dose no menor tempo possível. 
• Esquema contínuo: útil em TMP, dismenorreia,menorragia ou endometriose. 
• Na década de 90 ocorreu o apogeu da TRH -> Estrogenoterapia pós-menopausa na prevenção da doença 
coronariana e a demência, e evitar a perda de massa óssea. 
• Atualmente, após várias publicações, ocorreu o estabelecimento de critérios para tratamento da menopausa 
tais como idade da paciente, tempo de menopausa, sintomas, doses, vias de administração, comorbidades etc, 
e surgimento da individualização. 
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• Endocrine society scientific statements: Estudo que selecionou apenas ensaios clínicos com metodologia 
controlada e classificando todas as conclusões com o método GRADE (Grading of Recommendations 
Assessment, Development and Evaluation). Todas as conclusões a respeito dos riscos e benefícios da THM 
classificadas de acordo com o grau de evidência. 
o GRAU A: 
§ Alívio dos sintomas vasomotores → estrógeno; redução de 75% na frequência e 87% na 
severidade dos sintomas vasomotores nas usuárias de hormonioterapia (estrogênio 
conjugado/estradiol oral). 
§ Melhora dos sintomas urogenitais (incluem: bexiga hiperativa (BHA), incontinência urinária (IU), 
infecção recorrente do trato urinário (IRTU) e atrofia vagina) com a estrogenoterapia local ou 
sistêmica; 
§ THM é a terapia de primeira linha para mulheres pós-menopausadas que apresentam alto 
risco de fratura e estejam abaixo dos 60 anos de idade; O estrógeno isolado ou associado à 
progesterona é eficaz na prevenção da perda óssea associada à menopausa e na redução da 
incidência de fratura vertebral e não vertebral, incluindo pacientes de baixo risco. Mesma 
efetividade dos bifosfonatos na prevenção em pct de alto risco. 
§ A reposição estroprogestativa reduz o risco de câncer de cólon. A reposição estroprogestativa 
reduz o risco de câncer de cólon. 
§ A THM aumenta o risco de fenômenos tromboembólicos em ~2x→ risco incrementado pela 
obesidade, trombofilia, idade >= 60 anos, cirurgia e imobilização; 
• A via de administração do estrógeno, a dosagem e o tipo de progestágeno associado 
ao estrógeno podem afetar o risco do evento tromboembólico. 
§ Estrógeno sem oposição induz a estímulo do endométrio, mas a associação estroprogestativa 
confere proteção endometrial; 
• A administração de estrógeno sem oposição induz a estímulo do endométrio, 
aumentando risco de câncer e hiperplasia endometrial. A associação estroprogestativa 
confere proteção endometrial. 
§ O risco de AVC aumenta exponencialmente com a idade, a THM aumenta um pouco mais esse 
risco. 
• O risco de acidente vascular cerebral (AVC) aumenta exponencialmente com o avançar 
da idade. A THM pode ser responsável por 1 caso adicional em 10.000 mulheres que 
iniciaram o tratamento antes dos 50 anos de idade, 2 casos para mulheres entre 55 e 
60 anos e 7 casos para mulheres com idade superior a 65 anos. 
§ Estudos observacionais e metanálises → estrógeno prescrito na mulher jovem em 
perimenopausa acarreta diminuição do risco de doença de Alzheimer ou retarda seu 
aparecimento→ “timing”; 
• Acredita-se que o “timing” do início da reposição é crítico nesses casos à semelhança 
dos eventos cardiovasculares. THM iniciada após os 60 anos de idade não melhora a 
memória. O estrógeno parece possuir diferentes efeitos no cérebro dependentes da 
idade da paciente, idade no início da reposição, tipo de menopausa. 
§ A administração de estrógeno isolado ou associado à progesterona aumenta a percentagem 
de densidade mamária (PMD) e o raloxifeno diminui o risco de câncer de mama. 
o GRAU B: 
§ A menopausa pode ser considerada fator de risco para a doença arterial coronária em 
mulheres → JANELA DE OPORTUNIDADE; 
§ Estrógeno isolado ou combinado à progesterona está associado à diminuição no risco de 
diabetes melito tipo II (DMII); 
• Os efeitos da THM no metabolismo dos hidratos de carbono podem ser diretos, isto é, 
no pâncreas ou na musculatura esquelética, melhorando a sensibilidade à insulina, ou 
indiretos, reduzindo o acúmulo de gordura visceral. 
§ As usuárias de THM ganham menos peso e gordura corporal que as não usuárias. 
• Ganho de peso é a principal causa de má adesão pelas usuárias, porém a maioria dos 
estudos conclui que as usuárias de THM ganham menos peso e gordura corporal que 
as não usuárias. 
• CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS À ESTROGENOTERAPIA: 
o Câncer de mama; 
o Câncer de endométrio; 
o Tromboembolismo agudo; 
o Hepatopatia aguda e/ou grave; 
o Cardiopatia grave; 
o Sangramento uterino sem causa diagnosticada. 
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• QUANDO COMEÇAR E QUANDO PARAR A THM: 
o THM deve ser administrada precocemente → Perimenopausa (50-59 anos) → pode conferir proteção 
CV; 
§ Os consensos atuais são unânimes quando relatam que os benefícios da THM são máximos 
quando iniciada na perimenopausa. A mulher de 50 a 59 anos ou com menos de 10 anos de 
menopausa é o grupo alvo e representa a faixa de mulheres na qual os benefícios na grande 
maioria das vezes superam os riscos. 
o Os dados atuais são inconsistentes para definir quando interromper a THM → a decisão de manter a 
hormonioterapia deve ser individualizada; 
§ Deve ser individualizada com base nos sintomas, monitorizada e mantida enquanto os 
benefícios forem superiores aos riscos sempre sob supervisão médica. 
o Mulheres acima dos 60 anos de idade não devem iniciar a THM; 
o THM continua sendo a terapêutica de escolha para os sintomas menopausais e sua segurança 
depende da boa indicação, monitorização e individualização. 
o Não deve ser indicada para tratamento específico das disfunções sexuais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TERAPIA NÃO HORMONAL: 
• Usar caso tumores dependentes de estrogênio, TE agudo ou história prévia, trombofilia, sangramento vaginal 
ou lesões do endométrio à esclarecer, doenças do fígado. 
• Objetivam o controle dos sintomas vasomotores (em ordem de maior para menor efeito): 
o Paroxetina 12,5 a 25 mg/dia (Interfere na atividade do tamoxifeno, não usar em pacientes com Ca de 
mama) 
o Venlafaxina 75 mg/ dia (Para pacientes com Ca de mama) 
o Fluoxetina 20 mg/dia (Pode diminuir a libido) e (Interfere na atividade do tamoxifeno, não usar em 
pacientes com Ca de mama) 
o Citalopram 
o Desvenlafaxina 
o Sertralina (não superior ao placebo) 
o Gabapentina 300 mg- 3x ao dia- reduz fogachos 
o Clonidina 0,1 mg - 2x ao dia- menor eficácia e mais efeitos colaterais 
o Propranolol 80-120 mg/ dia 
o Vitamina E 800 UI - reduz 1 fogacho ao dia 
o Fitoestrogênios- sem consenso, apresentações sem padrão, superior ao placebo, EA não 
especificados.